FO

De la manière d’extraire la tête en pareil cas.

Second cas de l’appricaion du forceps.

Cette meéthode est sem-

blable à

précédente.

derrière le bord inférieur de la symphyse du pubis et l’occiput logé dars le bas du sinus de la courbure du sacrum. Nous avons fait remarquer aux $. 599 et suivans, que cette position, toutes choses égales d’ailleurs, étoit bien moins favorable à Pissue de la tête que la précédente, et que quelques femmes en pareil cas éprouvoient tant de difficuités à se délivrer seules, qu'il vaudroit mieux se servir du forceps que de les exposer, ainsi que leurs enfans, au danger d'un travail trop long et trop pénible. Si cette position par elle-même, et exclusivement à toute autre cause, ne doit pas nous déterminer à recourir à ce moyen chez la plupart des femmes où elle a lieu, au moins devient-:il nécessaire chez toutes, lorsqu'elles éprouvent des accidens.

1784. La manière’ de l'appliquer est absolument la même que celle qui a été décrite pour la première position, et on n'y rencontre pas plus de difficulté. On insinue la branche mâle sur le côté gauche du bassin, sa nouvelle courbure en dessus, et la branche femelle du côté droit. On les introduit à la même profondeur, c’est-à-dire, de quatre à cinq pouces; mais on en tient l’extrémité externe un tant soit peu plus élevée que dans le premier cas, lorsqu'on commence à entraîner la tête, afin que le bout des cuillers se rapproche davantage des côtés de l'occiput, et puisse agir plus efficacement sur cette partie. Si la situation du forceps conduit sur ce principe, diffère en quelque chose de ce qu’on à remarqué dans la position précédente, c'est que sa nouvelle courbure placée au-dessous du pubis de la mère, regarde alors la face de l’enfant

et non Pocciput. Du reste, on saisit cet instrument, et lon procède de la même manière à l'extraction de la tête. On agit seulement avec beaucoup plus de lenteur que dans ce premier cas; parce que les difficultés sont en général plus grandes, et que les parties extérieures de Ja femme doivent se développer et s'étendre bien davantage. Nes 1785. Il faut soigneusement observer en entrai- ne nant la tête, de lui faire décrire la marclie qu’elle ;« suivre à la suit dans cette position quand l’accouchement tête, enlamcer A À nant au-des'opère par les seules forces de la femme. C’est en- hors, core l’occiput qui doit se dégager le premier, mais en suivant une autre direction. Au lieu de se relever du côté du pubis, en sortant, il doit se renverser sur le périnée de la femme, dès que la nuque paroît au bas de la vulve, foyez $, 703 et le suivant. C’est pourquoi nous devons, jusqu’à ce moment, diriger les efforts de l’art le plus près possible de l'extrémité postérieure de la tête, et empêcher la face de se dégager de dessous le pubis, jusqu'à ce que l’occiput puisse se renverser sur le dehors du périnée. d 1780. Cette méthode d'appliquer le forceps, ee 2. lorsque la face de l’enfant se trouve en dessus, est er le Lo @ouéce de tous les praticiens, de Levret même, ces Se quoiqu'il en eût proposé une autre absolument nn. contraire dans ses leçons particulières : méthode. qu'un Accoucheur, qui s’estimoit heureux , disoitil, d’avoir suivi ces mêmes lecons, a depuis peu publiée comme le fruit de son travail e de ses réflexions (1). Elle consiste à placer les branches du or mm À (1) M. Deleurye.

forceps à contre-sens de ce que nous l’avons conseillé, c’est-à-dire, à diriger la branche femelle vers le côté gauche du bassin ; et la branche mâle du côté droit, de sorte que leur nouvelle courbure regarde le sacrum. Nous sommes fächés que les bornes de cet Ouvrage ne nous permettent pas d'examiner cette méthode en détail , de même que celle que proposoit Smellie pour le même ca, afin d’en dévoiler les inconvéniens, et de mettre toutes les personnes qui s’adonnent à l’art des Accouchemens en état de les apprécier.

SECTION Il.

De la manière de se servir du Forceps dans la posttion de la téte, où l’occiput répond au trou ovalaire gauche, et le front à la symphyse sacroiliaque droite; dans celle où ce dernier est situé derrière le trou ovalaire gauche, et l'occiput visa-vis la symphyse sacro-iliaque indiquée.

ne 1787. Nous avons fait remarquer; en traitant

cation du for. de l'aêcouchement naturel, que c’étoit dans la

ceps. première de ces deux positions que la tête descendoit le plus ordinairement, et que L'occi PA ne se tournoit vers l’arcade du pubis qu'auta qu’elle commençoit à s'engager dans le détroit inférieur. Quand la tête n’exécute pas ce mouvement de rotation et conserve sa première direction malgré les grands efforts qui tendent à lexpuiser, si l’on ne peut le lui faire décrire avec le doigt, il faut recourir au forceps. On doit en faire usage de même, quand il survient des acer-

