DE L'USAGE DU LÉVIER

1886. L'utilité du levier ne paroiïtra pas aussi Casoulelegénérale que celle du forceps, d’a près ce que nous DA Es en avons déjà dit, et chaque praticien, sans consulter notre opinion, s'en convaincra aisément s’il veut donner la plus légère attention à la maniére d'agir de ces deux instrumens, On ne doit employer le levier que pour corriger certaines positions défectueuses de la tête et favoriser secondairement sa sortie (1); au lieu que le forceps peut servir à l'extraire toutes les fois qu'il n'existe pas un défaut de proportion trop considérable entre elle et le bassin de la mère.

1887. La tête, en s’engageant dans le bassin, s’écarte quelquefois de la marche qu elle doit suivre pour le traverser librement, La partie postérieure du sommet, ou la région de la fontanelle postérieure, au lieu de s'avancer de plus en plus, peut s'éloigner à mesuré que la tête descend , de sorte que Île haut du front vienne se présenter sur le milieu du détroit inférieur, comme on la expliqué au $ 1988 et suivans. [I occiput se trouvant alors plus ou moins renversé sur le dos

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(1) Voyez depuis $ 1661 Jusqu'au $ 1704 inelusivement,

de l'enfant, et le menton écarté de la poitrine, de manière que la tête offre de front le plus grand de tous ses diamètres, l'accouchement devient impossible sans les secours de l'art chez beaucoup de femmes, ou tout au moins tres difficile. Nous ne saurions nous mettre trop en garde contre cette mauvaise position, soit pour la prévenir en empêchant la tête de s'engager ainsi, soit pour la corriger quand nous sommes appelés plus tard. (f'oyez $ 1294 et suivans.)

En quoicon 1888. L'indication, dans le premier cas, consiste l'effet du siste à soutenir le haut du front pour l'empêcher. Jevier, x Fe 6 À

de descendre; et dans le second, à fléchir la tête sur la poitrine de l'enfant, soit en repoussant le front dans une direction convenable, soit en entrainant l’occiput en en-bas. La main suffit presque toujours pour opérer ce changement avantageux, et ce n'est qu'à son défaut qu'il faut avoir recours au levier. Nous préviendrons ici que les cas où ce dernier devient nécessaire sont tellement rares, que nous n’en avons pas encore trouvé un seul où il fût indispensable (1).

De l'endroit 1889. Cest toujours sur l'occiput que nous rede la téle Sr Commandons d'appliquer cet instrument, dont la

Jequel il faut De : "re e applique le courbure doit être proportionnée à la convexité

levier,

(1) Nous allons cependant en indiquer plusieurs, indépendamment de ceux que nous avons déjà fait connoître en traitant de l’usage du forceps, parce qu’on ne doit rien omettre dans un ouvrage destiné à l'instruction des jeunes gens. Tous ces cas, pour kes praticiens qui y donneront la moindre attention, ne paroitront qu’autant de nuances d'un seul; car dans tous , l’usage du levier se borne à faire avancer l’extrémité occipitale de la tête, |

de cette région, pour qu’elle l’embrasse exactement, et que son extrémité puisse y trouver un point d'appui suffisant pour l’entrainer. Il faut s'en servir comme d’une espèce de crochet mousse, et non comme d’un levier ordinaire. La manière de l'employer, quoique toujours selon les mêmes principes, doit étre néanmoins un peu différente dans chaque position dela tête, parce qu’il faut avoir égard à la marche que celle-ci doit décrire dans les diverses situations où elle peut se présenter, pour franchir le bassin avec le moins d'obstacles possible.

SECTION PREMIÈRE

De l'usage du levier dans la position du sommet où l’occiput répond au pubis de la mère et la face au sacrum; dans celle où l’occiput

est contre celui-ci, et la face derrière le pubis.

