IL. ô

à y introduire du mercure nous eût fait connoître quel rapport, quelle communication il y avoit entre la cavité utérine et celle du kyste; mais nous ne pümes nousen procurer, ni porter nos recherches au-delà au moyen du scalpel. Si elles n’ont pu nous ‘faire connoître précisément le siége de cette grossesse extra-utérine, il nous a paru certain que c'étoitdans l'ovaire ou dans la trompe gauche, et plutôt dans celle-ci que dans Povaire.

9259, Ce fait pourra donner lieu à beaucoup de réflexions, dont les unes seront relatives au principe des grossesses extra-utérines, aux circonstances qui semblent devoir les favoriser, où aux causes accidentelles qui paroissent les plus propres à y contribuer ; les autres au développement de ces grossesses, à leur durée, à leur issue, aux moyens de secourir la mère et l'enfant, et surtout la première, dans ces instans où la nature, par des efforts le plus souvent impuissans et toujours faciles à reconnoitre, annonce le besoin de se débarrasser du fardeau qui l'opprime, autant que celui d’être secondée dans une lutte d'ou elle n’est peut-être pas sortic uneseule fois victorieuse sans le secours de l’art; soit que ces grossesses fussent parvenues au terme ordinaire, qu'elles l’eussentdépassé, ou qu’elles eussent avorté beaucoup plus tôt.

2233 La plupart de celles que ce fait nous a suggérées nous affermissent de plus en plus dans l'opinion où nous sommes depuis longtemps, qu'on doittenter la sastrotomie dans quelquesuns de ces cas; qu'il ést possible d'en obtenir des résultats avantageux, mais qu’il faut le faire à temps ;

que la crainte de l’hémorragie, qui semble en avoir détourné presque tous les praticiens, n’est pas fondée, du moins qu’elle ne peut être un motif de rejeter cette opération; que celle de déchirer le kyste, de le renverser, et d'entraîner avec lui, ou de déchirer les parties qui petivent y avoir contracté des adhérences, en voulant en séparer et en extraire l’arriere-faix, ne l'est pas davantage dans presque tous ces cas; enfin, qu’il y a toujours beaucoup plus de danger à ne rien faire qu’à opérer, quoique nous l’ayons fait sans succes. |

2254. Si la nature, par ses efforts, tantôt en quelque sorte comme prématurés, et tantôt plus où moins tardifs, indique constamment le moment où il faut opérer, elle montre aussi, en beaucoup de cas, le lieu où il convient de le faire. C'est sans contredit sur l'endroit où le fœtus se découvre le plus aisément au toucher, celui où il y à le moins de parties à couper pour lui donner issue, pourvu cependant qu'il w’y ait pas plus de danger à faire l'incision en cet endroit que partout ailleurs. Nous ne parlons plus ici de ces cas où il existe des dépôts prêts à s'ouvrir, des ulcères ou des fistules qui ont déjà laissé échapper quelques débris du fœtus, mais de ceux où la grossesse est entiere, ou elle n’a produit encore ancun de ces désordres au moment où l’on est appelé à donner des secours. Nous aurions opéré sur le côté gauche du ventre, entre le muscle sternopubien et le corps des muscles obliques et transverse, dans le fait dont nous: venous de parler ; sur cette bandeaponévrotique qui se trouveentre

ASA L'ART ces muscles, et qui est d'autant plus large à la fin de la grossesse, que le ventre est plus développé, si le météorisme extraordinaire des intestins, et la crainte d’en voir s'échapper un très grand volume , après l’incision, sans le moindre espoir de les faire rentrer ensuite ét de pouvoir les contenir, ne nous en eussent pas détourné. Mais nous aurions préféré la faire du côté du vagin chez la femme qui fait le sujet du $ 2195, parce que la tête du fœtus engagée dans le bassin sembloit s’y présenter à nu, et y étoit recouverte de si peu de parties, qu'on en distinguoit nettement à travers les fontanelles, et la suture médiane que le doigt pouvoit parcourir en entier. Aucun cas de grossesse extra-utérine n’a présenté, selon nous, d'indication aussi précise, n'a paru plus favorable à l'opération, ni fait entrevoir plus d'espérance de succès que ce dernier. On pouvoit ouvrir le kyste sans ouvrir l'abdomen, sans découvrir les intestins, sans craindre d’épanchement, etc., sans y trouver plus de difficultés que n'en présente l'opération césarienne vaginale, faite déja plusieurs fois avec succès, à l’occasion de lobturation réelle ou présumée de l’orifice de la matrice, par MM. ZLauverjat (1), Soek, à Leyde (9), Martin (3) et autres.

