LES ANESTHÉSIQUES EN CHIRURGIE DENTAIRE
Les anesthésiques, soit locaux, soit généraux peuvent produire des accidents d'intensité variable. Dès lors, le dentiste peut être rendu responsable et un expert est nommé pour résoudre les questions posées par le tribunal.
Mais l'expert-dentiste n'a rien à faire dans ces cas^ nous ne pouvons donc traiter la question comme précédemment ^ nous l'envisagerons plutôt sous la forme de conseils adressés aux dentistes pour éviter les accidents et dégager leur responsabilité. Quant au rôle du médecin-légiste, nous ne saurions mieux faire que de transcrire ici les conseils donnés par notre maître M.leP^Brouardel:
« Que le rapport soit clair, que les conclusions découlent sans contestation possible du fait exposé. Ne raisonnez pas en vous plaçant dans la situation où vous vous trouvez par le fait même de l'issue défavorable de l'intervention de votre confrère, remettezvous par l'imagination, dans la position où il se trouvait lui-même, quand son intervention a été sollicitée. Ne vous demandez pas : Aurais-je agi comme il l'a fait? mais demandez-vous : Ce qu'il a fait est-il conforme aux doctrines généralement approuvées, conseillées par plusieurs ou par l'un de nos maîtres? Ne vous permettez pas d'entrer dans des discussions ou des appréciations de doctrines ; ce n'est pas votre rôle. »
Et à ce sujet, rémiiient professeur rappelle les paroles que L)upiii prononçait en 1834 lors d'un procès célèbre:
« L'intervention dn palais, disait-il, cesse là où commence la discussion doctrinale.
« Nous, ma,i;istrats, nous n'avons pas à savoir pourquoi l'opérateur choisit tel ou tel procédé opératoire, pourquoi le médecin institue tel ou tel traitement. Mais, quand dans l'exercice de sa profession, le médecin a fait preuve d'une ignorance crasse, quand il a commis une foute grave, sa responsabilité civile est découverte, il appartient à la justice. »
Les experts et les magistrats ne sauraient trop méditer ces graves paroles du célèbre avocat dans l'appréciation des faits qui peuvent leur être soumis.
1° LES ANESTHÉSIQUES GÉKÉEAEX
En présence d'un accident survenu dans le cours d'une anesthésie générale pratiquée chez un dentiste, le juge posera de multiples questions au médecin-légiste.
Et d'abord : Loi>ératloa justifiait -elle l'emploi des anesthésiques généraux f
Comme le fait remarquer le P^' Brouardel, aux yeux de la magistrature la responsabilité sera plus engagée, si l'on endort quelqu'un pour lui extraire une dent ou lui enlever une loupe, que s'il a feUu pratiquer une amputation ou enlever un sein.
Au sujet de l'emploi des anesthésiques généraux en chirurgie dentaire, le médecin-légiste ne devra jamais oublier que les auteurs ne sont pas d'accord. Les uns la rejettent tout à fait, les autres l'admettent dans certains cas. L'expert ne doit donc pas se dire : Qu'aurais-je fait dans la môme situation? mais se demander si la conduite du dentiste poursuivi ne peut s'expliquer par des théories ayant une valeur scientifique.
Cette question de l'emploi des anesthésiques généraux a tout récemment donné lieu à une intéressante discussion à la Société d'Odontologie de Paris (1898).
Les uns repoussent tous les anesthésiques généraux, et s'en tiennent aux différents procédés d'anesthésie locale.
Pour d'autres, au contraire, l'anesthésie générale est appelée à rendre de grands services dans des cas déterminés.
L'anesthésie locale est parfois insuffisante, et même lorsqu'elle est parfaite, la luxation de la dent, le craquement des daviers sur l'os, le fait de sentir l'effort de l'opérateur sur la mâchoire, produisent sur certains individus pusillanimes une sensation fort désagréable.
La question est susceptible de plusieurs solutions, et même, pourrions- nous dire, l'anesthésie générale peut être faite pour des opérations dentaires de nature fort variable.
Lors du débat que nous avons signalé à la Société d'Odontologie, le D^' Friteau posait les conclusions suivantes : Le protoxyde d'azote est excellent pour trois ou quatre extractions.
L'éther est assez maniable pour qu'on puisse le conseiller dans les extractions simples dépassant le chiffre de six.
Quelles sont donc les indications de l'anesthésie générale? ^Du côté du sujet d'abord, quand il est d'une impressionnabilité excessive, et que l'opération peut produire des troubles nerveux variés (hystériques, épileptiques) l'anesthésie est indiquée.
Elle l'est encore dans le cas de constriction des mâchoires, due à une périostite consécutive à l'éruption d'une dent de sagesse.
L'anesthésie permet, dans ce dernier cas, de produire le relâchement musculaire et d'ouvrir la bouche. Le chloroforme est particulièrement indiqué dans ce cas. Il est en réalité impossible de préciser toutes les indications de l'anesthésie générale.
La conduite du chirurgien doit être subordonnée à chaque cas particulier. Mais l'abstention est une règle dont on ne doit se départir que pour des motifs sérieux, et non pour donner satisfaction au caprice ou à la pusillanimité des malades.
