CHAPITRE VIE

DES ACCOUCHEMENS QU'ON NE PEUT OPÉRER QU'EN APPLIQUANT L'INSTRUMENT TRANCHANT SUR LES PARTIES DE LA MÈRE.

1972. Les causes qui peuvent nous mettre dans la nécessité de porter des instrumens tranchans sur les parties de la mère, dans les vues de favoriser l'accouchement , sont en grand nombre, quoiqu' elles se rencontrent assez rarement ; mais elles ne sont pas toutes également fâcheuses. Quelquefois une simple incision, ou lPextirpation d’une tumeur, rendent les voies naturelles accessibles au fœtus; tandis que d’autres fois nous sommes forcés de lui ouvrir une issue à travers les enveloppes du bas-ventre, et le tissu même de la matrice.

1979. On peut rapporter toutes ces causes, 1° a

Causes qui

la conformation vicieuse, soit naturelle où aeci- exigent l'ap-

dentelle des parties molles de la femme, destinées à former Le passage; 2° à la mauvaise confor-

plication de quelque instrument tran-

mation du bassin ; 3° aux grossesses par erreur de chaut sur les

lieu, autrement dites extra-utérines ; 4° à la rup= ture de la matrice. |

parties de la inêre.

ARTICLE PREMIER

De la conformation vicieuse des parties molles de la femme, qui constituent ce qu'on appelle vulgairement le passage , considérée comme cause d'accouchement

laborieux.

bé A OU TE LA conformation vicieuse des parties

des à l'a. molles de la femme qui ont quelque rapportàlac-

couchement couchement , peut être de naissance ou accidenprovenant . , °

des parties telle. Dans le premier cas, Île défaut consiste dans .

molles de la J’agglutination desgrandeslèvres, dans l’étroitesse

on ent de l'entrée du vagin, à cause de la forme et de la

dureté de la membrane hymen; dans le peu de

largeur de ce cana}, ou les intersections membra-

neuses qui sy rencontrent, dans l’obturation in-

complète du col dela matrice; enfin dans la priva-

tion detoutesles parties extérieures qui forment la

vulve. La mauvaiseconformation accidentelle de

toutes ces parties peut étre l'effet de la présence

d’une tumeur, ou la suite de quelques ulcérations

qui ont donné lieu à desadhérences contrenature.

1975. S'il est facile de saisir les indications que

présentent ces différens états relativement à l’ac-

couchement , il n’est pas toujours également aisé

d'y satisfaire, On peut, sans beaucoup de danger

our Ja mère , et sans éprouver de grandes diffi-

cultés, séparer les grandes lèvres lorsqu'elles sont,

upies ;inciser]a membrane hymen quand elle s'op-

pose à l'accouchement, ainsi queles cloisons quise

rencontrent quelquefois dans l'intérieur du vagin

ou du col de la matrice; couper les brides qui em-

DES ACCOUCHEMENS. 201 péchent ce canal de se dilater, et ouvrir un abcès qui ferme le passage ; mais comment détruire des duretés et des callosités profondes quirétrécissent le vagin , souvent au point de ne laisser qu’un passage tres borné au sang menstruel? Comment enlever une tumeur squirrheuse ou graisseuse, dont la base est très large et éloignée des parties extérieures? Ceux qui ont conseillé de pareilles opé-

rations ont-ils bien fait attention à la difficulté

de les exécuter, et au danger qui doit les suivre? Comme il n’est pas possible de saisir toutes les nuances de complication que présentent ces divers états, avec assez de précision pour prescrire des règles de conduite dans chacune d’elles, nous ne parlerons que de quelques unes, les autres nous paroïissant de ces cas qu'il faut abandonner à la sagacité du chirurgien qui les rencontre, et dans lesquels il doit seul se donner des lois.

1976. Parmi les tumeurs qui peuvent survenir aux parties de la femme , les unes sont inflammatoires et se forment promptement ; les autres, d’une nature indolente, et s'accroissent lentement; mais toutes, selon leur volume et leur situation, peuvent mettre plus ou moins d’obstacles à la sortie de l'enfant.

1977. Le caractere de la plupart de ces tumeurs est facile à saisir; mais il eu est quelques unes qu'on pourroit confondre avec d’autres sur lesquélles il seroit dangereux de porter l'instrument tranchant; comme avec ces hernies entéro-vaginales décrites par Garengeot (1), et les hernies de

(1) Voyez les Mémoires de l’Acad, de chirurgie , ?, X.

De la nature de ces tumeurs.

Caractère de ces tumeurs,

De l'œdeme qui affecte les parties de la femme.

vessie dont parlent plusieursauteurs.On distingue aisément l’abcès qui est la suite d’une tumeur inflammatoire, d’un dépôtfroid, parceque les signes commémoratifs n’en sont pas les mêmes ; Mais l'on ne reconnoît souvent la nature de ce dernier qu'après l’avoir ouvert. C'est cette espèce qu'on a quelquefois peine à distinguer des hernies dont nous avons parlé, et plus difficilement encore de certaines tumeurs sanguines qui ont leur siége profondément dans le tissu cellulaire du vagin : ce qui doit rendre très circonspect pour les ouvrir quand elles mettent de grands obstacles à l'accouchement. Certain qu’elles sont humorales, on n'y fait qu'une très petite incision, si leur caractère reste douteux, tandis qu’on peut être moins réservé dans l'ouverture des tumeurs qui ont été inflammatoires.

1978. L'œdème est la plus ordinaire de toutes celles qui peuvent survenir aux parties de la femme , et le tissu cellulaire qui se trouve dans l’intérieur du bassin n’est pas toujours exempt de cette infiltration, qui s'étend même qnelquefois jusque dans celui des symphyses. Une infiltration médiocre, loin d'être contraire à l'accouchement, le favorise plutôt, en affoiblissant le ressort des parties qui forment le passage, et en les humectant; au lieu qu’une infiltration considérable peut s’y opposer, ou le rendre très difficile : comme on le voit quand les grandes lèvres sont trés grosses et tendues; quand la partie antérieure du vagin forme au-dehors une tumeur volumineuse qui en rétrécit l'entrée ; enfin lorsque la liqueur infiltrée inonde au loin et abondamment tout le tissu cellu-

laire de l'intérieur du bassin. Dans tous ces cas, on est obligé de faire des scarifications au bas des grandes levres intérieurement , pour dégorger les parties et rendre le passage accessible à l'enfant.

1079. Les tumeurs variqueuses sont celles Des tumeurs qu'on rencontre le plus fréquemment après lo variqueuses dème; mais presque tonjourselles sonttrès petites us ettres nombreuses, Elles se remarquent surtout aux grandes lèvres , ainsi que dans l’intérieur du vagin , et nous en avons trouvé jusqu'au col de la matrice même. Les veines qui serpentent dans le tissu cellulaire du vagin et des parties voisines , peuvent se dilater de même, devenir variqueuses, et donner lieu à de grands accidens lorsqu’elles viennent à s'ouvrir, Comme on le remarque dans le fait suivant.

