LE DENTISTE-EXPERT

Nous avons passé en revue les sig-nes que l'état de la dentition fournit à l'expert dans les différents cas qui peuvent se présenter. Nous avons, lorsqu'il a été possible^ apprécié la valeur des renseig-nements fournis et le deg-ré de certitude que le dentisteexpert peut leur attribuer. En un mot, nous avons fait la théorie de l'odontolog-ie au point de vue médico-légal. 11 nous reste maintenant à voir l'application de ces données et à assister à l'œuvre de l'expert. Mais avant d'envisager les différents cas dans lesquels le dentiste peut être appelé à donner son avis, nous voulons insister brièvement sur les qualités scientifiques et morales qu'il doit posséder.

Le dentiste-expert, comme le médecin-légiste, a une tâche si difficile, au double point de vue humanitaire et social, qu'il doit réunir en lui des qualités nombreuses et importantes.

Xous n'insistons pas sur le bagage scientifique qu'on est en droit d'exiger de lui -, il est évident qu'il doit être à la hauteur de la mission parfois si délicate qui lui est confiée. Du moins, dans la mesure de l'intelligence humaine, il devra travailler et acquérir les connaissances techniques indispensables. Sa conscience et sa probité lui crient hautement cette obligation a laquelle tout homme d'honneur ne saurait se soustraire.

L'honnêteté ne nous arrêtera pas plus longtemps, car sans elle, la fonction sociale disparaîtrait et perdrait toute sa valeur.

Mais nous voulons insister sur la prudence qui doit diriger tous ses actes. Et il ne s'agit pas ici seulement de sa déposition devant le tribunal, mais aussi des phases diverses de l'expertise scientifique qui doivent servir a établir ses conclusions. En un

mof, ce n'est pas de la prudence extérieure que nous voulons parler, mais de la prudence intime.

Les g-rands philosophes du dix-septième siècle ont bien montré que parmi les causes d'erreurs, la plus commune, la principale, c'était la précipitation du jugement, l'intervention de la volonté dans un phénomène intellectuel. Or, c'est ici, plus que jamais, qu'il importe d'éviter Terreur; elle peut avoir des conséquences terribles.

L'expert-dentiste devra donc se présenter devant la tâche qui lui est confiée, l'esprit dégagé de tout parti pris, sa volonté pourainsi dire annihilée; son intelligence seule doit être en éveil. C'est à elle de recueillir tous les indices, de voir toutes les faces du problème à résoudre, d'examiner la valeur de chacun des signes, et de suspendre un temps le jugement définitif.

Trop de fois, dans des expertises judiciaires, la négligence de ces salutaires préceptes que les grands maîtres ont formulés avec tant d'autorité, a eu pour résultat les conséquences les plus graves.

Il faut donc que sans timidité, sans parti pris, fort de sa science, le dentiste- expert fasse son examen et établisse les conclusions que le juge lui demande. Mais seulement celles-là, car en aucun cas il ne lui est permis de sortir de son domaine. Que de choses nous aurions à dire sur ce point; que de fois le juge a dû rappeler à son rôle un expert oublieux de ses devoirs?

Muni de ces qualités scientifiques et morales, le dentiste-expert est appelé par le juge à donner son avis sur une question.

Nous allons passer en revue les différents problèmes qu'il peut avoir à résoudre.

Un des plus fréquents est celui dans lequel il doit déterminer l'âge d'un fœtus, d'un nouveau-né. Il s'agit d'un infanticide.

Nous avons dit dans le chapitre de l'anatomie quels précieux renseignements l'examen du système dentaire pouvait fournir. Nous avons reproduit la communication de Magitot sur la même question à l'Académie des sciences.

Nous ne ferons que rappeler les différentes hypothèses faites par celui-ci. Elles ont trait aux états divers dans lesquels se trouve le cadavre. Mais dans tous les cas, qu'il s'agisse d'un cadavre entier

OU qne celui-ci soit réduit à une portion de maxillaire, l'état des germes dentaires apporte ou bien une indication complémentaire importante, ou bien la seule preuve forte et solide de l'âge.

Harris, dans son article « Death in Us médico-légal aspects » du Traité de médecine légale de HamiltoU;, relate un cas d'identification caractéristique à ce point de vue. (Obs. XXVI.)

Et comme les infanticides sont nombreux, l'utilité d'un dentisteexpert se fera de plus en plus sentir.

Mais dans l'appréciation même de l'âge par l'évolution des germes dentaires, l'expert ne devra pas oublier que cette évolution peut être retardée par certaines maladies (rachitisme, scrofule, etc.) que l'époque d'apparition du chapeau de dentine peut varier.

S'il s'agit, non plus d'un nouveau-né mais d'un enfant entre 2 a 10 ans, suivant la mutilation du cadavre l'étude de la denture sera plus ou moins utile, parfois elle deviendra indispensable pour déterminer l'âge.

Les dates d'éruption que nous avons indiquées plus haut pourront servir de base sérieuse d'approximation. Mais dans tous les cas l'expert devra se montrer très prudent. Les moyennes sont susceptibles pour les cas particuliers de nombreuses variations qui trouvent leurs causes dans l'hérédité ou dans la constitution propre du sujet.

