TUMEURS D'ORIGINE DENTAIRE

KYSTES DKNTIFÈRES, TJNILOCULAIEES ET MULTILOCULAIRES.

Outre les néoplasmes qu'on peut observer dans les maxillaires, comme dans tous les os, les mâchoires offrent des tumeurs spéciales en rapport avec la présence des dents.

Les tumeurs semblent, d'après les théories actuelles, dues à une prolifération des débris épithéliaux paradentaires, qu'il s'agisse de kystes dentifères, uniloculaires ou multiloculaires.

C'est là du moins la conclusion des travaux de Malassez (1874) etd'Albarran(1888).

Avant ces auteurs, Guibout (1847) soutenait que les kystes dentifères étaient dus à un arrêt de développement du follicule dentaire, et ce fut la théorie adoptée par Broca et Magitot. Cependant l 'opinion de Malassez demandant encore un supplément de preuves, il est d'usage de décrire séparément les kystes dentifères ^ uniloculaires et multiloculaires.

1° Les kystes dentifères ou dentigeres, ou folliculaires sont caractérisés par la présence dans leur cavité de dents ou de débris dentaires.

On les trouve d'ordinaire à la mâchoire inférieure, quoique ce ne soit pas là une règle absolue, et dans la région des molaires.

Ils s'observent chez les sujets arrivés à l'âge de la deuxième dentition.

Us se développent avec une extrême lenteur et peuvent passer inaperçus pendant longtemps au maxillaire supérieur. Mais

bientôt, si la tumeur a pénétré dans le sinus, celui-ci est envahi et on observe une déformation de la joue.

Au maxillaire inférieur, le kyste écarte les deux tables de l'os et fait saillie à la face externe de la mâchoire.

Les dents qui sont en rapport avec le kyste peuvent rester intactes, mais souvent elles sont déviées et tombent.

Cette évolution se fait sans grande douleur, mais avec, toutefois, un sentiment de g-êne et de tension, La tumeur, abandonnée à elle-même, accroît peu à peu, et elle finit par suppurer et se faire jour a l'extérieur. Sans parler de la lenteur de leur développement, de l'absence de douleurs vives et d'engorgement ganglionnaire qui différencient les kystes dentifères des tumeurs malignes du maxillaire, on les reconnaîtra à l'absence d'une dent du côté de la mâchoire où siège le kyste. Mais la dent de lait peut avoir persisté, et cette cause d'erreur sera facilement levée par un examen attentif.

2° Les kystes unîloculmres ou périostiques l'Magitot) ou radiculo-dentaîres (Malassez) se distinguent des précédents en ce qu'ils sont à une seule loge et ne contiennent ni dent, ni rudiment de dent. On les observe chez les enfants, les adolescents, les adultes, et, point important de leur étiol >gie, ils se développent à la suite d'une lésion dentaire ou d'une opération dentaire.

Leur pathogénie a été très discutée. Magitot qui leur a consacré de nombreux mémoires, les considère comme résultant d'une inflammation de la membrane alvéolo-dentaire. Telle n'est pas l'opinion de Malassez, Cet auteur montre qu'ils naissent des débris paradentaires tout comme les kystes dentigères, mais que dans ceux-ci les débris épithéliaux, origine de la tumeur, sont voisins d'une dent en voie de formation, tandis que dans les kystes uniloculaires ces débris sont voisins de la racine d'une dent sortie.

Peu volumineux en général, on les trouve souvent attachés à une dent qu'on extrait (kystes appendiculaires d'Albarran). Dans d'autres cas ils sont rattachés à la racine par un pédicule plus ou moins long.

Ils évoluent lentement, et peuvent,^abandonnés à eux-mêmes, s'ouvrir et suppurer.

On peut très^ facilement les confondre avec un abcès dentaire,

d'autant plus qu'ils se développent à la suite d'une carie ou d'une opération. L'existenc^ d'une dent cariée au voisinag:e de la tumeur mett'-a sur la voi^^ du diag-nostic.

3° Les kyste<i muUiloculaires (épithéliome kystique multiloculaire des mâchoires) sont beaucoup plus fréquents à la mâchoire inférieure qu'à la mâchoire supérieure.