1980. Une femme dont le bassin n’avoit que observation, deux pouces huit lignes de diamètre dans son entrée, n'ayant éprouvé que de foibles accidens dans les huit ou dix premiers jours des couches, quoique l'accouchement eût été des plus laborieux , fut prise d’une perte considérable au vinet-deuxième, étant alors à se promener dans la chambre: mais cette perte, qui ne dura qu’un instant, ne l’empêcha pas de se lever le lendemain et les jours suivans, Jusqu'au trentième , qu’elle succomba à une nouvelle hémorrhagie qui ne se soutint pas plus detemps.On vit, àl’ouverture du cadavre,un foyer purulent dans le tissu cellulaire qui entoure le muscle psoas droit, et un sac variqueux considérable, tapissé de concrétions sanguines, qui s’étoit ouvert avec cet abcès à la partie supérieure et un peu antérieure du vagin; il étoit formé par

Observation.

26/4 L'ART l’une des veines lombaires, et communiquoit directement avecla veine-cave, La matrice étoit petite, compacte, fermée, et ne contenoit en dedans aucune goutte de sang.

1981.Sicessortes de tumeurs, considérées relativement à l'accouchement, acquierent rarement assez de volume pour s'opposer à la sortie de l’enfant, leur crevasse peut en quelques cas y mettre de grands obstacles, en donnant lieu à un épanchement de sang considérable dans le tissu cellulaire des parties circonvoisines, et surtout celui quientoure le vagin, comme l'annonce l'observation suivante. Une femme dont les parties extérieures de la génération étoient garnies de tumeurs variqueuses au momentde l'accouchement, fut à peine délivrée, quedenouvelles douleurs lui firent croire qu’elle avoitunsecondenfant, et l’obligerent d'appeler Solayrès,del'amphithéatre duquelelle venoit de se retirer. Get accoucheur, soupconnant que la rétention d’un caillet de sang pouvoit être la cause de ces douleurs, et voulant s’en assurer par le toucher, fut surpris de ne pouvoir introduire le doigt à cause de l'énorme gonflement des parties. Le caractère de la tumeur qu'elles formoient n'étant pas facile à reconnoître par le tact, il mit la femme à découvert , et observa que les grandes lèvres étoient déjetées de dedans en dehors, les nymphes comme effacées , etle bas du vagin renversé; que ces parties étoient considérablement boursouflées, tendues, et d’une couleur qui dénotoit une infiltration sanguine. Surpris d’un pareil phénomène, dont il ne connoïissoit pas encore d'exemples, il crut devoir faire appeler le célèbre

DES ACCOUCHEMENS. 205 Levret, qui ne put se rendre auprès de la femme, et y envoya un deses confrères et de ses anciens élèves. Des lotions émollientes et des cataplasmes furent ce qu'ils prescrivirent, en attendant que d’autres indications se présentassent. Plusieurs joursaprès,leslochies commencérentäreparoitre, le vagin devint accessible au doigt, les douleurs se relâchèrent un peu, et la tumeur se détendit et s’affaissa. La femme rendit beaucoup d'humeur sanguinolente et putride, qu'on regarda comme le produit du dégorgement du tissu cellulaire de la tumeur et des parties voisines, autant que des lochies, qui avoient été retenues dans la matrice. Solayrès attribuala tumeur à la crevasse d’une des veines variqueuses dont il a été mention, et le dégorgement à une autreissue que la natureavoit pratiquée au sang vers le fond du vagin, quoiqu'il ne püt la reconnoitre au toucher.

1982. En admettant ces conjectures, qui paroiïssent des mieux fondées, la crevasse de la tumeur variqueuse n’a pu se faire que dans les efforts de l'accouchement , quoique Pinondation sanguine n’eût eu lieu qu'après celui-ci, par rapport à l'état d’affaissement et de compression ou a dü être le tissu cellulaire de l’intérieur du bassin pendant le trajet de l’enfant. Si cette inondation se füt manifestée plus tôt au même point où on l’a observée, il est certain qu’elle se seroit opposée à l'accouchement, chez la femme dont il s’agit, comme une semblable infiltration s’y est opposée depuis chez d’autres femmes (1),etqu'ileüt fallu, comme

(1) Le Recueil périodique de la Société de médecine, ré-

__ on l’a fait chez ces dernières, sacrifier les grandes lèvres intérieurement, pour les dégorger ainsi que les parties plus éloignées , et pour favoriser la sortie de l'enfant. 11 seroit peut-être à propos, quelquefois, d'ouvrir l’une des tumeurs variqueuses qui se remarquent à l'extérieur, pour prévenir la rupture de celles qui sont cachées, et les infiltrations sanguines de lespèce de celle dont nous venons de parler, quoique ces tumeurs par elles-mêmes ne puissent mettre de grands obstacles à l'accouchement.

Dés timause 1953. Destumeurssquirrheuses,les unes à pédisquirrheuses. cule, les autres à base fort large, peuvent encore affecter les parties molles situées dans l’intérieur

du bassin, ou les parties extérieures seulement :

d'ou l’on voit qu’on ne peut les enlever toutes éga-

lement, et rendre constamment accessible au fœ-

tus le passage qu’elles obstruent. Quand elles sont :

à pédicule, quel que soit le lieu qu’elles occupent, il est facile d'en délivrer la femme, et surtout dans le temps du travail de l'accouchement : parce que la tête de l'enfant pousse ces tumeurs au-dehors, eten rapproche le pédicule des parties extérieures : elles ne sauroient d’ailleurs, en pareil cas, mettre de grands obstacles à l'accouchement. I] n'en est pas de même de celles qui ont une base fort large, qui enveloppent beaucoup du tissu cellulaire du vagin et des parties circonvoisines, qui Bah bone iqeue) Lis ee ifrsiigritérhus sohloicfasss al

digé par M. Sédillot, contient plusieurs observations de ces tumeurs sanguines survenues tout-à-coup dans les efforts de

l'accouchement, { Voyez t. I, p. 455 ,ett. XIII, p. 61.)

recoivent de gros vaisseanx,quiont desadhérences avec le col de la vessie, l'intestin rectum, où qui s'étendent très loin sur le col de la matrice. Nous avons déjà dit qu'il falloit laisser le choix de la méthode d’opérer l'accouchement au discernement et à la prudence de chaque praticien, quand il s’en trouvoit de cette espèce: nous pensons qu'il est de ces cas où l’opération césarienne sera pré-

érable à l’extirpation partielle ou totale de ces tumeurs, et même indispensablement nécessaire(1).

1984. Les polypes du col de la matrice et du Des polyvagin, considérés relativement à l'accouchement, pes et des tudoivent être rangés dans la classe des tumeurs juses, squirrheuses de la première espèce, c'est-à-dire, à. pédicule; et les tumeurs graisseuses, stéatomateuses, ou loupes , dans ceile des tumeurs squirrheuses à large base.Sion peutextirperles polypes commeles premieres, on ne sauroit enlever toutes lesautres avec moins de danger souvent qu'on ne fait l'opération césarienne,

1985.Quelquefois le bourlet qui forme le col de De la dureté la matrice dans les derniers temps de la grossesse LEE et celui de l'accouchement est dur, squirrheux, Où matrice. bien, sans être très épais, il est d’un tissu sec et rigide, incapable de toute extension et de dilatation, de sorte qu’il s'oppose fortement à la sortie de l'enfant. Après un délai convenable pour s'assurer queles efforts de la nature ne pourront vaincre sa résistance, et l'administration des moyens propres à le relâcher, il faut l'inciser dans plusieurs endroits, comme l'ont faitquelques praticiens. Ces

(1) Voyez opération césarienne , $ 2147,

incisions sont préférablesaux déchirures, to ujours trop tardives alors, qui pourroient s’y faire, et n'ont jamais eu les mêmes suites. Ondoit leur donner plus ou moins d’étendue , selon l'épaisseur du bourlet qui est comme calleux, mais toujours assez pour que l’orifice puisse s'ouvrir ensuite convenablement. :

De l'obtura. 1986, Ce même orifice peut se trouver fermé, tion da col de soitcomplétementou incomplétement,aumoment amie. del’accouchement (1). Son obturation parfaite est

toujours postérieure à la conception; mais l’incomplète pouvoit exister auparavant. Dans tous

les cas, il faut rétablir cet orifice dans son premier

état, et l’ouvrir avec l'instrument tranchant, dés

que le travail de l’enfantement sera bien décidé.

