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donner d’autant moins d’étendue qu'il y avoit plus de temps que les eaux de l'amnios étoient écoulées, parce qu’une incision de cinq pouces, disoit-il, intéresse alors plus de fibres , et prête davantage qu’une desix pouces quand la matrice est dans son plus grand développement, et contient encore les eaux. Quoique ce raisonnement paroisse assez Juste, nous pensons que son auteur aurait trop épargné les fibres utérines, et que Levret ne les auroit pas assez ménagées, s'ils eussent eu l’occasion l’un et l’autre de pratiquer: l'opération césarienne. Il faut faire, dans tous les cas, une ouverture de cinq à six pouces, si le volume de l'enfant l'exige.

fodications 2173. Il ne faudroit pas inciser le placenta, relativement surtout s’il offroit sa partie la plus épaisse ou son au placenta milieu sous le tranchant du bistouri, parce qu'il

| pourroit en résulter de grands inconvéniens pour

l'enfant, à cause de la section des vaisseaux ombilicaux qui en garnissent la face interne; il vaut mieux le détacher d’un côté après lincision de la matrice, pour ouvrir les membranes mêmes auprés de l’un de ses bords, comme nous lavons fait dans la premiére des opérations que nous avons citées ,.et comme cela se pratique quand il est attaché sur le col de la matrice.

De lama 2174. Ayantouvertla matrice convenablement, nière d'ex- on yinsinue la main pour prendre les pieds de ne l'enfant, et les amener‘au-dehors, en se conduition, sant, à cet égard, de la même maniere que si on

vouloit retourner cet enfant et lextraire par la voie naturelle, On en dégage les bras de même, quand les épaules sont assez avancées, et on place

ensuite un doigt dans la bouche pour entrainer la tête. Ilne faut s’écarter de cette règle qu'autant que la tête se présente naturellement à la plaie de la matrice : si elle n’est pas expulsée de suite par les efforts de ce viscère qui tend à se resserrer, on en favorise l'issue en pressant légèrement le ventre des deux côtés et à quelque distance de lincision, ou bien en insinuant lindex de chaque main jusqu'au-dessous des angles de la mâchoire inférieure.

2175. En continuant de se resserrer de plus en plus sur elle-même apres la sortie de l'enfant, la matrice ne tarde pas à porter le placenta vers la plaie et à l'expulser:ce qu’on favorise encore en ürant sur le cordon ombilical, et bien plus sûrement en saisissant le bord de cet arriere-faix du bout des doigts aussitôt qu’il se présente, pour le dégager plus facilement, et lui faire présenter moins de volume à ia plaie, que sion lentrainoit en continuant de tirer sur le cordon. Il faut également prendre soin d'extraire les caillots qui auroient pu se former dans la matrice, et de passer un daigt à travers son col, pour précipiter dans le vägin ceux qui pourroient s’y trouver engagés. Si la matrice restoit molle et sans action après l'issue du placenta, il faudroit la toucher un peu extérieurement et l'agacer, pour la relever de cet état d’'abattement et l'obliger à se contracter sur elle-même. k

2176. Il coule peu de sang de la plaie de Ja matrice quand 6n l'afaite au milieu de sa partie antérieure, à moins que le placenta n'y soit attaché. Si l'hémorragie est plus grande-dans ce dernier

De la délivrance après la même opération.

132 À RÉRART

cas, elle ne subsiste pas longtemps quand la matrice se contracte foriement et se resserre bien après la sortie de l'enfant. Il n’en est pas de même lorsque l’incision a été faite ailleurs et sur lun des côtés de ce viscère, quand l'instrument a coupé quelques unes des grosses branches des artères et

des veines utérines; la femme peut perdre plus

de sang, en ce que l'hémorragie dure plus de

temps, quelle que soit la contraction de la ma-

trice. Si elle se soutenoit avec assez d'abondance,

dans ce cas surtout, pour denner de l'inquiétude,

il faudroit toucher les levres de la plaie avec de

l'eau froide, même avec un peu d'esprit de vin,

comme quelques uns l’ont déjà recommandé (1):

au défaut de celui-ci, que l’on n’a pas tonjours

sous la main , on se servira d’eau et de vinaigre,

ou de vinaigre pur.

2177. l’hémorragie peut survenir quelques heures, et même plusieurs jours après l'opération césarienne, comme à la suite de toute autreespèce d'accouchement; mais, toutes choses égales d’ailleurs, elle est alors moins dangereuse que celle qui provient de la section des gros vaisseaux qui correspondoient au placenta, ou de ces bran-. ches artérielles et veineuses dont nous venons de: parler. Isufft, pour empêcher le sang de couler,, deranimer l'action tonique dela matrice,toujours; languissante en pareil cas; soit en agaçant et en stimulant ce viscère extérieurement, soit en y. injectant, par la plaie, de l'eau froide, pure, ou avec un peu de vin, même du vinaigre, selon

(1) Voyez les Znstituts de chirurgie d'HetsTer,

que l’inertie en sera plus ou moins grande; comme on le fait par l’orifice, dans le cas de perte, après l'accouchement ordinaire.

SECTION IV

Du traitement qui convient à la suite de l’opération césarienne.

2178. Lorsqu'ils estépanchédusanget deseaux Premier soin dans la cavité abdominale pendant l'opération, il F9 faut en procurer l'issue avant d'appliquer lappa- a reil, soit en faisant prendre à la femme une situa- césarienne. tion convenable, soit en pressant seulement le ventre des deux côtés. L’on a eu quelquefois recours aux injections d’eau tiède pour laver la surface des viscères qui avoient été baignés par ces fluides. De pareils épanchemens seront rarement à craindre dans le moment de l'opération, si on la fait à la ligne blanche.

2170. La plaie de la matrice exige peu de soin: pitement elle se resserre et diminue de moitié ou environ, de la plaie de en tres peu de minutes, excepté quand ce viscere À nes reste dans l'inertie et ne se contracte pas sur luiméme. Cette plaie se consolideroit aisément, sielle neservoitleplussouvent d'égoutauxfluides quidécoulent abondamment de la surface interne de la matrice dans les premiers jours des couches. Rousset et Ruleau conseilloient d’en arroser les lèvres avecuneinfusion de plantes vulnéraires, et le dernier yappliquoitensuiteun mélange debaumed’arcéus etd'huile d'2ypericum ; maison conçoit clairement l’inutilité de toutesces choses. Sa réunion est l'ouvrage de la nature, et l’hémorragieseule, lorsqu'elle survient, exige une attention particulière.

Il. 2}

Des moyens de procurer la réunion de la plaie extérieure.

9180. Dans tous les temps on a eu recours à la suture pour procurer la réunion des parties extérieures , et on l’a faite de toutes les manières connues ; si elle n’est pas indispensable, on convien-

dra , du moins, que c’est le moyen le plus sûr

d'obtenir une cicatrice ferme et solide : la nécessité d'entretenir une issue aux lochies qui s’échappentpar la plaie de la matrice peutseule en contrebalancer l'utilité, et c’est sous ce point de vue que ceux qui l'ont em ployée conservoient une espèce d’égout au bas de cette grande plaie, en y passant une bandelette effilée.

2181.La suture n’estcependant pas rigoureusementnécessaire après l'opération césarienne; c’est un fait que l'expérience a confirmé plusieurs fois. Il n'ya pas de plaie dont on puisse plus facilement rapprocher les bords, toutes les parties environnantes y ayant été disposées par la grossesse, et les enveloppes du bas-ventre étant dans les premiers temps beaucoup plus étendues qu'il ne le faut pour embrasser convenablement les viscères. Mais il faut avouer aussi qu'il n’y a pas de circonstanceouilsoit plusdifficile demaintenircesmêmes bords dans un contact parfait , à cause de leur peu d'épaisseur et du peu de soutien qu'ils ont de la art des viscères, surtout lorsqu'on a faitl'incision à Ja ligne blanche. Les plus petits mouvemens de la femme et la moindre pression que fontles pièces d'appareil sur les environs, détruisent ce contact si nécessaire à une parfaite réunion; de sorte que très souvent on atrou vé , au moment des pansemens , une ou plusieurs anses d’intestins dehors,

et comme affaissées sous le bandage, surtout lors-

que le ventre commence à se météoriser. L'utilité de lasuture semble donc naître icides dispositions mêmes qui porteroient à s’en dispenser.

