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(1) Cette remarque, déjà faite à l’occasion d'autres grossesses extra-utérines, tendroit à confirmer ce que dit le savant Astruc à ce sujet. Elles sont plus ordinaires, dit-il, dans les filles et dans les veuves, surtout dans les filles et dans les veuves qui ont passé pour sages, parce que la crainte, la honte, le saisissement , dont cés femmes sont affectées dans un embrassement illicite, y ont beaucoup de part. {Asrruc, Maladies des femmes, tom, IV, pag. 238 et 2539.)

472 L'ART au-dessus de la fosse iliaque; ce qui lui avoit fait croire que sa grossesse, sous ces divers ra pports, ne ressembloit pas à celle qui l’avoit précédée. 2232. N'éprouvant au’un peu de chaleur et de sensibilité dans le vagin, ainsi que de légères douleurs dans l’abdomen , elle prit un bain le jour méme de son entrée à l’hospice, et on la mit au régime convenable. Ces légers accidens, qu’on avoit attribués en partie à la course que venoit de faire cette femme, et les douleurs du ventre surtout étant les mêmes au troisième jour, la sazefemme en chef l’examina une seconde fois, et recounut que la grossesse n’offroit pas tout ce qu’on remarque ordinairement à la même époque chez les autres femmes, ni ce qui peut faire présager un accouchement heureux et peu éloigné.

Elle observa : 1° que le col de la matrice n’avoit encore subi aucun développement; qu'il étoit pressé contre le pubis, et retiré vers le haut de la symphyse; que la lèvre postérieure de son orifice vaginal étoit plus longue, plus dure, plus épaisse que l'antérieure ; que cet orifice étoit à peine entr'ouvert, et l’interne conséquemment inaccessible au doigt ; 2° qu’une tumeur semi-sphérique, située derrière le col utérin, occupoit le détroit supérieur, comme la tête du fœtus, enveloppée de la paroi postérieure de la matrice, auroit pu le faire en d'autres circonstances ; 3° que le globe qu'elle prit pour celui de la matrice étoit moins dessiné, moins arrondi, moins élevé qu'on ne le trouve dans les derniers instans de la grossesse ordinaire; 4° et que l'abdomen étoit météorisé de toutes parts.

DES ACCOUCHEMENS. 453 2233. Quoique ce météorisme füt beaucoup plus grand le soir, au moment où nous vimes la femme pour la première fois (1), on pouvoit encore cependant isoler assez bien la tumeur formée par la grossesse, pour en suivre le contour, en déterminer la figure, et en évaluer le volume. Son bord supérieur paroissoit légèrement échancré; son milieu ne s’élevant qu’à la hauteur de l'ombilic, tandis que ses extrémités, qui oceupoient Fun et l'autre côté du ventre, étoient plus élevées, l'extrémité gauche étant plus grosse et plus arrondie, et autre un peu plus petite:ce qui nous fit penser que le fœtus étoit situé transversalement sur l'entrée du bassin; que c’étoit l’épaule droite qui se rapprochoit le plus de ce détroit, etque la position de celle-ci devoit être celle que nous désignonssousle nom de quatrième (92). 2234. Le col de la matrice étoit exactement tel que nous lavoit annoncé la sage-femme en chef, madame Zachapelle. Le corps de cet organe, qu'on distinguoit sans beaucoup de peine au-dessus de la symphyse pubienne et sousla ligne blanche, ne nous parut guere plus développé que dans l’état naturel, et sembloit appliqué et lié à la partie antérieure du kyste qui contenoit l’enfant, D’après cet examen, nous ne conservämes aucun doute sur l'existence d’une grossesse extra-utérine.

2239. La nature, depuis plusieurs jours, faisoit de vains efforts, mais légers à la vérité, pour se

(1) C’étoit le 7 avril 1802, (2) Voyez $ 1517.