2205. Gulli eut aussi recours à la gastrotomie dans un cas de grossesse extra-utérine, qu'il avoit

(1) Voyez Nouvelle méthode de pratiquer l'opération césarienne, pag. 41.

(2) Observ, communiquée à l’Académie de chirurgie.

(3) Observ, communiquée à la Société de méd, de Paris.

DES ACCOUCHEMENS. 485 été à même de suivre depuis le sixième mois; mais il n’en obtint pas plus de succès que nous, peutêtre parce qu'illafitaussi trop tard. Cettegrossesse avoit été des plusorageuses, et néanmoins, malgré touslesaccidensquilacompliquèrentdans tous les instans, le fœtus continua dese développer jusqu’à la fin du neuvième mois. Des douleurs semblables à celles de l'accouchement s’annoncerent alors, se firent sentir avec force pendant trois ou quatre jours,et cessèrent tout-à-coup,au moment d’une syncope, ainsi que les mouvemens du fœtus, qui avoient été plus forts et plus fréquens durant ces mêmes jours. Le col de la matrice s’amollit et s’ouvrit pendant ce travail, au point de permettre d'y introduire le doigt, d'explorer la cavité du corps même de ce viscère , et de s'assurer qu'elle ne contenoit rien. Il s’en étoit écoulé des mucosités sanguinolentes, comme dans le travail d'un accouchement ordinaire, Galli, attentif à tous ces phénomènes, et bien sûr de l'existence d'une grossesse extra-utérine, proposa de suite la gastrotomie; mais la femme, effrayée, dit-il, de la nouveauté de cette opération , et par l'incertitude du succes, ne voulut pas s'y soumettre, et n’y consentit que plus d’un mois après, étant sans forces, réduite à la dernière extrémité, et menacée de suffocation à chaque instant, par rapport à l'énorme tuméfaction du ventre, On fit alors une incision de trois à quatre travers de doigt seulement sur le côté gauche du ventre : on n'évacua dans ce premier moment que dix livres ou environ d’une matière putride, sanieuse , mêlée d'un sang noir, et d'une odeur infecte, quoique le kyste

en contint beaucoup plus. On se conduisit de méme les jours suivans , et l'on ne procéda à l’extraction du fœtus qu'aprés le septième, pour ne pas trop affoiblir la mère, qui sembloit reprendre un peu de forces depuis l'ouverture de cet énorme foyer. L'incision étant trop petite pour la sortie de ce fœtus , on prit le parti de le mutiler; on en dégagea d’abord le bras gauche qui se présentoit à la plaie, et on le sépara de l'épaule; puis lautre bras, les jambes, les cuisses, et successivenent toutes les autres parties, en-se servant des tenettes que Cheselden employoit dans l'opération de la taille. Ga/{r fut ensuite chercher le placenta, en introduisant la main dans le kyste. Il le trouva, dit-il, plus épais, plus compacte et de moitié plus gros qu'à l'ordinaire. Quoique fortement adhérent aux parties circonVoisines, il le détacha et l'amena tout entier. Il observe que les vaisseaux en étoient tres gros, que sa surface étoit couverte d’un sang noirâtre , et qu'il ne vit pas de membranes à sa suite, La femme parut encore un peu mieux pendant les deux premiers jours ; mais elle s’affoiblit de nouveau; les douleurs, les vomissemens, les syncopes revinrent, et elle mourut le onzième jour, à compter du moment de la première opéraluion.

2256. À l'ouverture du cadavre, la matrice parut exactement dans l’état où on la voit hors de la grossesse. On vit que Îe kyste qui avoit contenu l’enfant occupoit presque toute la cavité abdominale; qu'ilétoit si fortementuni aux parties environnantes, qu'on pouvoit à peine en détacher quelques portions avec le scalpel : mais ces

adhérencesparoissoientaccidentelles,etn'êtreque fa suite d’une inflammation. Le kysteavoit l'épaisseur d’un intestin grêle: il ne restoit que quelques vestiges de la trompe et de l'ovaire du côté droit, et on n’en retrouvoit aucuns du côté gauche, les parois du sac, épaissies et repliées sur elles-mêmes, paroissant en occuper la place. Gette derniere trompe, dont l'entrée étoit cependant libre dans la matrice, se trouvoit oblitérée dans tout son trajet, et n’avoit aucune communication avec la cavité du kyste. Enfin, tous les viscères étoient arides et rapetissés, comme chez les sujets qui meurent dans ‘le dernier degré de marasme.

Galli ne forme aucune conjecture sur:le lieu où s’est faite la conception, ni sur celui où s’est développé le fœtus; mais il se livre à beaucoup d’autres réflexions qui seroient étrangères à notre sujet. Le soulagement qu’a éprouvé la femine dès le moment de l’incision, et le meilleur état encore où elle s’est trouvée pendant les deux ou trois premiers jours qui ontsuivi l'extraction du fœtus, ont dû lui faire regretter de ne s'être pas laissé opérer plus tôt, et d’avoir résisté si longtemps aux conseils de Gall.