Enfin plus tard;, dans les expertises de squelettes d'adultes^ nous avons montré quels résultats pouvait donner l'examen de l'usure des dents.

Là encore l'expert devra veiller à ne pas trop resserrer les limites de ses conclusions. Si l'âge, en effet, explique en partie l'usure, le genre de nourriture, une articulation dentaire défectueuse peuvent la produire beaucoup plus tôt, et le dentiste qui ne tiendrait pas compte de ce fait s'exposerait à de graves mécomptes.

D'autre part, la connaissance des anomalies dentaires lui permettra souvent de faire d'utiles remarques et d'arriver à la solution du problème.

Si nous examinons la pathologie dentaire, nous voyons quel vaste champ d'observations s'ouvre devant l'expert.

La connaissance de la pathogénie et de l'étiologie des érosions

lui indiquera d'une façon plus ou moins certaine les affections soit héréditaires, soit acquises qui ont atteint le sujet.

Les lésions professionnelles le serviront utilement dans les recherches concernant l'identité, et ce que nous avons dit à ce sujet plus haut, lui suffira, dans la plupart des cas, pour résoudre le problème cherché.

Il n'est pasjusqu'aux habitudes particulières du sujet (fumeurs, droiterie et gaucherie) surlesquellesl'examen des dents peutdonner d'utiles renseignements. Nous citons ailleurs l'observation de ce banquier de Saint-Pétersbourg dont l'assassin fut arrêté par le seul examen des empreintes marquées par les dents sur un porte-cigares. (Obs. XXI.)

La lecture des nombreuses observations que nous rapportons suffira d'ailleurs pour montrer les diverses applications qu'un dentiste-expert peut faire des renseignements techniques exposés plus haut.

Sans insister davantage, et pour résumer le rôle de l'expertdentiste dans tout ce que l'examen de la denture peut fournir d'utile^ et que nous avons étudié, rappelons ces paroles de notre maître, M. le P^" Brouardel, dans son introduction au Traité d'Anatomie dentaire de Deeaudin et Dumontporcelet :

« Qu'il s'agisse, dit-il, d'établir l'identité d'un cadavre, l'âge d'un individu pendant sa vie^ ou après sa mort, il n'est pas d'indications plus précises que celles fournies par l'état de la dentition. Alors que la putréfaction a fait disparaître tous les caractères extérieurs, les dents persistent et on peut trouver jusque dans les germes des dents temporaires ou permanentes et leur calcification des signes précieux. »

L'autorité d'un pareil maître nous dispense de tout commentaire. Heureux serions-nous, si nous avions contribué quelque peu, pour notre part, a la diffusion de ces connaissances parmi nos confrères et parmi les médecins-légistes.

MORSURES

La question des morsures servira à exercer au plus haut point la sag-acité de l'expert. La connaissance de la forme des dents, des anomalies qu'elles peuvent présenter, lui permettront de diagnostiquer d'abord la morsure.

Et dans ce sens, nous pensons qu'il ne doit pas se contenter de l'étude des dents humaines, mais qu'il doit connaître la forme de celles des différentes classes du règne animal.

Dans beaucoup de circonstances, ces notions d'anatomie comparée lui seront utiles au plus haut degré. Les morsures de chien ne sont pas rares, nous en rapportons des cas dans le chapitre que nous avons consacré aux morsures. Celles produites par les chevaux ou les mulets sont aussi très fréquentes et comme elles occasionnent de g-raves désordres, elles donnent presque toujours lieu à des contestations judiciaires. Mais il est bien probable que dans des cas semblables un expert-vétérinaire serait plus utile qu'un expert-dentiste.

Quant à l'appréciation de la g-ravité de la blessure, de la durée de l'impotence s'il y a eu fracture, etc., elle est d'ordre général. Nous avons développé plus haut les différents côtés de cette question, nous n'y reviendrons donc pas.

LESIONS TRAUMATIQUES

C'est dans le cas des lésions traumatiques (fractures, luxations) des organes dentaires, que le dentiste pourra souvent être nommé pour examiner le blessé.

Nous avons exposé dans le chapitre consacré à cette question si intéressante, quels sont les différents problèmes qu'il aura a résoudre. Ce que nous voulons souligner ici, c'est ce fait que le chirurgien-dentiste seul est àmême d'apprécier et l'importance du traumatisme et les conséquences qui peuvent en résulter pour l'avenir dans la denture du sujet.

Supposons l'expert en présence d'un cas de fracture de plusieurs dents. Le dommag-e causé au blessé tient à la fois à la perte des organes et aux suites de cette perte. Or le premier point est de la compétence ordinaire, mais pour l'avenir, seul le dentiste sera k même d'établir la possibilité d'un remplacement par la prothèse. S'il s'agit d'un enfant et d'une fracture de la dent de 6 ans, il envisagera les troubles qui peuvent résulter pour la future dentition, de la perte de cet organe.

Aussi, bien souvent des experts ont-ils été choisis pour examiner un blessé placé dans de telles conditions.

Leur autorité n'est pas douteuse, surtout si la question est posée (et elle l'est toujours) de savoir s'il est possible d'appliquer une pièce prothétique. Mais, comme nous l'avons dit plus haut, il sera du devoir de l'expert de faire remarquer que l'appareil prothétique, si parfait qu'il puisse être, est toujours un ennui et souvent un danger.