Nous ne voulons pour le moment qu'attirer sur ce point l'attention de l'expert, auquel le juge aurait demandé de se prononcer sur l'opportunité d'une anesthésie générale : Tant que dans une discussion doctrinale, l'accord n'est pas fait, l'accusé peut toujours expliquer sa conduite par certaines théories^ et dégager sa responsabilité.
Nous verrons plus loin que toutes les questions ne sont pas susceptibles d'une aussi large interprétation, et qu'en particulier les règ-les de l'antisepsie ne souffrent plus de discussion.
]\[ais ce point établi, rappelons le conseil du P'' Brouardel : « X'anesthésiez jamais seul, même ou surtout s'il ne s'agit que d'extraire une dent. »
Et il y a à cela plusieurs raisons : en cas d'accident, une seule personne est insuffisante pour donner les soins nécessaires : ouvrir les fenêtres, flageller le malade, opérer les tractions de la langue, pratiquer la respiration artificielle.
La responsabilité est beaucoup plus grande, puisque l'opérateur n'a aucun témoin à décharge, et peut être accusé d'avoir manqué aux plus élémentaires règles de l'art.
Une autre raison de ne pas anesthésier seul, s'il s'agit d'une femme, est d'un autre ordre, et nous y reviendrons plus loin.
La deuxième question qui sera posée au médecin-légiste est la suivante .-
L opérateur était-il lé (jaleinent autorisé a pratiquer l'aiicsthésie?
Pendant longtemps les dentistes ne furent soumis à aucune réglementation.
L'art dentaire a été libre en France jusqu'en 1(377. A cette époque, Louis XIV rendit un édit qui soumettait les dentistes à certaines épreuves. Ceux-là seuls, qui avaient satisfait à ces épreuves, pouvaient prendre le titre de médecin-expert.
Durant tout le cours du dix-huitième siècle, l'art dentaire a fait en France de grands progrès; puis la R Solution abrogea Tédit de Louis XIV avec les lois qui régissaient la médecine.
La loi de ventôse de l'an XI oublia de mentionner les dentistes -, aussi depuis cette époque l'art dentaire ne fut contrarié en France par aucune réglementation. Etait dentiste qui voulait, et Ton a vu jusqu'à des serruriers faillis, ouvrir un cabinet de dentiste.
Mais la liberté d'extraire ou de plomber les dents entraîne-t-elle le droit, bien autrement grave, de pratiquer l'anesthésie générale.
En fait, il faut reconnaître qu'un grand nombre de dentistes la pratiquaient, mais s'il se produisait des accidents, il y a toujours
eu une enquête judiciaire qui aboutit bien souvent à une condamnation.
Et M. le P"" Brouardel, à qui nous empruntons ces détails, rapporte plusieurs cas de mort à la suite de l'anesthésie pratiquée par un dentiste.
C'est ainsi qu'à Lille un dentiste fut condamné pour avoir pratiquésur unejeunefilleune anesthésie suivie de mort(Obs. XLIV).
A Paris, un cas semblable se produisit dans un grand établissement de dentiste. Une dame mourut pendant l'anesthésie, mais le mari déclara ne pas déposer de plainte. Peu après, dans le même lieu, nouvel accident non suivi de mort, mais de troubles graves.
M. le P"" Brouardel, chargé de l'enquête, se rendit à l'établissement indiqué et trouva que l'anesthésie était confiée a des stagiaires de l'Hôpital Dentaire de Londres, venus pour s'instruire à Paris.
Le cas du dentiste Duchesne est encore plus intéressant au point de vue qui nous occupe. Un malade mourut dans son cabinet pendant l'anesthésie par le protoxyde d'azote. Duchesne était seul, et le tribunal le condamna (Obs. XLIII).
Ces abus réclamaient un prompt remède.
La loi de 1893 a réglementé l'art dentaire et actuellement les chirurgiens-dentistes seuls ont le droit de pratiquer l'anesthésie générale. Quant aux simples dentistes patentés avant 1891, et qui n'ont pas acquis le nouveau titre de chirurgien-dentiste, la loi leur refuse même le droit de pratiquer l'anesthésie locale. Sous ce rapport, les chirurgiens-dentistes sont donc assimilés aux docteurs en médecine.
Mais nous verrons comment dans la pratique ce droit se trouve limité, et si tout en pouvant le faire, le chirurgien-dentiste doit endormir son malade et dans quelles conditions il doit se placer.
En tout cas, le dentiste qui endort un malade devra toujours méditer ces graves paroles de VerneuU : « Chaque fois quel'oii s'approche d'un malade avec une compresse anesthésiqite, on fait naître pour lui des chances de mort. »
L'anesthésie générale peut être contre-indiquée dans un cas particulier. La loi c|ui donne au chirurgien-dentiste le droit d'en-
dormir un malade ne s'est pas demandé s'il possédait les connaissances nécessaires pour examiner les contre-indications dépendant de l'état grénéral du sujet. ]\[ais le jug-e pensera à ce point, et ce sera la troisième question posée à l'expert.
Le dentiste a-t-il montré les connaissances requises pour r administration des anesfJiésiques généraux et a-t-il tenu compte des contre-indications ?
