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(x) C’est ce qu’entendent tous les Praticiens , toutes les femmes même , qui ne croient la’ tête au passage , qu’autant qu'elle commence à paroître à la vulve.

Des causes qui retiennent Ja tête au passage.

124 L'ART rêter , 1°. lorsqu'elle conserve au détroit inférieur la position transversale ou diagonale qu’elle avoit eu franchissant le détroit supérieur ; 2° quand Je menton s’écarte du haut de la poitrine, et lorsque l’occiput se renverse sur le dos , dès le moment où elle commence à s'engager, parce qu’elle vient alors offrir la partie supérieure du front au centre du détroit inférieur , et y présenter son plus grand diamètre dans toute sa longueur, comme on le remarque au . 1288 et suivans ; 3°. elle peut trouver le même obstacle au passage , quelle que soit sa position, lorsque le détroit inférieur est resserré ; 4° quand les parties extérieures lui offrent beaucoup de résistance ; 5°. enfin si les. épaules Opinion s’arrêtent elles-mêmes au détroit supérieur. Le sujet, défaut de longueur du cordon ombilical , et son | entortillement autour du col de lenfant lorsqu'il est très-long, peuvent encore, dans l'opinion de bien des Accoucheurs , retenir la tête au passage et l'empêcher de sortir : mais nous croyons avoir suffisamment dévoilé cette erreur dans un autre lieu pour y renvoyer, et nous dispenser de la combattre ici de nouveau. (oyez $. 650, 1137 et suivans. ) | En quoi cet 1744. La tête qui est seulement arrêtée au pas- 1 sage diffère de celle qui est véritablement enclavée, ment, en ce qu’elle n’est pas absolument immobile comme celle-ci. Le plus souvent on pourroit la repousser dans les vues d’aller prendre les preds de l'enfant, si l’on n'avoit d’autres ressources pour terminer l'accouchement : excepté cependant lorsqu'elle a déjà franchi le col de la matrice, ou qu'elle n’a traversé le détroit supérieur plus ou moins res-

serré, qu'avec une extrême difficulté. Si elle ne peut rétrograder, dans ce dernier cas, elle jouit d’un mouvement de pivot ou de rotation qu’elle ne peut exécuter dans l’enclavement, quelque borné que soit ce mouvement.

1743. Si la tête n’est pas immobile dans le cas énoncé comme dans celui où elle est enclavée ,, si elle peut avancer un peu pendant la douleur et remonter ensuite ; si on peut aisément la repousser, même au-dessus de la marge du bassin, ou la faire rouler sur son axe, il est une circonstance néanmoins où ses mouvemens sont assez bornés pour faire croire qu’elle est réellement enclavée. Pour dévoiler cette circonstance, il faut supposer aux détroits du bassin une largeur déterminée au-dessous des dimensions naturelles de la tête, pendant que l’excavation est respectivement plus grande : ce qui arrive souvent quand le sacrum est vicié par excès de courbure. Nous fixerons à trois pouces et quelques lignes la distance du pubis à cet os, supérieurement, et au bas de la première pièce du coceix , inferieurement.

1746. En partant de cette supposition, qui n’est pas gratuite, puisqu'on trouve beaucoup de bassins semblables à celui qu'elle désigne (1), la tête dont l'épaisseur transversale est communément de trois pouces et demi, prise entre les bosses pariétales, ne peut franchir le détroit supérieur qu'en diminuant de plusieurs lignes dans cette direction ; et, le détroit inférieur, qu'en éprou-

(s) Nous en avons plusieurs dans notre collection.

Cas qui a e plus de rapportavec l’enclavement.

vant une réduction égale de son sommet à sa base, puisque c’est cette dimension qui doit alors passer selon le petit diamètre de ce détroit.

1747. La inarche de a tête est d’abord trèslente, dans ce cas (1); il se forme des plis aux tégumens qui la recouvrent, et bientôt on y sent uñle tuméfaction plus ou moins étendue, qui augmente de volume jusqu'à l’instant où elle a franchi le détroit supérieur : comme on le remarque quand l’enclavement doit avoir lieu. Mais à peine a-t-elle traversé ce premier détroit que tous ces symptômes s'évanouissent , si les douleurs se ralentissent , ou discontinuent ; que le crâne reprend de sa prennère épaisseur , ainsi que cela se passe sous nos yeux quand l'enfant vientau monde avec la tête alongée, et comme difforme : parce qu'elle est alors plus libre dans lexcavation du bassin, et n’est plus comprimée sur ses cotés, comme dans les premiers temps. Cette restitution, selon l'épaisseur transversale du crâne, se fait même d’autant plus promptement, dans les cas dont il s’agit, que la pression qu'éprouve le vertex sur la pointe du sacrum , sur le coccix et le périnée, tend à diminuer sa hauteur, à courber davantage les pariétaux, à déjeter leur protubérance en dehors, à augmenter enfin sa largeur d’un côté à l’autre.