474 L'ART délivrer du fardeau de cette grossesse, et ces efforts s’annoncoient par autant de douleurs, comme le font ceux d’un accouchementordinaire. Lekyste renfermantle fœtussecontractoit comme le fait la matrice ; il s’arrondissoit et se durcissoit pendant ces douleurs’, puis il se détendoit et se relâchoit.On pouvoitenl’observantattentivement d'une main placéesur le ventre, annoncer la douleur quialloit se fairesentir, sa force et son déclin. Malgré leur récidive assez fréquente, durant plusieurs jours, l’état du col de la matrice ne changea point. L'orifice externe ou vaginal ne s'ouvrit pas au-delà de ceqw’il étoit d’abord , et l’interne demeura constamment trop étroit pour admettre le doigt. Il n’y eut aucune espèce d'écoulement, d’exsudation, ni de sang, ni d'eau, ni de mucosité; toutes ces parties restèrent sèches. Des le temps de ma première visite, le pouls de la femme étoit petit, dur, serré, peu fréquent; la respiration courte et singulièrement gênée , à cause de l’énorme météorisme du ventre; la face tres rouge et animée, Unesaignce du bras faite dans la soirée, etle bain administré quelques heures après, ne produisirent qu'un léger soulagement pendant une partie de la nuit.

2236. Appelé depuis peu de jours seulement à la place de chirürgien en chef de lhospice , et chargé d’y enseigner l’art des accouchemens (1, le cas dont il s’agit me parut trop grave pour ne pas m'entourer des lumières de MM. Zudry ,

(1) Je n’y étois en exercice que depuis le 1°" du mois de germinal,

médecin, et Auvity, chirurgien ordinaire du même hospice. Je témoignai le désir d'y joindre encore celles de mon collègue Æntorne Dubois ; mais cette réunion entière de consultans ne put avoir lieu que le surlendemain, 20 germinal.

Quoiqu'il y eût alors bien peu d'espoir de conserver la femme, il fut décidé cependant qu'on feroit la gastrotomie, opération qu'elle demandoit elle-même depuis plusieurs jours, plutôt que de abandonner dans la triste et déplorable situation où elle étoit, le météorisme du ventre ne pouvant devenir plus grand . et ne permettant plus à cette femme de respirer.

2237. Ce même météorisme ne laissant plus le choix du lieu où il auroit été le plus convenable d'opérer , et s’opposant à ce qu'on le fit sur le côté gauche, où devoient êtreles pieds du fœtus, on fit l'incision à la ligne blanche, fort au-déssous de l’ombilic, et en côtoyant le côté gauche de la matrice, qui fut atteinte par linstrument par suite des précautions mêmes qu'on avait prises pour léviter (1).

2238. Le kyste étant ouvert, je réduisis la main droite du fœtus, qui s’avançoit dans la plaie, et j'allai chercher les pieds, Cet enfant étoit réellement dans la position que nous avions présumée, d'apres la forme extérieure du kyste, lors de notre premier examen. Il pesoit huit li-

(1) Nous supprimons beaucoup de détails, tant sur le fait que sur l’opération, parce qu’ils appartiennent à l’histoire des conceptions extra-utérines , bien plus qu’à un traité élémentaire sur l’art des accouchemens.

vres Aurt onces et demie. Sa longueur étoitde dixneuf pouces ; la grosseur de sa têtetelle ,que son diamètre occipito-mentonnier étoit de cirg pouces quatre lignes ; l'occipito-frontal de cinq pouces; le bi-pariétal ou transversal, de quatre; et la largeur des épaules, de cinq pouces sept lignes ; d'ou l’on voit que cet enfant avoit acquis plus de volume dans le lieu insolite où il s’étoit formé, que n'en prennent le plus grand nombre de ceux quise développent dans la matrice. Il étoit du sexe masculin, et mort depuis quelques jours seulement, quoique l'épiderme s’enlevât partout avec facilité. Le cordon ombilical étoit fort gros, d’un rouge livide et tellement putréfié qu'il ne put supporter les premières tentatives qu'on fit pour extraire l’arrière-faix.

2239. Cet arrière - faix s'étant approché de l'entrée du kyste au point de le toucher facilement du doigt, et de faire préjuger qu'it étoit détaché, je réintroduisis la main; mais voyant qu'il tenoit encore partout, et craignant d’altérer le kyste en voulant l'en séparer, ou de le renverser en voulant l’extraire et d’entrainer avec lui les parties qui pouvoient y être adhérentes , ne connoissant encore ni sa nature ni ses rapports avec les viscéres qui l’entouroient , je pris Je parti de laisser cet arrière-faix, comme nous en étions convenus avant l'opération.