Tout d'abord y a-t-il des contre -indications au point de vue absolu.
Comme le fait remarquer le P-^ Brouardel, cette théorie des contre-indications s'est érig-ée en dog-me et de nombreux médecins la considèrent comme telle. Si, par malheur, ces médecins sont appelés à faire une expertise dans un cas de mort par le chloroforme, ils reprocheront amèrement au chirurgien de n'avoir pas tenu compte de ces contre-indications présumées. Cette opinion est partagée par les magistrats, elle a cours dans le grand public, et il faut compter avec elle.
Le même professeur que nous citons, montre qu'en réalité les contre-indications ne sont pasabsolues, mais que certains états pathologiques demandent de la part de l'opérateur une très grande prudence.
Il faut donc que le chirurgien-dentiste soit à même de connaître ces lésions.
Elles consistent habituellement en affections pulmonaires, cardiaques, rénales, hépatiques, certaines intoxications et dyscrasies.
Nous ne voulons pas ici discuter la valeur de ces contre-indications \ nous avons cité sur ce sujet l'opinion de l'éminent professeur de médecine légale de la Faculté de médecine de Paris. Admettons donc ces contre-indications, et alors se pose la question : Le chirurgien-dentiste est-il a même, depar so7i instr action technique, de reconnaître ces contre-indications et de les Juger à leur véritable valeur.
Or, pendant notre séjour dans le service de notre vénéré maître M. le P" Potain, nous avons pu constater la difficulté que présente l'interprétation des bruits cardiaques. Nous avons vu maints praticiens, exerçant journellement leur profession, visiter ce service et y porter les diagnostics les plus disparates. Or ceux-
là, sont pour ainsi dire rompus à l'auscultation qu'ils ont pratiquée à l'hôpital ou en ville, pendant delong-ues années. Car, qu'on le sache bien, la théorie ne suffit pas, il faut encore habituer son oreille à entendre les moindres particularités de l'auscultation pulmonaire ou cardiaque, et cette éducation, tous les médecins le savent, exig-e beaucoup de temps et de patience.
Et si l'auscultation présente de telles difficultés pour un médecin, il faut admettre que celles-ci sont encore plus considérables pour un dentiste qui n'a pas l'habitude de ces examens.
Comment le dentiste serait- il à même de distinguer un souffle chlorotique extra-cardiaque, d'un souffle organique dû à un rétrécissement ou à une insuffisance mitrale?
Comment percevra-t-il un dédoublement du second bruit, ou tel autre souffle plus ou moins accentué ?
Dans le premier cas, il privera son malade des bienfaits de l'anesthésie^ et dans le second il pourra avoir de graves accidents.
Et si nous passons aux lésions rénales ou hépatiques, comment s'informera-t-il de l'état de ces organes, et comment apprécierat-il les signes que lui fournira son examen.
La question, on le voit, est d'une excessive délicatesse. Les chirurgiens-dentistes sont armés, en effet, par la loi, d'un pouvoir, et il se trouve qu'ils peuvent difficilement exercer ce droit, par le fait d'une instruction technique insuffisante.
L'Ecole dentaire de Paris s'est inquiétée de cet état de choses, etàla suited'une longue discussion tenue àla Société d'Odontologie, sur les anesthésiques, elle vient d'organiser des cours théoriques et pratiques pour ses élèves-dentistes, dans les hôpitaux Beaujon et Boucicaut, sous la direction des P'^ Launois et Sebileau.
Mais, pour le moment, quelle conduite doit tenir le chirurgiendentiste qui croit indiquée l'anesthésie générale pour un de ses malades.
Il ne s'agit^pas ici de risquer de graves intérêts par pure fanfaronnade, et pour montrer qu'on a le droit d'anesthésier. D'ailleurs lors d'un débat à la Société de médecine légale, ce corps savant a déclaré qu'un médecin, qui sans être assisté d'un confrère et sans aA^oir examiné les organes thoraciques, administrerait le chloroforme, même pour une opération de peu d'importance, commet-
trait un acte coupable de nég-lip^ence et cng-agerait sa responsabilité.
S i de telles sévérités attendent le médecin né^lig-ent, de quelles peines seront passibles les chirur^^iens-dentistes?
Mais ce dernier a une ressource toute indiquée : appeler un docteur en médecine. Nous avons déjà montré quels avantages résultaient de la présence d'un tiers dans une opération de ce g"enre, au point de vue des accidents possibles et du traitement à donner au malade. Mais là, à la rigueur, une personne quelconque pourrait aider le chirurgien-dentiste. Dans le cas qui nous occupe, lorsqu'il y a à établir ou à écarter des contre-indications, seule une personne compétente, un docteur en médecine, peut être d'un utile secours. Et à ce sujet, notre maître, M. le P" Brouardel, s'adressant, non plus aux dentistes, mais aux docteurs en médecine, leur dit : « N'endormez jamais seul, appelez un, deux, plusieurs de vos confrères pour recueillir leur avis et dégager ainsi votre responsabilité. »
A plus forte raison, les chirurgiens-dentistes sont-ils tenus de suivre ces sages conseils, et d'ailleurs leurs intérêts les plus chers le leur demandent.