1748. À moins que les efforts de la femme ne se soutiennent encore long-temps, et avec véhémence , la tête ainsi retenue ne peut être expulsée du bassin ; tantil est difficile qu’elle s’affaisse suffi-

(x) Nous avons observé plusiears fois ces sortes de cas ; c'est pourquoi nous en parlons ici au positif.

DES ACCOUCIEMENS. I 27

samment du sommet à sa base, Quand ces efforts se continuent ainsi , la tuméfaction du cuir chevelu loin de diminuer, comme nous l'avons dit plus haut, augmente de plus en plus , ainsi que cela se voit dans le véritable enclavement. Si la tête, dont la marche est alors très-lente, diffère en quelque chose de celle qui est enclavée, c’est qu’elle peut encore descendre un peu à chaque douleur , pour se relever ensuite, il est vrai; c’est qu elle peut se mouvoir de même sur son . et qu’elle ne touche nulle part avec assez de res pour qu on ne puisse, sans beaucoup de peine ! sans inconvéniens, introduire entre elle et les parois du bassin un instrument convenable , tel que le levier , ou l’une des branches du forceps.

1749. Le crâne est alors comme emboité dans le milieu de cette cavité sans pouvoir avancer n! reculer d’une manière très-sensible, à moins qu’on n’y emploie de grandes forces, et qu'on ne les dirige méthodiquement. Soit qu'on tente d'extraire la tête ou de la repousser, il faut alors diminuer son volume dans le sens qui doit passer entre le pubis et le sacrum. Elle doit s’aplatir du vertex à sa base pour sortir ; et il faudroit la comprimer d’une protubérance pariétale à l’autre pour la remonter audessus du bassin, comme elle a été comprimée dans ce sens en descendant ; ce qu'on ne peut guère opérer avec la main, et ce qu’il seroit d’ailleurs très-dangereux de tenter de toute autre manière (1).

(x) C'est dans le cas de cette espèce où l'opération césarienne laisseroit après elle de grandes difficultés à

SECTION IL

Des indications à remplir quand la téte est arrétée dans le trajet du bassin.

Indications 1750. Nous avons annoncé que chacune des pe causes capables de retenir, ou d'arrêter la tête au sesquiretien: passage présentoit une indication particulière ; nentla tête au Cest ici le moment de le faire connoître. Quand - jai l'obstacle qui empêche la tête de s'engager d

q P ête de s'engager dans le détroit inférieur ne vient que de sa position transversale à l’égard de ce détroit, il faut la changer, et ramener l’occiput sous le pubis, à moins que des raisons déjà connues n’invitent à le tourner vers le sacrum. Lorsque la tête s’est engagée de manière que le haut du front se présente au centre du détroit inférieur, il faut repousser le front même pour faire descendre la réunion de la suture sagittale et de la lambdoïde, comme on le voit au $. 1284 et suivans. On doit l’extraire avec !e forceps , toutes les fois qu’elle est arrêtée au passage par le défaut de largeur du détroit inférieur , à moins que ce défaut ne soit excessif; car il exigeroit alors d’autres moyens, comme l’emploi des crochets, lorsque l'enfant est mort, ct l’opération césarienne, quand il est vivant. On ne doit pas confondre ici le cas où lextrême étroitesse du détroit inférieur s'oppose à la sortie de la tête et à l'application du forceps , avec ceux

lever pour lextraction de la tête. (Voyez la note qui a rapport au $. 1739.

qui font le sujet dun $. 1745 et suivans , et qui ont donné lieu à la note du $. 5739, parce qu’il en est très-différent. Quand le détroit inférieur est autant resserré, le supérieur est très-évasé, et la tête peut aisément rétrograder.

1791. Il suffit d’humecter, de relâcher et de détendre les parties molles extérieures, lorsqu’elles opposent une résistance supérieure à l’action des organes qui s’efforcent d’expulser l’enfant, et que la tête n’est arrêtée que par cette cause. On ne pourra pas changer aussi facilement la direction des épaules au détroit supérieur, quand ce seront elles qui s'opposeront à l'effet de cette même action expultrice, quoique Levret eût reéommandé (1); et nous prévoyons d'avance létonnement que fera naïtre la proposition du forceps, dans l'esprit de ceux qui n’ont pas assez médité ce point.