2240. La femme, déjà tres foible avant cette Opération, le parut davantage après, parce qu'eile avoit perdu une assez grande quantité de sang. Opérée sur les huit heures du soir, elle resta dans cet état de foiblesse jusque vers les

quatre heures de la nuit, et alors son pouls se releva, sa chaleur revint. ses forces se ranimerent un peu, et nous la trouvâmes assez calme vers le milieu du jour suivant. |

29241. Le premier appareil ne fut levé que le soir, la plaie n'ayant rendu qu'un peu de sang noirâtre et fétide avec beaucoup de sérosité rougeâtre. Elle étoit béante au moment du pansement, d’une forme ovale, et d'environ quatre pouces de longueur sur deux de largeur. Un corps mollasse et spongieux {a remplissoit, et sembloit en former le fond; il étoit adhérent à ses bords, excepté vers l’angle inférieur: on crut un instant que c’étoit l'arrière-faix, tant il avoit de ressemblance avec lui; mais on vit dans la suite que c’étoit l’épiploon. Malgré le volume extraordinaire du ventre, aucune portion des intestins ne parut à cette plaie. La seconde nuit ne fut pas aussi calme que la premiére; il y eut de fréquens vomissemens ; la malade s’affoiblit de nouveau. et ellemourut quarante heures ou environ après l'opération.

9942. L'ouverture en fut commencée le soir même vers les huit heures, la putréfactiou, après un plus long retard, pouvant s'opposer à nos recherches, et dénaturer ce qu’il nous importoit de bien voir. Le ventre, quoique très développé, le parut un peu moins qu'avant l'opération. On vit alors que le corps fongueux qui bouchoit la plaie et qui la dépassoit en ce moment de la longueur de neuf lignes, inférieurement, étoit l'épiploon altéré, et dans un état de maladie que chacun de nous a jugé préexistant à l'opération.

En soulevant la portion qui étoit libre, on aperçutle colon qui n’avoit pu s'échapper à cause desa trop grande dilatation:ilrecouvroittousles autres instestinsetsembloitoccuperl'abdomenenentier, quoiqu'ils fussent tous phlogosés et météorisés. Il n’existoit aucune espèce d’épanchement.

2243. La portion iliaque gauche du colon et le haut du rectum avoient été entrainés dans le développement du kyste, de manière qu’ils occupoient la fosse iliaque droite, et adhéroient à l'extrémité de ce kyste du même côté, d’où le colon se relevoit le long de son bord supérieur, auquel il n’étoit pas moins fortement adhérent; mais aucune autre portion des intestins ni l’épiploon n’y étoient attachés.

22/44. Ce kyste étoit un peu revenu sur luiméme etn'offroit plus autant de capacité qu'avant l'opération : il se trouvoit affaissé d’ailleurs par le poids'des intestins. La matrice en recouvroit la partie moyenne et antérieure, et y étoit étroite-. ment liée, comiñe on l’a déjà dit ; la membrane péritonéale de sa face postérieure en faisoit partie. Elle avoit cinq pouces de long sur trois de large et au plus douze à quinze lignes d'épaisseur. Son tissu étoit d’un rouge pâle, d’une consistance aussi ferme que celui d’une matrice qui n’a point été développée par le fait de la grossesse : elle avoit été ouverte dans l'opération même, comme on l'a fait observer plus haut.

2245. Toutesles parties qui n’étoient pas adhérentes au kyste ayant été enlevées pour le mettre entierement à découvert, on vit qu'il étoit placé transversalement sur la colonne lombaire ; que

celle de ses extrémités qui s’appuyoit sur la fosse iliaque gauche étoit plus volamineuse que l’autre; que ses parois n’avoient pas la même épaisseur partout ; qu’elles n’offroient en plusieurs endroits que celle d’une très forte membrane, et qu'en d’autres elles étoient formées de deux lames très distinctes, entre lesquelles sembloit être un tissu caverneux ou diploïque, d’une teinte un peu brune; que cette structure avoit heu surtout dans toute l'étendue qu'occupoit encore le placenta. On y découvroit aussi quelques plans de fibres rougeàtres, assez prononcées en plusieurs endroits, et particulièrement beaucoup de vaisseaux.