dens qui ne permettent pas de livrer l’accouchement plus long-temps aux forces de la nature. Mais la manière de s’en servir doit être un peu différente de celle que nous venons de décrire. 1786. Ceux qui ne connoïssent que cette première méthode, en plaçant les deux branches de l'instrument sur “ côtés du bassin, saisissent alors la tête diagonalement , de la partie latérale gauche de ? occiput à la partie moyenne et latéraie droite du front , et l’entraînent ainsi, en proportionnant leurs ne. à l'étendue des bb qu'ils perpétuent quelquefois, puisqu ils augmentent en raison de ce qu’elle s’approche davantage du détroit inférieur. Selon la méthode générale de Levret , il falloit introduire la branche femelle du forceps sur le côté gauche du bassin et l’occiput de l'enfant, pour la faire passer de là vers le côté droit; en lui faisant parcourir, comme en cernant, plus de la demi-circonférence postérieure de cette cavité , et en ramenant en même temps la face sous le pubis. Voyez $. 1797. En comparant ces divers procédés avec celui que nous allons exposer , chacun en déduira les conséquences qu’il convient d’en tirer. 1789. Si on se rappelle les règles générales que nous avons établies concernant le usage du forceps, on verra que la branche mâle doit être placée vers l’échancrure ischiatique gauche, dans le cas dont ils’agit , et la branche femelle sous le trou ovalaire droit. ) TEE qu ‘elles embrassent exactement les côtés de la tête. On conduit la première, de la main gauche, en tenant son extrémité externe d botd très-élevée, et un peu moins inchinée vers laine droite que dans les positions précédentes. On.

dirige le bout de la cuiller à la faveur de quelques doigts de la main droite, ou d’un seul, introduits dans le vagin, vers le ligament sacro-ischiatique gauche, jusque dans l’orifice de la matrice si on peut y atteindre. On l’insinue dans cette direction à la profondeur de quatre pouces ou environ, en lui faisant croiser un peu le devant du sacrum pour gagner la joue de l'enfant , dont la face regarde la symphyse sacro-iliaque droite. D’où l’on voit combien il faut être attentif à baisser l'extrémité qui est au-dehors , et à l’incliner dans les mêmes proportions vers la cuisse gauche, dé manière cependant que la pointe du pivot destiné à la jonction des deux branches reste en dessus, dans tous les temps , et légèrement tournée vers l’aine gauche de la femme : car autrement la plus grande largeur de la cuiller ne sauroit embrasser exactement la convexité de la région pariétale.

De la ma- 1790. On insinue la branche femelle avec le nière de pla â&me soin vers le côté droit du bassin, mais plus cer la seconde ; P branche. en devant, et de sorte qu’elle passe obliquement

derrière le trou'ovalaire et sous la cavité cotyloïde. On la dirige d’ailleurs de manière qu'elle se joigne facilement avec la première.

Delextrac 1791. On tient l'extrémité de cet instrument à tion de la tête une hauteur moyenne au-dessus du plan horizon- Dr.) et inclinée en même temps vers la cuisse gau-

che, la pointe du pivot regardant obliquement laine de ce côté, comme nous l’avons déjà recommandé, et tel qu’on peut l’observer sur la neuvième planche (1). On empoigne alors l'instrument

(x) On suppose toujours la femme couchée à plat , et

| DES ACCOUCHEMENS. 153 des deux mains, savoir, de la gauche placée en dessus contre le pubis de la femme, et de l’autre à son extrémité. On serre la tête selon le besoin, et on la fait rouler dans le bassin de manière à ramener l’occiput sous l’arcade du pubis ; mais pour la rouler ainsi, 1l faut relever l'extrémité des branches du forceps en lui faisant décrire un arc dont la convexité regarderoit la cuisse gauche, jusqu’à ce qu’elle soit revenue au point indiqué , $. 1780, et que la pointe du pivot soit exactement en dessus. Le plus souvent ce mouvement de rotation se fait aisément : l’on n’y rencontre d’obstacles qu’autant que le sacrum de la femme est aplati, ou que la tête de l'enfant s’est un peu renversée sur le dos, en s’engageant, et de sorte que le front se trouve trop bas relativement à l’occiput. Dans ce dernier cas, avant de s’efforcer de rouler la tête , il faut repousser le front autant qu'il convient, comme nous l’avons prescrit au . 1295 (1). La tête se trouvant réduite à sa première position , à l'égard du détroit inférieur , après ce mou- *éneht de rotation, on achève de l’extraire de la même manière que dans celle-ci.

1792. Il y a des cas où l’on ne peut pas absolument rouler la tête de cette manière, et dans les-

les fesses relevéés par un coussin. Autrement si la poitrine étoit plus élevée que celles-ci , il faudroit tenir les branches du forceps beaucoup au-dessous du point assigné. La direction du canal du bassin le fait connoître de reste à l'opérateur.

(x) Il faut avoir la même attention dans toutes les positions diagonales de la tête, quand on éprouve quelques difficultés à la faire rouler sur son axe.