Ils deviennent très volumineux, écartant peu à peu les deux tables de l'os, qui est en partie détruit et repoussant et faisant tomber les dents.

Leur maximum de fréquence est vers l'âge de 20 ans ; on peut cependant les rencontrer chez des enfants et des vieillards.

Les lésions dentaires, la carie en particulier, ou bien un des kystes précédemment étudiés, peuvent être la cause déterminante.

Malassez et Albarran leur assignent la même origine que les tumeurs précédentes. Le développement est lent, et accompagné de peu de douleurs. Mais par le fait du volume considérable, les fonctions digestives et respiratoires peuvent être gênées.

Il arrive aussi qu'après une longue période silencieuse, le kyste prend tout à coup des allures de tumeur maligne.

Les dents peuvent aussi être l'origine de tumeurs solides désignées sous le nom d'odontomes (Broca).

On en décrit quatre espèces correspondant aux quatre périodes de révolution dentaire :

1° 0. embryoplastiques ;

2° 0. odonto plastiques-,

3° 0. coronaires-,

4° O. radiculaires.

Un caractère essentiel de ces tumeurs consiste dans ce fait qu'on ne les observe que chez des sujets encore jeunes, a la période de développement des dents. Aussi Broca qui les a étudiées avec grand soin pose-t-il comme principe que tout néoplasmie qui se montre dans les mâchoires après l'achèvement de l'évolution dentaire n'est assurément pas un odontome.

Telle est la description de ces différents kystes faite d'après nos traités classiques les plus récents.

Sans entrer dans la discussion de la théorie épithéliale qui est

admise aujourd'hui par tout le monde, nous regrettons que notre maître Magitot n'ait pas cru devoir s'incliner devant la réalité des faits qu'elle apportait.

Il nous semble qu'à l'heure actuelle, après les travaux de Malassez et la revue si claire et si méthodique de notre ami M. Albarran {Revue de chirurgie, 1887), il n'y a rien à ajouter à la question.

Mais si le côté pathogénique et anatomo-pathologique a été bien étudié, il nous semble que jusqu'ici les auteurs ont un peu négligé l'étiologie de ces kystes. La raison en est que tout l'effort de la discussion a porté sur la pathogénie au détriment de l'étiologiQ. Or, c'est l'étude des causes de ces kystes qui peut intéresser le médecin-légiste.

Magitot cependant, avec sa grande expérience de clinicien, avait insisté devant la Société de chirurgie (1887) sur cette étiolo^-ie. Et la même année, notre ami, M. Albarran, la fixait nettement dans ces quelques lignes :

« C'est Virritation produite par les microbes pénétrant a travers une dent cariée qui cause le kyste uniloculaire, et cette irritation a pour effet défaire évoluer les débris épithéliaux préexistants. »

Dans le cours de notre pratique, nous avons vu des milliers di kystes appendiculaires, nous ne nous arrêterons pas à ces kystes qui n'offrent que peu d'intérêt, si ce n'est les névralgies qu'ils peuvent occasionner par compression des filets nerveux. Xous insisterons au contraire sur quelques cas de kystes uni] oculaires du volume d'une noix environ, que nous avons traité dans ces dernières années.

1° M. G... (de Gibraltar), âgé de 45 ans, vint nous consulter pour une tumeur siégeant au palais, et voici ce qu'il nous raconta :

Dix-huit ans auparavant, il s'était fait obturer au ciment l'incisive centrale droite. Pendant toute cette période, la dent ne l'avait pas fait souffrir, et ce n'est que quelque tenips avant la visite qu'il nous fit qu'il s'aperçut de la présence d'une tumeur au palais, en même temps que la dent s'ébranlait. Il la fit arracher par un dentiste, puis un docteur lui fit une petite ouverture au palais, par où sortit du liquide. Une mèche à la teinture de myrrhe fut placée dans l'ouverture,

mais, lors du pansement suivant, elle avait disparu. Il en fut de même pour les dix mèches plaecos dans la suite. Le docteur qui traitait M. (4... affirmait que celui-ci avalait les mèches. C'est alors qu'il vint nous trouver.