D'un calcul 1987. La présence d’une pierre un peu voludans la vessie. mineuse dans la vessie, regardée par quelques auteurs commeuneautre source d'obstacles à l’accouchement, peut réellement s'y opposer, lors-

qu'elle vient à s'engager au-dessous de la tête de l'enfant, età l'arrêter dans sa marche (2). Si quel-

ques uns ont recommandé de repousser l’une et

l’autre, et de ranger le calcul de côté, pour que la

re rt ie nm

(1) Voyez AmanD , observ, IE, pag. 63; Lauversar, Nouvelle méthode de pratiquer l'opération césarienne » pag. 41.

(2) Le docteur Planque en rapporte un exemple dans sa Bibliothèque choisie de médecine, tom. I, extrait du Mercure d'octobre 1734. La pierre avoit huit pouces de circonférence et un pouce deux lignes d'épaisseur. La femme accoucha deux heures après l'extraction de ce calcul, M. Lauverjat en cite un également, dans lequel il dit qu'on fit la lithotomie au haut appareil, Si ce fait que nous n'avons retrouvé nulle part

DES ACGOUCHEMENS. 209 tête puisse s'engager seule, d’autres ont conseillé d’inciser la vessie et la partie antérieure du vagin sur-la tumeur que forme le calcul, pour extraire celui-ci. Nous pensons que ce dernier précepte ne doit trouver son application que dans l'exception à la règle; dans le cas, par exemple, où la tumeur formée par le calcul seroit à la vulve, la tête de l'enfant occupant depuis quelque temps l’excavation du bassin et ne pouvant plus remonter à travers le détroit; autrement il vaut mieux repousser la tête et le calcul, suivant le conseil des premiers.

1988. Nous avons été témoin d'un fait qui ale pestumeurs plus grand rapport avec ce que nous venons d’ex- des ovaires. poser concerpant le calcul urinaire: c’étoit à l'occasion d’une tumeur des ovaires. Peut-être ce fait est-il le seul de son espèce : si cela est, il n’en mérite que plus d'être connu.

1989. La tumeur dont il s’agit étoit longue de observation. six à sept travers de doigt, et épaisse d'environ un pouce et demi. L'une de ses extrémités, semblable à la moitié d’un gros œufde poule,coupé en travers, est une espèce de roche osseuse garnie intérieurementdeneufdentssolideset bien conformées, parmilesquellesseremarquentdesincisives, des canines, et plusieurs molaires (1). Le reste de cette tumeur étoit d’une nature stéatomateuse, et

n’est pas le même que le précédent, M. Zauverjat auroit bien dû en nommer les auteurs. Nouvelle méthode de pratiquer l'opération césarienne, pag. 12.

(1) Je conserve cette pièce, aussi rare que précieuse, dans mon cabinet.

Des obstacles à l’accouchement produits par celte tumeur,

270 L'ART contenoit beaucoup de cheveux assez longs et entrelacés dans Fhumeur qui la constituoit, 1990. La portion osseuse poussée par la tête de l'enfant, dans les efforts de l'accouchement, jusqu'au-dessous de la base du sacrum et un peu vers l’un de ses côtés, fut prise pendant long-temps pour la saillie de cet os, portée fort en avant et exostosée. Le peu d’étendue qu’elle paroissoit laisser au petit diamètre du détroitsupérieur avoit fait croire à l’un des deux accoucheurs que Je trouvai aupres de la femme, que l'opération césarienne étoit l'unique ressource qu'il y eüt alors pour terminer l'accouchement. Cette opération avoit été proposée, et l’on étoit décidé à la faire au moment où j'arrivai; mais je fus d’un avis contraire. Malgré la tumeur,que jeprisaussi pour une exostose de la base du sacrum, à cause de ses petites aspérités, je conseillai de retourner l’enfant et de l’extraire par les pieds, parce que le bassin me parut encore assez spacieux pour lui donner issue, d'autant plus que la vie de cetenfant étoit alors très douteuse. Cet avis, adopté par l’un des accoucheurs après quelques réflexions , et rejeté par l’autre, prévalut à la fin; mais ils ne me permirent d'opérer qu'après qu'ils eurent fait des recherches inutiles pendant plus d’une heure et demie pour trouver les pieds , retirant et reportant fréquemment la main dans la matrice. L'un de ces praticiens insistoit même de nouveau sur la nécessité de l'opération césarienne , lorsque je réclamai vivement le droit d'opérer, avec toute la confiance que donne la certitude de réussir :

DES ACCOUCHEMENS. 53 ce qui me fut accordé, non sans peine, dans la craintesans doutequemes tentativesne devinssent aussi inutiles que les précédentes. J'introduisis la main gauche dans la matrice, et j'en dégageai les pieds de l'enfant en moins de deux minutes, ainsi que le tronc ; après cela j’employaile forceps pour extraire la tête, Cette opération ne fut ni très longue ni très pénible, quoiqu'il ait plu à l'un des deux accoucheurs qui m’avoient appelé chez la femme, de dénaturer ce fait au point qu'on se persuade, en lisant l'observation dans l'ouvrage qu'il a publié peu de temps après, qu'il s'agit de deux faits différens (1). «L'opération fut, dit-il, » des plus laborieuses ; la tête, arrêtée au détroit » supérieur, ne put le franchir malgré les plus » violens efforts, et l’on n’en obtint la sortie qu'à » l’aide de l'application difficile et réitérée du for- » ceps : l'enfant y perdit la vie; l’un de ses bras » ne put être dégagé qu'au moyen du crochet qui, » termine les branches du forceps, etc. » J'avais passé sous silence des détails que des égards ne me permettoient pas de publier, et mempéchent encore de donner ici: mais je ne puis mempêcher de nier une partie des assertions dont il s'agit, qui sont autant d’inculpations contre moi, qu'on n’a pas jugé à propos de nommer. L'enfant n’a donné aucun signe de vie apres la sortie du premier pied , et n’en donnoit aucun à l'instant où l'on insistoit le plus sur l'opération césarienne. En disant ici que je n’avois pas employé au-delà d'un quart d'heure pour retourner etextraire l'enfant, je n'y oo dites HU mt Lire SU SU ie

(1) Lauverjat, ouvrage déja cité, p. 13 et suiv.

comprends pas le temps qu'on perdit en efforts inutiles avant que j'eusse dégagé le premier pied ; celui qu’on y employa après la sortie de ce pied , et avant qu’on ne me permit d'aller chercher le second; enfin celui des tentatives que fit infructueusement M. Deleurye pour saisir la tête avec le forceps, après la sortie du tronc. Entièrement occupé du soin de délivrer l’infortunée qui étoit en travail depuis plus de soixante heures, je ne m'arrétai pas à l'examen de la prétendue exostose du sacrum. En voyant opérer mes confrères, le bassin m'avoit paru plus grand encore que je ne l’avois jugé auparavant en le mesurant avec un. seul doigt, et il l'étoit en effet (1); puisqu’en y passant la main ils avoient repoussé la tumeur de l'ovaire, que nous ne soupçonnions pas telle dans ce moment, de sorte que la mienne traversa ce canal sans aucune difficulté. L'accouchement pro- prement dit, sans avoir été très long ni très laborieux, comme je viens de lexprimer, fut néanmoins sans succés pour la mère et pour J’enfant : celui-ci étoit mort avant que j'en eusse dégagé les pieds, et [a mère n’y survécut que cinquante et tant d'heures. Elle périt, non pas des violences du moment de l'accouchement, mais des suites de tout ce qu'elle avoit souffert avant, ctpeut-être plusencore du mauvais régime qu’elle tnt aprés : Je la surpris au troisième jour, buvant

(1) Le bassin de cette femme, que je conserve également , a dans son entrée trois pouces neuf lignes de petit diamètre et quatre pouces neuf lignes de diametre transversal; le détroit inférieur est aussi bien conformé.