2182. La suture, de son côté, n'est pas sans inconvéniens; outre qu'elle est très douloureuse, personne n’ignore qu’on a été plusieurs foisobligé de la relâcher, même de la couper, soit à cause de la tension du ventre, soit pour donnerissue à des grumeaux de sang qui s'étoient formés dans cette cavité : malgré cela, nous pensons qu'on ne devroit pas la rejeter entièrement. La suture enchevillée, qui n’est ni plus difficile à pratiquer, mi plus douloureuse pour la femme, que là suture entrecoupée qu’on ya substituée dans les derniers temps, est la plus propre à procurerl'agglutination de toute l'épaisseur des parties divisées : autrement iln'y a que les tégumens qui se réunissent.

2183. La plaie dontil s’agit ne doit pas être considérée comme une plaie simple qui ne demanderoit qu’à étre réunie, et personne ne l’a considérée comme telle, puisque chacun y a réservé un passage aux lochies, qui manquent rarement, dans les premiers jours, de sortir par cette voie. Mais qu’est-il nécessaire d'entretenir, pour l'issue de ces fluides, une ouverture de cinq à six pouces, lorsqu'une beaucoup pluspetite peutsuffire? L'air est ennemi des visceres du bas-ventre, et l'on ne sauroit trop les en préserver; ils veulent être contenus mollement, et souvent il arrive qu'ils sont froissés par le bandage, quand on veut épargner à la femme les douleurs de la suture.

2184. Ce seroit un abus de multiplier les points d’aiguille, comme l'ont fait quelques personnes

Inconvéeniers de la suture.

Du premier appareil.

436 L'ART ignorantes; mais il faut en pratiquer deux ou trois our réunir environ les deux tiers supérieurs de la plaie. Il suffit de conserver à la partie inférieure de celle-ci une étendue de deux pouces au plus; la plaie de la matrice n'étant pas beaucoup plus grande quelques jours après l'opération, quand ce viscère s’est contracté sur lui-même, comme il le fait ordinairement après l'accouchement. Nous ne décrirons pas la manière de pratiquer cette suture , parce que tous les auteurs de chirurgie en ont parlé : nous observerons seulement u’il faut faire des nœuds en rosettes, pour la relâcher et la resserrer au besoin.

2185. On place des compresses longuettes sur les côtés de la plaie, et par-dessus, une autre compresse carrée, trempée dans le blanc d'œuf battu avec de l’eau animée d’un peu d’eau-de-vie, d'esprit de vin ou d’eau vulnéraire. Nous sommes d'avis qu'on mette aussi au défaut des hanches , c’est-à-dire sur les flancs, deux petits coussins mollets, pour affermir le bandage et pousser en devant les fluides qui pourroïent sépancher dans le bas-ventre. On soutient le tout au moyen du bandage de corps. | ÿ

2186. Cette plaie doit être pansée.plus souvent que toute autre plaie pénétrante du bas-ventre , afin de prévenir les épanchemens et la formation des caillots de sang, que cet appareil retient entre les lèvres dela plaie de la matrice et des tégumens : on lèvera donc l'appareil tous les jours, et même le matin et le soir, sion a lieu de soupconner ces épanchemens , on bien l'issue des intestinsou del’épiploon. Mais on aura le plus grand

soin de ne pas exposer la plaie au contact de l'air, sans nécessité : on le couvrira d’un linge fin, sec ou trempé dans une eau mucilagineuse, à mesure qu’on détachera l'appareil d’un côté, S'il paroît nécessaireen quelques cas de panser fréquemment dans les premiers temps, on le fera plus rarement quand les lochies auront pris leur cours par les voies ordinaires, et lorsque le bas de la plaie extérieure ne présentera d’autreindication que celle de la réunion. Les pansemens doivent être toujours très simples , et sans onguent.

2187. Il seroit quelquefois très avantageux de wrilité des faire des injections d’eau tiède, ou d’une légère injections en décoction d'orge, pour laver la surface des vis- pepe cères arrosés par les lochies, et qui se présentent au voisinage de la plaie. Il ne seroit pas moins utile d'en faire dans la matrice même, par cette plaie, pour entretenir la liberté de son orifice, et disposer les lochies à y passer. Quelques uns, avec Rousset, Verduc et Ruleau,ontrecommandédans ces dernières vues d'introduire une canule ou une espèce de pessaire creux dans le col de la matrice; mais indépendamment de ce qu’il seroitdifficile d'y maintenir cet instrument, il ne pourroit servir au passage des caillots, parmi lesquels il y en a de très gros. La conduite du chirurgien de Crépy (1) nous paroîtroit bien préférable, quoiqu’elle nesoit pas conforme à l'opinion de tout le monde. Unefemme qu'il avoit opérée depuis neuf heures, étant dans un état de suffocation considérable, éprouvant des foiblesses fréquentes, et

(1) M. Guenin.

zh LUS

vomissant presque à chaque minute, il découvrit la plaie et relächala suture, pour retirer du ventre et de la matrice les caillots qui s’y étoient formés. Il y fit couler ensuite du vin tiède, et le contrainit de passer dans le vagin, en insinuant son doigt par la plaie, à travers le col de la matrice même, comme pour le déboucher ; ce qui rétablit, dit-il, le cours des lochies, qui avoit été suspendu par la présence d’un grumeau de sang.

Nous pensons qu’on ne s’occupe pas assez de cet objet, et qu’en débounchant de temps à autre le col de la matrice ({ qu'on nous passe cette expression}, on assureroit davantage le succès de lopération césarienne. Nous avons employé à ce dessein une bandelette effilée. On nous en fait un sujet de reproche dans un ouvrage récent; mais c'est contre toute raison qu'on a condamné ce moyen. Durégimeet 2188. Nous ne pouvons établir d’autres règles des remèdes pour le reste du traitement, parce quelles ne doivent ètre déduites que des circonstances acaprès l’opéra- Cessoires. Si la femme est forte et robuste, on la tion, saignera une ou plusieurs fois apres l'opération, selon la nature et l'intensité des accidens qui se manifesteront. On entretiendra la hberté du ventre par le secours des lavemens, on prescrira une diète sévère et des boissons délayantes, comme l'eau de veau aiguisée d’un peu de sel de nitre, l'eau de poulet, de chiendent, de pariétaire, de graine de lin, etc. C’est à la sagacité du chirurgien à saisir les indications particulières et à prescrire, selon l'exigence des cas, ce qu'il croira le plus convenable.

3189. Il faut engager la femme à nourrir son

enfant, à moins que les premiers accidens de l'opération, ou ceux qui l'ont précédée, ne lui en Ôtent les facultés. Plusieurs praticiens ont déjà donné ce précepte, et ont fait suppléer à la succion de l'enfant par celle qu'on exerce au moyen d’une pipe, ou en faisant téler de petits chiens, C’est le moyen d'appeler lhumeur laiteuse vers les mamelles , de la détourner de la matrice, et de tarir plus promptement la source des écoulemens qui se font par la plaie de ce viscère.

21090. Après la consolidation parfaite delaplaie, Précaution la femme ne devroit pas se dispenser de porter un ape bandage en forme de ceinture, pour prévenir les tion de la hernies consécutives qui arrivent souvent aprés plaie. lopération césarienne , et dont le volume devient

quelquefois énorme.

ARTICLE V

Des grossesses par erreur de lieu, communement appelees extra-utérines.

9191. a matrice n’est pas le seul endroit où Dela grosl'enfant puisse se former, se nourrir et s’accroître, 5 Eur puisqu'il s'en est trouvé dans les trompes, dans ses espèces. les ovaires, et dans la cavité abdominale: ce qui constitue trois espècesdegrossessesextra-utérines un peu différentes, quoique les symptômes et les suites en soient, à peu de chose près, les mêmes.

Si le premier siége de l’homme, comme l'a dit le savant et illustre baron de Haller, et ainsi que beaucoup d’autres l'ont pensé, est manifestement dans l'ovaire, si c’est là ou il est conçu, et si la trompe n’est que le canal destiné à le transmettre

dans la matrice, ces sortes de grossesses ne doivent pas nous surprendre, et celles où l'enfant se développe dans la matrice même sont bien plus -propres à exciter notre admiration. Que d’obstacles, en effet, l'œuf fécondé, ou le premier produit de la conception, ne doit-il pas rencontrer avant que d'y arriver, etque de facilité la trompe, si étroite du côté de ce viscère, et si large vers le ventre, ne lui offre-t-elle pas à descendre ou à tomber dans cette cavité !