Il existe en effet actuellement plus de cinquante cas de mort survenus à la suite de la déglutition d'appareils dentaires.

Il est enfin une série de cas particuliers dans lesquels un expertdentiste peut être sollicité de donner son avis.

Tantôt il s'agit d'une contestation entre un dentiste et son client, au point de vue de la qualité d'un travail, d'une pièce prothétique par exemple, et enfin de la fixation des honoraires.

C'est dans de semblables circonstances que l'expert doit user d'une très grande prudence, et qu'il ne saurait trop se mettre en garde contre toute idée préconçue.

La fixation des honoraires d'un travail, en particulier, est susceptible de solutions fort variables. Il ne suffit pas de considérer le travail en lui-même, mais il faut aussi voir et le temps employé à sa confection, et les difficultés vaincues. La situation du dentiste, sa valeur scientifique, sa célébrité, sont des circonstances que l'expert ne doit pas perdre de vue.

Enfin, pour la qualité du travail lui-même, il ne faut pas juger s'il est fait suivant telle ou telle règle en cours, mais s'il convient au but proposé et s'il offre des garanties sérieuses. Cette expertise peut être quelquefois demandée lorsqu'un client, pour un

caprice quelconque, refuse un appareil après qu'il a été confectionné, prétextant qu'il ne vaut rien.

Nous voulons enfin citer un cas particulier de contestation judiciaire survenu il y a quelques années. Les clients ont coutume de prendre des rendez-vous avec leur dentiste qui retient ainsi pour eux l'heure qu'ils demandent. Or souvent il arrive que pour une raison plus ou moins valable, le client manque à son rendezvous. Le temps est ainsi perdu pour le praticien. C'est pour éviter ces ennuis que beaucoup de nos confrères ont fixé par avance le prix d'un rendez-vous manqué, basé d'ailleurs sur le temps moyen d'une opération durant une heure.

'Si nous citons ici des circonstances semblables, c'est qu'on peut alors nommer un expert-dentiste, chargé d'apprécier le chiffre fixé pour les rendez- vous ainsi manques. Or dans cette appréciation, il faut compter le temps perdu précieux pour le praticien, et examiner évidemment les causes qui ont motivé l'absence du client.

Nous n'insistons pas plus longtemps sur ce point qui n'est pas susceptible de règles générales -, nous ne faisons que le signaler comme un cas curieux de jurisprudence dentaire.

Il existe enfin quelques cas particuliers dans lesquels la responsabilité du dentiste peut être mise en cause. Et d'abord il pourra être accusé d'ignorance et dans quel cas?

Il est évident que le dentiste doit posséder une moyenne de connaissances, mais il n'est pas moins vrai qu'on ne peut pas exiger de lui le plus haut degré d'habileté, d'adresse. La situation plus ou moins avancée de la science dentaire dans le pays où il pratique, est la règle des moyens scientifiques qu'on a le droit d'exiger de lui.

D'autre part, à l'heure actuelle surtout, la science progresse rapidement, et chaque jour apparaissent de nouvelles méthodes thérapeutiques.

Le praticien est tenu de se mettre au courant, mais on ne peut évidemment exiger de lui qu'il applique de suite sur ses clients des méthodes encore peu expérimentées. Il est, toutefois, certaines grandes découvertes qui marquent un progrès considérable et qui, une fois adoptées, doivent être considérées comme des règles

absolues. L'antisepsie est de ce g^enre, et les tribunaux ont eu maintes fois l'occasion de préciser ce cas.

En outre, certaines méthodes, bien qu'anciennes déjà, comptent encore des partisans, et on ne saurait incriminer un opérateur qui peut couvrir son acte de l'autorité d'un maître et de nombroux imitateurs.

Cette question de compétence est en somme d'une excessive délicatesse. Le praticien a-t-il foit preuve d'une bonne moyenne de connaissances? Le niveau varie suivant les milieux, les localités, les circonstances. On ne peut donc établir de règle fixe, et les cas particuliers devront être examinés avec grand soin.

C'est ici que se place une question importante : Le dentiste peut-il expérimenter sur ses patients?

MM. Godon et Roger ont très justement apprécié ce point dans leur livre: Code du Chirurgien-Dentiste.

« Il importe, disent-ils, que le dentiste puisse exercer son jugement et son application en vue de découvrir un traitement préférable ou un instrument plus perfectionné, mais il ne faut pas oublier que l'expérimentation de nouveaux instruments et de nouvelles méthodes est dangereuse, surtout dans les premiers temps. Une méthode nouvelle taisant table rase de toutes les coutumes et pratiques établies, pourrait engager la responsabilité de son auteur en cas d'accident. Le praticien pourrait alors être con- A'aincu d'avoir fait une expérience téméraire sur son client, et condamné à des dommages-intérêts envers celui-ci si un préjudice en est résulté. Il pourrait être considéré dans le cas spécial, comme ayant agi avec ignorance et contrairement aux règles admises et aux usages reconnus par les dentistes.

« Cependant si le dentiste prouve que sa manière d"opérer ou de traiter constitue un véritable progrès, qu'elle est fondée sur un bon critérium, qu'elle ofFre des avantages très réels sur les moyens employés, il n'y a pas de doute cj[ue les juges l'exonèrent de toute responsabilité, si le préjudice causé n'est pas le résultat de sa maladresse ou de son imprudence. »

A cette question de l'ignorance se rattachent les erreurs de diagnostic.

