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(1) L'art des Accouchemens , etc., troisième édition , aph. 617. ë (2) Rœderer , $. 431.

dernière espèce est beaucoup plus rare que la première, et ne peut avoir lieu que dans un bassin resserré au point de n’avoir que trois pouces et quelques lignes de petit diamètre, à moins que la tête ne soit elle-même excessivement grosse; encore faut-il dans l’un et l'autre cas que le sacrum soit aplati, et que l’excavation qui dépend de sa courbure soit presque nulle; car la tête ne sauroit s’enclaver en avançant d’un lieu resserré dans un plus large. L'autre espèce peut arriver dans un bassin de trois pouces et demi et même plus.

1712 Les différences de l’enclavement, selon plusieurs Auteurs, ne dépendent pas seulement

Opinion de quelques Auteurs à ce su-

de l'étendue et de la multiplicité des points de Jet

contact qui fixent la tête, mais encore de la région que cette tête présente au toucher, et de la manière dont cette région est placée à l'égard du bassin. Quelquefois,: disent-ls, c’est le sommet qui s’avance le premier , d’autres fois l’occiput, ou l’une des régions temporales, et même la face. On ne conçoit pas clairement comment la tête pourroit s’enclaver dans ces derniers eas, surtout d’après la définition que ces mêmes Acceucheurs ont donnée de lenclavement : elle peut s’engager plus ou moins quand elle présente la face, l’occiput ou l’un de ses cotés, et s'arrêter alors; mais élle ne s’enclave réellement qu'autent qu'elle présente le vertex ou le sommet en avant. La preuve de cette vérité se trouve évidemment étabiie dans les observations de ceux qui ont parlé de l'enclavement ; et On y remarque sans peine que pour une seule tête véritablement enclavée qu'ils ont rencontrée, ils en ont taxé dix de l'être, quoiqu’elles

Opinion de ÆLevret.

100 L'ART fussent très-mobiles dans le bassin, mème lorsque: le vertex se présentoit.

1713. Le sentiment de Levret sur lie mécanisme de l’enclavement, et le cas où cet accident arrive le plus communément, ne nous paroit pas conforme aux grandes vues qu'il annonce d’ailleurs sur cet objet. « Si les eaux s’écoulent prompte- » ment, dit-il, soit en totalité ou en partie, dès » le premier temps du travail de l'accouchement , » et que le bregma de l'enfant se trouve vis-à-vis » le milieu de la saillie qui résulte de Punion du » corps de la dernière vertèbre lombaire et du » sacrum, cette saillie pourra se loger dans le » bregma, en le déprimant à chaque contraction » utérine; ce qui empêchera la tête de tourner » dans le second temps pour que le front se place » de côté; il se fixera dans cet endroit, et ce sera » alors l’occiput qui tendra à descendre le premier » Jusqu'au col : celui-ci se logera derrière larcade » du pubis, les épaules s appuieront au-dessus des » branches supérieures des os pubis, en les débor- » dant plus ou moins; et si la tête reste long-temps » en cet état, elle s’enclavera (1) ». Comment s'enclaveroit-elle donc alors? Elle ne peut suivre üne marche plus favorable dans la position où on la suppose; c'est son extrémité postérieure qui se plonge la première dans la cavité du petit bassin ; à peine y est-elle parvenue, que le derrière du col se trouve appuyé selon la longueur de la symphyse du pübis, et que la rémion occipitale répond à lar-

(x) Observations sur les Accouchemens tihorieux , part. Il, quatrième édition, page 277.

cade de ces mêmes os, sous laquelle elle doit s’engager pour se relever au-devant du mont de Vénus, en se contournant de derrière en devant sur le bord inférieur de la symphyse comme autonr de son axe: c’est cette position que la tête prend le plus souvent à l’égard du détroit inférieur, soit qu'elle traverse le supérieur dans une situation diagonale, ou dans toute autre : cette position est la bonne par excellence, considérée dans les derniers temps du travail, et c’est celle que nous devons procurer à la tête quand les efforts de la nature ne la dirigent pas ainsi. (Voyez ce que nous avons dit ailleurs du mécanisme des différentes espèces d’accouchemens naturels.) 1714. Sila tête, dans le cas dont ils agit, s’arrête et séjourne quelquefois dans le fond du bassin, après avoir suivi la marche qu'indique Levref, soit parce qu elle y est retenue par la situation des épaules sur les os pubis, ou par toute autre cause, elle ne peut s’y enclavec. Pour qu’elle s’enclave réellement, il faut qu'elle suive une marche bien différente dans les premiers temps du travail ; car elle ne peut se fixer selon sa longueur entre le sacrum et le pubis, que l’occiput ne soit appuyé