21992.De ces trois espèces de grossesses par er-

reur de lieu, celle de la trompe paroît la plus ordinaire: un grand nombre d'auteurs, tels que Douglas, Santarini, Riolan, Duverney, Solingen, ete., en rapportent des exemples auxquels on pourroit enajouter beaucoup d’autres aujourd’hui (41).tandis qu’on en rencontre à peine quelques uns de foœtus logés dansles ovaires. Nous y avons trouvé une masseosseuseassezinforme,entouréedeneufdents bien solides, et beaucoup de cheveux entremèêlés d’une grande quantité de matière comme butyreuse; et depuis ce temps, deux autres fœtus dont l’un paroissoit du terme de sept mois, et l'autre de celui de neuf; ce dernier pesoit huit livres et demie (2). Dionis (3), Simon (4), Gall (5), etc.,

{1} Nous en avons recueilli cinq exemples dans un très court espace de temps, depuis quelques années, Voyez $ 2201 et suivans.

(2) Voyez $$ 1989 et 2231.

(3) Dissertation sur la génération.

(4\ Recherches sur l'opération césarienne, Mémoires de l’Académie de chirurgie.

(5) Mémoires de l’Institut de Bologne, tom. IT, part. III.

fournissent des observations de grossesse où le fœtus s’étoit développé dans la cavité du basventre, et dont le placenta adhéroit au mésentère, au bas de la colonne lombaire, à l’une des trompes, ou sur le fond dela matrice (1). Si quelques uns des enfans qui se sont trouvés dans la cavité abdominale, à l'ouverture du cadavre de la mère, sembloient y avoir été conçus, comme ceux qui font le sujet des observations de Dionis, Simon et Gaili, les autres y étoient tombés à la suite de la rupture de la matrice, ou de l’une des trompes dans lesquellesils s’étoient formés et plus ou moins développés.

SECTION PREMIÈRE

Signes des différentes espèces de grossesses extra-utérines.

2193. Il est presque impossible de hien reconnoitre ces grossesses avant l'époque où les mouvemens de l'enfant se font sentir, c’est-à-dire avant

L'observation de Galli est aussi insérée dans le suppl. de la chirurgie d’Heister, part, IT, page 67.

(1) Le fait de ce genre qui paroîit le plus extraordinaire est celui qui a été publié à Londres en 1701, par William Tumbull, puisque le placenta étoit si mince qu’on l’auroit pris pour une mombrane, et les vaisseaux si pelits qu’on pouvoit à peine en suivre la trace; que leurs ramifications se perdoient au péritoine , à l'estomac, au foie, aux intestins, au mésentère, au mésocolon, etc. {Voyez le n° XII du Bulletin des sciences, publié par la Société philomatique, et le Journal de médecine,

rédigé par M. Sédillot , tom. VI, pag. 75.)

Temps où l’on peut reconnoitre ces sortes de grossesses.

le quatrième et même le cinquième mois, si, à la rigueur, nous n'avons, avant ce temps, que des signesincertains dela grossesse ordinaire. Lorsque l'enfant se forme et se développe dans l’un de ces lieux insolites, la femme, au rapport de quelques auteurs, ne cesse pas d’être réglée, et ne vomit point dansles premiers temps comme dans les autres grossesses; Ce qui fait qu’elle ne peut se soupçonner enceinte d'aussi bonne heure : les mamelles ne filtrent pas de lait; le ventre ne se tuméfie que du côté de la trompe ou de l'ovaire qu’occupe l'enfant, et les mouvemens de celui-ci se font sentir dans un autre lieu; ces grassesses enfin sont compliquées de mille accidens, pour ainsi dire, des le moment où elles commencent: mais tous ces indices, souvent démentis par l'expérience, sont on ne peut pas plus illusoires. La femme qui fait le sujet de l'observation communiquée par Cyprianus, ne fut pas réglée pendant le cours de sa grossesse, et cette évacuation ne reparut qu'après le dixième mois, environ cinq ou six semaines après l’époque des douleurs que cette femme avoit senties pour accoucher. Aucune de celles que nous avons été à même de voir n’a eu ses régles : toutes ont éprouvé, à quelque chose près, les accidens d'une grossesse ordinaire, à l'exception d’une seule qui s'est parfaitement bien portée jusqu'à l'époque du neuvième mois. Dans l'exemple de grossesse par erreur de lieu, publié par Simon, d'après Sabatier le père, il y eut des coliques et un vomissement continuel, depuis le commencement jusqu’à la fin. Combien defemmes d’ailleurs nesont-elles pas réglées pendant les trois

ou quatre premiers mois d'une bonne grossesse! Combien d’autres qui ne vomissent dans aucun temps de celle-ci, et qui n'ont pas la moindre apparence de lait dans les mamelles! Quant à la tuméfaction du ventre, nous n’entrevoyons pas bien clairement pourquoi elle seroit différente de ce qu'on remarque dans une grossesse ordinaire, où le fond de la matrice est incliné vers lun des côtés : surtout après les premiers mois, et bien plus encore vers le dernier temps, qui est celui où la femme réclame les secours de Part. Quand la grossesse a son siége dans lune des trompes ou dans l’un des ovaires, il est hors de doute cependant que la tumeur circonscrite qu’elle présente occupe d’abord un des côtés du bassin, et ne peut se porter sur l’autre dansles premiers temps; mais ce n'est pas seulement en palpant le ventre qu'on peuten juger. Nous avons observé,dansun cas de cette espèce, deux jours avant la mort de la femme, que cette tumeur sembloit n'être formée que par un amas de vaisseaux, tant les pulsations artériellesétoient fortes et remarquables dans tous les points accessibles au toucher. L'état de développement où nous avons trouvé lesytème vasculaire du kyste chez plusieurs autres femmes victimes également dès les premiers mois d'une grossesse extra-utérine, nous fait penser qu ’on auroit remarqué les mêmes pulsations dans la tumeur avant la mort de ces femmes (1).

(1) Nous avons été consulté par un très grand nombre de femmes, depuis trente ans, pour des engorgemens et des tu-

Observation.

2194. Ce n’est que par letoucher qu’on découvre le siége d’une grossesse que les mouvemens de l'enfant ont déjà misen évidence. I! n’est peutêtre pas impossible alors de déterminer par ce moyen si l’enfant occupe la trompe ou la cavité abdominale; si ses enveloppes ont des rapports avec la matrice ou non. La femme étant couchée sur le dos, de manière queles muscles abdominaux soient relâchés, on commence par s'assurer de l'existence de l’enfant, soit par ses mouvemens, soit en touchant ses membres. Ensuite on introduit un doigt dansle vagin, pour juger de l'étatdu col de la matrice et de la grosseur de son corps, comparativement à la grosseur de cet enfant.

L'un et l’autre doivent être à peu pres dans l’état naturel : le corps de la matrice du moins doit être beaucoup plus petit, moins développé qu’à pareil terme d’une grossesse ordinaire.

2199. L'examen anatomique de plusieurs fem-

mes mortes des suites d’une grossesse extra-utérine, nous a confirmé dans l'opinion où nous étions qu'on pouvoit reconnoiître l’existence de ces sortes de grossesses par le toucher, et pour ainsi dire en déterminer le siége. La premiére nous fut adressée, vers le milieu d'octobre 1792, par un médecin de Joinville qui lui avoit donné des soins durant plusieurs mois. Elle arriva à Paris dans un état de fièvre de pourriture quine

meurs qui s'étoient formés dans le voisinage de la matrice , et dans aucun de ces cas, même dans ceux où la tumeur étoit éminemment inflammatoire, nous n'avons trouvé ni cette expansion du système vasculaire de la tumeur, ni ces fortes et nombreuses pulsations artérielles.