L'inspection nous montra, en effet, une tumeur siégeant au palais. Cette tumeur laissait sortir, à la pression, un liquide purulent par l'alvéole de la dent extraite. Nous avons fait une large incision de la poi'he dans laquelle noua avons trouvé dix mèches de coton putréfiées. La cavité avait 3 centimètres de profondeur et s'étendait latéralement d'un bord alvéolaire à l'autre. La dent, qui nous fut apportée par le malade, était profondément noircie, et lorsque nous avons désobturé la dent, nous avons trouvé que le ciment pénétrait dans la chambre pulpaire et que dans cette chambre pulpaire le canal radiculaire ne montrait pas la moindre trace de traitement.

Au bout de la racine, tout autour de l'apex, on apercevait la dépression produite par l'insertion d'un kyste.

Notre diagnostic fut établi. Il s'agissait d'un kyste uniloculaire produit par une dent à pulpe morte obturée sans traitement.

2° Une dame âgée de 40 ans vint à l'hôpital Lariboisière, à la consultation de notre maître M. Poirier, se plaignant d'une tumeur, de la grosseur d'une noisette, qui siégeait dans la fosse canine gauche. A l'inspection, toutes les dents paraissaient saines, mais un examen plus attentif nous montra que l'incisive latérale gauche avait une teinte plus foncée que ses voisines. Cette tumeur à la pression se laissait déprimer en produisant un craquement comparable à celui que donne la compression d'une balle de celluloïd; le doigt enlevé, la tumeur reprenait sa forme arrondie. Elle présentait de plus une petite tache noire dans sa fossette linguale. La malade ne souffrait pas; elle se plaignait seulement de gêne et de troubles fonctionnels.

M. Poirier voulut bien nous en confier le traitement.

Nous avons fait venir le malade dans notre cabinet, et alors nous avons pu constater qu'en réalité cette dent avait sa pulpe morte, et que la tache de la face linguale était une petite carie pénétrante.

Nous avons incisé la poche au thermo-cautère et il en sortit un li«[uide brunâtre rempli de cristaux de cholestérine. Une injection d'eau oxygénée faite à une forte pression dans la poche du kyste ne sortait pas par le nez, ce qui montrait que malgré une profondeur de 4 centimètres la poche ne communiquait pas avec le sinus maxillaire. La cavité de la dent fut élargie et des injections poussées par la chambre pulpaire sortaient par T incision faite sur le kyste.

Comme la malade devait quitter Paris pour retourner dans sa campagne, et comme le traitement par la gaze iodoformée n'était pas possible, après avoir cautérisé l'intérieur de la poche à l'acide chromique nous l'avons rempli de salol liquide iodoformé qui en se refroidissant combla complètement la poche.

La racine fut obturée avec une mèche iodoformée.

Deux ou trois de ces pansements faits à un intervalle de quelques mois suffirent pour guérir la malade sans que le sacrifice de sa dent fût nécessaire.

La dent homologue présentait aussi un commencement de carie dans la fossette linguale, et deux années plus tard cette carie atteignait la pulpe. La malade, avertie par nous du danger qu'elle courait, vint nous trouver. La dent fut trépanée, le canal désinfecté, et la formation d'un autre kyste fut ainsi évitée.

Voici donc un autre cas de kyste uniloculaire causé par une dent à pulpe morte.

30 j^rae Q^^ ((Je Buenos- Ayres), âgée de 47 ans, vint nous consulter pour une tumeur siégeant à la partie externe du maxillaire supérieur droit. A l'examen, nous trouvons une tumeur arrondie de la grosseur d'une noix, rénitente, et ne donnant pas de craquements parcheminés à la pression.

La malade porte la dent de sagesse correspondante à la tumeur obturée à l'amalgame. Puis cà et là différentes racines en mauvais état.

M™^ Gr... nous apprend qu'il y a quatre ans elle fit ouvrir cette tumeur à Buenos-Ayres par un médecin. Il en sortit du liquide .

A cette époque, on fit l'extraction des racines de la deuxième grosse molaire. Puis cette tumeur se reproduisit bientôt. Nous avons fait une ouverture au thermo-cautère et il sortit un liquide brunâtre contenant des cristaux de cholestérine. Un stylet introduit dans la tumeur nous montra qu'elle était profonde de 3 centimètres vers le sinus maxillaire. Une injection sous pression nous indiqua de même qu'il n'y avait pas communication avec le sinus maxillaire.