2257. Il en a été à peu près de même de la femme qui fait le sujet d’une observation envoyée à l’Académie royale de chirurgie par un chirurgien de la Guadeloupe, et qui à été lue dans sa séance du 12 août 1770. Ce fait pourroit paroître plus extraordinaire, si tous les détails en étoient mieux connus, puisque la femme étoit accouchée très naturellement d'un premier enfant, trente-six jours avant la gastrotomie. Celui dont on fit l'ex-

De la rup-

ture de matrice.

traction apres cette opération a vécu trots heures et a crié plusieurs fois. Sa longueur étoit de vrngttrois pouces, et sa grosseur un peu plus qu’ordinaire; sa face étoit large, et l’une de ses joues déprimée profondément. Il paroissoit d’une espèce différente de celle du premier, Son cordon n’avoit que six pouces d'étendue, Lafemme n’a proféré aucun mot pendant l'opération, et est morte cing heures après, sans avoir éprouvé de perte, quoiqu'on eût extrait une grande partie du placenta qui s'étoit trouvée détachée. On vit à l’ouverture du corps que la matrice étoit saine, sans déchirure, sans. cicatrice apparente, et que ce qui restoit de placenta étoit attaché au mésentère dans une étendue de deux pouces (1).

ARTICLE VI

De la rupture de la matrice et de celle du vagin , considerees relativement à l'accouchement.

2258. L'enfant, pressé parl’action dela matrice, s'en échappe toujours par l'endroit le plus foible et qui lui oppose le moins de résistance. S'il sort le plus constamment par l'orifice, conformément au vœu de la nature , quelquefois aussi, quoique tres rarement cependant, il s'ouvre une autre voie à travers le tissu mêmede l'organe qui s'efforce de so Hobpniee ge ha ROME geR à Gang SONG OS MM rTEe

(1) Cette observation s’est égarée sans doute , et ne s’est pas encore retrouvée dans les papiers de l’Académie. Nous ne

donnons ici que la note que nous en avons prise pendant la lecture,

l’expulser, et il passe dans la cavité abdominale, d'ou ilne peut sortir, sil'artne vientason secours. l )

SECTION PREMIÈRE

Des causes et des principaux accidens de la rupture de la matrice.

2259. La plupayt des auteurs qui ont traité de la rupture dela matrice, ne l'ont attribuée qu'aux mouvemens extraordinaires de l'enfant (1), sans faire attention que bien des femmes n’en avoient ressenti aucun à l'instant où elle s’étoit faite, et que chez d’autres elle n’avoit eu lieu qu'après la mort de cet enfant. Quelque force qu’on suppose à ces mouvemens, ils seront toujours incapables de produire cette rupture si d’autres causes n’agissent en même temps ou ne l'ont préparée de loin , tandis que ces causes peuvent l’opérer sans le concours de cesmouvemens. Presque toujours l’enfant est passif à l'instant où la matrice se déchire, et s’il devient l'instrument de cette déchirure, il n'agit pas autrement que ne le feroit un corps solide, inanimé, d’une surface anguleuse, et du même volume, sur lequel la matrice se contracteroit fortement. Les mouvemens extraordinaires qu’on a regardés comme la cause de cet accident, n'en ont été le plus souvent que la suite : ce n'est pas dans la matrice que l'enfant s’est

(1) Delamotte, tom. IT, pag. 1180, édit de 1965. Levrer, Art des accouchemens, 3° édit., 559 et suiv, CRanTz, Commentarius de rupto in partäs dolorib, fœtu utero, 1756, et beaucoup d’autres auteurs,

agité, comme on a pu le voir quelquefois, ou comme la femme a dit lavoir ressenti, mais dans la cavité abdominale où il avoit pénétré à l’occasion de la rupture de ce viscère. Il étoit aisé de s'y tromper, parce que l'instant du passage de cet enfant dans l'abdomen , et celui de la rupture par ou il y pénètre, sont, pour ainsi dire, indivisibles chez la plupart des femmes où êlle a lieu, le même effort qui produit l’une opérant l’autre.