Quatrième casde l’application du forceps.

quels il seroit même dangereux, non de Îe tentéravec ménagement, mais de s’obstiner à vouloir le faire en y employant beaucoup de force : ces cas sont excessivement rares, et nous ne les avons rencontrés au plus que sept à huit fois. Chez plusieurs de ces femmes , nous avons vu sortir la tête, après un travail très-’ong , dans une situation diasonale à légard du détroit inférieur ; et chez les autres nous À avons extraite au moyen du forceps , dans une pareille position, après avoir essayé de la rouler et de ramener l’occiput sous le pubis. Ces cas , très-rares, n’ont lieu qu'autant que le sacrum est droit, aplati, et destitué de cette courbure qui donne à la partie moyenne du bassin plus de développement que n’en ont les détroits dans la direction de devant en arrière ; ou bien lorsque le bassin a trop peu de profondeur en arrière, à cause de la très-orande courbure de ce même os. Quand on ne peut rouler la tête pour amener l’occiput sous l’arcdde du pubis , il faut donc l’extraire dans la vosition diagonale où elle se trouve : comme elle éprouve alors plus de difficultés à franchir le détroit inférieur, on agit plus lentement, et on y emploie plus de force.

1703. Si nous exposons de suite la position où l’occiput répond à la jonction sacro-iliaque droite et le front à la cavité cotyloïde gauche, ce n’est pas qu’elle soit la plus fréquente de toutes les situations diagonales dans lesquelles ia tète est susceptible de s'approcher du détroit inférieur, après celle dont nous venons de parler ; mais parce que ces deux positions sont exactement les mêmes, si on ne considère que le rapport des dimensions de la tête avec celles du bassin, et parce que Île for-

DES ACCOUCHEMENS. . 155 ceps doit être placé de la même manière dans l'un et l’autre cas. La ‘plus grande. longueur du crâne répond , en effel, au même diamètre oblique du bassin dans ces decis cas ; une oreille, ‘au trou ovalaire droit, et l’autre À F Me ischiatique gauche : c’est au-devant de celle- ci, et derrière celui-là qu'il faut insinuer les cugliers pour saisir la tête convenablement.

1794. On placera donc la branche mâle sur le coté gauche du bassin et un peu en arrière , et la branche femelle du coté droit et en Re avec la précaution d’en tenir de même, après UE jonction, l’extrémité qui est au-dehors, inclinée vers la cuisse gauche de la femme, comme nous le recommandons au K. 1791, maïs un peu moins élevée, Avant de commencer à extraire la tête, on ramènera le front sous le pubis, en lui faisant décrire environ un sixième de cerc:e, comme l’occiput le fait dans la position précédente ; et après ce mouvement de rotation, on agira de la manière indiquée A dc position. (Foy... 1785.)

1 799: L'on ne doit jamais s’efforcer , dans le cas dont il s’agit, de conduire la face de l'enfant vers le sacrum ; parce qu’elle ne pourroit ÿ parvenir qu'en parcourant un grand tiers de la circonférence intérieure du bassin, et que ce mouvement ne sauroit se faire sans que le col de l’enfant n’éprouvät une torsion dangereuse ; comme on se le persuadera facilement si l’on fait attention aux bornes que la nature a mises au mouvement de pivot dont la tête est susceptible ; la courbure du forceps, d’ailleurs , ne permettroit guère de rouier Ja tête à ce point.

De la manière d’extraire la tête dans cette quatrième position.

156 Dar + SECTION III.

De la manière d'employer le Forceps, 1.° dans la position où locciput répond au trou ovalatre droit , et le front à léchancrure sacro-ischiatique gauche ; 2.° dns celle où l'occiput est placé visavis cette échancrure , et le front derrière le trou ovalatre droit; 3. lorsque le sommet de la téte est exactement situé en travers sur le détroit in=

Jérieur.

lapins 1796. Quand les circonstances exigent qu'on ait eation dun. l'eCours au forceps , dans la position où l’occiput ceps , et de la répond au trou ovalaire droit, 1l faut en insinuer DL a la branche mâle obliquement derrière le trou ovalaire gauche, en la tenant de la main gauche , et en

la dirigeant de quelques doigts de la main droite,

ou d’un seul, introduits vers cet endroit, À mesure

qu'elle y pénètre, on baisse son extrémité externe

qu'on tenoit d’abord très-élevée et inclinée vers la

cuisse droite, mais de manière que la pointe du

pivot qui sert à sa jonction avec l’autre branche,

regarde toujours le pli de laine de ce côté. On

plonge ensuite l’autre branche qu’on tient de la

main droite , entre la tête de l’enfant et le ligament sacro-ischiatique droit de la mère, en la dirigeant

au moyen d’un ou de plusieurs doigts de la main

gauche. On la fait avancer en montant vers la

symphyse sacro-iliaque de ce côté, et en croisant

un peu le devant du sacrum ; observant de bais-

ser, en proportion de ce qu'elle pénètre , le bout

qui est au-dehors , jusqu’à ce que Pouverture des-

tinée à recevoir le pivot de la première branche le rencontre el le recoive librement. On les réunit alors et on les assujettit; puis on saisit l'extrémité de cet instrument de la main gauche, plaçant la droite vers son milieu près les parties de la femme ; on fait rouler la tête dans le bassin de manière à ramener l’occiput sous l’arcade du pubis, pour l’extraire comme dans le cas de la première position. ( ’oyez $. 1765.)