laissoit aucun espoir de la conserver , et elle mourut le 19 novembre suivant. Elle étoit devenue grosse versles premiers jours d'octobre 1791, et n’avoit éprouvé jusqu’au 20 décembre que les accidens très ordinaires à cet état, tels que des dégoûts, des nausées et des vomissemens, et la suppression des règles ; mais à cette époque du 90 décembre, elle ressentit de violentes coliques , spécialement dans la région hypogastrique, qui se soutinrent pendant deux mois, et pour lesquelles elle prit soixante bains. Les mouvemens de l'enfant se firent sentir pour la première fois le 19 février 1592, et pour la dernière fois le 30 mai suivant. Vers le 4 juillet, cette femme commença à perdre des eaux roussâtres, et en si grande abondance, qu’elle mouilloit chaque jour une grande quantité de linge, et que sa chambre en étoit inondée; elle perdit aussi beaucoup de sang, et cette perte continua, par intervalle, jus-

ue vers la fin de septembre. A l'instant même où elle commença à perdre des eaux et du sang, elle éprouva de nouvelles coliques et des maux de reins qui lui firent croire qu'elle alloit accoucher : ces douleurs cessèrentaprèsquelque temps, et furent remplacées par d’autres, tantôt plus aiguës, ettantôt moindres, mais habituellement sourdes, et toujours accompagnées de fièvre, de dévoiement et d’insomnie. Je vis cette femme presque mourantele surlendemain de son arrivée à Paris, 30 octobre ; et je reconnus en palpant le ventre et en touchant da côté du vagin, qu'il existoit un enfant, mais qu'ilétoit hors de la matrice ; que sa tête, engagée dans le bassin, se pré-

sentoit facilement au doigt introduit dans le vagin ; que l'épaisseur des parties qui l’'enveloppoient permettoit de suivre distinctement une des sutures, et de reconnaitre la fontanelle antérieure; que sa position étoit des plus naturelles , et que sa grosseur dénotoit un enfant de sept à huit mois; il étoit mort, comme on peut le présumer. Le col de la matrice étoit déjeté sur le côté gauche de la symphyse du pubis ; sa forme, sa longueur, son épaisseur, sa fermeté , n’offroient rien de remarquable, et l'orifice étoit resserré au point de ne pouvoir admettre le bout du doigt :il se présentoit sous ces divers apports comme chez toutes les femmes qui ne sont pas enceintes. Le corps de la matrice se découvroit presque aussi facilement que son col; ils’élevoit derrière le pubis gauche, au-dessus duquel il se faisoit sentir avec un peu d'attention comme une petite tumeur aplatie et allongée, appliquée à la partie antérieure, inférieure et un peu latérale gauche de la poche qui contenoit l'enfant, Cette poche occupoit bien plus le côté droit du ventre que l’autre côté (1). 2196. L'examen anatomique nous fit voir que Je ne m'étois pas trompé dans mes premières recherches ; que l'enfant se présentoit comme je l'avois annoncé ; que la matrice n’avoit que ses

(1) Je jetai ces observations sur le papier après ma première visite, et Je crayonnai par quelques traits seulement la forme et le rapport des deux tumeurs, c’est-à-dire de la poche qui contenoit l'enfant et de la matrice, en attendant que l’ouverture du cadavre püt rectifier l'idée que j'avois concue de Pune et de l'autre, ce qui eut lieu le 11 novembre,

DES ACCOUCHEMENS. 447 dimensions naturelles, et queses rapports avec la tumeur formée par cette espèce de grossesse étoient exactement tels qu'ils sont désignés plus haut (1). L'enfant s’étoit développé dans la portion la plus large de la trompe du côté droit : il étoit de la grosseur des enfans de huit mois, entier et assez bien conservé, sa peau n'étant altérée et détruite qu’en très peu d’endroits. C'étoit un garçon. Je l’ai conservé pendant vingt-sept mois dans un vase plein d’eau et entièrement à découvert, sans autre soin que celui de renouveler l’eau après son évaporation. Je Fai retiré de la glace après plus de six semaines de congélation, et il s’est desséché comme les pièces d'anatomie, la poitrine et le ventre seuls s'étant détruits par la pourriture. Nous supprimons ici beaucoup de détails intéressans sur cette grossesse extra-utérine, parce qu'ils formeroient la matière de huit ou dix pages d'impression (2).

2197. En admettant que le volume de Ja matrice augmente dans lagrossesse extra-utérine, comme annonce Levret, d'apres un seul fait (5), cette

pes

(1) Nous avons reconnu avec la même exactitude l’état de la matrice et ses rapports avec le kyste qui contenoit l’enfant dans un autre cas de grossesse extra-utérine. (Voyez $ 2213 et suivans.)

(2) M. Lacroix, étudiant en chirurgie et élève de M, Brasdor, que j'avois appelé pour ouvrir le cadavre, a donné l’esquisse de ce fait dans le Journal des découvertes relatives aux différentes parties de l'art de guérir, par M. Fourcroy, tom, IV, pag. 346.

(3) Observations sur les accouchemens laborieux, part. VE, pag. 427, quatrième édition.

augmentation ne doit être bien apparente qu'autant que le placenta a quelque rapport avec ce viscère. Elle reste fermée jusque dans les derniers momens de ces sortes de grossesses, et son col ne subit aucun changement, si ce n’est qu’il devient un peu plus gros en quelques cas, et qu'il s'entr'ouvre un peu , comme le dit Galli(1), dansles efforts infructueux que fait la nature pour se délivrer de l'enfant au terme ordinaire,

21098. L'existence d’une grossesse extra-utérine étant bien reconnue, il n’est peut-être pas impossible, comme nous l’avons déjà dit, de déterminer le lieu où est renfermé l'enfant, c’est-à-dire s'il est dans l’une des trompes ou dans l’un desovaires, ou bien dans la cavitéabdominale. Dans le premier cas, ses mouvemens doivent être moins vagues et ses membres plus resserrés, à cause de l'enveloppe. que.lui fournit la trompe ; le corps de la matrice, qu’on découvre par le procédé indiqué depuis le 381 jusqu'au 385 inclusivement, est inhérent à la tumeur formée par lesac qui contientl'enfant, et ne peut en être séparé : C'est comme une autre tumeur ajoutée à celle-ci. La même chose à lieu quand l'enfant s’est formé dans l'ovaire, ou bien lorsqu'il se trouve dans le bas-ventre, le placenta étant grefté sur le fond de la matrice. Dans ce dernier cas, ses mouvemens doivent être plus étendus et plus vagues, parce que ses membres ne sont pas resserrés dans un espace aussi borné que dans la grossesse tubaire ou de lovaire. On peut

1) Mémoires de l'Académie des sciences de Bologne, tom, IT, part. IT.

DES ACCOUCHEMENS. 449 distinguer plus nettement le corps de la matrice d'avec la tumeur formée par le produit de la conception, pourvu que le placenta n’y soit point attaché ; et on peut l'en écarter plus ou moins, en pratiquant le toucher convenablement.

SECTION II

Événemens de la grossesse extra-utérine en général, et des indications

qu'elle présente.

2100. H est extrêmement rare qu'une grossesse extra-utérine parvienne aussi heureusement à terme qu'une grossesse ordinaire, surtout celle où l'enfant est dans la trompe, parce que le tissu de ce canal étant très mince, ne peut s'étendre assez pour le contenir, et ne recoit pas d’ailleurs assez de sang pour fournir tout ce quiest nécessaire à son développement et à celui du placenta. La plupart des fœtus trouvés dans les trompes ou les ovaires n’offroient que le voluine de ceux de trois ou quatre mois de conception, et souvent même ils étoient plus petits: à peine s'en est-il rencontré quelques uns qui aient paru parfaitement à terme. L'illustre baron de Haller n'en cite qu'un; encore n’entre:t-il dans aucun détail sur ce fait, et n’en indique-t-il pas l’auteur (1). Leroux, chirurgien de Dijon, parle d’un autre, dont Marchand, son confrère, lui avoit fait part; mais il n’en fait pas con-

(1) Système sur la génération, traduit en français.

Événement de la grossesse de la trompe.

noître les circonstances (1). Un élève de l'Hôtel- Dieu de Paris en a présenté un autre exemple à PAcadémie de chirurgie (2), en 1783. Si quelques unsdes membres de cette Académie ont jugé après l'examen de la pièce anatomique, que l'enfant

étoit dans l'extrémité de la trompe, le plus grand

nombre a pensé qu'il étoit dans l'ovaire gauche. On peut joindre à tous ces faits celui dont nous venons de parler au $ 2195, quoique l'enfant ne füt pas tout-à-fait à terme au moment où il mourut. | à

2200. Il paroïit, malgré ces exceptions , que la trompe ne peut se développer au-delà de ce qu'il faut pour contenir et nourrir un enfant de trois ou quatre mois; que c'est à cette époque, pour V ordinaire, et même plus tôt, qu'il cesse de vivre, et qu'apres ce temps il se diote ou il se putréfie; ou bien que la trompe se déchire, et le laisse échapper dans le bas-ventre, avec dé flots de sang qui précipitent promptement la femme au

(1) Voyez ses observations sur les hémorragies de la matrice ou les pertes de sang, On lit encore une autre observation de grossesse tubaire parvenue à terme, dans le Journal de Médecine du mois de Janvier 1774. Mais ce fait est si singulier, et l’auteur qui l’a communiqué paroit avoir si peu de connoissance, qu'il est permis d’en douter.

(2) M. Balthazar, au mois de juin 1783 : la femme étoit morte à l’'Hoôtel-Dieu le 4 du mois précédent, et se croyoit grosse depuis le commencement d'août 1782. M. {lan , notre confrère , lui avoit donné des soins chez sb pendant id mois Hot , €t avoit fortement présumé l'existence de l'espèce de grossesse dont il s’agit, qui fut singulièrement orageuse,

DES ACCOUCGHEMENS. Ab:

tombeau, comme on le voit dans les observations suivantes.