derrière le haut de celui-ci et ny reste en quelque

sorte immobile, pendant que le front est contraint de descendre postérieurement vis-à-vis l'angle sacro-vertébral. En suivant cette marche, c’est réellement le plus grand diamètre de la tête qui tend à s ‘engager dans toute son étendue; c’est la fontanelle antérieure qui se présente de plus en

plus, à à mesure que la tête fait un re en avani ;

c'est sur cette fontanelle que les tégumens s’en-

Conditions requises pour que la tête s’enclave.

Observation de tête enclavée.

gorgent et se tuméfient : c’est ce même point qur constitue le sommet de la forme légèrement conique qu’acquiert la tête en s’enclavant, loin de se déprimer et de s’enfoncer sur la saillie du sacrum, comme le dit le célèbre Levret.

1719. La tête peut également s’'enclaver selon. sa longueur entre le pubis et le sacrum, si l’occiput, appuyé contre celui-ci, cesse d'avancer, tandis que le front sera forcé de descendre derrière le premier, ce qui arrive bien plus rarement encore. Dans l’un et l'autre cas, c'est le grand diamètre de la tête qui tend à passe: horizontalement entre ces deux os : ce qui ne peut se faire sans qu’elle éprouve des frottemens considérables, même quand il ne s’en faut que de quelques lignes que Île bassin ne jouisse de sa largeur naturelle dans cette direction. Nous avons délivré une femme dont la tête de l'enfant étoit enclavée de l'une de ces manières depuis deux jours, quoique le bassin fût d’une grandeur ordinaire. Cinq enfans plus volumineux que celui dont il s’agit l’avoient précédemment traversé fort heureusement, parce que la tête s’y étoit présentée différemment, et que les forces utérines étoient alors autrement dirigées. Nous avons rencontré le même cas chez trois autres femmes, depuis cette époque ; et il a fallu les accoucher de mênie, après un travail fort long. Toutes les fois que la tête de l’enfant suit la marche assignée par Levret, loin d'offrir son plus grand diamètre de front D pubis etlesacrum, elle n”y présente que sa hauteur, considérée de la base du crâne au sommet, ou . diamètre perpendiculaire, qui a le plus constamment quinze

ou dix-huit lignes de moins que celui dont il s'agit.

1716. La tête de l'enfant acquiert toujours en s’enclavant, la forme d’un coin plus ou moins alongé, dont la base reste au-dessus de l'endroit où elle s'arrête ; comme de la Motte l'a très-clairement exprimé, en la comparant alors, relativement au bassin, à la pierre qui fait la clef d’une voûte : d'où l’on voit qu’elle ne peut s’enclaver qu’en passant d’un lieu plus large dans un plus resserré, etqu'iln’est pas impossible dela repousser au-dessus du point où elle s’est arrêtée et fixée.

SECTION PREMIÈRE

Des Causes, des Signes, et des Accidens de l’enclavement.

1717. L’enclavement ne peut avoir lieu que par le concours de plusieurs causes, dont les unes sont comme prédisposantes, et les autres déterminantes ou efficientes. Ces dernières dépendent de l’action de la matrice et des autres puissances qui s'efforcent d’expulser le fœtus; mais cette action doit être véhémente, et se soutenir longtemps : l’enclavement n’est jamais à craindre dans une femme délicate et épuisée, quelles que soient les causes prédisposantes qui puissent d’ailleurs exister.

1718. Ces causes, que nous appelons prédisposantes, viennent dela mère et de l’enfant , et consistent en général: dans un: défaut de rapport de dimensionsi entre le bassin de lune et la tête de

Forme que prend la tête en s’encla-

vant.

Causes effcientes de l’enclavement.

Causes prédisposantes de l’enclavement.