22/46. Si quelques uns des assistans, en voyant la matrice ouverte et un peu plus développée que dans-son état naturel, ont pu croire un instant qu’elle avoit contenu l'enfant, que c'étoit de sa cavité qu'on l’avoit extrait, qu'il n’y avoit point eu de grossesse extra-utérine, ou bien que cette matrice s'étoit rompue avant l'opération, etavoit jeté l'enfant dans la cavité abdominale même , tous furent convaincus, en examinant le kyste contenant encore larrière-faix, auquelil étoit adhérent, que c'étoit réellement là que le produit de la conception s’étoit développé. Ce kyste n'offroit d'autre ouverture que lincision faite au moment de l'opération: il n’avoit, ainsi que la matrice, aucune communication avec la cavité abdominale, L'ayant ouvert ensuite dans une plus grande étendue, on observa que le placenta, que j en détachai avec soin, en occupoit la paroi postérieure. |

2247. Cet arrière-faix avoit un peu moins d'épaisseur qu’un placenta ordinaire; il étoit d’un parenchyme plus serré, plus ferme, et d’une teinte plus noirâtre. [| contenoit peu de sang; et on eût dit que celui qui en remplissoit les mailles y étoit à demi desséché, calciné, et semblableau sang qui à été longtemps exposé à l'air dans un vase peu profond Cetarrière-faix paroissoit plutôt disposé à se dessécher qu’à se putréfier. Sa face fœtale étoit couverte à l'ordinaire des membranes chorion et amnios, et celle par laquelle il adhéroit au kyste paroïissoit d’un rouge assez clair, grenue et parsemée de beaucoup d'ouvertures tres remarquables à la vue, etsemblables à d’autres quise voyoient à la face correspondante du kyste etauxquelles elles étoient contiguës.

2248. Ce kyste (1) étoit évidemment formé par le péritoine extérieurement. Mais quel est le repli naturel de cette membrane qui s’étoit développé à ce point? Toute la partie antérieure de la matrice, son fond et le tiers supérieur ou à peu près de sa face postérieure, en-étoient couverts à ordinaire. Les deux replis semi-lunaires qui se trouvent entre ce viscére et la vessie, éloient très apparenset existoient dans leurentier, ainsi quele ligament large du côté droit: les deux ailerons de celui-cietle cordon sus-pubien ou ligament rond, étoient dans l’état naturel. La trompe, longue de

cinq pouces au moins, suivoit une marcheun peu

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(1) Nous avons annoncé plus haut qu'il étoit formé de deux membranes très distinctes, presque dans tonte son étendue.

tortueuse, et toit d’une texture plus épaisse, comme on l’observe dans l’état de grossesse : elle aboutissoit à un corps dela grosseur d’un très petit œuf de pigeon, un peu aplati, putréfé, isolé du kyste, et tenant à la matrice par le repli du péritoine qui forme l’aileron postérieur du ligament large. Ce corps devoit être l'ovaire. Le pavillon de la trompe se confondoit avec lui.

29/0. On ne voyoit rien de semblable du côté gauche, excepté le cordon sus-pubien ou ligament rond, dont on retrouvait quelques traces. Le ligament large, ses replis ou ailerons, et l'ovaire, sembloient s'être retirés vers la partie postérieure de la matrice, en se portant de gauche à droite, et s'être développés pour former le kyste; de sorte que l'ovaire même et le pavillon de la trompe se seroient trouvés à la droite de cette poche, s'ils eussent pu se conserver, ct si cet ovaire [ui-même n’a pas été le premiersiése de cette grossesse extrautérine, comme on y a trouvé le haut de l'intestin rectum et l’S romaine du colon.

2250. La portion du péritoine qui recouvre la face postérieure de la matrice s'étoit détachée du tissu même de cet organe, presque à la hauteur de son fond, et sembloit former la paroi antérieure et supérieure du kyste; tandis que la région de la matrice, dépouillée de cette écorce, en formoit le milieu et la partie inférieure. Cette région de la matrice avoit un peu moins d'épaisseur qu’on n’en remarquoit ailleurs.

2951. L'ouverture utérine de l’une et l'autre trompe étoit excessivement petite, et aucun stylet n’a pu y pénétrer, Peut-être qu'un tube propre