1890. Le premier de ces cas, quiest à peu près celui pour lequel Roonhuisen recommandoit lusage du levier, n’est pas fort commun, parce que la tête descend rarement dans la position où l’occiput répond à la symphyse du pubis.Sionla trouve presque toujours située de cette manière quand elle se dégage du bassin, c’est que l’occiputseporte en avant, dés qu’elleafranchile détroit supérieur : mais elle ne peut exécuter ce mouvement de rotation, quand elle a suivi une marche telle que l’usage du levier en deviennenécessaire. En supposant qu'elleait présenté l’oeciput primitivement derrière le pubis, et qu’elle se soit engagée ense

Premier cas où l’on doit se servir du levier.

renversant sur le dos de lPenfant, si l’on ne peut repousser le front, au abaisser la région occipitale, avec les doigts seuls, on insinuera le levier derrière la symphyse du pubis, jusqu’à ce que sa courbure embrasse exactement la rondeur de loc- De la ma- ciput. Pour l'introduire plus sûrement et plus méat l'ap- thadiquement , on le tiendra d’une main de sorte "que lextrémité qui lui sert de poignée soit très basse, et l’on en dirigera l’autre # dans le lieu indiqué, au moyen de lindex, et du doigt du milieu de la seconde main, ou bieñ d’un seul, introduits à l'entrée du vagin. Pour faire pénétrer plus librement cet instrument, on aura soin d’en relever insensiblement l’extrémité qui est au-dehors, en la portant un peu alternativement vers l'une et l'autre cuisse de la femme, jusqu’à ce que la longueur de toute cette portion apparente

soit à peu prés parallèle à l'horizon.

1891. L’ayant plongé à une hauteur convenable sur la tête, onle saisira d’une main placée en dessus près le pubis, et de l’autre à son extrémité. De celle-ci, on tirera à soi, en baissant légèrement, pendant qu’on agira de la première comme si l’on vouloit déprimer la tête vers le coccyx dela mère, et la porter en arrière : c’est à ce moyen qu’on lui

fera faire une espèce de bascule, dans laquelle l’occiput descendra, tandis que le menton se relévera vers la poitrine. Si l’on ne réussissoit pas de cette manière à faire descendre l’occiput autant que la circonstance l'exige, il faudroit, dans le temps même qu'on agit avec le levier sur cette : partie dela tête, repousser un peu le front qui est en arrière, au moyen de l’extrémité de quelques

doigts de la main qui embrasse le milieu de l'instrument, mais disposée de façon qu'elle puisse affermir le levier dans sa situation, et agir de plusieurs doigts sur le front. Ce mouvement de bascule étant fait, il est rare que la tête tarde à sortir, à moins que d’autres causes nes'y opposent : alors on a recours au forceps, si les circonstances ne permettent pas à la femme de se délivrer seule. 1892. L’utilité du levier n’est pas moins évidente dans la position où le front répond au pubis et l’occiput au sacrum, que dans la précédente, lorsque le menton de l'enfant a quitté le haut desa poitrine de trop bonne heure, et que la tête s'est engagée en se renversant un peu sur le dos : mais il ne faut encore s’en servir qu’autant que les doigts seuls ne peuvent corriger cette situation désavantageuse, c’est-à-dire abaisser l'occiput. 1893. On plonge alors l'instrument entre loeciput de l’enfant et le sacrum de la mere, en le tenant à peu près comme on tient lalgalie pour sonder à la méthode commune, ou par-dessus le ventre; avec cette différence, cependant, que l'extrémité du levier doit être moins inclinée sur celui-ci que le bout de la sonde. Pour le faire pénétrer assez loin et jusqu’au-dessus de la protubérance occipitale, il faut abaisser insensiblement, et autant que les parties extérieures de la femme le permettent, l'extrémité désignée, en la portant un peu alternativement de droite à gauche,comme on l’a ci-devantobservé, S’étantassuré de la bonne position du levier sur la tête, ou de sa bonne prise, on place une main transversalement audessous de la partie moyenne de cet instrument

Second cas oùlelevier est nécessaire,

Des autres cas où l’on doit avoir recours au le- Vicr,

pres le périnée, afin de le fixer contre l’occiput, et de l’autre main on tire sur son extrémité. On observe d'agir en premier lieu dans une direction presque horizontale , et ensuite en relevant un peu, Jusqu'à ce que la nuque où le derrière du cou commence à paroître au bas de la vulve. On retire alors le levier, et on dégage la face de dessous le pubis, comme dans l'accouchement naturel, ou elle s’est présentée de cette manière.

