PART

vrées naturellement, et qu'on aurait pu accoucher les autres plus méthodiquement et avec moins de peine.

1661.Sil’ona constamment opéré aveclelevier de la manière indiquée, l’on n’a pas rencontré une seule tête qui füt véritablement enclavée , dans le nombre des femmes quiont été soumises à l'application de cet instrument : elle n’étoit qu'arrètée au passage chez toutes ces femmes; et, le plus souvent encore, sa marche n’étoit suspendue que par une cause très simple. Le véritable enclavement, de l’espèce décrite par. Roonhuisen ou ses partisans, ne permet pas de porter le plus petit instrument entre le front de l'enfant et le sacrum de la mère, ni entre l’occiput et le pubis, parce que toutes ces parties sont alors dans un contact très serré (1). C’est cependant un levier large d’un pouce, et de l'épaisseur de quatre lignes au moins, d’après les autorités ci-dessus (2), que Roonhuisen et ses partisans disent avoir insinué entre ces mêmes parties, et placé sous le pubis; les uns après lui avoir fait parcourir plus de la moitié de la circonférence intérieure du bassin ; et les autres le quart seulement, ou bien en le conduisant de suite dans ce lieu même. Ne lui ac-

ls

(1) Voyez l’article qui traite de l’enclavement,

(2) Le levier de Roonhuisen, garni de peau et d’emglâtre, étoit de trois huilièmes de pouce d'épaisseur, c’est-à-dire quatre lignes et demie, selon la traduction qui est à la fin de Smellie, tom. IV, En admettant avec M. Herbiniaux que cette épaisseur ne füt que d’une ligne et demie , l'impossibilité de faire pénétrer cet instrument dans les lieux indiqués n’en pa rolira pas moins démontrée,

LA

DES ACCOUCHEMENS. 39 corderoit-on que lequart de l'épaisseur dont il s’agit, on sera également forcé de convenir que la tête n’étoit pas véritablement enclavée lorsqu'il a pu pénétrer au-dessous du pubis, ou y revenir, quel que soit le lieu où on leut introduit. Il est vrai que tous les auteurs ne donnent pas la même idée de lenclavement ; mais quelle que soit l'opinion qu’en aient eue les Roonhuisen, on ne leur supposera jamais celle qu'a osé publier le chirurgien de Bruxelles, pour faire valoir son grand savoir dans l’art de manier le levier. (Yoyez l’auteur même, pag. 204 et suiv. )

1662. Non seulement la méthode que nous examinons est défectueuse, en cela même que l'instrument doit être placé dans les lieux ou se trouventles points de’contact quiconstituentl'enclavement'et sans lesquels il ne sauroit essentiel lement pas exister, mais elle le paroîtra bien plus encore, si on compare la direction qu'on imprime alors à la tête, avec celle que la nature la détermine asuivre dans le temps du travail, ou il ne lui reste à franchir que le détroit inférieur : car on verra de combien elle tend à détourner la tête de cette

marche salutaire, la seule qui soit parfaitement

d'accord avec le rapport des parties, et que leurs dimensions respectives puissent permettre dans ces sortes de cas. L’instrument appliqué sur locciput, ét dirigé comme on vient de le dire, pousse et déprime la tête en arrière et vers la partie basse du bassin; maintient le menton appuyé contre la poitrine de l'enfant, et la forceroit de sortir dans cet état, en lui faisant exercer presque tous ses efforts vers lanus de la femme, si on continuoit

Cette mé thode est contraire à l'intention de la nature.

d'agir dans ce sens : aussi, de l’aveu même des partisans du levier, le périnée courroit:il alors les plus grands risques de se déchirer dans toute son étendue. La tête de enfant suit une marche bien différente dans l'accouchement qui s'opère par les seuls efforts de la nature;et Roonhuisen, ainsi que quelques uns de ses sectateurs, nous paroissent bien moins excusables d’avoir dédaigné la prendre pour guide que ceux qui n’ont qu'une simple routine dans notre art, parce qu'elle ne leur étoit pas entiérementinconnue,comme à ces derniers: nous ne pouvons retracer cette marche plus à propos que dans ce moment. Dans l’accouchement naturel, l’occiput commence à s'engager sous larcade du pubis dès l’instan&qu'il s’est placé vis-àvis, et ne tarde pas à paroître à la vulve. La tête étant pressée, pour ainsi dire, entièrement de derriere en devant,eu égard au bassin,quoique la direction des forces expultrices soit absolument la même que dans le commencement du travail ess le menton quitte dès ce moment le haut de la poitrine, et s'en écarte d'autant plus que l’occiput