Signes caractéristiques de l’enclae-

ment.

l’autre. Ce défaut de proportion dépend quelquefois uniquement de la mauvaise position de la tête ; d’autres fois de son volume extraordinaire et de sa solidité, ou bien de la conformation vicieuse du bassin. Il est si difficile de reconnoitre et d’apprécier , par le moyen du toucher , non-seulement l’étendue de ce défaut de proportion qui peui donner lieu à l’enclavement , mais encore le degré de solidité de la tête qui y devient nécessaire, et ja somme de forces que la femme doit y employer, qu'on ne sauroit jamais juger dès le commencement du travail, au moins sans crainte de se tromper, si la tête s’enclavera , ou si elle ne fera qu'éprouver de grandes difficultés à traverser le bassin. Ce qu'il y a de bien positif, c’est que la tête ne peut s’enclaver dans un bassin fort large ou fort étroit, relativement à son volume; et que cet accident n’est pas plus à redouter quand elle est très-souple , et la fenime très-foible. Elle pourra s'arrêter dans ces derniers cas, mais elle ne s’enclavera pas réellement.

1719. L’immobilité de la tête est le caractère essentiel , le signe pathognomonique de l’enclavement. ia tuméfaction du cuir chevelu, celle du col de la matrice, qui forme alors un bourrelet plus ou moins épais au-dessous de la tête, l’engorgement des parois du vagin et celui des parties extérieures de la femme, n’en sont que des signes accessoires, quoiqu'ils en soient inséparables.

1720. Ces effets précèdent toujours l’enclavement et augmentent pendant sa durée. Il est seulement à craindre quand ils se manifestent, mais il n'arrive pas toutes les fois qu'ils ont lieu. On

DES à:CCOUCHEMENS. ESTSE

observe fréquemment ces symptômes, et l'enclavement réel est excessivement rare.

1721. Il n’est pas même nécessaire que la tête ne

s'engage entre les os du bassin et qu’elle y soit soires de l’enétroitement serrée pour que les tégumens du crâne, ‘livement. le col de la matrice, les membranes du vagin, et les parties extérieures de la femme s’engorgent et s’enflamment; il suffit qu’elle soit fortement pressée sur l’entrée de ce canal, pour donner lieu à tous ces effets, puisqu'on les voit paroître dans le mème ordre, quand 1! n'existe pour aimsi dire, aucun rapyort entre les diamètres du détroit supérieur et ceux de la tête, ce détroit étant resserré au point qu'elle ne puisse nullement s’y engager. De la Motte et Rœderer avertissent même que le cuir chevelu en se gonflant, dans ce dernier cas, s’avance quelquefois tellement dans le vagin , que cette tumeur pourroit induire en erreur, en faisant croire que le casque osseux descend , tandis qu’il reste entièrement au-dessus du bassin : ce que nous avons observé comme ces deux accoucheurs. Nous avons vu de plus des escharres gangréneuses au col de la vessie, à celut de la matrice et vers le haut du vagin à la suite de ces mêmes cas, la femme n'ayant pas été secourue à temps, pour ce qui regarde l'accouchement.

1722. De tous les signes qui peuvent faire con- 4 4 1e noître l’enclavement , il n’en est pas de plus incer- tuméfaction tains que Île gonflement des tégumens de la tête, rer a et la tuméfaction des parties de la femme. Si le premier dépend quelquefois de la pression que la tête éprouve entre les os du bassin , bien plus souvent 1 n’a d'autre cause que la roideur ou la dureté

119 L'ART que conserve après l'ouverture de la poche des eaux, le bourrelet qui constituele col de la matrice. Il est facile, à la vérité, de juger de laquelle de ces deux causes il provient. Dans le premier cas, le gonflement des tégumens de la tête s'étend audelà du bord de l’orifice de la matrice, jusqu’à la hauteur où le casque osseux est fortement serré contre la surface du bassin; et ce même bord de l’orifice est également tuméfié et plus ou moins douloureux. Dans le second , ce bourrelet est dur, il a peu d'épaisseur , et le gonflement des tégüumens du crâne se borne à sa hauteur. Bien plus souvent encore, la tuméfaction de ces tégumens ne dépend que de la résistance que les parties molles extérieures opposent au passage de la tête, comme on le remarque presque toujours dans un premier accouchement. Quant à la tuméfaction de ces mêines parties, du vagin et du col de la matrice, combien de fois les attouchemens fréquens et inconsidérés, soit de l’Accoucheur ou de la Sagefemme, n’y ont-ils pas donné lieu ? Elle peut être antérieure à l’accouchement, et ne dépendre que de la grossesse, ou de quelques causes même . étrangères à celle-ci.