1792. Ce n’est jamais que par induction qu’on juge que ce sont les épaules appuyées sur le détroit supérieur qui mettent obstacle à l’expulsion de la tête. Pour que cette mduction soit fondée , il faut , 1.° que le bassin soit d’une profordeur ordinaire, médiocrement resserré dans son entrée, et bien conformé du reste, c’est-à-dre , d’une bonne largeur au détroit inférieur; 2.° que la tête parvenue dans lexcavation y 3oit hbre et peu serrée; 3.° que les parties extérieures ne paroissent pas metire d'empêchèement à sa sortie, ét que les forces

(1) Levret, suite des Observations sur la cause et les accidens de plusieurs accouchemens laborieux, aquatrième édition , page 4 , Observ. H.

Tone IT. 9

expuitrices se soutiennent assez pour l'opérer en tout autre cas. Si l’on est bien fondé alors à attribuer lPobstacle qui s’y oppose à la situation des épaules et à leur rapport avec le détroit supérieur , ce n’est qu'après la sortie de la tête même qu’on peut reconnoître qu'il ne dépendoit pas d’une autre cause.

1753. Ce cas diffère à plusieurs égards de celui pour lequel Levret recommandoit de changer la direction des épaules au détroit supérieur , soit en avançant une main dans le vagin, soit en se servant d’une branche du forceps (1). Nous croyons avoir démontré que l'obstacle qui s’opposoit alors à l'expulsion de la tête, ne provenoit que de sa position même et de A manière dont elle s’étoit engagée, et qu'il ne dépendoit nulleraent de celle des épaules (2). Dans le cas dont il s’agit, il en dépend au contraire entièrement : appuyées sur la marche du détroit qu'elles débordent déjà, et s’élargissant encore pendant l'effort qui tend pousser le tronc en avant, les épaules empêchent ce même.effort d'agir sur la tête et de l’expulser. Ce seroit également en vain, dit le célèbre Auteur que nous venons de citer, qu'on s’efforceroit de l’extraire, puisque les épaules ne pourroient suivre (3). Mais si l'on fait attention à la mobilité

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(1) La tête ne s’est pas renversée sur le derrière du col en s’engagcant, comme on Île remarque au $. 1289 et suiv. : c’est la fontanelle postérieure qui se présente ici , en bas , et non le haut du front.

(2) Voyez &. 1290 et suiv.

(3) Levret, au Hieu déjà cité au 8. 1734.

des épaules, à celle du col de l'enfant, à la longueur naturelie de ce dernier, à celle qu'il peut acquérir ;

et si l’on compare en même temps à la profondeur du bassin , la distance qu'il peut y avoir de la base du crâne au point où les épaules du fœtus refoulées sur les côtés de sa poitrine, deviennent fixes et immobiles, on verra que le jugement de Levret n'est pas aussi bien fondé qu ille paroît d’abord,

et qu’ on pee extraire la tête sans que les épaules s'engagent d’une seule ligne, sans même que le col soit fortement tirailié et alongé. Pour mettre cette vérité à la portée de tous les gens de Fart, supposons la tête de l'enfant dans le fond du bassin, l’occiput derrière le trou ovalaire gauche et la fontanelle postérieure près le bord de larcade du pubis de ce côté. La mobilité du col permet de ramener l’occiput en plein et sans inconvénient sous le pubis , c’est un fait dont personne ne sauroit douter ; et sa longueur qui excède celle de la symphyse a celui-ci, ne permet pas moins de dégager entiérement cette extrémité occipitale de la tête en la relevant au-devant du mont de Vêéaus, comme elle le fait en se dégageant dans l'accouchement ordinaire. Si la longueur du col postérieurement est alors à peu- près l'équivalent de celle de la symphyse du pubis, l'étendue de sa partie antérieure, prise du menton au haut de la poitrine quand la tête est renversée sur le dos, égale an moins la longueur du sacrum : d’où lou voit que le menton peut parvenir au bas de la vulve , sans quetles épaules et la poitrine quittent la marge du bassin , et sans que le col mêine soit tiraiié douloureusement. L'extraction de la tête

est donc possible dans le cas où les épaules fixées sur le détroit supérieur, en rendent l'expulsion impossible ; et nous la préférons à ce que Levret recommandoit. Si les épaules ne descendent pas après la sortie de la tête, on les déplacera bien plus facilement et plus avantageusement qu’on ne l'auroit fait auparavant ; puisque le bassin alors sera plus libre. C’est le parti que nous avons suivi en plusieurs cas de de espèce , et celui que nous suivrons encore s’il s’en nrésente de nouveau.