Celles-ci peuvent résulter soit d'une ignorance inexcusable, soit de la difficulté même du cas qui se présente.

On a vu des dentistes arracher une dent saine pour une dent malade, une dent permanente pour une dent temporaire. Or dans des circonstances semblables, nous croyons que l'opérateur peut être incriminé ajuste titre, car il en résulte souvent de graves inconvénients pour le client.

Un expert sera souvent nommé alors et son examen devra porter sur la difficulté que présentait le diagnostic. S'il s'agit de cas rares, non encore classés, il est évident qu'il sera facile de dégager l'opérateur. Mais dans des cas comme ceux que nous citons plus haut : dent saine arrachée à la place d'une dent malade, le dentiste peut sans nul doute être considéré comme coupable.

Mais quel dommage a-t-il causé au patient?

L'expert devra apporter, dans cette détermination, une très grande circonspection. Car si la responsabilité de l'opérateur ne fait aucun doute, il est excessivement grave et difficile de qualifier le dommage produit.

La place de la dent dans la bouche, son importance au point de vue physiologique et esthétique, l'âge de la personne, sa situation sociale, sont des considérations qu'un expert attentif et soucieux de ses devoirs ne négligera pas d'envisager.

Il est certain que la perte d'une dent de 6 ans extraite par erreur peut avoir pour le patient, non pas seulement de graves inconvénients actuels, mais aussi être pour l'avenir la cause de troubles graves.

Nous avons donné plus haut les caractères différentiels entre les dents de lait et les dents permanentes ; ce sont là des notions que tout dentiste doit posséder. Si nous y insistons ici, c'est que l'expérience nous a appris que des erreurs de ce genre ont été commises.

Nous donnons actuellement des soins à un jeune homme de 17 ans et à qui manque une incisive. Cette dent lui fut extraite par son dentiste comme dent de lait, et c'était bien la dent permanente. On comprend l'ennui qui peut résulter d'une pareille erreur pour un jeune homme et le dentiste est certainement coupable et responsable.

— asi; —

Le rôle de l'expert dans de semblables circonstances est tout tracé en ce qui concerne l:i réalité du dommage. Quant à son appréciation nous avons dit sur quels considérants elle devrait être basée.

Un cas qui se présente très fréquemment, et surtout maintenant où on a tendance à se faire obturer les dentS; est celui d'une erreur de dias'nostic entre une carie du troisième et du quatrième deg-ré, c'est-à-dire entre une dent à pulpe vivante et une dent à pulpe morte. Un moyen d'éviter cette erreur de diagnostic c'est de voir si la dent réactionne à l'eau froide. La teinte bleuâtre spéciale aux dents mortes qu'un œil exercé découvrira ou qu'une lampe électrique décèlera, mettra sur la voiedu diagnostic. Parsuite de cette erreur, un dentiste pourra obturer une dent dont la pulpe est infectée. Onsait,en effet, que cette dent n'offre relativement aucun danger tant qu'elle n'est pas obturée, car les gaz produits par la putréfaction de la pulpe peuvent sortir librement. Mais une fois obturée sans désinfection préalable, et s'il s'agit d'un ciment, ces gaz ne trouvant plus d'issue par la carie, vont se diriger vers l'apex, entraînant les colonies microbiennes des canaux dentaires. Et suivant la résistance du sujet, il peut survenir les plus graves complications consistant en empyèmes du sinus maxillaire, abcès alvéolo-dentaires, et phlegmon sublingual pour la mâchoire inférieure.

C'est dans ces cas de complications graves que des poursuites peuvent être dirigées contre l'opérateur, et c'est alors qu'un expertdentiste serait le seul appelé à résoudre la question.

Plusieurs cas peuvent se présenter.

La pulpe était vivante au moment de l'obturation et sa mortification est survenue plus tard ou bien elle était morte avant l'obturation.

Dans la première circonstance, l'expert-dentiste pourra s'en rendre compte, si entre l'obturation et la cavité pulpaire existe encore une couche de dentine. Si cette couche n'existait pas, l'expert devrait rechercher si l'opérateur a tenté de conserver la pulpe vivante au moyen d'un coiffage. Disons, à ce propos, qu'on ne doit jamais tenter de conserver la pulpe vivante d'une dent dont la dentine serait insensible à la périphérie de la carie.

Si la pulpe était morte avant l'obturation, l'expert doit s'informer si l'obturation a été précédée d'une désinfection de la chambre pulpaire et des canaux radiculaires ; ou bien si, au contraire, ce traitement a été négligé et si la matière employée, pénètre dans la cavité pulpaire et se trouve en contact avec des détritus de pulpe mortifiée. Une dent semblable causant des troubles plus ou moins graves engage assurément la responsabilité de l'opérateur.

Nous verrons plus loin que certaines interventions peuvent engager la responsabilité du dentiste. Nous signalerons ici, dans le même ordre d'idées, une opération qui peut être suivie d'accidents : il s'agit de la cataphorèse.