2260. L'action violente et quelquefois convulsive de la matrice sur le corps de l'enfant , est presque toujours la seule cause de sa rupture ; et cette rupture est d'autant plus à craindre quel’action dont il s’agit est secondée plus puissamment par celle des muscles qui forment l'enceinte de la cavité abdominale, qui pressentla matrice inégalement,quine peuventagir partoutimmédiatement sur sa surface et servircomme d’arc-boutantàchacun de ses points: car ces muscles agissent alors à peu près comme le feroit une autre puissance qui presseroit fortement le ventre, le dos de la femme étantappuyécontre unmur(t1). C’est presque toujours au plus haut degré de la douleur ou de la

(1) Nous développons' ce mécanisme et la manière d’agir de toutes ces causes, dans un très long mémoire sur la rupture de la matrice et celle du vagin, que des circonstances particeulières nous ont empêché de publier jusqu'à ce moment, et dans lequel on trouvera avec beaucoup d'observations un corps de doctrine complet sur l'accident dont il s’agit, le plus formidable de tous ceux qui puissent survenir dans le cours du travail de l’accouchement,

contraction de la matrice, et dans le moment où la femme presse le plus fortement en en-bas pour en seconder l'effet, que s'opère la rupture. Il n’est cependant pasnécessaire, pour l'opérer chez quelques femmes, que ces puissances réunies agissent avec tout le degré de force dontelles sont susceptibles, puisque cet accident a eu lieu en plusieurs cas dans un temps où le travail de l'accouchement étoit à peine commencé : il suffit que cette force soit supérieure à la résistance que lui oppose le point qui se déchire. |

2261.Une matrice parfaitement saine peutse déchirer, comme celle qui est affectée d'une maladie quelconque, qui en a précédemment affoibli le issu. Si tous les points de sa surface , dans l’état : ordinaire, sont constitués de manière qu'ils puissentsupporter également, danslecommencement du travail, l'effort qui tend à expulser l’enfant, il n'enest pas toujours de même àla suite d’un travail très long , où il y a de grands obstacles à l’accouchement; le tissu de ce viscère s’affoiblit alors. nécessairement en quelque lieu, et s’use en quelque sorte, notamment aux endroits quirépondent aux parties anguleuses de l'enfant, ou qui sont pressés par sa tête contre la marge du bassin; et tôt ou tard ces endroits se déchirent.

2269. En aucun cas, la rupture dontils’agit ne peut se faire qu'elle n'aitété préparée de cettemanière, ou par d'autres causes qui sont toutes accidentelles. Tantôt c'est une tumeur qui affoiblit le tissu dela matrice, et ledispose àse rompre; tantôt c’estune ulcération plus oumoins superficielle, ou lamincissement contre nature d’une de ses ré-

gions ; d'autres fois ce sont les duretés et les callosités de son col, celles du vagin, la mauvaise conformation du bassin , les obstacles qui procèdent des parties externes mêmes, de la mauvaise situation de l'enfant ou de celle de sa tête seulement : la mauvaise attitude que prend la femme dans les efforts, qu’elle fait, la direction vicieuse de ces mémesefforts, la maniere dontelfeles fait en poussant brusquement et comme par saccade, en se renversant les épaules en arrière et en faisant bomber le ventre, peuvent encore y donner lieu.

2263, Des causesextérieures peuventégalement rompre la matrice sans le secours de toutes celles dont nous venons de parler, quel que soit le ‘ terme de la grossesse ouelles agissent, pourvu cependant qu’elle approche de sa maturité. On en trouve des exemples à la suite d’une chute, d’une forte pression du ventre, et bjen plus à l’occasion de l'application peu méthodique de la main, ou des instrumens destinés à opérer l'accouchement.

2204. La matrice pent également se déchirer sur la main qui opère avec le plus de soin et de méthode, et on doit s'étonner qu’elle ne le fasse pas plus souvent dans ces cas où elle est fortement contractée, resserrée sur le corps de l'enfant , et dans lesquels on n’est appelé pour opérer l’accouchement que plusieurs jours après l’écoulement des eaux; dans ces cas surtout qui exigent qu'on fasse la version de cet enfant et qu’on l’amène par les pieds.

2265. Il n'existe pas un seul point où la matrice ne puisse se déchirer; mais on remarque cependant que c'est le plus souvent vers ses côtés, vers