La question posée devra donc, ce nous semble, toujours être résolue ainsi par le praticien :
Ne jamais endormir sans avoir pris l'avis d'un docteur en médecine, à propos des contre-indications possibles.
Quant à la question soulevée tout récemment pour déterminer à qui incombe la responsabilité de l'accident, dans le cas d'un dentiste assisté d'un docteur en médecine, voici ce que nous dit a ce sujet notre maître, M. le P"" Brouardel :
« Si le dentiste n'a pas de diplôme de chirurgien-dentiste français, la responsabilité incombe au médecin seul.
« Si le dentiste est diplômé, la responsabilité s'étend également aux deux. »
La présence d'un tiers montrera au juge que le dentiste a cherché, dans la mesure du possible, à assurer le succès de l'opération. Le docteur qui donne le chloroforme, de son côté, à moins d'ignorance crasse, ne peut non plus être rendu responsable. La pratique nous apprend, en effet, que malgré toutes les précau-
tionS; malgré l'absence de toute contre-indication, des accidents se produisent et peuvent se produire pendant l'anesthésie générale. Incriminer dans ce cas un opérateur, ce serait vouloir que l'homme fût infaillible. Or, dans toute opération, il j a des risques, et celui qui s'y expose le sait bien.
Dans certains pays, d'ailleurs, en xVllemagne, par exemple, et nous avons pu le constater nous-même, dans les cliniques de Hambourg-, on fait signer au malade une feuille attestant qu'il demande à être endormi.
Il faut donc, dans de semblables questions, apporter beaucoup de prudence et apprécier les faits sans parti pris.
L'expert pourra aussi avoir à résoudre la question de l'agent employé.
Or, en chirurgie dentaire, on emploie le protoxyde d'azote, le chloroforme, l'éther ou le bromure d'éthyle.
Le premier corps a été préféré par les dentistes, parce qu'il endort vite et maintient le sujet très peu de temps sous son influence.
^Mais il présente des dangers, et on connaît plusieurs cas de mort à la suite de son administration.
Il y a plusieurs cas de contestation judiciaire à la suite de mort par le protoxyde d'azote.
Brouardel rapporte le cas du dentiste Duchesne, qui fut condamné.
Un de ses clients mourut pendant l'administration du protoxyde d'azote et le dentiste avait négligé d'appeler chez lui un docteur en médecine. (Voir Obs. XLIII.)
Cependant beaucoup d'auteurs le considèrent comme le meilleur anesthésique pour une opération courte.
Le chloroforme a moins de partisans, quoique dans les services hospitaliers de Paris son emploi soit très répandu.
L'éther, dont les avantages ont été prônés par l'école lyonnaise, est accepté par beaucoup de dentistes. Sauvez, Friteau recommandent surtout son emploi pour les opérations d'une certaine durée. En tout cas, ils lui donnent la préférence sur le chloroforme.
Au point de vue absolu, il n'existe pas d'indications spéciales
sur l'emploi de tel ou tel de ces agents. Les chirurg-iens-deiitistes peuvent donc choisir celui qui leur semble préférable pour le cas en présence duquel ils se trouvent.
Le médecin-légiste, dans les cas qu'il aura à examiner, ne doit pas juger avec ses opinions personnelles en matière d'anesthésie, mais rechercher si la méthode employée est admise par quelques auteurs ou tout à fait rejetée.
Nous terminerons ces considérations sur l'anesthésie générale par un cas particulier, pour lequel le dentiste peut être incriminé.
Brouardel insiste, et avec raison, sur ce point, qu'il ne faut jamais endormir seul une jeune femme.
Pendant le sommeil anesthésique, en effet, les femmes ont souvent des rêves voluptueux. Elles conservent, à leur réveil, l'idée d'actes de cette nature et se croient victimes d'un attentat ; elles avertissent le commissaire de police et portent plainte.
Brouardel cite plusieurs cas semblables i les inculpés ont fait de la prison préventive, et bien que leur innocence ait été proclamée, leur honorabilité professionnelle et leurs affaires en subirent un grave contre-coup.
Le juge, qui n'est pas au courant de ce qui se passe pendant le sommeil anesthésique, peut considérer que la femme est jeune et jolie, que le médecin, jeune aussi, a une réputation plus ou moins bonne.
Il fouille sa vie privée, soulève une foule d'incidents et enfin, faute de preuves, donne un non-lieu. Et comme le fait remarquer réminent professeur que nous citons, ce non-lieu ne veut pas dire que le médecin est innocent, miiis simplement que la preuve contre lui n'a pu être faite. On voit quelles conséquences matérielles et morales peuvent résulter de cas semblables.
Aussi ne saurait-on trop répéter ce conseil qui s'adresse aux chirurgiens-dentistes, aussi bien qu'aux autres : N'endormez jamais seul, surtout dans votre cabinet et surtout s'il s'agit d'une femme.
Les mêmes considérations peuvent s'appliquer au sommeil hypnotique.