DES ACCOUCHEMENS. 273 une forte décoction d’armoise ,et elle n’avoit eu, me dit-elle, d'autre boisson depuis qu’elle étoit accouchée. Ce ne fut qu’à l'ouverture du cadavre que je reconnus le siége et la naturesingulière de la tumeur dont il s’agit (1).

1991. Nous ne ferons sur cette observation que les réflexions qui ont rapport à la manière dont on auroit pu terminer l'accouchement, si on eût reconnu la tumeur, et si l’on se füt assuré de sa mobilité, avant de l'entreprendre. Elle n’étoit pas du genre de celles qu'on peut attaquer par l'instrument; on ne pouvoit nil’ouvrir ni l’extirper, tant à cause de son enchainement avec les parties voisines que deila profondeur à laquelle elle étoit située ; mais on auroit pu la déplacer, et la porter sur le bord de la fosse iliaque de son côté, comme on l’a fait sans intention, en avançant la main pour aller prendre les pieds : on auroit pu la

Réflexions sur cette observation.

maintenir dans cet endroit, pendant que la tête

se seroit engagée, ou qu'on auroit appliqué le forceps. En se conduisant ainsi dès les premiers momens du travail, on auroit épargné beaucoup de douleurs à la femme, et on l’eüt sans doute soustraite à la mort, pouvant vivre avec cette tumeur qu'elle portoit, suivant toutes apparences, depuis plusieurs années; son enfant auroit pu,

AP mm

(1) Ce cadavre ne fut ouvert que le troisième jour après la mort et après avoir été inhumé. M. Lauverjat, qui assure que les grandes lèvres étoient gangrenées et la matrice prête à l’être, ne vit les pièces que lorsque je les présentai à l'Académie de chirurgie,

271 L'ART de même, naître très heureusement moyennant ces précautions (1).

ARTICLE IT

Des indications que nous offre la mauvaise conformation du bassin, relativement à l’accouche-

ment.

Dela mau- -109%4 158 mauvaise conformation du bassin, vaise confor- considérée relativement à l'accouchement, peut mation du Jébendre de l’irrégularité des os qui constituent bassin. EPeRGrE GC res L qui € n

le canal, comme nous l'avons dit ailleurs; du vice de leur jonction, ou de certaines exostoses qui s'élèvent à leur surface interne. Elle n’affecte pas toujours le bassin dans le même sens, ni dans la même partie, ni au même degré : ce qui fait qu’elle n’est pas toujours également contraire à la sortie de l'enfant. Le plus souvent le détroit supérieur seul est vicié, et c’est assez constamment de devant en arrière : quelquefois aussi ce même

RARES PRE rt ed 0

(1) M. Lauvcrjat est encore d’une opinion différente sur ce point, puisqu'il pense qu'on ne sauroit donner la moindre attention à l'observation sans regretter que l'opération césarienne n’eût point été faite. Il justifie de suite, à la vérité, le parti que nous avons préféré, en laissant entrevoir qu'il ne propose cette opération que quand des tumeurs qui étrécissent considérablement l'évasure du bassin ne peuvent être déplacées ni opérées. Pour démontrer la nécessité d’une pareille opération dans le cas énoncé, il falloit prouver que la tumeur dont il s'agit n'étoit pas susceptible d’être déplacée. Or, nous assurons que rien n'étoit plus facile que ce déplacement,

DES ACCOUCHEMENS, 275 détroit se trouve assez grand, et l’inférieur est resserré, Entre les deux extrêmes de ce défaut de conformation, on observe des nuances infinies : que nous avons cru devoir fixer ailleurs à trois on quatre principales, pour en exposer les effets avec plus de clarté, et en faire saisir les indications avec plus de justesse et de précision : nous les retracerons ici en trés peu de mots.

1993. Le petit diametre du bassin, considéré Degré de dans le détroit supérieur ou dans linférieur, peut à avoir un demi-pouce de moins qué dans l'état qu passir. naturel, sans qu’ilen résulte de grands obstacles à l'accouchement, si la tête de l'enfant n'excède pas la grosseur la plus ordinaire, Depuis trois pouces et demi de petit diamètre , qui est le dernier terme de la bonne conformation relativement à l'accouchement, jusqu’à l'étendue de deux pouces et un quart à deux pouces et demi, qui paroït celui où la sortie d'un enfant entier cesse de pouvoir se faire par cette voie, on trouve des bassins où ce diamètre n’a que trois pouces et un quart, d’autres trois pouces seulement, et trois pouces moins un quart. Les nuances de mauvaise conformation qu’on découvre au-dessous de l’étenduede deux pouceset demi, ne sont pas moins

variées, puisqu'il y a des femmes dont le bassin ne présente que dix à douze lignes d'ouverture , et chez d’autres moins encore. Si ces dérnières nuances nous prescrivent les mêmes indications relativement à laccouchement, les premières nous laissent en quelque sorte le choix entre plusieurs méthodes de l’opérer. f 1994. On peut rapporter toutes les ressources pifiérutes

methodes d’opérer l’accou-

chement ‘ pareil cas.

250 L'ART que l'art a paru offrir jusqu'ici dans ces cas de mauvaise conformation du bassin, aux sept sui-

vantes :

19 L’extraction de l'enfant par les pieds;

9° Par le moyen du forceps ; |

90 Par le secours des crochets et autres instrumens de cette espece;

4° L'opération césarienne;

he L'accouchement prématuré ;

6° Le régime pendant la grossesse ;

7° Ja section du pubis.

Toutes ces ressources ayant été employées avec un succès différent, nous les examinerons autant que les bornes de cet ouvrage le permettent, mais assez cependant pour en faire connoitre les avantages et les inconvéniens, et fixer le cas où elles paroïissent admissibles.

SECTION PREMIÈRE

Aualyse succincte de l'accouchement par les pieds; de lusage du forceps, des crochets et des perce-crâne , dans le cas de mauvaise

conformation du bassin.

199.Quoiquenous eussions exposé précédemment ces diverses méthodes d’une manière très détaillée , et dans autant de sections particulières, l'on ne sera peut-être pas fâché que nous retracions ici leurs avantages et leurs inconvéniens respectifs, pour exprimer dans le même tableau tout ce qui a rapport à la mauvaise conformation du bassin.