La cataphorèse, si en vogue actuellement en art dentaire où elle est employée pour insensibiliser les caries dentaires avant la préparation de la cavité à obturer, nous a toujours semblé une ■ méthode dangereuse pouvant exposer le malade à de graves complications. Si, en effet, on supprime la sensibilité d'une dent, on fait disparaître en même temps tout moyen de défense et le dentiste n'ayant plus de guide pour arrêter l'action de ses instruments fera à son insu d'une carie non pénétrante du deuxième degré une carie pénétrante du troisième degré.

On comprendra aisément avec quelle facilité l'accident passera inaperçu, et on finira l'obturation sans prendre d'autres précautions. Les dents obturées dans ces conditions seront d'abord le siège d'odontalgies par compression de la pulpe, puis, plus tard, mortification de cet organe avec toutes les complications inhérentes aux dents a pulpe morte.

ACCIDENTS DE L EXTEACTION

Les accidents de l'extraction des dents ont été étudiés par de nombreux auteurs. Ils ont donné lieu à des travaux importants et à maintes thèses inaugurales.

Lorsque l'art dentaire n'était soumis a aucune réglementation.

rop:!'rateur iinpruileiit échappait à la justice. Mais depuis la fondation des écoles dentaires, certains de ces accidents sont devenus plus rares, et à mesure que les connaissances techniques se répandent, il faut espérer que leur nombre diminuera de plus en plus. Mais, d'autre part, par suite de la reconnaissance par la loi de la profession de dentiste, en cas de néglig-ence et de fautes graves, le client pourra appeler l'opérateur devant le tribunal, et lui réclamer réparation pour le dommage causé. Il importe donc pour le dentiste de connaître ces accidents et de les prévenir-, ce n'est pas notre but ici, mais il fout qu'il sache quelle responsabilité civile il encourt, et en particulier, comme un dentiste-expert sera nommé pour examiner la question, nous voulons essayer d'indiquer le rôle de celui-ci.

Les accidents de l'extraction peuvent être classés de la façon suivante :

1° Lésions mécaniques; 2° Accidents infectieux; 3° Troubles nerveux; 4° L'hémorragie.

1° Lésions mécaniques. — Si l'on se rappelle ce que nous avons dit plus haut des lésions traumatiques des dents, et en particulier de celles qui peuvent être causées par le dentiste, on comprendra de quelle importance il est que dans une contestation semblable, entre un client et l'opérateur, un expert-dentiste soit nommé.

L'art dentaire, en effet, qui a toujours été séparé de la médecine générale^ s'en est de plus en plus rendu distinct; il s'est développé, et à l'heure actuelle constitue une véritable branche de la médecine dont l'importance ne saurait être méconnue. Il est donc tout naturel que les médecins occupés des maladies générales, n'aient pas sur les questions dentaires toutes les lumières désirables. C'est pour cela qu'en cas de contestation juridique, nous croyons indispensable la nomination d'un dentiste-expert.

Or l'examen des accidents mécaniques montrera à celui-ci que deux ordres de faits tout dissemblables, au point de vue de leur interprétation, sont à considérer dans ces cas.

- ^JSO —

Les lésions mécaniques sont, en effet, ou dos lésions des dents (fractures, luxations), ou les mêmes troubles du côté des maxillaires.

Dans ces accidents, il faut établir, d'un côté, ce qui revient au dentiste comme reponsabilité, et^ d'autre part, les conditions anatomiques, sortes de prédispositions apportées parle malade, et qui diminuent par conséquent la responsabilité de l'opérateur.

L'expert devra donc chercher à démêler les différents éléments du problème qui lui est posé; et il ne devra jamais oublier que, comme dans toute opération chirurg-icale, à moins de fautes graves, on ne saurait mettre sur le compte de l'opérateur des accidents qui tiennent à la nature même de l'intervention. Il nous semble cjue dans ces sortes de choses on ne saurait apporter trop de prudence.

Voici un malade, en effet, dont les dents sont très friables, peut-on reprocher la fracture au dentiste? Les anomalies des racines (dents à racines convergentes, divergentes) sont des causes fréquentes de fractures et ne sauraient engager la responsabilité de l'opérateur.

Il en est de même des dents mortes qui ont subi plusieurs poussées de périostite. Le ligament se raréfie et disparaît et l'os, par suite de ces irritations devient très dense (ostéite condensante), de sorte qu'il se produit entre la dent et l'os une sorte d'ankylose.

Dans ces conditions, l'extraction devient très difficile et une fracture de la dent ou de la paroi alvéolaire ne saurait être mise sur le compte du dentiste.

Il eu est tout autrement si la fracture dépend soit de l'imperfection de l'instrument, soit de son application vicieuse, soit de l'ignorance de l'opérateur, soit par son état d'ivresse. Entre autres, le mauvais usage de la clef de Garangeot peut très souvent entraîner des fractures, et dans ce cas, il est hors de doute qu'il y a faute opératoire grave.

Nous en dirons autant de l'usage du pied-de-biche et de la langue de carpe.

Outre les fractures et les luxations des dents, on peut voir dans les extractions des désordres mécaniques du côté des parties molles : gencives, joues, langue. L'usage de certains instruments,

la Iniiçue de carpe, par exemple, expose à des traiimatismes de ce genre. Cet instrument exig*e dans son maniement une grande attention et une certaine habitude, car son extrémité tranchante peut, si une échappée se produit, déchirer et perforer le voile du palais, la joue, la langue, pouvant intéresser un vaisseau important, comme l'artère faciale, la sublinguale, laranine, etc.