2201. Une femme de vingt-cinq ans, bien constituée, étant à diner, le 3 floréal an 1x, avril 1800, vers les quatre heures du soir, ressentit dans l'abdomen une vive douleur qui l’obligea de quit- ter la table, et qui augenta au point de lui faire perdre presqueentièrementconnoissance. Vers les six heures, il y eut quelques légers mouverens convulsifs, et à huit cette femme mourut. À Pouverture du cadavre on vit toute la cavité abdoininale remplie de sang, et on aperçut une espèce de poche anévrismale ou variqueuse qui paroissoits’étreforméedans l'épaisseur du ligament large de la matrice du côté droit, et qui s'étoit crevée. L'auteur de cette observation n'y reconnut pas une grossesse extra-utérine; mais, chargé par la Societé de l'Ecole de médecine d'examiner la pièce

anatomique, nous vimes clairement qu'il y avoit

eu grossesse , que la trompe elle-même formoit cette poche et s'étoit rompue : on y découvroit encore quelques vestiges de P’embryon, qui paroissoit du terme de six semaines au plus. (Voyez Journal de Médecine de MM. Corvisart, Leroux et Boyer, tom. IV, pag. 310.) |

2209. M. Maugras fit part d’un fait de la même espèce, et semblable dans presque tous ses détails, à la Société de médecine, séante au Louvre et MM. Bouvier et Bodin, d’un autre. On eut Fo casion d'en remarquerunquatrième dans les salles de dissection de l'Ecole de médècine, sur une femme morte à l’'Hôtel-Dieu; et M. Chaussier, notre collègue, fut instruit d’un autre encore

Observation.

ui avoit eu lieu dans un village situé pres d’Avallon, Tous ces faits offrirent, dans l’espace de quelques mois, autant d'exemples de grossesses tubaires du terme d'environ six semaines, et terminées de la même manière. Une autre grossesse de cette espèce se développa jusqu'au troisième mois révolu, chez madame la 2.de Z., âgée de trente-deux ans, et se termina aussi par la rupture de la trompe et un épanchement mortel dans l'abdomen, le 29 bramaire an 1x, 20 novembre 1800. Voyez dissertation sur les grossesses extrautérines, n° 23, Ecole de médecine de Paris, ann. 1800 (1).

2203. Le sort de la femme n’est pas également fâcheux dans tous ces cas. Lorsque la trompe qui contient l'enfant ne se déchire pas, tantôt elle s'enflamme et contracte des adhérences avec les parties circonvoisines, il se. forme des dépôts, des ouvertures, qui établissent des communications, tantôt avec le canal intestinal ou avec les voies urinaires (2), et tantôt à l’extérieur du ventre, par ou les débris du fœtns peuvent être

eh —— É +

(1) On trouve quelques faits de cette espèce dans Amand , pag. 98 et suivantes , dont l'issue n’a pas été moins fâcheuse , ainsi que dans Mauriceau, liv, 1, chap. V, et beaucoup d’autres auteurs. { Voy. aussi l'observation de V’assal, dans les OEuvres anatomiques de Düuverney, tom. [[, pag. 353: et PorTaL, pag. 126, Pratique des accouchemens, qui paroit être la même. )

(2) Observation communiquée par M, Morlanne , chirurgien-accoucheur à Metz, insérée dans le Recueil périodique de la Société de médecine , tom. XIII, pag. 70; et un autre

fait moins authentique annoncé dans la Gazette de France du 6 floréal an x. .

expulsés ou extraits, et la femme guérit après un temps plus ou moins long. D'autres fois lenfant se conserve entier, se desseche et se durcit, et la femme en est peu incommodée après les premiers mois ou les premieres années; cequine l'empêche pas d’avoir d’autres enfans et d’accoucher heureusement.

2204. La terminaison des grossesses ou l’enfant est contenu dans l'ovaire ou dans la cavité abdominale, n’est pas fort différente de celle des grossesses tubaires. Si l'enfant peuts’y développer davantage, y vivre plus longtemps, et parvenir au terme de sa maturité ordinaire, ne pouvant. sortir par les voies naturelles, il périt à la suite des efforts inutiles que fait la nature pour s’en délivrer, et produitensuite, le plussouventau moins, des accidens redoutables et très fâcheux. La femme n'ysuccombepastonjours, il est vrai; mais pour une qui a le bonheur d'échapper à tant d'écueils, dix autres en sont victimes. Dans ce cas, comme dans [a première de ces espèces de grossessesextra-utérines, l’enfantetsesenveloppes se dessechent quelquefois, et Ja natnre assure encore, par ce moyen, des jours plus ou moinslongs à la mère, mais qui ne sont pas exempts de troubles et de douleurs dans les premières années. Les auteurs nous ont conservé l’histoire de plusieurs femmes qui ont porté de pareils enfans pendant l’espace de vingt-deux, vingt-cing, trente, et même qguarante-six ans (1).

{1} Un grand nombre de ces faits sont rassemblés dans un mémoire de M. Morand, lu à l'Académie des sciences en 1748.

2209. Nous avons déjà fait observer que le des-

séchement de l'enfant n’étoit pas le seul moven #

par lequel la nature tendit à la conservation de la femme, dans ces sortes de grossesses ; que quelquefois elle suivoit une marche différente ; qu’il se formoit des dépôts, des ulcères , par où les débris du fœtus étoient expulsés à la longue. Mais combien cette voie est incertaine et périlleuse, quand l'enfant concu hors dela matrice a pris l'accroisse-

ment qu'il à coutume d'acquérir dans ce viscère:

inême ! Quede femmesontsuccombéauxaccidens inséparables dé la formation de ces sortes de dépôts, avant qu'ils se fussent ouverts! Combien d’autres en auroient été victimes également si la chirurgie n'eût secondé à propos les efforts de la nature , en agrandissant l'entrée des sinus qu’elle s'étoit pratiqués, et en la débarrassant du corps étranger qu'elle y présentoit !

2206. Les livres de l’art sont remplis d’observations dont la pluparttendentà démontrer l'impuissance des efforts de la nature, quoique toujours dirigés vers un but salutaire; et quelques autres, l'efficacité des secours de l’art, quand ils sont administrés à propos. L'observation de Littre(1)et d'Amand(2) n'est pas la seule qui offre l'exemple dun fœtus extra-utérin rejeté par la voie des

On pourroit y en ajouter de nouveaux, et beaucoup plus récens , notamment celui qui fut observé à Vitry-le Français, en 1778, sur uue femme de l’âge de soixante-dix-huit ans, qui portoit cet enfant depuis 1752,

(1) Mémoires de l’Académie des sciences, année 1702.

(2) Amand, pag. 58.

DES ACCOUCHEMENS. 455 garde-robes , et en quelque sorte pièce par pièce.

On trouve un fait analogue, publié par Vourse, dans les Transactions philosophiques (1); et un autre par Giffard, dans la Bibliothèque britannique (2), qui paroit être Île même, à quelques circonstances pres.

2207. M. ÜVourse, appelé pour secourir une Observation, femme qui éprouvoit les symptômes d'une fansse couche, reconnut que le corps de la matrice, descendu dans lé bassin, pressoit tellement le rectum et la vessie, qu'il gênoit beaucoup la sortie des excrémens et des urines, et que l'orifice de ce viscère se trouvoit un peu au-dessus du pubis. Mandé demnouveau quelques jours après, il apprit qu'une sage-femme venoit d'extraire un fœtus entier, flétri et comme putréfié, par l'anus; il vit que le cordon ombilical sortoit par cette voie de la longueur de plusieurs pouces, et, en le suivant du doigt à la hauteur de trois pouces environ, il reconnut, à l'intestin rectum, une ouverture assez spacieuse, qui sembloit pénétrer dans l'utérus, et par laquelle il essaya d'extraire le placenta, dont il ne put obtenir, dit-il, que quelques lambeaux putréfiés: La femme perdant beaucoup de sang et d’autres matières par l'anus, mourut le vingt-sixième jour. À l'ouverture de son corps on trouva une sorte de sac membraneux, de forme irrégulière, qui s’étendoit derrière l'utérus auquel il étoit adhérent, et se terminoit du côté gauche,

(1) N° 416, an 1780.

(2) Tom. VIL, an 1756.

Observation.