DES ACCOUCHEMENS,. 277 1996. Si lextraction de l'enfant par les pieds

n'est pas la plus ancienne de toutes ces méthodes, Ÿ ients comme on pourroit le présumer, elle paroît au de lextrac-

moins la plus naturelle. Sielle passe égalem entpour

la plus douce aux yeux du vulgaire, quia horreur jeu,

des instrumens,l’accoucheurdoitenavoir une opinion bien moins avantageuse, parce qu'il ne doit pas ignorer combien il est difficile de retourner l'enfant, et de le tirer de cette maniere, surtout quand les eaux de l’amnios sont écoulées depuis longtemps, et lorsqne le bassin est mal conformé. Samort,tropsouvent àcraindre quand cedernier .Jouit à peu prèsde sa largeur naturelle,est d'autant plus certaine qu’il s'éloigne davantage de cet état, etque les dimensions de l’un et l’autre détroit sont plus petites. L’extraction par les pieds n’est alors qu'une méthode dangereuse, une sorte de ressource pour délivrer la mère; et souvent encore n'est-ce pas sans de très grands inconvéniens pour elle. Elle ne convient pas d’ailleurs dans tous les cas de mauvaise conformation du bassin, abstractionfaitedesaccidens qui y sontinévitablementattachés, puisqu’ilest impossible d'extraire l'enfant entier quand le petit diamètre de cette cavité n’offre pas environ deux pouces et demi d’étendue.

1997. L'usage du forceps paroït un peu plus doux Des avanta-

et même un peu plus sûr dansquelques uns de ce

g 8es et des in-

cas ,en ce que d’un côté on n’a pas à craindre pour qu forcens. ; I

l'enfant les funestes effets de l’extension et des tiraillemens de la moelle épinière, ainsi que de la Juxation du cou et de la tête, et que, d’autre part, les parties de la femme sont moins fatiguées que par l'introduction de la main jusqu’au fond de la

Danger de application des crochets.

278 L'ART thatrice; mais il a de même ses inconvéniens et ses bornes. Cet instrument, quelquefois dangereux pour l’enfant lorsque le bassin n’a quetrois pouces de diamètre, l’esthien davantage, s’il n’est pas alors meurtrier, quand ce diamètreest plus resserré:en lui donnant la mort dans ce dernier cas , il expose également la mère à des accidens plus ou moins graves. Le forceps ne convient en aucune manière lorsque le bassin est vicié au dernier point, c'està-dire quand son petit diamètre n’offre pas au-delà de deux pouces et demi détendue , à moins que la tête du fœtus n’y soit profondément engagée. 1998. L'application descrochetsetautres instrumens destinés àouvrir le crâne dans la vue de donner issue au cerveau et de disposer la tête à s’affaisser,estencorebien plus fâcheuse pourl'enfant que celle du forceps, puisqu'une mort plus ou moins prompte, et toujourscruelle, en est la suite. Rien ne sauroitexcuser le praticien quise comporteroit

ainsi, sansavoir auparavant la certitudede la mort

de l'enfant, qui peut seule autoriser l'emploi desinstrumens dontils’agit. Si l’on se rappellecombien il est difficile d'obtenir cette certitude, on verra avec quelle réserve il faut user de pareils moyens. Les bornes dans lesquelles leur usage doit être circonscrit ne sont pas moins resserrées que celles des deux méthodes précédentes ; l’on ne doit y re:

courir encore, quoique bien assuré de la mort de

l'enfant, qu'autant que le forceps ne peut être appliqué sans degrands inconvéniens pour la mere. Ils ne sont indiqués exclusivement que dansle cas où l’enfant, en cet état,ne peut passer entier à tra: vers le bassin , et ils cessent de l'être lorsque cette

DES ACCOUCHEMENS. 279 cavité est resserrée au point de n'avoir qu'un pouce et demi, même deux pouces de petit diamètre ; car la mutilation de l'enfant dans le sein de sa mère pourroit alors devenir aussi dangereuse pour elle ; et peut-être même plus, que l'opération césarienne, à laquelle on voudroit la soustraire par ce procédé.

SECTION IT

Analyse succincte de l’opération césarienne,

1999. L'opération césarienne, l’une des plus grandes comme des plus importantes opérations de la chirurgie, consiste à ouvrir une issue à l’enfant à travers les enveloppes du bas-ventre et le tissu même de la matrice; et c'est pour lui la plus douce et la plus sûre de toutes les méthodes que nous puissions employer pour terminer l'accouchement. Il peut être victime de la violence et de la longueur du travail dans l'accouchement que nous appelons naturel; il court souvent le même danger dans l'accouchement où nous en opérons l’extraction par les pieds; sa vie n'est pas à couvert de toute atteinte dans l'usage du forceps, et sa mort, presque toujours assurée quand on applique simplement le crochet, est inévitable lorsqu'on ouvre le crâne pour en évacuer le cerveau ; tandis qu’on le met constamment à l'abri de cet accident par l'opération césarienne, parce qu’on peut rendre 54 sortie aussi prompte alors que facile, en donnant un peu plus d'étendue à la voie que lui prépare l'instrument,

Dangérs dé 4 19000981 l’on n’avoit d'autre but que sa conserl'opération Vation, il faudroit donc préférer cette méthode

césarienne Pour Ja mere.

Sentiment de Mauriceau sur celte opération,

aux autres toutes les fois qu’on a lieu de craindre quelques obstacles à l'accouchement par les voies ordinaires ; mais la mère ayant le même droit à la vie, et cette opération lui étant funeste le plus souvent, quelque soin qu’on prenne pour en assurer le succès, on ne doit la pratiquer qu'autant qu’elle est évidemment nécessaire, et que l’accouchement ne peutse faire autrement. Si la mort de l'enfant doit seule nous autoriser à le démembrer dans le sein de sa mère, lorsqu'il n'en peut sortir entier, sa vie seûüledevroit aussi, dans le même cas, nous autoriser à fairel’opération césarienne. Nous en excepterons cependant la circonstance où le bassin est resserré au dernier point, c'est-à-dire où son petit diamètre est au-dessous de deux pouces, caril ne reste alors d’autre ressource que l’opération césarienne pour délivrer la femme; ilest malheureux, sans doute, lorsque l'enfant est mort, den’avoir à lui présenterqu'un cadavre pourle prix de sa résignation et du sacrifice qu'elle a fait en quelque sorte de sa propre existence. Si elle court le plus grand risque de perdre la vie à la suite de l’opération césarienne, elle seroit bien moinssüre de la conserver, si on ne la délivroit pas de cette maniere, comme on le verra à l’article où nous traitons de la rupture de la matrice et des grossesses extra-utérines.

2001. Les suites de l'opération césarienne ont été preique toujours si formidables, que plusieurs accoucheurs des derniers siècles n’ont pas

osé la pratiquer. Mauriceau, qui fut de son temps

le flambeau de l’art, comme Levret Va été de nos jours, recommandoit d’attendre la mort de la femme pour lui ouvrir le sein, et traitoit de fabuleuxlerécitdes opérations césariennesqu'ondisoit avoir été faites alors avec succès. Mais en exposant ainsi la mère, on devoit se reprocher quelquefois d’avoir laissé périr les deux, sa mort, en pareil cas, ne devançant presque jamais celle de l'enfant.