son fond et son col: ce qui n’est pas difficile à expliquer. Le lieu où se trouve implanté le placenta n'en est pas plus à couvert que les autres, la rupture s'étant faite en quelques cas à l’endroit même que sembloit fortifier cette masse spongieuse, ou bien une tumeur squirrheuse à large base. Cette rupture ne suit pas constamment la même direction, et ne présente pas plus constamment le même aspect. Quelquefois elle se fait en long, d’autres fois en travers, obliquement, ousousuneformesemi-lunaire. Tantôtles bordsen sont égaux , etellene présente que l'aspect d’une simple crevasse , ou d’une plaie faite par instrument tranchant,et tantôtils sontinégaux, comme hachés, et elle ressemble à une plaie contuse, 2206. On doit distinguer ces deux espèces de ruptures, déjà si différentes lune de l’autre, et qui sont de véritables déchirures , des ulcérations qui ont lieu quelquefois à la suite d’un travail long et pénible dans lequel la nature n’a pu sedélivrer par la voie ordinaire, ou n’a pu le faire sans de grands obstacles, à cause dela mauvaise conformation du bassin;ou bienaprèsune percussion extérieurequi a précédé l'accouchement de quelque temps; parce qu il ya toujours dans ces dernières, avec la solulion de continuité, une perte de substance plus ou moins grande, et souvent affection gangrénense. Ces dernieres peuventaffectertoutes lesrégionsde lamatriceindistinctement;maisonlesobservebien plus souvent dans la partie inférieure près son insertion au vagin que partout ailleurs, quand elles sont lasuite des efforts mêmes de l'accouchement. 2267. Dans ces derniers cas, les points de la ma-

trice qui répondentaux parties les plus duresetles plus saillantes de l'enfant, ceux surtout qui sont longtemps froissés, comprimés par la tête qui s'appuie sur la marge du bassin, ou s’y engage péniblement, perdent de leur épaisseur , et s’affoiblissent, s’'usent en quelque sorte, ét se détruisent, ou bien ils s'enflamment , se gangrènent et s’ulcèrent. Comme l’action de la tête n’est plus forte en aucun endroit que vers le pubis etlangle sacro-vertébral, c'est aussi à la partie antérieure et inférieure de Ja matrice, à sa partie postérieure et inférieure, que ces ulcérations se remarquent presque toujours ; et il n’est pas rare d'en trouver de semblables au vagin, au col de la vessie, et au rectum; ou que ces parties soient ulcérées sans que la matrice le soit dans toute son épaisseur , vis-à-vis Ces mêmes points.

2208. Tantôt,etle plus souvent même, ces ulcérations gangréneuses comprennent toute l'épaisseur de la substance de la matrice et le péritoine

ui la recouvre:tantôt le péritoine. plus ou moins : q ; P ;

altéré , reste entier, et la substance seule de la matrice s'est usée, détruite : ce qui donne lieu à des phénomènes un peu différens, sans que le sort de la femme en soit plus assuré.

2269. Lorsque le péritoine s’est ulcéré comme le tissuce la matrice, quelques unes des parties du fœtuspeuvent pénétrer dans la cavitéabdominale; il peut y passer tout entier, et avec lui son placenta et le sang, qui s'échappe des vaisseaux dilacérés, comme à la suite de la rupture ou de la simple déchirure :mais lorsque le péritoine, qui s’unit foiblement à la matrice dans le voisinage de

son col, s’estconservé, c’estsous lui, dans son tissu cellulaire, que se forment lesépanchemens et que se logent les parties de l'enfant qui s’échappent de la matrice même. Plusieurs fois on y a trouvé la tête, et dans un cas de cette espèce, nous avons vu le bord de la plaie gangréneuse de la matrice à plus de six pouces au-dessus du rebord du bassin.

2270. Les ulcérations qui sont la suite d’une percussion extérieure se remarquent bien plus souvent à la partie antérieure et supérieure que partout ailleurs,et sont rarement aussi fâcheuses: presque toujours elles ont moins d’étendue. Les points qui ont été froissés, contus, s'enflamment avant de s’ulcérer;ils contractent des adhérences avec les parties voisines qui ont partagé l'effort avec eux , qui s enflamment ets’altérent en même temps : de sorte qu’on ne voit presque jamais alors s'établir de communication entre la cavité de la matrice et celle de l'abdomen; que ce qui est contenu dans l’une ne peut pénétrer dans l’autre, à moins que les adhérences dont nous venons de parler ne viennent à se détruire, ou que d’autres parties ne se déchirent où ne s’altérent.

2271. Toute la portion de la matrice qui a été froissée , contuse, et qui s’est enflammée, ne se détruit pas toujours en entier, lors même qu’il s’y établit une suppuration. On a vu cette portion s’exfolier en quelque sorte, se détacher comme le fait une escarre gangréneuse, et entrainer avec elle, au moment de l'accouchement et de lextraction du placenta, une anse d’intestin qui y avoit contracté des adhérences, la seule des parlies circonvoisines qui y en eût contracté, depuis

Rupture du vagin,

496 L'ART la percussion qui avoit donné lieu à laccident, (Voyez la note du $ 2305.)

2279. Quand ces adhérences se forment entre la matrice etle péritoine qui répond aux muscles abdominaux, le fœtus peut être rejeté ou extrait par portions ou en entier, s'il survient des abcès, sices parties s’altérent, comme nous ‘en avons été témoin (1), et la vie de la femme n’en être que plus ou moins menacée. Il n’en est pas de même, et le danger est beaucoup plus grand, lorsque ces adhérences ont lieu entre la matrice et les intesins, et que ceux-ci viennent à s altérer, surtout si la grossesse est avancée.