(1) Cest le plan incliné.que forment en commun la partie inférieure du sacrum, le coccix et le périnée distendu, qui détermine la tête à suivre cette direction eontraire à celle des premiers temps du travail, quoique les forces expultrices soient encore dirigées de la même manière et qu’elles agissent constamment selon l'axe de la matrice et de celui du détroit supérieur, parce que ces forces, en suivant cette ligne, ne sauroient tomber sur le même point de la tête , dans tous les temps de sa marche, à cause des déplacemens qu’elle éprouve successivement à mesure qu'elle s’avance. |

in à

LES

s'engage davantage dans les parties extérieures. Celui-ci ne fait que rouler alors sur le bord inférieur de la symphyse du pubis, comme autour d'un axe; pendant que le menton décrit, au-devant du sacrum , une ligne courbe dont la longueur est proportionnée à celle de cet os, du coccix et du périnée très distendu. (Voyez le mécanisme des différentes espèces d’accouchemens naturels.)

1663.Enimprimant àla tête de l’enfant, comme nous l'avons annoncé, une direction aussi différente de celle-ci et aussi contraire à l'intention de la nature, si le levier a suffi pour le dégager du bassin dans tous Îles cas cités par de Bruyn et autres, ne devons-nous pas en conclure qu'elle étoit alors non seulement d’un volume médiocre relativement à la largeur du détroitinférieur, mais encore que la force a tenu lieu de principes à ceux qui ont employé cet instrument ? Les parties de la mére et la tête de l'enfant ont souvent offert les preuves les plus convaincantes de ce que nous avançons sur ce point, et personne n'en sauroit douter aujourd’hui.

1664, Il n’est pas moins démontré d’ailleurs que lé levier n’a pu suffire dans tous les cas pour extraire la tête, et nous en citerons des exemples ci-après ; et l’on seroit peut-être également fondé à soutenir qu'on n’a opéré l'extraction d'aucune par ce moyen, même dans ces circonstances où la téte ainsi que les parties de la femme ont montré des marques évidentes des grands efforts qu'on avoit faits dans cette vue. Ceux qui comptent le plus de succès dans ce genre pourroient bien ne

Opinion de Levret concernant le levier.

49 L'ART mériter que des reproches au lieu de toutes ces louanges que l'ignorance leur a souvent prodiguées. Si la forme des courbures du levier, ses rapports avec la convexité de la tête dans la progression de celle-ci, sa manière d’agir,soitcomme levier du premier ou du troisième genre, etc., ne suffisoient pas pour autoriser ces présomptions , elles paroïtroient encore assez fondées d’après le langage même des partisans de cet instrument. Il n’est, en effet, aucun de ces praticiens qui n'ait recommandé de ne mettre le levier en action que dans le temps où la nature s’efforçoit d’expulser la tête, qui n'ait fondé son plus grand espoir sur ces efforts naturels , et qui ne soit convenu qu'ils acquerroient alors plus de véhémence; qui n'ait conseillé de leur confter l'expulsion de la tête, dès qu’elle s'approche de la vulve; de relever le plus haut possible, vers le ventre de la femme, le bout du levier qui est au-dehors, et de laisser cet instrument comme en repos (1). Or, que peut opérer le levier dans ce rapport avec la tête , et dans cet état de repos’ Ne pourroit-on pas dire qu'il sera plus nuisible qu'utile, et qu’il ne fera qu'ajouter de nouveaux obstacles à ceux qui nuisent déjà à la sortie de la tête, s’il en existe quelques uns?

1665. Levret, bien longtemps avant nous, s’étoit eflorcé de faire connoitre que la tête de l’enfant n'étoit point enclavée dans le cas où l’on a

(1) Voyez l'extrait de la dissertation de Fischer et Fan-de- Poll; Smellie, tome IV ; M. Herbiniaux, le plus grand défenseur qu'ait eu de nos jours le levier de Roonhuisen,