2002. L'autorité de Mauriceau ne sauroit en

imposer aujourd’hui, comme de son temps; caril

n’est aucun accoucheur qui ne sache, non seulement que l'opération dont il s’agit a été faiteavec succès, et même plusieurs fois sur lamêmefemme, si toutes les observations qui nousen ont été transmises sont vraies (1), mais encore que quelques unes des femmes qui l'ont soufferte n'en ont éprouvé d’autres accidens que ceux qui sont la suite des grandes plaies pénétrantes du bas-ventre, et qu'on regarde comme nécessaires à leur réunion. N'est-ce pas ces succes heureux qui ont fait croire à plusieurs praticiens que le danger de lopération césarienne dépendoit bien moins de la lésion des parties qu’elle intéresse que de laltération morbifique qui existoit déjà dans ces mêmes parties au moment de l'opération ?

2003. Il est certain que l’état d’abattement et d’épuisement qui succède à un travail pénible et

(1) M. Bacqua, chirurgien de Nantes, l'a faite deux fois avec succès sur la même femme : la première fois, le 25 avril 1797 ou © floréal an v; et la seconde, le 6 août 1800, 18 thermidor an vit.

Sources des accidens qui

suivent l'opé- long, ainsi que l’éréthisme et l’état inflammatoire ration césa- (le Ja matrice, peuvent ajouter à la somine des

rienne.

De l’hémorragie qui peut suivre |’opération Césarienne.

accidens qui paroissentinséparables de l'opération césarienne, autant et peut-être plus que la manière dont on la fait, Mais les suites fâcheuses qu'elle a presque toujours eués ne provenoient pas uniquementdeces différentes sources, puisquelesort des femmes opérées par les plus grands maîtres , après des préparations convenables, et dans le moment le plusfavorable, n’a pas été fort différent de celui des femmes opérées contre toute raison et tout principe, par des personnes inexpérimentées, et mème absolument étrangères à l’art. Quelques soins qu'on y apporte et quel que soit l'état du sujet, nous ne serons jamais à même de prévenir

ni d'éviter tout ce qui peut rendre certain le suc-

ces d’une pareille opération.

2004. Deux sortes d’hémorragies sont à craindre dans l'opération césarienne, si on les considère relativement à leurs sources et au temps où elles paroissent : l’une vient des vaisseaux sinueux de la matrice qui se rendent au placenta; et l’autre, de la section des principales branches d’artères et veines utérines qui se trouvent répandues partout avec profusion, mais principalement vers les parties latérales de ce viscère où en sont les troncs. On peut épargner ces gros vaisseaux, prévenir cette dernière espèce d'hémorragie, en opérant au milieu du ventre et en ouvrant la matrice dans sa partie antérieure; maisil n'en est pas de même de la première espèce; celle-ci peut avoir lieu dans le moment de l'opération même, si on incise la matrice à l'endroit du placenta, ce qu'on ne saus

DES AGCOUCHEMENS. 283

roit toujours éviter; ou bien elle peut survenir quelque temps après, quoiqu'on ait fait l’incision fort loin de cet endroit. Dans ce dernier cas elle est l'effet de l’inertie de la matrice, comme l’hémorragie qui a lieu quelquefois à la suite de l’accouchement naturel. Dans l’autre, ou elle se manifeste sur-le-champ, elle provient de la section des sinus et autres vaisseaux utérins, et la femme peut répandre beaucoup de sang avant que l’opération soit achevée, comme nous l’avons observé dans l’un des faits que nous citerons.

200. L’hémorragie n'est pas l'accident qu'on autres acobserve le plus fréquemment à la suite de l’opéra- cidens de l'otion césarienne : inflammation de la matrice et Fi" . des autres viscères du bas-ventre, la fievre, la sup- Là puration, la gangrène, l'épanchement des lochies sanguines, purulentes ou laiteuses, l’accompagnent bien plus souvent ;et quand la femme a le bonheur d'échapper à tous cesécueils, elle se voit encore exposée à des hernies, ou des éventrations considérables qu’on a peine à contenir, mais qu'il seroit facile de prévenir au moyen d’un bandage convenable.

2006. l'opération césarienne estsi dangereuse Gas où l'oqu'on ne doit l’entreprendre quedansle casoüelle pération céest évidemment indispensable : ce que les accou- io cheurs n’ont déterminé, à l'égard de la mauvaise ble. : conformation du bassin, que d'une manière trés vague et très incertaine. On ne doit la pratiquer qu'autant que cette mauvaise conformation est telle, qu'elle ne laisse aucun espoir d'amener l'enfant vivant par la voie naturelle : mais il ne faut pas adopter pour seule ét unique régle àce sujet

celle que le célèbre Levret a établie. « T1 faut, dit- » il, pour décider absolue l'impossibilité de lac- » couchement de l'enfant en vie, que la main de » laccoucheur ne puisse être introduite dans le » vide.du bassin, pour pénétrer ensuite dans la » matrice; ou qu'il ne la puisse absolument pas » retirer, lorsqu'il a saisi un des pieds de l’enfant. » Il seroit extrêmement dangereux de n'avoir d’autres données que celles-ci pour décider de limpossibilité de l'accouchement et de la nécessité de l'opération césarienne. Personne ne disconviendra que cette opération ne soit réellement indiquée quand la main de l’accouclieur ne peut traverser le bassin de la femme : mais il seroit absurde de soutenir qu’elle n’est véritablement nécessaire que dans ce cas. La main la plus grosse traverse librement un bassin dont l'entrée n’a que deux pouces et demi de petit diamètre, quand on la dirige méthodiquement, et une autre plus petite pénètre également dans la matrice, quoique ce diamètre n’ait que deux pouces; mais de dix mille enfans qu’on entreprendroit d'extraire par une semblable voie, l'on en sacrifiera évidemment dix mille, s'ils sont à terme et d’une grosseur ordinaire. Le bassin qui offre trois pouces moins un quart de diamètre laisse même si peu d'espoir, que de cinq cents enfans à peine en sauveroit-on quelques uns, et peut-être encore n’en seroient-ils redevables qu'a cette constitution particulière dont il est parlé au $ 95, mais trop. rare malheureusement dans ces cas de grande difformité du bassin. |

2007. Sans essayer de porter la main dans la

DES ACCOUCHEMENS. 280 matrice, cequ’on doitéviter soigneusement lorsqu’il convient de pratiquer opération césarienne, pour s'assurer si elle pourra traverser librement le bassin, en ramenant un des pieds de l'enfant, comme Levret semble l’insinuer, on peut fixer les cas où l'opération dontils’agit devient évidemment nécessaire, parce qu’on mesure assez bien avec le doigt seul, ou un pelvimet (1) quelconque, l'étendue du petit diamètre du détroit, àune ligne ou deux près : comme on le voit aux $$ 123 et suivans, jusqu'au $ 137 inclusivement. Nous la croyons parfaitement indiquée toutes les fois que ce diamètre n’a pas deux pouces et demi d'étendne.

SECTION III

De l’accouchement prématuré , proposé dans la vue d'éviter

l'opération césarienne.