A ce sujet, voici ce que nous a dit notre maître, M. le P"^ Poi-
rier^ quand nous lui demandions conseil au sujet de l'hypnotisme : « J'étais interne du P^' Charcot, lors de la renaissance de l'hypnotisme. Je pus donc me familiariser avec ce phénomène et je vous conseille de ne pas même en parler a vos malades. »
2° AKESTHÉSIQUES LOCAUX
Les indications de l'anesthésie locale sont nombreuses en chirurgie dentaire : ablation de séquestres, trépanation de l'alvéole, cautérisations des gencives^ ouverture d'abcès dentaires, débridement de la gencive, mais dans la grande majorité des caS; elle est employée pour supprimer ou diminuer la douleur pendant l'extraction des dents.
Les procédés pour l'obtenir sont nombreux, et nous ne les passerons pas tous en revue.
' Citons seulement pour mémoire les réfrigérants : éther pulvérisé, chlorure de méthyle, chlorure d'éthyle et les mélanges de ces deux corps, dont l'un prend actuellement une grande importance, le coryl.
L'électricité a aussi été employée, mais le corps le plus en usage est la cocaïne, qu'on administre en injections intra-muqueuses.
Plus récemment encore, on a vanté un produit, l'eucaïne, qui moins toxique que la cocaïne, tout en ayant les mêmes propriétés anesthésiques, n'entraîne pas d'accidents généraux.
M. Reclus a présenté coproduit à la Société de chirurgie. Nous reproduisons ici les paroles du maître, à l'occasion de ce nouvel anesthésique :
« Je vous ai entretenu, l'année dernière, avec M. Pouchet, de recherches comparatives, sur l'eucaïne et la cocaïne. Nous avions conclu que l'eucaïne semble jouir d'uvi pouvoir anesthésiant moindre que la cocaïne, qu'elle est plus douloureuse, et que, d'ailleurs, elle détermine une vaso-dilatation telle que l'hémorragie voile le champ opératoire.
« M. Silex (de Berlin) a proposé, il y^aqlielques mois, un nou-
veau corps, l'eucuïne B. Schmidt et Dolbeuu l'ont étudié en France. Je viens de l'employer nombre de fois dans mon service et voici les résultats auxquels je suis arrivé :
« Les solutions d'eucaïne B peuvent être stérilisées par l'ébullition, sans s'altérer comme la cocaïne, qui se transforme dans ce cas en ec^onine. D'autres part, les solutions d'eucaïne B se conservent pendant des mois, celles de cocaïne ne se conservent que quinze jours au plus.
« Quant à la toxicité, elle est beaucoup moindre : tandis que 8 centimètres cubes de cocaïne par kilogramme tuent un cobaye, il faut 30 centimètres cubes d'eucaïne B pour le tuer. La proportion de toxicité est donc de 1 à 3,75.
« Lorsqu'on pratique les injections intra-dermiques pour obtenir l'anesthésie avec la cocaïne, il ne faut pas dépasser 15 à 20 centig"rammes; avec l'eucaïne on peut (sans aucun incident) pratiquer les opérations les plus variées. La dose pourrait même être encore augmentée sans inconvénient.
« J'ai aussi employé à 2 0/0 des solutions d'eucaïne B au lieu des solutions à 1 0 0 que j'emploie avec la cocaïne. Avec ces solutions à 2 0/0 d'eucaïne B, j'obtiens l'anesthésie immédiate, au lieu d'attendre cinq minutes, comme avec la cocaïne.
« Vous savez aussi que le changement de position {de l'horizontale à la verticale) amène souvent, après l'injection de cocaïne, des vertiges, des vomissements, etc. Rien de pareil avec l'eucaïne B, dont l'emploi en stomatologie est par conséquent supérieur à celui de la cocaïne.
« En chirurgie générale, faut- il abandonner aussi la cocaïne? Je ne le crois pas; d'abord l'eucaïne B est moins analgésiante que la cocaïne, elle produit aussi de la vaso-dilatation -, la piqûre est douloureuse ; une heure après l'injection, il se produit une sensation de brûlure.
« Je reste donc fidèle à la cocaïne, avec laquelle j'ai pratiqué plus de 4,030 opérations, sans incident mémorable.
« Je ne conseillerai de la remplacer par l'eucaïne B qu'en stomatologie, eu, brsque !e champ opératoire étant très étendu, il est nécessaire d'employer une grande quantité de liquide, ce qui
pourrait être dangereux avec la cocaïne et ne le sera jamais avec l'eucaïne B. »
Un nouveau produit vient d'être expérimenté comme anesthésique local, le chlorhydrate d'orthoforme, et on vante son innocuité.
M. Bonnard; qui l'a emplo}é li l'Ecole dentaire de Paris, vient de faire sur ce corps une intéressante communication à la Société d'Odontolog-ie.
Nous n'avons pas a nous occuper ici du manuel opératoire, examinons seulement les conditions médico-lég-ales qui peuvent être présentées a l'occasion d'une anesthésie locale.
Les accidents causés par la cocaïne ont été nombreux dans ces derniers temps, mais à l'heure actuelle ils semblent devenir plus rares.
Cependant, ils peuvent se présenter, et un médecin-légiste sera nommé pour examiner la responsabilité du dentiste.
Or, au point de vue légal, le chirurgien-dentiste a le droit de se servir de la cocaïne et, de ce côté, la question est facile à résoudre.