La dent de sagesse fut extraite et sa section nous permit de constater que la chambre pulpaire avait disparu par calcification de la pulpe. Les filets nerveux de la racine palatine ainsi que ceux de la racine buccale étaient encore vivants. La dent de sagesse n'était donc pas la cause de ce kyste uniloculaire produit par les racines extraites et qui avait récidivé.

4° Le 1)^ H... (de Santiago de Chili^, âgé do tOans, vint nous consulter pour une tumeur siégeant au palais. Cette tumeur procminait sur le côté droit du palais de la grosseur d'une noix: elle était rénitente ot ne donnait pas à la pression de craquements parcheminés.

L'incisive latérale droite portait une dent à pivot depuis quatre ans. Nous avons enlevé cette dent avec sa racine. La pression du <loigt sur la tumeur faisait sortir par l'alvéole de la dont un liquide visqueux, un pou foncé. L'extrémité de la racine avait subi un commencement de résorption et portait les traces de l'insertion d'un icyste appendiculaii'e. A sa section, nous avons trouvé entre le l)out du pivot ot l'extrémité de la racine, le canal dentaire rempli de pus, ce (jui montrait que cette dent n'avait pas été soignée avant de placer la dent à pivot, et que c'tHait là aussi la cause de ce kyste uniioeiilairo.

Le même malade présentait encore un kyste seuiblable produit par les racines do la deuxième grosse molaire supérieure gaucho.

5" M"M.). C... (de Guatemala), âgée de Ki ans, se présenta à notre consultation pour une tumeur siégeant dans la fosse canine droite. L'incisive latérale du même côté avait été aurifiée cinq ans auparavant. L'examen de la transparence nous révéla que c'était une dent à pulpe morte. Nous avons perforé la tumeur au thermo-cautère et il en sortit un liquide clair avec cristaux de cholestérine. In stylet enfoncé pénétrait à ."> centimètres dans le palais. La dent fut trépanée à sa face linguale, une injection d'eau oxygénée poussée par cette ouverture sortit par l'ouverture de la tumeur.

C'était donc bien la dent qui avait causé la tumeur, et nous piîmcs d'ailleurs guérir la malade sans la perte de sa dent.

Dans ces cinq observations; la cause du kyste uniloculaire fut une dent à pulpe morte.

D'ailleurs, dans tous les cas de moindre import:".nce que nous avons observés, nous avons trouvé la même étiologie.

Ces constatations nous ont conduit à croire que la mortification de la pulpe d'une dent est la condition sine qua non de la formation de ces kystes. C'est aussi l'opinion de Bodecker dans son livre d'Anatomle et Pathologie dentaire.

C'est ainsi que maintes fois nous avons vu ces tumeurs appendiculaires sur des racines de dents à pulpe mortifiée sans que la dent présentât la moindre trace de carie. Dans ce cas, tantôt la pulpe était morte à la suite d'une transition thermique bri^s^-'-r^,

tantôt à la suite d'un traumatisme. L'expert-dentiste doit savoir que le manque de soins d'une dent morte peut être la cause d'un kyste uniloculaire.

Au point de vue thérapeutique, le traitement des kystes faisant irruption dans la cavité du sinus ne devra paS;, en général, consister dans un curettage de la tumeur. On risquerait alors, en effet, de couper les vaisseaux et nerfs allant aux dents voisines, d'où dents mortes qui seront la source de nouveaux kystes.

C'est d'ailleurs là un reproche que nous ferons au curettage du sinus maxillaire dans la sinusite fong-ueuse, connue maintenant sous le nom &' Opération de Luc.

La curette peut de même perforer la membrane mince séparant le kyste du sinus et entraîner des complications de ce C(5té.

§17. STOMATITES.

Toutes les altération «; anatomiques de la membrane muqueuse buccale, qu'elles soient primitives ou secondaires, peuvent occasionner des troubles du côté de l'appareil dentaire.