Enfin, puisque nous parlons des accidents dus à des instruments, ajoutons que, en général, leur emploi n"est pas libre. Il y a des indications précises pour certains et leur emploi intempestif expose à des accidents dont Topérateur sera responsable.

L'expert ne devra pas négliger tous ces points-, mais la preuve de la faute dans le manuel opératoire sera souvent difficile à établir puisque le dentiste opère seul.

Les fractures des maxillaires ne sont malheureusement pas très rares. Souvent elles se bornent à un arrachement du rebord alvéolaire et, dans ce cas, n'ont que peu d'importance. Elles ne donnent jamais lieu alors à des contestations juridiques.

Maison a observé des accidents plus graves :

Parfois, le fragment détaché s'étendait jusqu'aux alvéoles des dents voisines, et celles-ci étaient compromises dans leur solidité; dans des cas plus graves encore on a même fracturé le maxillaire inférieur, parfois il y avait ouverture du sinus maxillaire, ou la compression et la déchirure du nerf dentaire. Ces traumatisraes n'ont en eux-mêmes le plus souvent cjue peu de gravité. Mais ils acquièrent une certaine importance par ce fait qu'ils ouvrent la porte aux infections. Un traitement consistant dans une antisepsie rigoureuse après l'accident s'impose donc, et c'est surtout sur ce point que sera examinée la responsabilité de l'opérateur.

Ces cas peuvent engager dans une certaine mesure la responsabilité du dentiste. Nous croyons que l'expert devra apporter dans l'examen qui lui sera soumis une très grande prudence. Il se trouvera, en effet, placé dans cette alternative : ou bien paraître excuser iin confrère, ou bien sembler vouloir le charger. Il est impossible de tracer une ligne de conduite générale. Ce sont les cas particuliers qui font l'intérêt de la question. Nous avons d'ailleurs montré plus haut {voir Lésions traumatiques, chap. xi) de

quelles applications médico-lég-ales étaient susceptibles de semblables traumatismes.

2° Accidents infectieux. — Les infections consécutives aux extractions dentaires, c'est-à-dire les infections de la plaie laissée par l'avulsion d'une dent, sont excessivement rares, si l'on tient compte des circonstances qui entourent cette opération. En effet, si après avoir vu pratiquer l'opération la plus bénigne dans une salle de chirurg-ie de n'importe quel hôpital et de n'importe quel pays, si après aA'oir vu le chirurgien s'entourer de toutes les précautions possibles avant l'opération, puis recouvrir la plaie opératoire par des substances antiseptiques, par des compresses stérilisées, du coton hydrophile, coton ordinaire, bandes de mousseline, de façon à isoler la plaie de l'extérieur et des mains du malade, si de cette salle de chirurgie on passe à la salle de clinique dentaire, la scène est toute autre. Ici le malade vient de l'extérieur pour se faire arracher une dent ; selon le service, les instruments qui servent à l'opération sont plus ou moins désinfectés; mais ce qui frappe surtout, ce sont les circonstances dans lesquelles sont faites ces extractions. Quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent, le malade a une bouche admirablement infecte; une couche plus ou moins épaisse de tartre recouvre ses dents dont beaucoup sont cariées parfois profondément.

L'opérateur, armé de l'instrument, demande au malade de lui indiquer la dent à extraire, et il procède à l'opération sans le moindre soin de désinfection générale de la bouche.

L'extraction terminée, on donne au malade un peu cCeaufiltrée, pour un lavage sommaire de la bouche, et la se bornent les soins de l'opérateur.

Ainsi cette plaie est abandonnée ouverte au milieu d'un foyer infect; et les malades qui portent dans leurs ongles des myriades de micro-organismes, ne négligent jamais, par surcroît, de toucher les tissus dilacérés et d'y porter les germes pathogènes.

Or si dans ces conditions une infection vient à se produire, il sera très difficile, pour un expert, d'établir d'abord l'origine de cette infection, et ensuite la partie responsable.

L'expert doit s'informer si l'opérateur a institué des garga-

rismes antiseptiques comme traitement, et s'il a défentlu au malade de toucher la plaie avec ses doig"ts.

Il aura en outre à établir un autre point tout d'actualité et du plus haut intérêt: L'infection e.iistai t-elle avant T opérât Ion?

Cette question a été traitée, quoique a un autre point de vue, au Congrès national dentaire tenu en 1897, dans l'amphithéâtre de la Faculté de médecine de Paris, sous la présidence de notre maître M. le P' Brouardel.

Il s'ag-issait d'éclaircir ce problème :

Sur V opportunité de V avulsion dentaire jm-coce ou tardive dans la pi'riodontite suppurée aiguë.

M. Mendel Joseph, chargé du rapport, crut qu'il serait du plus haut intérêt de connaître sur ce point l'opinion des maîtres de notre Faculté.

MM. les P" Berger, Duplay, Le Dentu, Terrier, Tillaux furent interrogés, mais leurs opinions furent bien différentes. Duplay et Berger se prononcèrent pour l'avulsion tardive, Terrier et Tillaux pour l'avulsion précoce.