45û L'ART

à cette partie du colon qui aboutit au rectum. Ce sac, qui sembloit formé par l'ovaire, et dans lequel s'ouvroit cependant la trompe droite, coutenoit le reste du placenta et des membranes, et communiquoit d'ailleurs avec le rectum par un ulcère de quatre pouces ou environ de diamétre.

2208. Ce fait, de M, Nourse, ne diffère de celui de Giffard qu'en ce que la femme dont parle ce dernier n'a survécu que six jours à l'espèce d’accouchement dontil s’agit; toutes les circonstances d'ailleurs étoient parfaitement les mêmes.

220g. Ces faits,et d’autresencore plus ou moins analogues , pourront paroître uu peu moins extraordinaires que celui dont nous avons été en quelque sorte témoin au mois de floréal an 1x, juin 1709, puisque ces fœtus expulsés par l'anus paroissoient au plus du terme de érois mois à trois mois et derni de conception, tandis que celui dont nous allons parler étoit de sept révolus lorsqu'il’ mourut dans de sein de sa mère, où il resta septauires mois encore apres sa mort. La femme’ qui fait le sujet de cette observation se croyoit grosse de trois mois et plus en prairial an vur, ou la fin de juin 1798, et l'était devenue conséquemment en ventôse, ou mars, lorsque de violentes douleurs semblables à celles d’une fausse couche, et d’autres accidens, déterminérent M. Bergeret, son chirurgien et son accoucheur, à recourir à la saignée , aux bains, aux fomentations émollientes, etc. Ces accidens se reproduisirent plusieurs fois, parvinrent au point de donner dans la suite les plus vives inquiétudes, et de faire douter

de Pexistence de la grossesse même, qu’on avoit crue si bien établie pendant quelque temps: ce qui : détermina à me consulter, le 27 brumaire ,époque de la révolution du neuvième mois. Les mouvemens qu’on avoit pris pour ceux d’un enfant ne se faisoient plus sentir depuis plus de six semaines : le ventre étoit excessivement développé, tendu ,et d'une telle sensibilité qu’on osoit à peine le toucher, loin de pouvoir le palper profondément, et de manière à reconnoitre ce qu’il contenoit;des douleurs déchirantes se faisoitentsentir vers Ja fosse iliaque droite; la fièvre étoit ardente et la physionomie singuliérementaltérée, de sorte que tout sembloit annoncer un danger pressant. - En avançantle doigt profondément dans le vagin, on remarquoit que le col de la matrice étoit derriérele pubis et retiré vers lehaut dela symphyse, que le corps de cet organe étoit au-dessus de cette mêmesymphyseetsousla ligne blanche, sans altération niaugmentation bien apparente de volume: observations que j’avois eu occasion de faire dans plusieurs cas de grossesses extra-utérines, et bien plus souvent dans ceux d’hydropisie ou de maladie des ovaires, pour lesquelles j’avois été consuité. On découvroit de plus, mais assez confusément, au-dessus de l'entrée du bassin, une masse volumineuse, dure, inégale, qui occupoit une grande partie de l'abdomen, sans pouvoir distinguer si c'étoit un enfant, ou l’une de ces maladies organiques dont on vient de parler. Assuré par cet examen que la matrice ne contenoit rien, je déclarai sans détour que, s’il existoit une grossesse, elle étoit extra-utérine, |

2210. Je n’entendis plus parler de la femme

Lefort que le 26 floréal de l’année suivante , en apprenant à sa porte mémequ’on l’avoitaccouchée quelques jours avant par le fondement ; et j'étois loin alors de croire qu'elle existàt encore, d’après l'état déplorable ou je l’avois laissée six mois auparavant, et qu'elle cüt pu reprendre assez de forces pour se livrer aux soins de son commerceet partager les plaisirs de la société pendant une partie de l'hiver. Je la vis à l'instant même ; elle me rendit compte de ce qui s’étoit passé : mais je la trouvai dans un tel état de foiblesse et d'épuisement, queJe Jugeai qu'ellene pouvoit aller au-delà du lendemain, loin de regarder son accouchement comme un événement heureux. L'enfant ne me parut pas au-dessus du terme de sept mois : c’étoit une fille ; elle étoit maigre , allongée comme si elle eût passé à travers une filière. Le sternum , enfoncé dans toute sa longueur , semblait toucher au rachis, et formeravecle bout des côtes, qui se portoient en avant, une gouttière assez profonde. Sa longueur du vertex aux genoux n’étoit que de quatorze pouces, les jambes étant détachées, comme on Île verra ci-après. J’aurois voulu le

peser; mais je nele pus, n'ayant ponft de balance;

il paroissoit au plus du poids de trois livres. 2911. Les détails decetaccouchement sont consignés dans le Recueil périodique de la Société de médecine, du mois de thermidor an x, août 1809, tom. x1V, pag. 89. On y voit : 1° que, le 30 brumaire an VIII, {rois Jours après ma première visite, la femme Lefort rendit par la vulve, à ha suite de quelques coliques seulement , une assez

grande quantité desang,etune môle dela grosseur d’un œuf; 2° que, dans le cours de ventôse suivant, guaire mois après, elle rendit aussi pendant plusieurs jours, par la voie des selles, des glaires sanguinolentes, et beaucoup de pus fétide; 3° qu'on vit dans la suite, en inspectant les garde-robes, les os du tarse et du métatarse gauche ; 4° que le 1“ floréal, on y trouva des lambeaux de substance charnue (qui provenoient sans doute du placenta), et le 9, le pied droit toutentier ; 5° qu'on découvrit alors au rectu, à trois pouces ouenvironau-dessus de l’anus, une ouverture par laquelle on fit l'extraction du tibia gauche , et vers le 20 du même mois’, celle du fœtus tel que nous l'avons décrit plus haut, 2919. L'ouverture du cadavre de la femme Lefort devoit offrir des résultats trop intéressans pour ne pas me fairenaitre le désir de les recueillir moi-même. Non seulement j'assistai à cette ouverture, mais ] y coopérai, et l'examen des partiesfixamonattention duranttroisheuresentieres:; elle fut faite sous les yeux de M. #aloët,de MM.Ber. geret, Petitbeau, Dailliez, Ané et Henry. Nous regrettons de ne pouvoir faire connoîïtreici toutes les réflexions qu'elie nous a suggérées, parce qu'elles appartiennent moins à cet ouvrage qu'à un travail déjà commencé sur les grossessesextrautérines. Le foie étoit d’un volume manifestement plus grand que dans l'état naturel, et d’une teinte pâle tirant sur le jaune ; la vésicule biliaire très ample et pleine d’un liquide jaune clair; l'estomac peu développé, refoulé dans l’hypochondre gauche, la rate dans l’état ordinaire. Les

200 L'ART deux tiers des intestins grêles occupoient le côté droit du ventre, et l’autre tiers le côté gauche : ils étoient d’une couleur naturelle , sans altération, et affaissés. Le cœcum seul étoit météorisé, volumineux, transparent comme s’il eût été soufflé. Le colon, contracté sur lui-même, offroit moins de volume que les intestins grèles , et cette contraction étoit plusgrande encore dans sa partie gauche et la partie supérieure du rectum , que danslereste desalongueur,tandisquece dernier se trouvoittres dilaté au-dessous deceresserrement. 2913. On découvrit sur lafosseiliaque droite et dansla partie moyenne de l’hypogastre une poche assez vaste encore, quoique vide et affaissée sur elle-même, qui s’allongeoit un peu vers la fosse iliaque gauche, en s’élevant au-dessus de la matrice, qui sembloit en faire partie par sa face postérieure. Elle adhéroit fortement en plusieurs endroits à l'épiploon et aux intestins, sans qu'ils entrassent comme parties intégrantes dans sa formation. Elle étoit déchirée vers sa partie supérieure et latérale gauche, et se prolongeoït en en-bas du même côté entre la matrice et lintestin rectum, dans lequel elle s’ouvroit par un large ulcère de forme un peu ovale ,sà plus de deux pouces et demi au-dessus de l'anus. | 2214. Cette poche, plus large supérieurement qu’en en-bas, avoit à peu près la figure de la matrice dans les derniers temps de la grossesse : elle étoit formée évidemment par le péritoine qui enveloppe la trompe, l'ovaire et le repli qu'on appelle ligament large, du côté droit , ainsi que par la portion de cette membrane qui couvre la

face postérieure de la matrice dont celle-ci étoit dépouillée presque jusqu’à la hauteur de son fond, de sorte qu’elle sembloit en faire une partie intégrante en cet endroit. L’épaisseur des parois de ce kystesqui avoit contenu le fœtus, ‘nous a paru d’une ligne ou environ presque partout, excepté dans les endroits où les intestins et l’épiploon étoient adhérens.