2273. Le vagin peut se déchirer et s’ulcérer comme la matrice même. On l’a vu se fendre en long dans sa partie postérieure, lors du passage d’une très grosse tête, relativement à sa dilatabilité, et l'intestin rectum se déchirer avec lui ; mais bien plus souvent on l'a trouvédéchiré transversalement près son insertion au col de la matrice; ou bien usé, ulcéré, détruit en cet endroitet dans les environs, à la suite des fortes pressions de la tête du fœtus et de son trop long séjour dans le bassin.

2274. Parmi les déchirures transversales qu’on a observées à sa partie supérieure, près le col de la matrice, les unes sembloient n’avoir eu d’autres causes que les efforts mêmes de Paccouchement, et les autres provenoient évidemment des manœuvres, le plus souvent mal dirigées, qu'on avoit faites pour opérer celui-ci. h

(1) Voyez K 2593,

2278. Toutes ces ruptures ne pénètrent pas dans l'abdomen ; quelquefois le péritoine qui est au-dessus de la déchirure reste entier, se détache des parties circonvoisines, se soulève comme on l'a vu $ 2269, forme un sorte de plancher qui soutient les intestins, et qui empèche le sang qui provient de la rupture de s’épancher dans le ventre.

2270. On a vu le fœtus passer de la matrice dans le bas-ventre par ces ruptures transversales du vagin, et quelquefois seulement une ou plusieurs de ces parties, comme à la suite de celles du col de la matrice même, ou bien se loger sous le plancher du péritoine dont on vient de parler. Où à remarqué aussi que la tête qui occupoit le fond du bassin à l'instant où le vagin s'est déchiré, y avoit conservé sa position, quoique le tronc eût ensuite pénétré dans l'abdomen (1); mais ce qui est bien plus ordinaire dans tous ces cas, c'est l'issue des intestins à travers la crevasse, soit avant, soit après la sortie de l'enfant de la matrice, qu'il ait passé de celle-ci dans l'abdomen, où qu'on en ait fait l'extraction,

2277. On a confondu souvent en opérant laccouchement, ou en touchant la femme seulement, ces ruptures transversales du vagin avec celles du col de la matrice qui se font au-dessus de l'insertion de ce canal membraneux, parce que le siége des unes n'est pas éloigné de celui des autres, parce qu'elles ont presque toutes la même forme,

(1) Nous rapportons des exemples de tous ces faits dans le Mémoire inédit annoncé an & 2269,

ïE, 52

Complication de larupture de la matrice.

et qu'au moment où elles se font, au moment où on dés reconnoît, le museau de tanche est effacé

et ne présente qu'une sorte de bourrelet qui a.

peu d'épaisseur. Si le danger qui accompagne les unes peut paroitre un peu MOINS grand que celui des autres, relativement à l'accouchement, elles présentent toutes les mêmes indications , à quelques légeres modifications pres.

2278. Le danger qui résulte de toutes ces ruptures, mais surtout de celles de la matrice, est en sénéral fächeux, quoique subordonné cependant à Ivur espèce, à la canse qui les a produites, et à leur complication. Celles de la matrice son plus dangereuses que celles du vagin; celles qui sont la suite des frottemens, des contusions dont on a parlé au $ 2267, le sont bien davantage encore que ces simples crevasses ou déchirures qui font le sujet des $$ 2261 et suivans; celles qui sont suivies du passage de l'enfant dans l'abdomen, plus que celles apres lesquelles il n'a éprouvé aucun déplacement, etc.

2279. Cellesquisefont parérosion,toujours précédées ou suivies de gangrène, n'arrivent, comme on l'a dit au $ 2267, qu'après un long travail qui a porté le trouble dans toute l'économie, et affectent un organe qui étoit déjà dans un étal de maladie: tandis que cet organe est parfaitement sain au moment où ilse déchire brusquement, et qu'aucune fonction alors n’a encore été altérée. L'une est une plaie simple, l'autre une plaie très compliquée des Le moment où elle existe; celle-ci est dangereuse par sa nature méme, la premiere ne le devientqu’accidentellement,etsessuites fâcheuses

| me.

dépendent bien moins de la lésion de la matrice en elle-même, que de ses complications plus ou moins tardives.

2980. Il est excessivement rare que toutes ces ruptures, et les dernières surtout qui affectent le plus souvent le corps ou le fond de là matrice, ne soient pas suivies du passage de l'enfant dans l'abdomen: tantôt il y pénètre en entier, et tantôt il ne s'échappe de ce côté qu'un des membres, un bras ou une jambe, une main ou un pied seulement; la moitié du tronc avec les membres abdominaux, le tronc tout entier ou la tête seules quelquefois aussi aucune partie ne s'engage dans la plaie de fa matrice, quoiqu'elle soit assez grande, parce qu'elle répond à nne plus grande surface encore de l'enfant, comme au dos.