Quant aux contre-indications de la cocaïne, elles sont les suivantes, d'après les traités classiques : La cocaïne est contre-indiquée chez les cardiaques, chez les sujets dont le myocarde est malade, et plus particulièrement chez les aortiques, chez les athéromateux, chez les anémiques, les débilités, les malades atteints d'affections aiguës ou chroniques des voies respiratoires, pendant la grossesse et la lactation.
Or, le chirurgien-dentiste, qui a le droit d'injecter la cocaïne, est-il à même de reconnaître ces contre-indications. Nous avons déjà traité ce point à propos de Tanesthésie générale, et nous en avons conclu que pour l'éther et le chloroforme la présence d'un docteur en médecine était indispensable pour dégager pleinement la responsabilité du dentiste.
Ici, bien que ces contre-indications soient réelles, et que les accidents consécutifs à l'emploi de la cocaïne aient été assez fréquents dans ces derniers temps, nous croyons que dans la grande majorité des cas le dentiste ne verra pas sa responsabilité engagée.
D'ailleurs, à côté de ces cas malheureux, il faut placer do long-ues séries d'observations, sans accident, de cocaïnisations faites par des chirurgiens.
Le D'' Reclus a pratiqué plus de 4,U00 opérations de toutg-enre, de toute gravité et dans toutes les régions^, sans avoir à déplorer aucun accident.
En art dentaire, M. Viau en a fait plus de 4,0(X) sans accidents sérieux (1898).
Xous-même employons depuis longtemps cette substance et n'avons jamais eu d'ennuis.
Cependant l'étude physiologique de l'action de ce médicament montre que certaines règles sont à observer et le dentiste doit les connaître d'une façon précise.
Les unes concernent le produit en lui-même et d'abord sa pureté. Or, la cocaïne s'altère très rapidement, et il s'ensuit que la solution doit être faite extemporanément. On s'en rend compte en examinant, au bout de quatre ou cinq jours, une solution de cocaïne faite avec de l'eau distillée, filtrée ou bouillie.
La solution, absolument limpide au début, laisse déposer de nombreux flocons au fond du liquide.
Le titre de la solution a donné lieu à de nombreuses discussions, mais aujourd'hui on s'accorde à employer les solutions étendues à 1 100 ou à 1,200. On peut ainsi injecter 1 ou 2 centigrammes de cocaïne, sans inconvénient, mais certains chirurgiens sont allés beaucoup plus loin, 4, 5 centigrammes et jusqu'il 10 centigrammes (Reclus).
Leanode opératoire n'est pas non plus indifférent.
Sauvez conseille les précautions suivantes, pour éviter l'intoxication :
1° Solution étendue;
2° Restriction de la circulation ;
o° Injection le moins directement possible dans la circulation -,
4° Injection lente;
5° Sortie du sang au dehors de la région injectée.
Plus la cocaïne se diffuse, en effet, moins l'anesthésie est bonne et plus on court de risques d'intoxication. C'est- dans ce
but qu'il est d'usage de cerner la région par des piqûres multiples.
Quant aux accidents qui peuvent donner lieu a des contestations entre le dentiste et son client, ils sont de deux sortes : locaux et généraux.
Les premiers sont très rares, grâce aux progrès de l'antisepsie, et un dentiste soigneux peut toujours les éviter -, ils consistent soit en un sphacèle des tissus qui ont reçu l'injection, soit en une nécrose de l'alvéole et septicémie consécutive.
Les précautions antiseptiques, l'emploi d'une solution fraîche, feront éviter les accidents de cette nature.
Quant aux accidents généraux, ils consistent en syncopes, vertiges, éblouissements, troubles de la circulation et de la respiration.
Les battements du cœur sont accélérés et irréguliers, la respiration saccadée et pénible, pouvant présenter parfois le type de ■Cheyne-Stokes.
^ La température périphérique s'abaisse et le malade a froid, son visage pâlit, son front se couvre de sueur et la syncope arrive.
Dans des cas semblables, le dentiste doit donner des soins à son patient, et le médecin-légiste, si la mort survenait, s'informera si tous les secours ont été donnés au malade.
Les Congrès dentaires se sont déjà occupés de ce point particulier, et le Congrès dentaire de Paris, en 1889, a entendu à ce sujet d'intéressantes communications.
Nous-même avons eu l'occasion d'y insister, dans une communication à la Société Odontologique de France (1891), et voici les conclusions de noti-e travail :
1° Le malade doit être alimenté-,
2° Il doit être placé dans la position horizontale ^
3° Il ne doit pas être serré ;
4° Il doit être sous l'influence de l'alcool^ administré une demiheure d'avance -,
5° Les individus atteints d'une maladie des poumons, du cœur, des reins, les cachectiques doivent être surveillés avec soin, et on ne doit pas dépasser pour eux la dose de 1 centigramme ^
G° La femme est beaucoup plus susceptible de subir les effets généraux de la cocaïne que l'homme ;
7° Comme antidote de la cocaïne, on fera des inhalations d'ammoniaque, d'acide acétique ou de nitrite d'amyle, des aspersions d'eau froide sur la figure et la poitrine, on fera prendre une boisson alcoolique en y ajoutant cinq à dix gouttes d'éther.