9213. La face interne de ce kyste étoit brune, livide, comme tapissée d’une membrane mince, que le doigt en détachoit aisément par lambeaux. Du côté droit, en devant et en arrière, mais supérieurement et dans une étendue côrres-

ondante à celle d’un placenta ordinaire, elle étoit d’une teinte brune plus foncée, un peu inégale et comme hérissée superficiellement de tubercules variqueux; les parois étoient aussi un peu plus épaisses là que partout ailleurs , et paroissoient tissues de fibres et d’un grand nombre de vaisseaux veineux : tout sembloit annoncer en cet endroit le siége de l’arrière-faix, dont on ne retrouva aucune portion , le kyste ne contenant alors qu’un peu de matière bourbeuse, purulente et stercorale.

9216. Indépendamment des petits tubercules variqueux dont on vient de parler, on découvroit aussi, çà et là, dans la même région de la surface interne de ce kyste, des lacunes, où des ouvertures semblables à celles qu'onremarquedansl'intérieur dela matrice, et qui forment l'entrée des sinus utérins. Les plus grandes se trouvoient dans le voisinage de Fovaire droit ;elles admettoientlibrement une grosse aiguille à tricoter, qu’on pouvoit

a trodUie à la profondeur d’un pouce au moins dans les conduits vasculaires auxquels elles aboutissoient,

2917. La matrice, placée au bas de la paroi antérieure du kyste, et dort elle faisoit partie, comme on l'a vu au $ 2214, étoit un peu plus volumineuse que ne le comportoit la stature du sujet; mais cet excédañt de volume n’alloit pas au-delà d’un cinquième. Sa substance étoit moins rouge que dans l’état naturel, d’untissu plus serré, et en même temps plus épais; de sorte que, malgré de foible accroissement de volume, la cavité n'en étoit pas plus grande, Elle ne contenoitrien, pas même une seule goutte de sang. Le museau de tanchen’offroit aucune altération, aucun changement, ni dans. sa forme, ni dans $a structure. L'aiguille qui nous servoit de stylet ne pénétroit pas plus facilement dans l’orifice des trom pes que dans létat le plus habituel de la matrice : elle parcouroit sans obstacle toute la longueur de la trompe gauche , et ne pouvoit aller au-delà d’un pouce dans la droite, qui étoit oblitérée dans le reste de son trajet.

2218. La trompe gauche étoit un peu plus grosse que dans l’état ordinaire, son tissu s'étant accru comme celui de la matrice. Elle suivoit une marche tortueuse en s’avançant vers l'ovaire, qui étoit parfaitement sain, et auquel elle étoit attachée par l’une des franges de son pavillon. Le ligament large de ce côté, et ses deux replis appelés ailerons, étoient distincts. La trompe droite n'étoit bien dessinée qu'auprès de la matrice , et dans cette portiomoù |e canal s'en étoit conservé.

Elle s’allongeoit du reste, en forme de cordon solide, dans l'épaisseur de la paroi supérieure, moyenne et antéfieure du kyste, sans qu’on püt reconnoître où elle se perdoit. Disséquée, pour ainsi dire, fibre par fibre, et avec le plus grand soin, on s'est assuré qu’elle étoit oblitérée dans tout ce trajet, et que la portion du canal qui s'étoit conservée vers son principe, navoit aucune communication avec l'intérieur du kyste.

2219. L'ovaire droit, situé à plus d'un pouce au-dessous de cette trompe oblitérée, étoit aplati, plus large qu'un écu de six francs, et ayant seulement un peu plus d'épaisseur que ce dernier. Il faisoit évidemment partie des parois du kyste, antérieurement et inférieurement , comine la matrice elle-même en formoit une autre portion plus antérieurement. La couleur de cet ovaire extérieurement étoit blanchâtre comme celle de l'ovaire gauche; mais vers l’intérieur du kyste, elle paroissoit d’un gris olivàtre : on eût dit, en le voyant et en l'examinant avec attention , qu’il s'étoit ouvert et partagé en deux lames, dont l’une devoit faire partie de la paroi postérieure : du kyste, comme la première contribuoit à former sa paroi antérieure et latérale droite.

2920. De gros vaisseaux veineux s’avançoient dans l'épaisseur des parois de ce kyste, en allant du voisinage de l'ovaire dont il s’agit vers la matrice , et en suivant les traces du sillon que formoient les ailerons du ligament large de ce côté, avant leur développement. L'un de ces vaisseaux dans lequel on introduisit le stylet, se perdoit dans la substance même de la matrice,

par un évasement, ou espèce de bassinet, dans lequel on découvroit quatre ou cing autres ouvertures assez larges, appartenant aux vaisseaux utérins mêmes, qui venoient s’y terminer également. Les vaisseaux spermatiques du côté droit étoient plus gros, plus développés que dans l'état naturel, et bien plus, conséquemment, que ceux du côté gauche, qui ne paroissoient avoir subi aucun changement.

2291. Si l'on ne peut douter, d’après tous ces détails ,qu’il y ait eu grossesse extra-utérine chez la femme Lefort, on demandera peut-être quelle en a été la véritable espèce; si c’est dans l'ovaire ou dans la trompe du côté droit que s’est développé le fœtus. C'est sur ce point que les opinions pourront encore se partager. Les uns croiront, avec nous, que c'est dans l'ovaire, et les autres dans la trompe ; quoïque nous l’ayons trouvée oblitéréedansles quatrecinquièmes ou environ de sa longueur; que nous n’ayons découvert aucune communication entre la cavité du kyste et la petie portion de cette trompe qui étoit encore libre, parce que le reste, diront-ils, a pu s’oblitérer pendant la gestation. Nous ajouterons seulement que dans toutes les grossesses de cette dernière espece, on a trouvé constamment une communication entre la cavité du kyste et celle de la matrice , tantôt au moyen d’une ouverture qui n'excédoit pas de beaucoup le calibre ordinaire de la trompe conservée dans une étendue quelconque, et tantôt par une, très évasée du côté du kyste même, et étroite du côté de la matrice : ce qui nexistoit pas chez la femme Lefort.

2299. Les grossesses extra-utérines ne sont pas les seules qui se terminent de cette manière : la main bienfaisante de la nature s’est montrée quelquefois de même dans la grossesse ordinaire, lorsque ses efforts pour expulser l'enfant par la voie accoutumée avoient été infructueux, plusieurs fois cet enfant ayant été rejeté on extrait par des abcès qui s'étoientouvertsau-dessous del ‘ombilic, ou dans un autre point de la surface abdominale. Les chirurgiens de l’'Hôtel-Diegde Paris ont été témoins d’un fait de cette espèce en 1777. Nous avons connu la femme, qui vivoit encore vingtcinq ans après. L'Académie de chirurgie n’attendoit sans doute que l’occasion d’en publier plusieurs autres qui lui avoient été communiqués depuis par quelques uns de ses correspondans ; et nous donnions nos soins à une femme qui étoit dans le même cas, et qui touchoit au terme de sa parfaite guérison au moment où nous achevions l'impression de la seconde édition de cet ouvrage,

2223. Cettefemme, à laquelle M. AZillot avoit fait l'opération césarienne en 1774, et que nous avons accouchée plusieurs fois depuis au terme de sept mois, fit une chute sur des monceaux de glaçons en traversant lesruesdeParis dans les premiers Jours de janvier 1789, étant alors à la fin du quatrième mois de sa sixième grossesse, et sefroissa fortement le ventre. Deux mois après cette chute, l'endroit qui avoit été contus s'ouvrit,etil en sortit beaucoup de matièressanieuses etpurulentes des plus fétides, qui entraînérent des débris de chairs pourries et quelques pièces osseuses que cettefemme prit pour des os de poulet, quoiqu’elle

ne seressouvint pas d'en avoir mangé depuis longtemps. Elle continua néanmoins de courir et d'aller travailler en journées chez des personnes qui l’occupoient, jusque vers la fin de mars, que de plus fortes douleurs la contraignirent de se mettre au lit et de m'appeler à son secours. Plusieurs pièces osseuses se présentoient alors à l’entrée de l’ulcère , notamment au pariétal, et je fis l'extraction au moins de quatre-vingts autres, ainsi que de beaucoup de débris de chair. En moins de huit jours, l’ulcère de la matrice fut consolidé, et celui des enveloppes du bas-ventre n’eut pas tardé à se cicatriser, s’il n’en avoit été empêché par le passage des matières stercorales, un des intestins étant ouvert, et ayant contracté des adhérences au bord de cetulcère. Malgré cette complication, la guérison fut complète avant la fin d'avril. M. Traisnel, notre confrère, y a singulièrement coopéré par un bandage des plus ingénieux, quine pouvoit convenir qu'à la circonstance.Nous pensions alors quel'intestinquis’étoit ulcéré à la suite de cette forte contusion dont nous venons de parler, étoit le colon pres LS romaine, comme on le voit dans notre seconde édi-

tion ; mais l'ouverture du cadavre de la femme, :

morte en octobre 1791, près de trois ans après cet accident , et des suites de son huitième accouchement, a fait connoître que c’étoit l’intestin iléon qui étoit encore adhérent à la cicatrice de l’ulcère des enveloppes du ventre.