réussi à l’extraire par la méthode de Roonhuisen, et que le levier ne convenoit nullement dans l’enclavement de l'espèce assignée par ceux qui obtinrenten premier la connoïissance de cet instrument; mais, peu d'accord avec ses principes , il règne, à cet égard, tant d'obscurité dans ses écrits, qu'on y entrevoit à peine la vérité qu'il veut y dévoiler. Cet auteur, estimable d’ailleurs , ayant parlé de l’insuffisance du levier dans l’enclavement , lui accorde des avantages en d’autres circonstances, où ses partisans, dit-il, n’ont jamais pensé à l'employer:; et convient, après tout, qu'ils ont dü faire souvent, sans qu'ils s’en aperçussent, ce qu'il a lui-même exécuté avec connoïissance de cause. On jugera par le passage suivant de quelle utilité serait le levier, si on en restreignoit l'usage aux seuls cas énoncés par Levret. | 1666. Il arrive quelquefois des changemens si considérables dans la marche mécaniquedutravail de laccouchement, dit ce célèbre auteur, que la suture sagittale, venant à rencontrer Fépine de l’un ou l’autre os ischium, pourra s'y enfoncer. Si elle s’y renfonce, ajqute-t-il, ce qui est presque immanquable, la tête de l'enfant se fixera pour lors obliquement dans le petit bassin qu’elle remplira entièrement , parce que le menton a quitté la poitrine. Si l’on ne peut reconnoître ce cas de bonne heure , continue-t-il encore, et empêcher que l’épine de l’os ischium ne s'engage dans la suture sagittale, le doigt ne pouvant plus atteindre à l'obstacle, ou le vaincre, on peut y substituer le levier de Roonhuisen, qui réussira très bien, ou l'une des branches du lorceps, comme il s’en

étoit servi longtemps avant qu’il ne connüt ce levier, et comme il a continué de le faire depuis dans tous ces cas, qui, selon Levret, sont très communs, mais fort mal connus (1). Ils sont fort mal connus, en effet, et ils doivent l'être, s’il faut admettre l’enfoncement del'épine ischiatique dans la suture sagittale, car nous mettons en fait qu'on ne pourroit en citer un seul exemple; et il impossible que cela se fasse, comme le dit ce savant accoucheur, même en aucun cas de mauvaise conformation du bassin. Mais ne jugeons pas trop sévèrement cet auteur d'après quelques expressions qui ont pu lui échapper,et ne voyons dans ces sortes de cas que celui qu'il décrit si clairement dans l’une de ses observations (2); et dans la position où il représente ici la tête de l'enfant, que celle que nous avons exposée nousmême aux $ 1288 et suivans ; et convenons avec lui que c’est un des cas où le levier peut être le plus utilement employé, quoiqu'il soit très rarement indispensable.

Opinion 1667. Camper, plus indulgent que nous , ne de re doute pas que la tête de l'enfant n'ait été enclavée levier et la dans tous les accouchemens opérés par de Bruyn manière dont avec le levier de Roonhuisen; il s'efforce seulesr ment de pronver que cet acconcheur et ceux qui

S étoient alors en possession de ce levier ne l'ont

pas souvent appliqué sur l’occiput conformément à leur intention, mais presque toujours sur l’angle

(1) Suite des observations sur la cause de plusieurs accouchemens laborieux , quatrième édition, pag. 292 et suiv. (2) Levret, le même ouvrage, pag. 4, observ. 2.

de la mâchoire inférieure, ou sur l’un des côtés de la tête, comme il s’en est convaincu, dit-il, par sa propre expérience, et comme lui ont paru le dénoter les marques rouges qu’il a quelquefois observées sur ces parties, dans des cas où d’autres s’étoient servis de l'instrument, Mais ces marques rouges prouvent-elles bien réellement ce que Camper prétend établir à ce sujet ? Elles feroient présumerau plus que la tête de l'enfant étoit située en travers dans ces cas particuliers, comme on le voit presque toujours quand elle s’arrêteau milieu du bassin, etqueles partisans du levier n’ont alors agi sur l’un de ses côtés que parce qu'ils ne connoissoient qu'une manière d'employer cet instrument, et qu'ils se persuadoient qu'il devoit être placé constamment sous le pubis, ou, selon eux, l’occiput se trouvoit presque toujours : car ils n’ont pas méconnu ces positions transversales, Ils étoient dans l'opinion, il est vrai, qu’elles se rencontroient rarement,etque le plus souventencore on ne pouvoit les distinguer avant d'opérer :aussi recommandoient-ils d'agir avec précautions, et de bien modérer la pression que le bout du levier exerçoit sur la tête quand on avoit lieu de présumer que celle-ci étoit située de côté, crainte de blesser l'oreille, la joue ou l'œil, etc.

1668. L’assertion hasardée de Camperne paroît pas avoir de base plus solide que celle qu'il déduit de limpossibilité de porter le levier sur l’occiput fortement serré contre le pubis quand Ja tête est enclavée. S'il pouvoit y pénétrer au point que sa courbure embrassät bien la convexité de cette région , nous ne VOyOns pas comment il s’en dé-