L'emploi de solutions huileuses do cocaïne à l'avantage de diminuer l'absorption du médicament et de localiser son action.
Nous nous servons depuis huit ans du phénylcoçaïne Poinsot et, depuis cette époque, nos malades n'ont pas eu le moindre accident. Les avantages que nous avons retirés de ce produit sont si grands que les précautions sus-énoncées sont devenues tout à fait inutiles.
iî 4. — INFECTIONS COMMUNIQUÉES PAR LE DENTISTE.
Les règles de l'antisepsie sont établies d'une façon formelle, et, en aucun cas, le dentiste ne saurait s'y soustraire. Toute faute qu'il commettra donc dans ce sens pourra lui être imputée et il en sera rendu responsable.
Or, un dentiste peu soucieux de ces règles peut communiquer au malade des infections très variées, les unes dépendant de microbes divers non spécifiques ('microcoques, coli-bacilles, staphylocoques, streptocoques), les autres spécifiques (bacilles de Koch, virus syphilitique).
Souvent il s'agit d'une transplantation de dent fraîche ; dans d'autres cas, les instruments ont suffi pour apporter les germes. Mais de toutes les maladies spécifiques, la syphilis est celle qui peut être le plus souvent communiquée. La littérature médicale en offre de nombreux exemples.
Le D'' Dulles (de Philadelphie) rapporte l'observation suivante : Une femme de chambre vit se développer un chancre de la lèvre, deux semaines après une visite à son dentiste, pour
l'extraction d'une dent. Or, au cours de cette opération, le dentiste avait dilacéré les parties molles voisines. En l'absence de tout antécédent spécifique, le dentiste fut accusé d'avoir communiqué la maladie.
Lancereaux^ Otis, Giovannie (de Bologne), Lydston, etc., ont présenté des cas semblables.
Parker {Westerji Dental Journal, 1890) a rapporté un cas dans lequel toute une famille contracta la syphilis a la suite de l'extraction d'une dent.
Bulkley a publié, dans le même journal, une intéressante étude sur les dangers du contage syphilitique, dans la pratique chirurgicale.
On trouvera, dans le Bfntal Cosmos de 1891, une étude très documentée de M. jMiller, intitulée : The liuman mouth as a focus of infection.
Passant à la syphilis, il dit que les cas d'infection pourraient vêtre comptés par centaines.
Il en rapporte 20 cas, dans lesquels les manifestations ont été soit un chancre de la lèvre, soit un chancre de la langue.
La cause se trouvait soit dans des opérations sur les dents (extractions, obturations, transplantations), ou dans l'usage de pipes malpropres ou dans des baisers sur la bouche.
Les premiers cas seuls nous intéressent ici. Celui de Lancereaux est particulièrement instructif. Il a été publié dans les Bulletins de l'Académie de médecine {Union médicale, 1889). Il s'agit d'une femme qui contracta un chancre de la lèvre inférieure, à la suite d'une extraction et d'une obturation dentaire.
Dans une communication personnelle, Miller cite un fait de syphilis, communiqué par une dent transplantée.
La dame qui subit l'opération eut un chancre suivi d'une infection générale syphilitique.
Dans le cas de Bulkley {Dental Revieic, 1890), la syphilis, dont la première manifestation fut un chancre de la langue, fut aussi communiquée par le dentiste.
Les faits sont bien connus de tout le monde, et en particulier on en a fait un inconvénient grave, pour la transplantation des dents non stérilisées.
En ce qui concerne le contage par instruments, il est hors de doute que le dentiste doit prendre toutes les précautions indiquées pour les éviter.
L'expert nommé pour examiner si réellement il y a eu contagion ou non par l'opérateur, se trouve chargé d'une besogne minutieuse et difficile. Cependant; vu le grand nombre d'observations de ce genre,, il est hors de doute que des contestations judiciaires peuvent s'élever entre le dentiste et ses clients.
Un médecin-légiste sera alors chargé de résoudre les problèmes divers posés par le juge. Et d'abord, y a-t-il syphilis? A quelle époque remonte l'infection ? On pourrait rapprocher ces cas d'infection de ceux où une nourrice communique la syphilis à un enfant ou vice versa.
Dans une leçon récente (1897), M. le P'" Fournier a traité avec une grande maîtrise la conduite que l'expert avait à tenir (Clinique de l'hôpital Saint-Louis).
Dans des cas comme ceux rapportés par Miller, où il y a eu chancre de la lèvre ou de la langue, il ne fondrait pas se contenter de l'affirmation du client, qui peut être de mauvaise foi, que l'accident est apparu après l'opération dentaire.
Un examen complet s'impose, et même encore dans le cas où les autres organes seraient indemnes, la culpabilité du dentiste ne saurait être affirmée complètement. Miller ne rapporte-t-il pas de nombreux exemples où un baiser sur la bouche a été la cause de la maladie? Si alors, il y a co'incidence d'une opération dentaire, le chirurgien-dentiste doit-il être responsable d'une maladie à la genèse de laquelle il est étranger?