1797. La méthode que propose Smellie, pour la eu ee position qui nous occupe, est on ne plus plus com- 4, Zesrer. pliquée. Celle que Levret recommandoit à ses disciples, consiste à introduire d’abord la branche mâle du forceps vers le côté droit du bassin, sa nouvelle courbure étant tournée en dessous, pour la faire passer de là vers le côté gauche, en lui faisant parcourir plus de la moitié de la circonférence intérieure de cette cavité, et en la tenant assez fortement appliquée contre la tête pour faire rouler celle-ci en mème temps sur son axe, et ramener la face sous le pubis. Il vouloit qu’on insinuât ensuite la seconde branche par où la première avoit pénétré, mais de sorte que son bord concave regardât de suite le pubis. Cette méthode , qui n’est praticable qu’autant que la tête est libre dans le bassin , présente autant de difficulté que la nôtre est simple et facile. Elle n’est pas, d’ailleurs , conforme aux principes de l’art; puisque la face de l'enfant ne peut aller sous le pubis qu'en parcourant au moins un tiers de la circonférence intérieure du bassin , tandis que l’occiput n’en est éloigné que d’un sixième au plus, et que la sortie de la tête est bien plus facile quand il s’y présente,

Sixième cas de l’application du forceps, et de la manière d’extraire la tête.

Septième et huitième cas de l’application du forceps.

que dans le cas où c’est le front. Nous aurions dû faire la même observation à l’occasion de la position où l’occiput répond au trou ovalaire gauche. ( P'oyez K. 1788.)

1798. Le rapport des dimensions de la tête avec celle du bassin, dans la position où le front répond au trou ovalaire droit et l’occiput à léchancrure ischiatique gauche, étant absolument le même que

ans la précédente, il faut appliquer le forceps selon les’ mêmes principes, lorsque les circonstances en requièrent l'usage. On introduira donc la branche mâle sous le pubis gauche en montant obliquement derrière le trou ovalaire, et la bran-. che femelle au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite, tenant toujours leur extrémité, en forme de crochet, inciinée vers la cuisse de ce dernier côté. On saisit ensuite cet instrument des deux mains disposées de la manière indiquée à la fin da $. 1796 : on roule la tête dans le sens prescrit au même paragraphe, pour amener Île front, et non pas l’occiput , ‘sous l’arcade du pubis ; et achever l'accouchement comme dans la position dont il est mention au $. 1785.

1709. Î+ est excessivement rare que la tête de l'enfant se présente exactement en travers sur le détroit mféricur, de sorte qu’une oreille réponde directement à la symphyse du pubis, et l’autre au milieu du sacrum. La meilleure manière d’appliquer le forceps alors, diffère d’ailleurs si peu de ce que nous venons d'exposer pour les positions diagonales, que nous aurions pu nous y borner sans laisser beaucoup à moissonner après nous. Ces positions transversales ne peuvent être qu’au nombre

de deux : celle où l'occiput répond directement au côté gauche du bassin, et l'autre au côté droit. 1800. Pour se servir du forceps, d'après les prin- Maniére : { Tati ° 1... d'opérer dans cipes que nous avons établis, il faut en introduire

d < la position la branche femelle directement sous le pubis, et transversale

l'autre au-devant du sacrum, dans le premier de a ces deux cas, en tenant toujours leur extrémité côté gauche. inclinée vers la cuisse gauche de la femme. Quand elles sont bien placées, réuniés et fixées, on saisit le bout de l'instrument de la main droite, et sa partie moyenne de la gauche; on fait rouler la tête de manière à ramener locciput sous le pubis, et on l'entraîne ensuite comme il a été prescrit à l’occasion de la position la plus favorable. (77. $. 1782.) 1801. Dans la position transversale où l’occiput . De la ma- / Tr - . » - - nière d’opérépond au côté droit du bassin, on introduit la 4, quand branche mâle directement sous le pubis, et la fe- locciput ré- / . pond au côté melle au-devant du sacrum, avec la précaution uit. d'incliner l'extrémité de l’une et de l’autre vers la cuisse droite de la femme. Tenant ensuite le milieu de l'instrument de la main droite, et son extrémité de l’autre main, on ramène locciput sous Varcade des os pubis comme dans la situation pré-

cédente, et on termine l’accouchement de la même manière.

ARTICLE TITI

Ds ig , : A ,

De l'usage du Jorceps, quand la tête de l'enfant est encore au-dessus du détroit Supérieur.