2281. L'arrière-faix peut suivre l'enfant dans l'abdomen, y être entraîné par cet enfant ou jeté par Paction de la matrice; quelquefois il reste dans ce viscere , où bien il en est expulsé par la voie naturelle,

22892. Des flots de sang se précipitent aussi dans l'abdomen, soit avec le fœtus et l’arriere-faix, soit sans eux,et y forment un épanchement toujours trés fàächeux s’il n’est pas essentiellement mortel: les eaux de l'amnios s'y joignent en quelques cas.

2983. Chezquelques femmesla matrices'évacue subitement de tout ce qu’elle contientau moment de sa rupture, en le poussant dans l'abdomen, et chez d’autres elle le fait lentement. Dans le premier cas, l'instant de la rupture et celui où l'enfant tombe dans la cavité abdominale paroissent indivisibles; dans le second, ils sont assez distincts

boo L'ART

pour qu'on puisse bien les observer, et suivre la marche de l'évacuation de la matrice.

2284. Le passage de l'enfant, celui de Parrierefaix, et l’'épanchement du sang fase Ja cavité abdominale, ne sont pas les seules complications qui s’'annoncent des les premiers momens de là rupture de la matrice: les intestins qui flottent au-dessus, pressés par l'enfant même ou par les muscles abdominaux, s’insinuent quelquefois : à travers la crevasse Jusque dans la cavitémêmede cetorgane, et s'y étranglent comme dans une hernie ordinaire, sion ue les réduit pr omptement, et pendant que cette crevasse conserve à peu prés toute son étendue, parce qu’elle se resserre et diminue dans les mêmes propor tions que la matrice se contracte sur elle-même et diminue de volume: etlafemme, qui eût peut-être échappé aux suites de la rupture dela matrice, meurt dansles accidens d’une hernie étranglée, comme on le voit dans une observation communiquée à l’Académie de chirurgie par notre collègue M. Percy, d apres son père y:

2285. La crainte d’être taxé d’ impéritie en annonçant la rupture de la matrice à l'instant où elle s’est faite, ou bien dès qu’on l’a reconnue, semble avoir détourné les accoucheurs qui en ant été témoins, de l'emploi des moyens de conserver la mère et l'enfant, bien plus que ne l’a fait la persuasion ouils étoicnt que cet accident est essentielle-

(1) On ne reconnut cette hernie qu'a l'ouverture du cadavre; la plaie dans laquelle elle étoit étranglée étoit à peine sensible, quoiqu’elle eût été prodigieusement large avant la contraction de la matrice. au rapport de l’auteur,

DES ACCOUCHEMENS, 901 ment mortel. Levret, qui avoit jugé comme beauconp d’autres que la gastrotomie étoit la seule l'essource qu'on püt tenter en quelques uns de ces cas, sembloit douter qu'on la fitun jour. «La mère etl’'enfantsont perdussans ressource, dit-il, quand la matrice se déchire avant accouchement; il n'y auroit de moyen de sauver lun et l’autre que la section del’abdomen pratiquée sur-le-champ. Mais quel seroit, ajoute-t-il, Paccoucheur assez décidé pour Ja faire assez promptement, et quels parens auroient assez de fermeté pour permettre qu'on y procédât sans délai? » Si de nombreuses observations attestent la vérité du pronostic de Levret, et la nécessité de l'opération qu'il n'osoit recommanderouvertement,quelquesunesnous apprennent aussi qu'elle peut être faite avec succès, qu'il s'est rencontré des chirurgiens assez dégagés de leur intérèt personnel pour la proposer sur-lechamp, et des femmes assez courageuses pour s'y soumettre sans retard.

SECTION IX

Des sigues de la rupture de la matrice.

2986. La plupart des causes prédisposantes de Signes de la rupture de la matrice nous étant le plus souvent la rupture de inconnues pendant le cours du travail, et cette * Matrice rupture n'ayant pas lieu dans tous les cas où les plus apparentes rendent accouchement im possible sans le secours de l’art , il paroit extrêmement difficile d’assignerles signes quiannoncent qu’elle est réellement à craindre, et conséquemment d'en établir le traitement prophylactique.

Signes de

la rupture de

la matrice.