| Se 1723. Non-seulement ces symptômes ne carac-

n’est souvent térisent pas l’enclavement, puisque quelques-uns

K apparen- d'eux peuvent être étrangers à l’accouchement et à la grossesse ;:mais lon n’est pas même fondé à regarder comme enclavée la tête qui a cessé d’avancer ; après être parvenue dans le fond du bassin , quoique poussée par de violens efforts, même celle qui nous paroit dans l'impossibilité d’être repoussée; car st elle ne peut alors descendre

DES ACCOUCHEMENS. 113 davantage, ni reculer d’une manière sensible, souvent elle est encore un peu mobile sur son pivot , et peut rouler comime sur son axe; ce qui prouve qu elle n’est pas exactement cnnlduée, mais seulement arrêtée au passage. (Voyez $. 1745 et suivans). Nous pourrions citer un grand nombre de faits à l’appui de toutes ces assertions; et dans plusieurs le doigt méthodiquement placé, une position différente de la part de la femme, ont conduit heureusement à leur fin des accouchemens qu’on n’avoit pu opérer avec le forceps. ; 1724. La tête n'est véritablement enclavée 4 rer qu’autant qu’elle ne peut faire aucun de ces mou- ques de l'en. vemens; qu'un instrument quelconque ne peut ‘*vement: parcourir au-delà d’un quart de sa circonférence, ainsi que de celle de lintérieur du bassin, et ne peut pénétrer dans, les endroits où ces parties sont en contact.

1725. Il seroit avantageux qu'on puisse distinguer le cas où la tête de l'enfant doit s enclaver, de celui où elle menace seulement de le faire, c’està-dire, dans lequel elle ne traversera qu'avec beaucoup de difficulté la filière que lui présente le bassin ; afin d'abandonner l’accouchement dans celui-ci, aux soins de la nature, et de J’opérer dans l'autre avant que l’enclavement n'existe, Mais cette distinction est presque toujours impossible à faire, parce que les mêmes symptômes qui précèdent l’enclavement, se manifestent également quand la tête mériacs simplement de s’enclaver.

1726. Dans l’un et l'autre cas, la tête ne pou-+ Signes qui vant s'engager qu'autant que les os du crâne 5€ juns à ec

muns à ces Tome If. 8 . deux états.

croisent un peu ou se chevauclent par leurs bords, il se forme des plis aux tégumens selon Îa direction des sutures; ces mêmes tégumens se gonflent,

ils sont poussés en avant, et il S'y élève insensiblewent une tumeur plus ou moins large, douée d’une sorte d'élasticité qui n'échappe jamais au doigt de l'Accoucheur. La tête s’étant engagée avec une extrême difficulté, s'arrête plus tôt ou plus tard, ou s’avance dans la suite d’un pas si rapide, qu elle parcourt plus de chemin en ‘quinze minutes et souvent en une seule, qu’elle n’en avoit fait en quinze heures et plus.

1727. Cette différence vient de la forme du bassin. Quand la tête s'arrête au milieu de sa marche et s’enclave , non-seulement cette cavité est resserrée dans son entrée , mais encore dans sa partie moyenne. Cette dernière, quon appelle Excavation, ainsi que le détroit inférieur, sont au bhaiseire plus larges que de coutume, ou jauissent du moins de es dimensions HF iorsque la tête descend rapidement sur la fin du travail. Dans le premier cas, la tête subit des frottemens d'autant plus considérables, qu'elle fait un pas de plus en avant, ou qu’elle s'engage davaniage, jusqu’à ce qu'elle soit entièrement fixée : ce qui fait que les symptomes énoncés continuent de se développer et acquièrent plus de force et d'intensité. Dans le second cas, elle n’éprouve ces frottemens que dans son passage à travers le détroit supérieur, qui est le seul dont les dimensions soient viciées , et à peine sa plus grande épaisseur l’a-telle franchi, que sa marche devient facile et que tous les effets ci-dessus disparoïssent ; parce qu'elle

se trouve alors dans un lieu moins resserre, qu’eile n’y est plus comprimée, que les os du crane se res tituent dans leur état primitif, et que la circulation , interceptée dans quelques veines des tégumens et de la calotte aponévrotique, s'y rétablit.