1802. On compte peu d’Auteurs parmi ceux Des auteurs

} AE SIT qui ont pro— qui ont écrit sur les accouchemens, qui aient io le .

proposé de faire usage du forceps quand la tête ceps, quand

la tête est audessus du détroit supé-

rieur.

de l'enfant est encore au-dessus du détroit supérieur, et y conserve toute sa mobilité. Levret n’en fait aucune mention, mais Srrellie nous a laissé peu de chose à désirer à ce sujet, et c’est à lui,

‘comme on l’a déjà vu au $. 1646, que nous sommes

redevables de lidée de porter le forceps aussi loin. Nous regrettons que les Accoucheurs français qui en ont parlé depuis, n’aient pas suivi le sentier qu'il leur aoit tracé; au moins à l'égard de la plupart des positions dans lesquelles la tête peut alors se présenter. Smellie propose une méthode particulière pour chacune de ces positions, et les derniers n’en adoptent qu'une qu’ils appliquent indifféremment à tous les cas, soit qu’elle y convienne ou non. Cette méthode perce Île nuage qui l'enveloppe dans un ouvrage des plus modernes, où l’Auteur dit que personne avant lui n’avoit employé le forceps lorsque la tête étoit au-dessus de l’entrée du bassin (1) : nous la dévoilerons dans la suite. On ne doit pas confondre ces cas avec ceux où la tête se trouve enclavée dans le détroit supérieur, parce qu'ils en sont très-différens. Ces derniers feront le sujet d’un article particulier.

RE

(x) Observation sur l’opération césarienne faite à la ligne blanche , et sur l’usage du forceps , lætête arrêtée au détroit supérieur... M. Deleurye , 1779.

SECTION PREMIÈRE

Des Causes qui doiventnous déterminer àemployer le Forceps ,quand la tête est encore au-dessus

observer alors.

1803. Il est souvent si difficile à ceux quine sont pas très-versés dans l’art d'employer le forceps , de bien saisir la tête avec cet instrument quand elle est encore au-dessus du bassin , et il peut en résulter tant d’inconvéniens, qu'ils ne devroient Île tenter qu'autant que les circonstances qui compliquent le travail ne leur laissent entrevoir de res-

sources plus douces ni plus assurées. Quoique les

difficultés soient moindres pour ceux quitont une habitude raisonnée d'employer cet instrument, qui en connoissent parfaitement les rapports avec la tête de l’enfant et Le bassin de la mère , elles sont assez grandes encore cependant pour qu'ils ne s’en servent pas préférablement à d'autres méthodes, quelquefois également praticables. Les accidens qui exigent qu'on opèrelaccouchement quand la tête est encore aussi éloignée , ne sont pas suffisans pour nous déterminer à donner cette préférence au forceps. Le défaut de largeur du détroit supérieur respectivement au volume de la tête, joint à la très-forte contraction des parois de la matrice sur le corps de l'enfant , comme dans le cas où il y abeaucoup de temps que les eaux sont pleinement évacuées, peuvent seuls nous y engager ;

encore faut-il qu'il reste assez d’espace de la part Tome Il. 11

du détroit supérieur ; et des règles qu'il faut

Causes qui exigent alors ce moyen.

r62 L'ART

du détroit, pour espérer d'amener l'enfant avec moins de danger qu’eu le retournant et en l’entrainant par les pieds.

1804. Quoiqu'il y ait moins à craindre de lusage du forceps porté aussi loin ; quand le bassin est bien conformé , que dans l’état contraire, puisqu'il y a plus d'espace pour l'appliquer et que les pares de la femme , ainsi que la tête de l'enfant , ne doivent pas en éprouver une pression aussi {forte d il ne faut cependant pas s’en servir, parce qu'il est d'autant plus difficile de bien saisir la tête, qu'elle est plus mobile sur le détroit du bassin. L’extraction de l'enfant par les pieds mérite alors la préférence , après les préparations ordinaires, si l’état de la matrice en exige : cette methode est plus facile pour la plupart des Praticiens, et plus sûrg pour la femme , entre leurs mains, que l'usage du forceps.

1808. Si nous ne sommes bien fondé à préférer ce dernier qu'autant que le détroit supérieur est un peu resserré , 1] ne convient pas toutes les fois que ce détroit l'est au point que la tête ne puisse s'y engager ; son extrême mauvaise conformation admettant bien moins encore l’emploi de cet instrument , que sa bonne conformation. Dans ce dernier Cas, nous ne Île rejetons que parce qu’il nous paroît préférable de retourner l'enfant, et que son application demande une étendue de connoissances que n’ont pas la plupart de ceux qui s’adonnent à la profession d'Accoucheur, et qu'ils ne peuvent acquérir par la lecture : es l’autre cas, il est absolument contre-indiqué. « Il réussira très-rare- » ment aussi, a dit un Auteur moderne, si l'enfant

DES ACCOUCHEMENS. 163 » est mort; parce que la tête n'ayant plus d’élasti- » cité, n'offrira plus une résistance assez forte » pour conserver la position de l'instrument » (1). Mais il y aurait alors bien moins d’inconvéniens à s’en servir que quand l'enfant est vivant, st sa mort bien réconnue ne nous autorisoit pas à employer par préférence les crochets ou tout autre instrument de cette espèce. La tête de l'enfant, quoique mort, peut présenter la même solidité que s'il étoit vivant, et conséquemment la même prise à l'instrument : elle n'est molle et sans élasticité qu'autant que la putréfaction a déjà fait quelque progrès. La remarque du même auteur concernant la tuméfaction du cuir chevelu , qu'il regarde comme un obstacle à l'iutromission des branches du forceps, mérite bien moins d'attention encore ; quel que soit le volume d'une pareille tumeur , elle ne s’opposera jamais à la juste application de cet instruwent. Si quelque chose doit nous décider à recourir à ce moyen avant que la tuméfaction dont il s’agit n'ait lieu, c'est qu'on ne saurait l’employer de trop bonne heure , quand l’accouchement ne peut sopérer autrement. Si une tumeur de lespèce dont parle M. Deleurye, doit nous engager à le rejeter, c'est qu'elle dénote la mort de l'enfant, et qu'on peut alors se*servir du crochet. /Foyez $. 1914 et la note du $. 1929.)