2008. Quelques exemples d'enfans nés très heureusementau huitième ou au septième mois de la grossesse,et peut-être plustôt,avecuneassezbonne constitution pour se développer au moyen des soins qu’on leur prodigue, comme ceux qui naissent au terme naturel, et parcourir une carrière aussi longue que ces derniers, ont fait entrevoir dans l'accouchement prématuré une ressource

our ceux dont la naissance devient impossible à l'époque ordinaire, à cause de la mauvaise conformation du bassin, sans avoir recours à l'opération

(1) C’est un compas pour mesurer les diamètres du bassin,

286 L'ART z

césarienne. Quoiqu'il suffise d’opposeraux parti

sans de cette prétendue ressource le peu de succes

qu’ils en onteux-mêmes obtenu,nous examinerons

cependants'ilyaquelque paritéentre un accouche-

ment prématuré qui se fait naturellement, et celui

quel’artsolliciteroitau même terme dela grossesse,

2000. Sans entrer dans les vues d'intérêt que

bien des personnes ont eues de faire passer pour,

desenfans de sept mois ceux quiétoient véritable-

ment nésau terme de neuf, nous ferons remarquer

que la plupart des femmes ne sont Jamais assez

éclairées sur le moment où elles sont devenues

grosses pour qu’on puissestatuerquelquechosede

bien certain sur l’époque à laquelle elles disent être

accouchées, Demême quequelquesunes,de bonne

foi, ont pensé que c’étoit au dixième et même au

onzième mois de grossesse, ou plus tard encore,

parce quela suppression des règles et de légères in-

dispositions avoient devancé chez elles la concep-

tion , d’autres femmes se sout persuadé qu’elles

étoient accouchées à sept mois ou à six, parce

qu’elles avoient été réglées pendant les deux ou

trois premiers, et que les incommodités qu’elles

regardent conime autant de preuves de l'existence

de la grossesse nesesontmanifestées qu à l'époque

de la suppression de cetteévacuation menstruelle:

Parallèle 2010. Chez les femmes qui accouchent naturel:

entre l’accou- lement à sept ou à huit mois, le col de la matrice

Dem Te se développe de bien meilleure heure que chez malureé qui se Rg"

fait naturelle- celles qui ne doivent accoucher qu’au terme ordi:

a naire; les douleurs se déclarent sans qu'aucune

queroit au Cause apparente y ait donné lieu ; ces douleurs ne

même terme, sont pas l'effet du défaut d'expansion des fibres

utérines, ni de l’irritation accidentelle qui en résulte, mais du défaut d'équilibre entre celles qui constituent le col de la matrice, ou la résistance qu'elles opposent,et l’action des autres parties de ce viscére, qui pressent le produit de la conception en en-bas , comme on l’observe en général au terme de neuf mois. /’oyez $ 200 et suivans jusqu'au $ 206 inclusivement, ainsi que les $$ 584 et 585. Ces douleurs se soutiennent et se succédent comme dans l’accouchement qui se fait à terme, leur gradation est la même, et leurs effets se manifestent dans le mêmeordre.D’apres le développement prématuré da col de la matrice, nous avons annoncé plusieurs fois, des le quatrième mois de la grossesse, que l'accouchement se feroit naturellement au cinquième; d’autres fois, à cette époque, qu'il se termineroit à six mois, etc., et Pévénement a toujours confirmé notre jugement.

2011.L'on ne rencontre presque jamais ces dis- : positions favorables au terme de sept ou huit mois, chez les femmes dont la mauvaise confor-

mation du bassin rend l'accouchement impossible au terme de neuf, et conséquemment chez lesquelles ilsemble qu'ilseroitavantageux dele forcer

à se faire prématurément. Le col de la matrice, à Pépoque du septième mois, est rarement entr’ou-

vert, et il est encore fort épais et tres ferme. Les

douleurs, ou les contractions de ce viscère, ne pourroient alors s’obtenir que par une irritation mécanique assez forte et longtemps continuée; mais , étant contraires au vœu de la nature, ces douleurs où ces contractions utérinescesseront le plus souvent au même instant qu'on disconti-

nuera de les exciter de cette maniere. Si on ouvre la poche des eaux avant que l’orifice de la matrice soit assez ouvert pour le passage de l'enfant, et l’action de ce viscère assez forte pour l’expulser, les douleurs se calmeront de même pour un temps, et le travail qui se déclarera dans la suite sera très long et très fatigant ; l'enfant, privé des eaux quile protégeoient contre l'action de la matrice, étant alors pressé immédiatement par cet organe, sera victime de cette action, avant que les choses soient favorablement disposées pour son issue, et on perdra le fruit de tant de sollicitudes et de peines.

CGasouilet 2019.1'accouchement prématuré obtenu parde restes de semblables moyens est toujours si peu favorable à Paccouche- l'enfant, qu'il n'est permis de le provoquer que ment avant dans ce cas d’hémorragies abondantes qui ne dE laissent d'espoir de salut pour la femme que dans

sa délivrance : c’est un devoir dans cette circon-

stance; c’est un crime dans lautre. La nature de

l'accident y dispose d’ailleurs les parties, ce qui

n’a pas lieu dans le cas qui fait le sujet de cette

section. En supposant qu’on l’admette dans celui

de mauvaise conformation du bassin, comme dans

celui de perte de sang, pour écarter la nécessité

. de l'opération césarienne au terme de la maturité

de l'enfant, comme quelques uns l'ont recom-

: maundé, seroit-ce au terme de sept ou de huit mois qu'il faudroit le solliciter?

Du peu d'a 2013. Sionnele considère quedu côté desavan-

vantage qu'on tages qu'il doit procurer à l'enfant, il faudroit y

en retireroit Loir recours le plus tard possible; car celui-ci

quand le bas- SEA Sin est vicie. est en général d'autant plus fort et d'autant plus

DES ACGOUCHEMENS. 289 viable quesa naissancese rapproche davantage du terme que lui à assigné la nature : ce seroit donc au huitiémé mois, plutôt qu’au septième. Mais examiné sous un autre point de vue également essentiel , 1l faudroit le solliciter plus tôt ou plus tard, selon le degré d’étroitesse ou de mauvaise conformation du bassin de la femme; cette mauvaise conformation pouvant en quelques cas mettre autant d'obstacles à la sortie d’un enfant de sept mois, qu'elle en opposera chez d’autres femmes à celle d’un enfant de huit mois. Si on le provoquoit constammentau même terme, il pourroit être aussi long, aussi laborieux, aussi infructueux, et même aussi impossible en quelques cas, que si l’on n’eüt entrepris de délivrer la femme “+ qu'au neuvième mois, comme les observations suivantes sembleroient le prouver.

2014. Une femme dont les deux prenmersenfans Observations avoient été victimes des efforts de l'accouchement, en preuve. par rapport à la mauvaise conformation du bassin, fit une chute àl’époque du huitième mois desa troisièemegrossesse,quejeregardaid’'abordcomme un accident heureux, en ce qu’elle donna lieu dès le mêmemoment à l'écoulement des eaux, et quelques heures après, à des douleurs assez fortes et assez fréquentes pour en espérer une prompte délivrance : mais la suite me prouva le contraire. Ayant attendu pendant l’espace de douze heures, et voyant alors que la tête de l'enfant, quoique bien située et d’ailleurs beaucoup plus petite que celle des deux premiers, ne s'étoit nullement engagée, malgré l'intensité, la fréquence des douleurs et des efforts de la femme, je me décidai à

Autre observation sur le même sujet.

li QE

l’extraire avec le forceps. J'y rencontra autant de difficultés que dans les accouchemens précédens, et l'enfant n'eut pas un sort différent de celui des autres. Qu’aurois-je donc éprouvé, si le bassin de cette femme, qui avoit, selon l'estimation quejen ai faite , environ trois pouces moins un quart de petit diamètre supérieurement, n'eut eu que deux pouces,et même moins, comme nous en conservons plusieurs?