28. Ce seroit donc présque uniquement au temps qu'il faudroit s’en rapporter pour distinguer la tête qui s’enclavera de celle qui sortira naturellement, après avoir menacé de s ’enciaver ; si l’on ne pouvoit juger dans tous ces cas de la forme du bassin, de la solidité des os du crâne, et de leur assemblage, ainsi que de la somme de forces que pourra employer la femme. S'il est des ‘cas où l’on ne puisse avoir d’autres règles que le temps, il faut savoir le Lien mesurer, pour se décider à propos sur le parti qu'il convient de prendre; car le salut de la mère et de l'enfant dont l’Accoucheur est alors en quelque sorte l’arbitre, dépend souvent d’un instant : l'excès de confiance qu'il mettroit dans les ressources inconnues de la nature, au dans l’effet de certains remèdes , pouvant être aussi préjudiciable à l’un et à l’autre, que le deviendroient des manœuvres trop précipitées et mal dirigées.

1720. L’enclavement est toujours très-fâcheux Prognostic. pour la mère et pour l'enfant. Il ne peut exister long-temps que ce dernier ne périsse, et que la femme ne soit en butte à mille accidens qui trainent souvent à leur suite des incommodités rebutantes et désagréables, qui lui rendent la vie pénible et à charge, et la mettent dans le cas de souhaiter la mort à chaque instant.

1730. La dépression et souvent la fracture des Effets de l’en-

clavement du os du crâne, des éngorgemens profonds, des épan- Ps eue chemens 60 les ventricules du cerveau; sous la de la femme. dure-mère , entre celle-ci et les os, sous le péricrâne huis détaché des pariétaux. etc. ainsi que de profondes ecchimoses entre les muscles sousoccipitaux , sont les effets que nous avons observés sur plusieurs enfans, à la suite de l’enclavement. 1731. La tête ne peut s’enclaver qu’elle ne comprime fortement et n'écrase en quelque sorte les parties molles de la femme, dans les endroits où elle est en contact avec le cercle intérieur du bassin, que les autres parties situées au-dessous, telles que le col de la vessie , le canal de l’urètre, le bord de l’orifice de la matrice, les membranes du vagin, l'intestin rectum, et les parties extérieures mêmes ne se tuméfient et ne s’enflamment. Les urines cessent alors de couler, «et bientôt on ne peut les évacuer avec la sonde, par rapport à l’affaissement total du canal de l'urètre. La femme, tourmentée à la fois par le besoin de les rendre et par les douleurs de l'accouchement même qu'on la sollicite à faire valoir, se livre à des efforts inconsidérés, jusqu'à ce qu'elle soit épuisée. La fièvre s'allume, le sang s’échauffe, et se porte avec impétuosité vers les parties supérieures, où àl produit souvent de nouveaux désordres dont les effets sont encore bien plus à craindreque ceux des premiers. Les parois de la matrice appuyée contre les os pubis et l’angle formé par la base du sacrum , contuses et en quelque sorte broyées par la tête de enfant, s’ouvrent quelquefois et se déchirent en ces endroits, ou dans un autre lieu plus éloigné, selon qu’elles y sont plus où moins disposées, soit

DES ACCOUCHEMENS. j 17

par la foiblesse de leur tissu même ; soit par les angles saillans que forment les parties de l'enfant resserré et comprimé de toutes paris dans ce viscère (1 ).

Fee Si linflammation de toutes ces parties, qui tapissent l'intérieur du bassin, se dissipe quelquefois après l'accouchement où la tête a été longtemps enclavée, quelquefois aussi, et trop souvent encore, la gangrène en est la suite, La chute des escarres dans ces derniers cas laisse des ulcères étendus et rebelles ; des ouvertures plus où moins larges au col de kf vessie et à l'intestin rectum ; pour comble d’infortune , lorsque la femme ÿ survit, les urines et les matières fécales tombent continuellement dans le vagin qui leur sert comme de cloaque, inondent la surface de ces ulcères, en entretiennent la pourriture, et les rendroient incurables, s'ils ne l’étoient déjà par leur nature même,

SECTION If.