1806. Il faut avoir grand soin dans tous les cas, mais particulièrement dans celui où le peu de largeur du détroit supérieur oblige à recourir au forceps, d’en placer les Branches de manière qu’on

(5) M. Deleurye.

Premier cas où la tête est retenue audessus du bas sin,

püisse rendre à son moyen les diamètres de la tête respectifs à ceux du bassin ; et diminuer, selon le besoin, celui qui doit passer dans la direction du plus petit diamètré des détroits : ce que nous dévelapperons dans les sections suivantes. Nous supposerons, dans tous ces cas, que la longueur du petit diamètre du détroit supérieur est audessous de trois pouces et demi, et au-dessus de deux pouces trois-quarts.

SECTION II

De la manière d'employer le Forceps dans la postlion où l'occiput. est appuyé sur le haut de la symphyse du pubis ; et le front contre l'angle sacro-vertébral, dans celle où l’occiput répond a cet angle et le front au pubis. ,

1807. Dans la première de ces positions, quise rencontrent on ne peut plus rarement au commencement du travail, impossibilité où est la femme de se délivrer seule vient souvent bien moins de la mauvaise conformation du bassin que de la manière dont la tête de l'enfant s’y présente. C’est alors le plus grand diamètre de celle-ci qui tend à passer dans la direction du plus petit diamètre du détroit supérieur ; ce qui nt sauroit avoir lieu que ce dernier n'ait à peu près sa longueur naturelle. Il suffiroit de changer la direction de la tête, pour mettre la femme dans le cas d’accoucher sans autre secours, si la mauvaise conformation du détroit dont il s’agit n’étoft que médiocre, et lui laissoit trois pouces et un quart ou trois pouces et demi de petit diamètre.

DES ACCOUCHEMENS. 16b

1808. Quand on juge l’usage du forceps préfé- mi rable à toute autre méthode, il faut en’appliquer Hs les branches sur les côtés de la tête ; en les insi- alors. nuant à une hauteur égale, lelong des parties latérales du bassin, et à ceile de sept à huit pouces, si l’on veut qu'elles l’embrassent exactement et comme il convient. La règle que nous prescrivons à ce sujet, lorsqu'on se sert du forceps que nous adoptons (g'oyez $. 1614), est d’en plonger les branches dans le sein de la femme jusqu’à ce que l'endroit destiné à leur jonction touche au bord de la vulve.

1809. Comme il est difficile d’atteindre assez haut sur les côtés de la tête pour y diriger sûrement les branches du forceps, en ne portant que deux doigts dans le vagin, comme dans tous les cas énoncés à l’article précédent, on peut y introduire toute la main , à la réserve du pouce ; ce qui n'est cependant pas indispensable, car deux doigts suffisent presque toujours, même un seul. Comme on doit appliquer la brancheffnâle du forceps la première, et la tenir de la main gauche, on introduira les doigts dé la main droite sous le bord de Forifice de la matrice au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche, pour y diriger le bout de l'instrument. Quand on l’aura plongé au-delà de l'extrémité des doigts, on ramènera cette cuiller exactement sur le côté de la tête et du bassin ;. mais insensiblement et à mesure qu’elie pénétrera davantage. Sa concavité embrassera le côté du front de lenfant dans le premier moment, et la convexité pariétale dans le second. On observera de baisser l'extrémité qui est au-dehors en

| raison de ce que l’autre montera davantage sur la | tête, etdele faire beaucoup plus que lorsque celle- | ei occupoit le fond du bassin ; en y mettant cepen- | dant des bornes différentes , selon linclmaison particulière de cette cavité relativement à l’'horizon , et que la courbure du sacrum sera plus ou | moins considérable , etc. : ce qui ne peut être dé- | terminé que par l'opérateur même (Voyez la | deuxième planche et son explication®)

1510. On placera la branche femelle avec les mêmes soins sur l’autre côté, en la conduisant de la main droite, pendant que de quelques doigts de la gauche introduits à l'entrée de la matrice, on | en dirigera lextrémité au-dessous du col de ce

viscère, vis-à-vis la symphyse sacro-iliaque droite, d’où on la ramènera insensiblement à l’opposé de la première, de sorte qu’elle couvre d’abord le

| côté du front , et ensuite la convexité pariétale. | Manière 181 1. Ces deux branches étant réunies, on serre | . la tête convenablement, en rapprochant plus cas. ou moins léftrs extrémités l’une de l’autre, et en les assujetiissant ainsi au moyen d'une jarretière ou de l'angle d’une serviette roulée. On détourne la longueur du crâne de la direction du petit diamètre du détroit supérieur , en inclinant l'occiput vers l’un des côtés du bassin , et seulement vers Île fond de la cavité cotyloïde si le détroit n’est que médiocrement resserré : mais on le dirige du côté gauche par préférence. Pour cet effet, on tient l'instrument des deux mains, savoir , de la droite lacée à son extrémité, et la gauche près les parties de la femme , de sorte que l'index de celleci introduit dans le vagin puisse toucher constam-

ment le haut de la tête entre les deux cuillers, On doit avoir le plus grand soin à mesure qu'on roule la tête sur le détroit supérieur , de baisser l’extrémité du forceps autant que le permettront les parties extérieures de la femme, et de la porter insensiblement en même temps vers la cuisse gaucne. (Voyez la onzième planche et son explication.)