Il ne sera pas non plus inutile de faire une enquête sur la façon d'opérer du dentiste incriminé.
La présence de faits antérieurs de même nature confirmerait une présomption. En tout cas, nous ne saurions recommandera l'expert d'agir avec trop de réserve.
En résumé, en ce qui concerne la syphilis^ d'une part^ l'opérateur ne saurait prendre trop de précautions pour assurer la propreté de ses instruments ; d'autre part,, en cas de contestation judiciaire, nous conseillons à l'expert d'apporter dans son examen et ses conclusions une extrême prudence.
Quant aux infections non spécifiques qui peuvent être causées par l'emploi d'instruments malpropres, elles ne sont pas moins nombreuses.
Elles deviendront de plus en plus rares, grâce aux prog'rès de l'antisepsie- cependant la bouche est un tel foyer d'infection, que les accidents sont toujours possibles et toujours à craindre, après une opération qui produit une solution de continuité des tissus.
Miller rapporte plus de quarante cas d'infections diverses, produites par des extractions, des obturations, etc. Dans la moitié de ces observations, la mort survint après un délai d'un à plusieurs jours.
Quant aux maladies ainsi communiquées, nous relevons les plus fréquentes : ostéites, périostites, phlegmons du cou et de la face, nécroses, ostéomyélite, pyémies, etc., etc.
Dans un cas rapporté par Ritter, l'extraction des deux premières molaires inférieures fut suivie de périostite et de pyémie, et le malade mourait dix jours après.
^ Dans un autre, de Kœhler {Charité Annal, 13, Jahrg-. S.), une extraction de racines dans le maxillaire inférieur occasionna des troubles variés : phlegmon du cou, périostite, laryngite, pharyngite, pleurésie, broncho-pneumonie, myocardite, hépatite, œdème, et la mort survint sept jours après. Les pansements antiseptiques, les profondes incisions, la trachéotomie même, tout fut inutile.
Dans des accidents de ce g-enre qui peuvent, on le voit, devenir si graves, toute la responsabilité ne revient pas au dentiste. Souvent le sujet lui-même débilité, affaibli, offre un terrain tout disposé a être envahi par les agents pathogènes. L'extraction de plus formant une porte d'entrée, suffit à expliquer tous les troubles. Mais c'est justement dans de semblables circonstances que le dentiste doit redoubler de prudence et observer une antisepsie rigoureuse : Il ordonnera donc à son client des lavages fréquents, pendant toute la période de cicatrisation, lavages au sublimé, au permanganate de potasse, etc. L'acide borique n'est pas suffisant et doit être regardé comme tout à fait anodin.
L'expert appelé à examiner un cas semblable, doit donc envisager plusieurs données.
D'abord, l'infection existait-elle avant l'opération? Dans ce cas, l'opération faite par le dentiste, toujours évidemment avec les mômes précautions antiseptiques, ne saurait être rep:ardée comme la cause des a-îcidents. Nous avons plus haut rapporté doux cas, un de Paris, l'autre du Uuatéiiiala, et nous avons indiqué l'interview de Mendel Joseph, auprès des principaux chirurgiens de Paris. Nous croyons, pour nous, que l'intervention dans ie cas de phlegmon, non seulement ne doit pas être repoussée, ni même ajournée, mais qu'elle s'impose sans perte de temps.
Mais s'il n'y avait pas d'infection antérieure, dans quelle mesure l'opération pratiquée par le dentiste est-elle la cause des accidents?
Nous l'avons déjà dit, les règles de l'antisepsie sont rigoureuses et ne souffrent pas d'exception. Ne pas les suivre, c'est s'exposer à des accidents, et par suite encourir une grave responsabilité.
C'est ainsi que dans un ordre plus général, notre maître M. Brouardel rapporte la condamnation d'un officier de santé allemand, qui n'employa pas le pansement antiseptique pour une plaie perforante du thorax. Le blessé mourut, dans la suite, d'infection purulente. Or, dans les considérants du jugement, nous lisons ceci : « Attendu que Vantiscpsie nest 2^lus dans la période d'expérimentation, mais qu'elle est devenue avec raison une règle indiscutable en médecine: » le D'" X... est déclaré coupable. Ainsi donc, l'expert s'informera du pansement consécutif à l'opération dentaire.
Peut-il y avoir dans le mode opératoire des motifs de culpabilité? Généralement non, ce ne sont pas toujours les déchirures les plus profondes de la gencive ou des autres parties molles, qui produisent les accidents les plus graves. Il y a là une question de A'irulence microbienne et une question de terrain. En somme, nous croyons que, à l'exemple de ce que nous avons appris à faire en chirurgie générale, a l'Hôtel-Dieu et à la Charité dans les services de nos maîtres, les P^^ Duplay et Tillaux, une antisepsie rigoureuse, non pas seulement pendant l'opération, mais continuée quelque temps après^ d'un côté mettra le malade à l'abri de beaucoup d'accidents, d'autre part, dégagera la responsabilité du dentiste. Que peut-on reprocher, en effet, à l'opé-
rateur, qui dans la mesure des moyens que lui fournit la science, essaie d'obvier aux inconvénients et aux troubles que toute intervention eet susceptible d'entraîner.