Sans entrer dans le débat qui s'est élevé au sujet de l'étiologie des stomatites, nous ne pouvons passer sous silence les derniers travaux de Galippe {Journal des Connaissances médicales, 1S90).

Jusqu'à ces derniers temps, on ne décrivait comme stomatite non spécifique que la stomatite catarrhale vulgaire, érythémateuse ou pultacée, aiguë, subaiguë ou chronique, et dont les causes multiples banales sont : la dentition, l'évolution de la dent de sagesse, les diverses lésions dentaires et alvéolaires, la malpropreté de la bouche.

La stomatite mercurielle était considérée comme une espèce spéciale, et les autres stomatites, sauf celles dues à la tuberculose, à la syphilis et à quelques autres maladies spécifiques, étaient rangées dans le cadre de la stomatite ulcéro-membraneuse.

Galippe a montré qu'il n'y avait pas lieu d'établir une distinction entre les diverses espèces de stomatites qu'il désigne sous le nom générique de ginglvo-stomatltes infectieuses.

Pour lui, tous les accidents buccaux, liés aux intoxications ou survenant par suite de lésions dentaires, sont d'ordre infectieux.

Le mercure, le plomb, le bismuth n'ont qu'une action prédisposante qui facilite l'infection.

Qu'il s'agisse donc de stomatite catarrhale ou ulcéro-membraneuse, ce sont les troubles du côté du système dentaire qui nous intéressent ici.

Or, par le fait de l'extension de l'inflammation, les dents peuvent être déchaussées et ébranlées; elles tombent même dans certains cas.

Le dentiate-expert qui constate dans une mâchoire l'absence d'une ou de plusieurs dents devra donc penser aux stomatites.

L'étiologie des stomatites pourra donner lieu aussi à des considérations médico-légales importantes. Les lésions dentaires (caries avec ou sans chicots) sont souvent les causes de ces affections.

La question pourra être posée, dans certains cas, pour savoir si un dentiste, par l'emploi d'instruments malpropres, n'aurait pas déterminé l'affection.

Ce sont évidemment là des cas particuliers, mais qui pourront se présenter de plus en plus fréquemment à mesure que l'idée de l'importance des dents se fait jour dans le public.

La stomatite ulcéro-membraneuse peut, outre la chute des dents, entraîner la nécrose du rebord alvéolaire avec toutes ses conséquences.

STOMATITE ULCÉR0-MEMBEAKEU8E

Le D' Madan y Diaz (de Matanzas), décrivant dans la Chronique médico-chirurgicale de la Havane (février 1898) une épidémie de stomatite grave, survenue par suite de la disette des reconcentrados, cite plusieurs cas dans lesquels il s'est produit de la nécrose alvéolaire suivie de la chute des dents. Ces stomatites graves allaient parfois jusqu'au noma.

Cette épidémie a sévi d'une façon particulière sur les enfants des asiles et a entraîné souvent la mort.

Dans le cas de l'appréciation de l'âg'e, ces affections qui entraînent la chute des dents peuvent donner lieu à des erreurs graves, et c'est dans le but de les éviter que nous avons pensé qu'il était bon que le dentiste-expert en fût informé.

§ 18. — NOMA. GANaEÈNE DE LA BOUCHE.

Cette affection est commune chez les enfants débilités ou d'un tempérament lymphatique prononcé. La nourriture insuffisante, la malpropreté, le séjour dans des maisons humides et malsaines, favorisent son apparition. Après des prodromes variables, la maladie envahit les gencives qui se congestionnent, se tuméfient et saignent facilement.

Une matière muco-purulente d'abord, puis claire, séreuse, acre, rendant l'haleine infecte, suinte autour du collet des dents. La salive coule en grande abondance et est plus ou moins mélangée de sang.

Si une médication énergique ne vient pas enrayer les progrès du mal, les gencives se séparent des collets des dents et des cavités alvéolaires et deviennent molles et livides. Les dents du côté affecté se détachent et tombent à la longue. Puis l'ulcération se produit et les phénomènes généraux s'accentuent.

Bien que cette affection atteigne de préférence les enfants pendant l'éruption des dents temporaires, les adultes n'en sont pas cependant entièrement à l'abri.