Il est évident que si un expert voulait se guider dans son choix sur ces intervie^vs, il serait embarrassé par cette apparente divergence d'opinions entre nos vénérés maîtres.

Mais, comme le faisait remarquer avec tant d'opportunité notre ami le D' Sauvez, lors de la lecture du travail de Mendel, ces interviews par correspondance manquent de tout poids scientifique. Placés en face d'un malade, nos maîtres auraient été probablement du même avis. En terminant, Sauvez se prononce pour l'extraction immédiate, et c'est aussi notre opinion.

M. Godon, directeur de l'Ecole dentaire de Paris, faisait remarquer avec raison que la dent, dans ces conditions, est plus nuisible qu'un corps étranger, car les dents ont une chambre pulpaire, et des canaux radiculaires, où se logent les éléments infectieux, point de départ de la fluxion.

Tant que la dent sera en place on pourra s'attendre à voir apparaître des phénomènes d'infection.

Le cas d'un employé des ministères mort il y a deux ou trois ans à Paris, et dont l'histoire fut racontée par les journaux politiques de l'époque, est très concluante à ce propos.

Ce malade, en effet, s'adressa à son dentiste habituel, pour l'extraction d'une dent, mais celui-ci refusa de pratiquer l'opération, prétextant qu'il y avait périostite avec fluxion.

Un autre dentiste consulté, enleva la dent et le lendemain l'employé fut trouvé asphyxié et étendu sur le parquet de sa chambre.

Les journaux condamnèrent le second dentiste parce qu'il avait fait l'extraction, malgré l'inflammation, et vantèrent la sagesse du premier.

Si on avait connu le nom du dentiste qui avait opéré le malade, il est probable que des poursuites auraient été dirigées contre lui. Un autre cas semblable fut celui de M. M..., du Gruatémala. M. M..., atteint d'une periodontite suppurée, s'adressa au dentiste Stern qui pratiqua l'extraction, après avoir fait des injections de cocaïne. Le malade succomba deux jours après.

L'affaire fit grand bruit dans le monde médical de Guatemala, car le malade était frère d'un médecin. Les étudiants, ameutés, allèrent briser les vitres du dentiste Stern. On attribuait la mort à une infection due à l'usage d'une seringue sale.

A l'autopsie, l'expert, le D'Padilla, qui nous a donné ces renseignements, trouva que l'abcès s'était étendu jusqu'au pharynx et avait amené la mort par asphyxie.

Dans son enquête, il découvrit que le sieur M... s'était adressé auparavant au dentiste LuisEstrada^ qui avait refuse de l'opérer à cause de la fluxion. C'est ainsi qu'il put établir la non-culpabilité du dentiste Stern, puisque l'infection était antérieure à l'intervention de ce dernier.

A notre avis, ce n'est pas sur le compte des dentistes qui ont tenté l'opération qu'il faut mettre l'issue fatale qu'a eue leur intervention tardive.

Nous nous permettrons, au contraire, de blâmer l'abstention de ceux à qui les malades s'étaient adressés en premier lieu, lorsque probablement une intervention opportune eût pu enrayer l'infection.

L'incompétence opératoire du dentiste n'est pas non plus une excuse pour laisser le malade à la merci de l'infection. Le devoir d'un praticien, dans de semblables circonstances, est

d'informer d'abord le malade de la gravité de son état, et ensuite de l'adresser à un chirurg-ien des hôpitaux, sans perte de temps. Nous-même avons eu la satisfaction d'avoir sûrement sauvé la vie à une de nos malades, atteinte d'un phlegmon sublingual, et qui sur notre conseil fat opérée à Lariboisière par notre maître M. Poirier. (Voir notre communication au Congrès de Nancy, 189G, et page 247 de ce volume.)

3° Accidents nerveux. — Ils consistent en névralgies traumatiques, paralysies, et plus rarement le tétanos.

Les névralgies ne sont pas rares, mais elles cessent par un traitement approprié, et ne donnent pas lieu à des contestations juridiques.

Les paralysies ne nous arrêteront pas plus longtemps-, elles disparaissent ordinairement assez vite à moins qu'il n'y ait eu lésion grave des branches nerveuses. Quant au tétanos, il peut survenir à la suite de l'extraction des dents comme à la suite de toute autre plaie infectée.

Nous placerons parmi les complications nerveuses les accidents observés du côté de l'œil.

Nous avons indiqué plus haut les relations de l'œil avec l'appareil dentaire; et nous avons cité plusieurs cas dans lesquels une dent extraite, une dent à pivot, l'usage même d'un dentier ont causé des troubles du côté de la vision.

Il est rare que les accidents puissent aller jusqu'à la perte de la fonction, mais le dentiste doit être averti de leur possibilité. De même, l'expert nommé dans un cas de contestation devra noter soigneusement les antécédents et les conséquences et rester dans une sage réserve. Il devra tenir compte en outre de ce fait: que les désordres oculaires peuvent être souvent l'effet d'un trouble nerveux, d'une prédisposition du sujet, ce qui dégage d'autant la responsabilité de l'opérateur.