Des indications ue pr ésente l enclavement , CONSi déré exclusivement aux accidens qui en sont la suite.

33. D'après l’ébauche que nous venons de Indications faire des accidens de l’enclavement , on voit com- “ur ar bien il seroit salutaire de le prévenir, en termi- 4 ds nant | accouchement à propos. Si nous ne PAR toujours procurer ce bonheur à la mère et à l’enfant, au moins devons-nous opérer sans délai,

(x) Voyez l’article sur la rupture de la matrice.

Indication principale.

Méthode des anciens.

lorsque nous avons reconnu que l’enclavement existe ; à moins que les circonstances particulières qui'en sont déjà la suite, ne présentent des indications plus pressantes encore, ét n’exigent des moyens qui deviennent alors préparatoires à laccouchément; tels que la saignée, les bains , les topiques émolliens , etc. quoiqu'il soit à craindre qu'ils ne soient employés inutilement, ne pouvant remédier à la première cause de tous ces accidens, qui est l’enclavement même.

1734. L’extraction de l'enfant est l'indication principale ; mais les moyens de l’opérer doivent être variés selon l’état de cet enfant , et celui des parties de la mère.

1735. Les anciens se servoient de crochets pour démembrer la tête et l’extraire; et quelques-uns, jusqu'au milieu du siècle dernier, ne les employoient qu'après avoir ouvert le crâne plus méthodiquement avec d’autres instrumens, et l'avoir vidé. Plusieurs, parmi les modernes , ont proposé des filets diversement arrangés, qu'on a fort heureusement encore oubliés depuis l’invention et la perfection du forceps. Si les premiers se

croyoient réduits à la déplorable nécessité de mu-

tiler l'enfant, les derniers portoient tous leurs soins à le conserver.

1736. Mauriceau, dont l'ouvrage est encore très-estimé, pensoit que c'étoit une cruauté nécessaire de lui donner la mort lorsque la tête étoit enclavée, pour sauver la mère dont la perte ne lui paroissoit pas moins inévitable, si l'on ne prenoit ce parti; et de la Motte, plus timide, attendoit quil füt privé de la vie pour lui ouvrir

DES ACCOUCHEM ENS. 119

le crâne et l’extraire avec les crochets. La conduite de l’um ne paroïtroit. pas plus excusable aujourd’hui que celle de l’autre, et de pareils pracédés ne pouvoient être tolérés , que dans le temps où vivoient leurs auteurs, l’art n'ayant pas alors compté-parmi ses maîtres les Smellie, lès Levret, et tant d’autres qui devoient l’enrichir de leurs découvertes, et effacer en quelque sorte jusqu'aux traces de cette ancienne barbarie, si l’on avoit su ürer plus de fruit de leurs veilles et de leurs méditations. ;

1737. Si le forceps, dans la circonstance, fä- Le os cheuse dont. il s’agit, ne met pas toujours à cou- fes Modernes: vert la vie de l’enfant, déjà plus ou moins languis- Bu forceps. sante au. moment où on l’emploie, on avouera du moins qu'un. grand nombre de ceux qu'on auroit nmolés pour le salut de la mère, lui ont.été redevables de leur existence; et d’autres, de l’avantage de pouvoir être ondoyés et même haptisés. Quoique cet instrument ajoute peu à la somme des accidens qu’'éprouve alors la mère, si lon s'en sert avec méthode et discernement, il peut y ajouter assez cependant pour qu’on soit en droit ae li préférer, dans certaines occasions, les crochets et autres instrumens destinés à ouvrir la tête; si l’on pouvoit avoir des signes certains de la mort de l’enfant. |

1738. Le levier publié et tant vanté dans le Du levier. cours du dernier siècle, a tous les inconvéniens du forceps, dans le cas d’enclavement, sans avoir aucun de ses: avantages, comme nous lPavons démontré ci-devant; quoique quelques Accoucheurs lui donnent encore la préférence. Ce seroit