‘1812. C’est dans cette direction, c’est-à-dire, en en-bas et vers la cuisse gauche de la femme, qu'il faut tirer sur l'instrument pour entrainer la tête dans le ford du bassin. Sans cette précaution l’on ne réussiroit ni à la déplacer ni à la faire descendre, et l’on contondroit fortement les parties molles qui garnissent le bassin; ainsi qu’on peut s’en convaincre, en réfléchissant sur la direction naturelle de cette espèce de canal. C’est lignorance où sont à cet égard bien des Accoucheurs, qui a rendu leurs efforts infructueux ; qui les à induits à penser ‘et à publier que le forceps ne penvoit être appliqué utilement quand la tête est encore au-dessus du bassin, et à taxer de mauvaise foi ceux qui assurent en avoir tiré le même avantage alors que dans le cas où elle occupe le fond de cette cavité. Les précautions que nous venons de recommander sont tellement nécessaires, que l’omission d'une seule peut rendre inutiles toutes les autres.

1815. Quand la tête est parvenue dans l’exçavation du bassin, on relève un peu l'extrémité du. forceps, en la tenant toujours: inclinée vers la cuisse gauche de la femme. Ensuite, on change de nouveau la direction de la tête, et on amène l’oceiput sous larcade du pubis, au-dessus de laquelle

il se présentoit d’abord : en agissant à cet égard, et pour le reste de l’aecouchement, comme on le remarque au $. 1791 et suivant.

1814. Il faudroit entraîner la tête dans sa première direction, s'il arrivoit que le détroit supérieur fût plus resserré d’un côté à l’autre que de devant en arrière, comme on l’a vu quelquefois; mais il conviendroit alors de relever le front autant qu’il seroit possible au-dessus de l’angie sacrovertébral, pour que le haut de l’occiput se présentât plus perpendiculairement à lentrée du bassin. À ce moyen ce sera la hauteur de la tête, prise du sommet à la base, qui correspondra au diamètre qui va du pubis au sacrum, et non toute la longueur du crâne conime auparavant ; ce qui rendra sa descente hien plus facile.

2 bed Sa. 4815. La position où le front est appuyé contre

retenue au- le haut de la symphyse du pubis et l’occiput sur

dessus du bas- l'angle sacro-vertébral, est encore plus rare que

à # celle dont nous venons de parler. Elle est aussi bien moins favorable pour l’accouchement, parce que la face se trouve en dessus, et qu'après l'avoir tournée de côté pôur favoriser lepassage de la tête dans le détroit supérieur, l’on ne peut se dispenser de la ramener sous le pubis.

Manière d’ex- 1816. On doit opérer d’ailleurs de la même ma-

ne nur nière que dans le cas précédent, si lon n'a égard qu’à l'application du forceps même. On er place les branches sur les côtés de la tête et du bassin : on les introduit à la même hauteur et dans la même direction ; on saisit l'instrument également des deux mains, lorsqu'il s’agit de déplacer la tête et de la faire descendre. On détourne d’abord le front

DES ACCOUCHEMENS. 169 de dessus la symphyse du pubis en le dirigeant vers le côté gauche du bassin, pour le ramener ensuite sous l’arcade; et on termine l’accouchement, comme on l'a prescrit au $. 1794 et suivant. On perdroit tout espoir d’extraire l'enfant vivant, si l’on conduisoit la face vers le sacrum, soit avant, soit après le passage de la tête à traversle détroit supérieur, comme Smellie le recommande à cause de la torsion extraordinaire que le col subiroit alors, le tronc ne pouvant suivre le mouvement que l'instrument imprimeroit à la tête.

1817. Si la méthode où l’on applique le forceps à contre-sens, c’est-à-dire, sa nouvelle courbure tournée vers le sacrum, proposée pour la position du vertex où la face est en-dessus, n’est praticable qu'avec beaucoup d'inconvéniens quand la tête occupe la cavité du bassin, il seroit absurde de la tenter dans le cas dont il est ici question.