2015. Uneautre femme à qui l'on avoit fait avec succés l’opération césarienne lors de sa premiere grossesse, est accouchée quatre fois depuis sous nos yeux, mais au plus tardau terme de sept mois; et quoique les enfans fussent petits, même pour ce terme, Îles accouchemens ont été constamment tres longs et trés pénibles. Le troisième de ceux-ci se fit dans mon amphithéâtre en présence de quarante-cinq élèves au moins, après un travail de plus de quinze heures et des plus sou tenus : la femme se croyoit à terme, parce que les regles étoient supprimées depuis plus de neuf mois. Eu lui annonçant son acccuchement quelques jours auparavant, j'ajoutai qu'elle n'étoit tout au plus qu’au septième mois de sa grossesse, et l'événement le fit bientôt connoître. L'enfant, au moment de. sa naissance, ne pesoit que deux livres huit onces et demie; sa tête n'avoit que deux pouces huit lignes de diamètre d’une bosse pariétale à l'autre, c’est-à-dire dans sa plus grande épaisseur et restituée dans son état naturel; car. au inoment de sa sorlie, elle étoit déprimée sur -. un de ses côtés, au moins de la profondeur de deux lignes, à l'endroit qui avoit touché la saillie

DES ACUOUCHEMENS. 291

du sacrum. Cet enfant ne vécut que deux jours et demi; j'en conserve le squelette dans mon cabinet. Le’ quatrième accouchement fut encore plus long, quoique l'enfant füt aussi petit : ce dernier mourutpresqueaussitotaprèssanaissance(1).

2016. D'après ces tristes fruits de l’accouchement prématuré, quand la nature a mis quelques bornes encore à la mauvaise conformation du bassin, que pourroit-on eu: espérer lorsque l'entrée de cette cavité ne présente de diamètre que douze à quatorze lignes, comme on le voit sur un des bassins qui forment ma collection, ou lorsqu'elle est encore plus étroite ?

SECTION IV

Du régime, considéré comme moyen de prévenir les difficultés de l'accouchement, qui proviennent de la mauvaise conformation du bassin.

2017. Si la grosseur de l'enfant étoit en raison dela quantitéet delaqualité des alimens queprend la femme pendant le cours de la grossesse, comme le pense le vulgaire, le régime que quelques uns ont recommandé de fui faire garder dans les vues de modérer où de borner l'accroissement de son enfant, seroit tres louable en quelques cas; mais l’on ne voit que trop souvent le contraire. Des femmes nourries dans le sein de l'abondance, et

(1) Ces observations doivent justifier M. Millot aux yeux de ceüx qui l'ont accusé d’avoir opéré la femme dont il s’agit sans nécessité; le bassin n’avoit que deux pouces et demi de petit diamètre, comme où l’a remarqué à l’examen du cadavre de celle femme, morte en 1794,

Du peu d’utilité qu'on peut alors retirer du régime. :

De la section du pubis.

quitrouvent à peine danslavariétédesalimens que leur procure l'aisance de la fortune, de quot se rassassier, accouchent d’un enfant tres petit et très délicat; tandis que d’autres , épuisées par la maladie , ou la diète forcée la plus sévère , ont souvent des enfans très gros et très forts. Nous en avons secouru quelques unes consumées de marasme, et conservant à peine un souffle de vie, qui ont donné le jour à des enfans du poids de neuf à dix livres; d’autres, qui avoient acquis de la force, de l’'embonpoint, et dont la masse s'étoit accrue pendant la grossesse du poidsde trente à trente-cinq livres, quoique leurs enfans ne pesassent que de six à six livres et demie.

2018. Le peu de différence que présente la char- >ente osseuse, comparée dans un grand nombre d'enfans à terme, montre évidemment que Île régime qu'observeroit la mère, quand mêmeil pourroit modérer leur accroissement, ne pourroit être salutaire qu’à ceux qui n’ont à traverser qu'un bassin peu difforme et dont les dimensions sont presque dans l'état naturel. Quelle que soit Pinfluence du régime de la femme grosse sur le développement de son enfant, on ne peut le compter parmi les ressources de notre art, dans le cas de l'extrème difformité du bassin. É

ARTICLE IIL.

De la section du pubis.

2019. L'usagedes crochetsetautresinstrumens de cette espece toujours dangereux , el meurtriers

pour l'enfant, ainsi que les accidens formidables qui ont moissonné la plupart des femmes à lasuite de l'opération césarienne,ont porté de tout tem DS à la recherche d’un moyen qui püt nous dispenser de recourir à ces ressources fatales. Des hommes sensés s'étoient déjà lassés de s’en occuper, voyant que leurs efforts seroient inutiles, et se contentojent de gémir sur la destinée des femmes et des enfansqu'ilsne pouvoientépargner, lorsqu'un étudiant en chirurgie (1) conçut, en 1768, le projet d'agrandir le canal du bassin en séparant les os pubisfau moyen de la section de leur symphyse, etlemiten pratique quelquesannéesensuite,quoique le jugement de l'Académie de chirurgie, auquel il l’avoit soumis, ne lui eût pas été favorable; le titre qu’il venoit d'acquérir dans la Faculté de médecine lui paroissant suffisant pour l’autoriser à entreprendre une opération nouvelle, qui avoit alors peu de partisans et beaucoup d’adversaires.

2020. M. Sigault n’est pas le premier qui ait conçu l’idée d'agrandir le bassin de la femme dans la vue de le rendre accessible au fœtus. Severin PineauVavoitrecommandé près de deux cents ans auparavant, d’après l'opinion où il étoit que ce seroit en vain que se dilateroient l’orifice de la matrice et l'ouverture des partigs extérieures, si les os pubis ne s'écartoient pas pour le passage de l'enfant. Mais il n’avoit proposé, pour favoriser cet écartement, que des bains, des lotions émollientes, des corps gras et mucilagineux, parce qu’il croyoit qu'il suffisoit de relâcher la symphyse des a — 2 ————————

(1) M. Sigault, depuis médecin de la Faculté de Paris.

Origine de la section du pubis,

204 L'ART os pour les écarter , au lieu que M. Sigault a pensé qu'ilétoit plus expédient de trancher ce nœud que de le délier, Il faut convenir que ce dernier auroit eu raison si l’écartement de ces os étoit aussi nécessaireà l'accouchement que les adversaires mémes de sa nouvelle opération l'ont pubhé, parce que la section de leur symphyse seroit le seul moyen de l'obtenir, M. Sigault n'a suivi que l'impulsion que lui avoit donnée la lecture de Pineau et des auteurs qui en avoient adopté l'opinion, comme il le dit lui-même (1). Il paroïtroit bien étonnant d’après cela que deux siècles se fussent éulés depuis l’époque où vivoit le premier, sans que personne eût 086 trancher la symphyse dont il s’agit, si l'on ne supposoit assez de lumieres à ceux qui ont exercé l’art des accouchemens pour avoir entrevu l'inutilité et le danger, quel qu'il soit, d’une pareille opération, dans le cas de défectuosité extrême du bassin. ” 2021.Nonseulement. Severin Pineauavoitconçu l'idée d'agrandir le bassin, comme on vient de le dire, mais on pourroit croire qu'il avoit connu aussi la possibilité de couper avantageusement la symphyse du pubis : du moins peut-on l'inférer du passage suivant de son ouvrage. Après avoir parlé des précautions que la nature semble avoir prises dans la construction dela tête du fœtus, pour favoriser l'accouchement, il ajoute que son travail est bien plus admirable dans l'écartement des os du bassin de la mère; que ces parties non seulement

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