4° Hémorragies. — L'extraction est suivie d'un léger écoulement de sang, mais tout rentre dans l'ordre. Parfois, il continue plus longtemps, et peut même reparaître après s'être arrêté quelque temps.

Si l'on n'y porte un prompt remède, l'hémorragie peut alors

constituer un accident grave et aboutir à la mort. Les cas de ce genre ne sont pas rares, et on les trouvera, en grand nombre, consignés dans la thèse de Rosenthal (1896, Nancy). Le dentiste peut alors être incriminé. C'est ce point de vue particulier que nous voulons examiner à la fois en ce qui concerne le dentiste qui a arraché la dent, et aussi l'expert nommé dans la circonstance.

Tout d'abord, l'hémorragie n'a rien en elle-même qui puisse être reproché au dentiste. Cependant l'expert devra considérer certaines circonstances de temps, d'heure, qui facilitent la production des accidents.

C'est ainsi que la considération de l'heure de la journée à laquelle l'extraction a été pratiquée, n'est pas inutile.

Si elle a eu lieu le soir, et que le malade soit mort pendant la nuit, le dentiste qui n'aura pas averti son client de l'inconvénient qui peut résulter pour lui de s'endormir avant que l'hémorragie soit arrêtée, aura commis une faute grave.

De même, si le sujet avait eu auparavant déjà des hémorragies abondantes et difficiles à arrêter, en un mot s'il pouvait être soupçonné d'hémophilie, l'expert devra s'informer des précautions prises par le dentiste pour parer aux accidents. En effet, sans entrer ici dans le traitement de l'hémorragie, qui n'est d'ailleurs pas toujours facile à arrêter, l'opérateur a sous la main une foule de moyens qui, en général, suffisent à atteindre le but cherché.

Dans certains cas, cependant, tous les efforts ont été inutiles; et Hémard a rapporté une observation où il a fallu lier la carotide primitive, sans réussir mieux toutefois.

Ce qui dégagera la responsabilité du dentiste, c'est que, généralement, rien dans l'état du sujet ne permet de prévoir cette hémorragie. Seule, l'hémophilie, si elle est connue par des faits antérieurs, ou par l'hérédité, peut faire craindre de semblables accidents.

Au Congrès dentaire de Nancy, en 1896, nous rappelions un cas d'hémorragie très curieux.

Il s'agissait d'un bébé venu au monde avec une dent incisive inférieure. Cette dent blessait la mamelle de la nourrice. Le médecin de la famille, consulté, décida l'extraction qu'il pratiqua luimême. Une hémorragie s'ensuivit, et malgré tous les efforts, y

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compris l'emploi du thermo-cautère, le petit malade en mourut.

L'hémorrag-ie ne se produit pas toujours immédiatement après l'extraction; elle peut apparaître quelques jours après. Elle est causée alors par la dissolution du caillot qui s'était formé, et ces cas ne sont pas rares chez les vieillards.

Ces dissolutions sont dues aux fermentations microbiennes, de sorte que dans ces cas un traitement antiseptique au pcrm.vng-anate de potasse ou autre s'impose.

Nous terminerons cette rapide revue du rôle de l'expert-dentiste, et de la responsabilité du dentiste dans les troubles consécutifs aux extractions, en indiquant un accident plus rare, mais dont il existe certains exemples rapportés dans la thèse de Delestre (Paris, ISTOj. Nous voulons parler de l'introduction de la dent extraite dans les voies aériennes ou dans les voies digestives. Dans ce dernier cas, il n'y a aucun inconvénient-, mais il n'est plus de même pour le premier. Des accidents graves peuvent en être la conséquence; la mort même peut s'ensuivre souvent. Nous ne faisons que signaler ici ce point particulier, car il est alors difficile de déterminer, en cas de contestation judiciaire, la part qui revient à l'opérateur et à l'opéré dans la production de l'accident.

L'observation suivante, tirée du livre de Rehfuss {loc. cit.), est très intéressante à ce point de vue.

Il s'agit d'un dentiste qui procédait à l'extraction d'une dent tandis que le patient était endormi. Il arriva que la pince se fendit pendant l'opération et une partie de la dent tomba dans la gorge de l'opéré, causant de la toux et des vomissements qui durèrent quatre semaines. Les juges devant lesquels le client avait déposé une plainte, déclarèrent que le dentiste était tenu d'apporter un soin extraordinaire dans son opération :

« Attendu qu'il savait que le patient était sous l'influence d'un agent anesthésique; qu'il n'avait pas, par conséquent, le contrôle de ses facultés; que celui-ci était sans pouvoir pour agir, et qu'il était incapable du plus petit effort pour se protéger luimême; que le praticien, dans ces conditions, devait faire preuve de la plus grande habileté professionnelle, » l'opérateur fut condamné à payer des dommages-intérêts à son client.

Dans un autre cas, cité par le même auteur, un dentiste fut condamné à des dommages-intérêts considérables, pour avoir laissé tomber la dent extraite dans les poumons du malade.

Enfin, le tribunal de la Nouvelle-Orléans condamna à 25,000 francs de dommages-intérêts un dentiste qui pendant une opération sur les dents avait blessé gravement la face da client.

Ces divers exemples nous montrent que le dentiste ne saurait prendre trop de précautions lorsqu'il procède à une extraction, car sa responsabilité peut se trouver engagée.