292/. Siles seuls efforts de la nature, dans le cas de grossesses extra-utérines, ont assuré plusieurs fois la vie de la mère, quoiqu’en l’exposant

à mille dangers; si la femme, bien plus souvent encore, dans ees sortes de cas, n’a été redevable de cel avantage qu'aux secours de l’art, que de maux ces secours, pour l'ordinaire trop tardifs pour l'enfantet trop souvent aussi pour Ja mere, n’auroientils pas prévenus , au moins dans quelques uns de ces cas, si la chirurgie eût été moins timide à les proposer, ou si elle eüutrencontrédes femmes assez courageuses pour s’y soumettre à temps! L'ouverture du bas-ventre et celle de la trompe, selon les circonstances, en arrachant à la mort quelques unes de ces femmes, auroit pu assurer en même temps la vie à plusieurs de ces enfans dont nous venons de parler. « Ce qu'il y a de plus douteux » dans ces sortes de cas, dit Levret, n’est pas la » difficulté de faire l'opération, parce-qu’alors on » n'incise pas la matrice, et elle est en cela bien » plus simple que l'opération césarienne ; mais » Quant aux suites , ajoute-t-il, on n’en peut pas » dire autant; car elles seroient , selon moi, très » dangereuses, à cause de l’hémorragie qui sui- » vroit nécessairement le décollement du placenta, » de la partie où il se trouveroit implanté... au- » cune partie du bas-ventre n'ayant la faculté de » Se contracter alors subitement à un degré aussi » considérable que la matrice. » i 2995. C'est la crainte de cette hémorragie qui à empêché presque tous ceux qui ont rencontré ces grossesses extra-utérines, d'ouvrir le sein de la femme dans le temps où la naturesembloit l’indiquer par les efforts qu'elle faisoit pourse délivrer de lPenfant, Cette hémorragie seroit-elle donc plus à craindre quand lPenfant se trouve dans la

468 | L'ART | trompe, dans l'ovaire ou le bas-ventre, qu'après l’opération césarienne ? Quelles suites ces hommes timides pouvoient-ils espérer de leur conduite ? I!s ont épargné à la femme les douleurs de lincision , il est vrai, mais en l’exposant à une foule d'accidens tout aussi dangereux que l'hémorragie méme qu'ils redoutoient. Par cette opération , on auroit soustrait à la mort l'enfant de la femme dont parle Cyprianus ; celui de la femime dont Simon rapporte l'exemple d'apres Sabutier le père ; de celle qui fait le sujet de l'observation deGalli (1), et d’une autre encore, dont M. Balthazar a fait part à l'Académie de chirurgie, en 1783. FoyezS 2199. Et en assurant la vie à ces enfans, on auroit pu la conserver à plusieurs de ces femmes, qui la perdirent presque au même instant que leurs enfans.

2996. La crainte de l’hémorragie après la délivrance, ou celle de déchirer les parties auxquelles le placenta est attaché, telles, par exemple, que l’épiploon et le mésentère, en faisant effort pour l'en séparer, n'est pas, selon nous , une raison suffisante pour faire rejeter l'opération dont il s’agit. Peut-être n'a-t-on qu'un seul cas où l'arrière-faix füt greffé sur ces parties, celui de William Tumbull (2). Le fœtus extra-utérin n'est pas flottant dans l'abdomen, il y est contenu dans un kyste indépendant des viscères qui l’entourent, et avec lesquels il n’a de rapport qu'au

(1) Mémoires de l'Académie des sciences de Bologne, tom, IL, part. ITT, (21 Voyez la note du 6 2195.

moyen de ce kyste : si on a vu le contraire, ce phénomène est au moins excessivement rare{1). 2227. Ne devroit-on extraire que lenfant seul, dans le premier moment, pour lui assurer la vie, ce motif seroit encore assez puissant pour nous déterminer à faire cette opération. On a déjà proposé de laisser le placenta jusqu'a ce qu'il se soit détaché de lui-même, et qu'il vienne se présenter à la plaie dans Jaquelle on aura eu soin de retenir le cordon. Quel mal y auroiït-il à se conduire de cette manière? La putréfaction de cette masse spongieuse seroit-elle plus à redouter.que si l’on n'avoit pas fait d'opération ? Tout parle en faveur de celle-ci, malgré le danger qui peut la suivre, parce que le péril est encore plus grand si on ne la fait pas. Alors les accidens excités par la présence de l'enfant se joignent bientôt à ceux qui naissent de sa putréfaction et de sa dissolution ; les fluides corrompus ne pouvant s’écouler, infectent les viscères du bas-ventre, et la mort ne tarde pas à frapper la victime, qui l'appelle sans cesse au milieu de ses tourmens, parce qu’elle n'y voit pas d'autre terme. 3 2228. Dans le cas où la prudence auroit suggéréde laisser le placenta dans le sein de la femme, soit par crainte de lhémorragie, soit par celle de déchirer la partie à laquelle il est attaché, s’il ne se détache pas de lui-même des les premiers momens , Sa putréfaction sera moins dangereuse pour ia femme que dans celui où l’on n’auroit pas fait l'opération, parce que lesfluides putréfiés,

(1) Voyez la note du $ 2193.

pouvant alors s’écouler par la plaie, séjournent moins dans la cavité du kyste, et qu’on peut faire des injections convenables.

2224. Cette opération doit avoir un temps d'élection et un temps de nécessité: Ce dernier est marqué par les accidens qui surviennent après la mort de l'enfant et le danger qui menace la femme ; et la nature indique le premier par les efforts inutiles qu'elle fait pour expulser cet enfant, quelquefois seulement au terme ordinaire, comme dans une bonne grossesse, souvent un peu plus tôt où un peu plus tard. Ceux qui ont été à même ‘de suivre le développement des grossesses extrautérines , ou d’être appelés dans le temps de ces efforts qui sembloient en assigner le terme , ont observé que la femme ressentoit des douleurs analogues à celles de l'accouchement; que la matrice, en quelques cas au moins, s’entrouvroit un peu; qu'il s’en écouloit de l’eau , des humeurs glaireuses et du sang, et que cette espèce de travail se soutenoit plus ou moins de temps, cessoit ensuite pour recommencer , et discontinuer de nouveau, jusqu'à ce que d’autres accidens parussent,

2230. La plupart de ces symptômes se sont annoncés du septième au huitième mois, et peu de jours après la mort du fœtus, ou la cessation deses mouvemens, chez la femme qui fait le sujet de l'observation consignée aux $$ 219 et 2190; mais ils n’ont eu lieu qu’à l’époque du neuvieme mois chez celles dont parle Cyprianus, Simon , d’après Sabatier père, Galli, Balthazar et autres, ainsi que dans le fait suivant , où nous en avons

bien suivi la marche pendant plusieurs jours. 2231. La grossesse avait parcouru ses diverses observation. époques sans offrir d'autres phénomènes que ceux d'une grossesse très ordinaire, et la femme n’avoit pas discontinué un seul instant ses occupations habituelles de blanchisseuse, lorsqu'elle se rendit à l'hospice de la Maternité, le 5 ou le 4 avril 1802 (13 ou 14 germinal an x). Les règlesavoient eu lieu le 1°* juillet 1801 pour la derniere fois; la ferme ne s’étoit mise dars le cas de devenir grosse que le 10 , et c’est à cette époque qu’elle assuroit l'être devenue. La crainte d’être surprise dans les bras de son amant, en entendant remuer la clef de sa chambre, qu’elle avoit imprudemment laissée en dehors, lui fit éprouver, nous dit-elle, la plus vive émotion à l'instant même où elle a dû concevoir (1). Les mouvemens de l'enfant se manifestèrent quatre mois et demi après cette époque, et ne cessérent que vers le 2 avril suivant, la veille de l'entrée de cette femme à l’hospice de la Maternité. Ces mouvemens se firent sentir d’abord vers le côté gauche du ventre et trés bas, où la femme avant ce temps avoit éprouvé constamment une douleur sourde et profonde, et ensuite