SECTION II

a De l’usage du levier dans tous les cas où la tête de l’enfant est placée £ P

diagonalement ou transversalement sur le détroit inférieur.

1894. Les positions diagonales dela têteà l'égard du détroit inférieur sont la suite de celles qu’on opserve presque toujours au détroit supérieur, et qui sont les plus favorables à sa descente. Ce n’est pas pour changer ces positions que nous proposons lelevier : le doigt suffit pour faire prendre une autre direction à la tête, et ramener l’une de ses exirémités sous le pubis, quand elle ne S'y tourne pas d'elle-même; ce qui manque bien rarement. Si les efforts de la nature et le doigt de l’accoucheur étoient insuffisans, ce seroit au forceps qu'il faudroit avoir recours et non au levier. Nous avons déjà fixé ces positions au nombre de quatre, que nous rappellerons sommairement ici. Dans les deux. premières, l’occiput répond à l’un des trous ovalaires : ce sont les plus ordinaires ; dans les deux autres, il est situé visà-vis lune des échancrures ischiatiques.

1895. Lorsque la tête s’est engagée dans lune ou l’autre de ces positions en se renversant sur le dos de l’enfant , comme nous l'avons remarqué au $ 12988 et suivans, il faut s'efforcer de repousser le front et de faire descendre locciput, de la maniére indiquée aux mêmes paragraphes. Si les doigts seuls ne suffisoient pas pour opérer ce déplacement, il faudroit avoir recours au levier. C’est dans ces sortes de cas que Levret le croyoit surtout recommandable, et pour lesquels il disoit avoir fait usage avec succès de l’une des branches du forceps, avant qu'il connüt ce nouvel instrument ; car ces cas sont les mêmes que ceux où il pensoit que l’épine ischiatique ne manquoit guère de s’enfoncer dans la suture sagittale. (Joyez $ 1665 et suiv.)

1896. Quand l'occiput est placé derrière l’un où Manière l’autre trou ovalaire, on y conduit l'instrument à de as peu près comme pour la position énoncée au Mi répond à $ 1890; si ce n’est qu’on le dirige un peu de côté, l'un des trous au lieu de l’insinuer directementsous la symphyse ovalaires. du pubis, afin qu'il soit toujours appliqué sur le derrière de la tête, qu’on doit abaisser convenablement, pour abandonner ensuite Île reste de laccouchement aux soins de la nature : à moins qu’on ne soit forcé par les circonstances de l'opérer sur-le-champ; ce qu’il faudroit faire alors avec le forceps. Nous observerons.que le succes de l'application de ce dernier seroit très incertain, si l’on ne faisoit faire préalablement à la tête l’espéce de bascule dont il s’agit; comme on peut s'en convaincre en se rappelant la manière d'agir de cet instrument, et le rapport des dimensions

Quand l’oc-

de la tête ainsi renversée sur le dos , avec celles du détroit inférieur.

1897. Lorsque locciput répond à l’une des

: ps ; L LA > à. ; ciput “pond échancrures ischiatiques, il faut insinuer le levier

à lune des

échancrures

ischiatiques.

dans cette direction, en tenant son extrémité qui est au-dehors fort haute d’abord, et plus ou moins inclinée vers l’aine de la femme du côté opposé. L'on se conduira d’ailleurs comme dans la position ou l'occiput répond directement au sacrum, jusqu'à ce qu'on l'ait fait descendre convenablement. |

1898. Le levier peut être utile, non seulement dans tous les cas énoncés dans ce chapitre, mais encore dans ceux où la tête s’est engagée en présentant la face, comme on l’a remarqué ci-devant. Dans tous, on peut y substituer, au besoin, l'une des branches du forceps ordinaire, quoiqu'elle offre peut-être un peu moins d'avantage et que son application exige plus de soins et d’attention.