5o2 L'ART

2907. Quand fa femme est menacée de la rupture de la matrice dans un accouchement laborieux, elle a, selon le docteur Crantz (1), le bas-ventre fort élevé et tendu, le vagin retiré et orifice de la matrice tres haut; les douleurs sont fortes, laissent peu d'intervalle, et ne font point avancer a Levret {ajoute que langoisse qu'éprouve la femme à toujours son siége vers la partie moyenne de [à région épigastrique; qu'il succède à toutes les secousses réitérées de l'enfant, un dernier effort ou soubresaut violent qui annonce sa mort, et la rupture de la matrice. Mais ces symptômes sont trop incertains pour que nous puissions lés prendre pour règle, La rupture de Ja matrice à eu lieu nombre de fois sans être précédée d'aucun d'eux, et tie s’est pas faite en d'autres cas, où leur réunion sembloit annoncer qu'elléétait néviiAbie En les prenant pour guides, souvent on empiéteroit sur les droits de la nature, on entraveroit sa marche en opérant un accouchement qu'elle auroit pu terminer sans inconvéniens, ou avec beaucoup moins que nous ne l’eussions fait nous-nèêmes; et lon ne pourroit se flatter, en aucun cas, d’avoir prévenu la rupture dont il s'agit.

2289. Tout ce que ces auteurs avancent concernant les symptômes quisuccédent à cette rup- Lure et qui la dénotent, est bien plus conforme à l'expérience. Au nenient où elle se fait, disent-ils, les assistans entendent un bruit de déchirement

(1) Cranrz, Dissert, sur la rupture de la mâtricé, trad, en franc.

DES ACGCOUCHEMENS, 503 assez fort, la femme ressent une vive douleur dans lelieumême,etellejetteun cri perçant; son visage pâlit ensuite; bientôt elle éprouve de fréquentes syncopes ;son pouls s’affoiblit; la forme du ventre change plus ou moins, ste h qu'une partie de Dut ou une autre s'est échappée de la matrice et a pénétré dansl'abdomen; ilsurvient dessueurs froides, des mouvemens convulsifs, des vomissemens et d’autres accidens, suivant que cet enfant agit sur tels ou tels viscères, qu'il s’est épanché plus ou moins de sang à sa suite, et la mort ne tarde pas à terminer cette scène alarmante, si on abandonne la femme à sa triste destinée.

2289. Ces symptômes ne caractérisent cependant pas encore la rupture de la matrice au point qu'on ne puisse s’y tromperenquelques cas, et le toucher nous l’a fait connoitred’une maniere bien plus certaine (1}. Quand elle précède l'ouverture de la poche des eaux, cette poche s'affaisse surle-champ, et devient trés flisque , quoiqu aucun fluide ne s’en écoule au-dehors, parce qu'ils cpanche alors dans le ventre: Yébidee de la matrice se resserre , à moins qu'une partie de l'enfant ne Sy brbh dE engagée avant la rupture. Lorsque cet enfant passe en entier dans l'abdomen, la matrice se contracte surelle-même, et se réduit au volume que nous observons communément après laccou- ‘Chement naturel; les mouvemens de Fenfant, sil est encore vivant,se fontsentir dans un autre lieu que celui où ils se passoient auparavant; on en

(1 ) Voyez la dissertation déja citée et les ouvrages de Zevref,

distingue facilement les membres en mettant la main sur le ventre, surtout si on en fait la recherche dans les premiers instans; car le gonflement et la tension douloureuse qui surviennent promptement, en quelques cas, peuvent s’y opposer dans la suite.

2290. Les douleurs de l'accouchement preprementditescessentaussitôtquelenfanta pénétréen entier dans la cavité abdominale, et surtout lorsqu'il yest suivi de son arrière-faix; mais la femme en ressent d’une autre espèce qui lui étoient inconnucs auparavant. Quand l'effort qui a rompu la matrice n’a pu en expulser l'enfant de suite, les douleurs continuent, parceque ce viscère, malgré sa rupture, ne cesse pas de se contracter et d'agir pour sen débarrasser : tantôt il l'expulse par la voie naturelle, et tantôt il le pousse dans la cavité du ventre, selon que cet enfant trouve une issue plus facile vers cette premiére voie, ou du côtéde la crevasse, Dans le premier cas, la partie qu'il présentoit s’avance de plus en plus, et dans l’autre elle s'éloigne insensiblement et disparoit. Quelquefois aussi il reste tout entier dans la matrice dont les forces sont épuisées, et le travail discontinue, comme s'il en étoit sorti. En d’autres cas, la tête s'étant plongée dans le bassin , ou fortement engagée dans le détroit avant la rupture, elle y conserve sa position, tandis que le reste du corps, les extrémités surtout, et la partie inférieure du tronc, pénètrent dans l'abdomen, On observe à peu près les mêmes phénomènes à la suite de quelques unes des ruptures transversales du vagin. ( Voyez $ 2273 et suivans. }