SECTION III

De la manière de se servir du Forceps quan ‘la tête, retenue au-dessus du détroit supérieur. présente l'occiput du coté gauche, et le front du coté droit : de méme que dans le cas où le front répond au coté gauche et l'occiput au coté droit

1818. Il est rare que la plus grande longueur de

Troisiéme

la tête se présente aussi diagonalement sur l'entrée cas où la tête

2 4 [4 ° d’un bassin resserré de devant en arrière, que nous

est retenue au-dessus du

l’observons dans l'accouchement naturel, et il bassin.

nest pas plus ordinaire de la trouver alors dans une position exactement transversale. En suppo-

sant que son grand diamètre coupe aussi obliquement le détroit supérieur dans ce cas, que dans celui où le détroit est bien conformé, elle ne pourroit rester dans cette situation diagonale, pendant lapplication du: forceps, parce qu'étant mobiie, elle cède à la pression qu’on exerce sous ses côtés en introduisant la première branche de l'instrument et se place assez exactement en travers ; c’est pourquoi nous la considérerons dans cette dernière situation, quant à ce’qui regarde l'application du forceps.

1519. Si la tête appuyée sur la marge du bassin resserré pouvoit y être fixée dans l’une des positions diagonales qu'on observe communément quand il jouit d’une bonne conformation, lapplication des branches du forceps sur les régions parictales s'en fercit bien plus facilement, que dans le cas où elle s'y présente transversalement ; et cette opération deviendroit bien plus facile encore, si l’on pouvoit, préalablement avec la main, ramener la tête à l’une des positions qui ont fait le sujet de la section précédente, et la fixer dans cette direction; c’est-à-dire, tourner l'ecciput ou le front au-dessus du pubis, conime le met hors de doute le rapport de ses dimensions avec celles du détroit supérieur dans ces sortes de cas: ce qui n’est pas très-praticable avec la main. C'est pourquoi nous considérerons toutes ces positions comme transversales, ou à peu près telles, relativement

. au procédé opératoire que nous avons à décrire :

c'est d’ailleurs dans cette direction, ainsi qu'on l'a déjà vu, qu ‘on doit placer la longueur de la tête pour la faire descendre, quand le détroit

DES ACCOUCHEMENS, 171 supérieur est resserré au point indiqué au $. r806.

Sentiment

de $mellie et

1820. Smellie conseille , pour ces positions, de 4e M. Deleuporter unie branche du forceps sous le pubis, et rye sur la ma-

l’autre au-devant du sacrum, mais sans déterminer laquelle des deux; distinction qu'ii ne devoit pas faire, à la vérité, s’il se servoit de son forceps droit, mais qui devient nécessaire quand on emploie le forceps courbe, comme on le verra au $. 1824. M. Deleurye, dont l'ouvrage est presde le seul après celui de cet Accoucheur Anglais, qui contienne quelques préceptes relatifs à la circonstance dont :] s’agit, recommande, au contraire, quoique d'une manière assez obscure, de placer les branches du forceps sur les côtés du bassin, conséquemment sur la face et l’occiput ; et semble, dans toutes ses observations, ne l'avoir jamais appliqué autrement (1).

1821. Les défauts de cette méthode doivent paroître ici dans tout leur jour. Outre le danger qu'il y à de porter une branche du forceps sur le haut du front , et le peu de prise que l’autre rencontre sur l’occiput, c’est que linstrument placé de cette manière ne peut diminuer lépaisseur de la tête dans le sens qui doit passer entre le pubis et le sacrum , et tendroit plutôt à l'augmenter, s’il étoit vrai qu'en la comprimant d’un côté, on la forcât de s’alonger de l’autre, comme le pense le même Auteur. Loin de faire cesser le défaut de proportion qui s'oppose à l'accouchement, cette méthode produira donc un effet contraire , et ne fera qu’ac-

(x) Observation à la suite de celle sur l'opération césarienne à la ligne blanche. Chez Didot le jeune, 1779, et la nouvelle édition de l’ouvrage du même Auteur , $. 796.

nière d'agir alors.

Défauts de la méthode de ce dernier.

croître les obstacles en raison de la force qu on em ploiera peur les surmonter : soit que la tête pressée du front à l’occiput s’augmente d’un côté à l’autre, soit que son épaisseur transversale reste }a même. Si l'on vient à bout de triompher de ces obstacles, ce ne sera au moins qu’en employant assez de force pour contraindre la tête, pressée dans sa descente contre le pubis d’une part et le sacrum dé l’autre, à s’affaisser transversalement. Cet affaissement devient alors bien plus dangereux que celui que produiroient les branches du forceps appliquées immédiatement sur les côtés de la tête, parce que le crâne perd en même temps dans ce sens, et selon celui où agit l’ instrument ; au lieu que “ro notre procédé elle n’est comprimée que d'une bosse pariétale à l’autre , l’occiput et le front étant libres vers les parties See du bassin.

Dans la méthode de M. Deleurye, pressée dans quatre directions différentes lorsqu'elle s'engage dans le détroit supérieur, savoir, par les deux branches du forceps qui agissent sur le front et l'occiput, et par les os sacrum et pubis qui résistent, si elle perd également selon sa longueur et selon son épaisseur, l'étendue de la cavité du crâne doit en être considérablement ANSE et le cerveau plus ou moins comprimé : qu donne lieu à des accidens, dont on peut Rs une partie à l'enfant, en appliquant les branches du forceps sur les régions pariétales.

1822. La méthode dont nous faisons l'analyse, ne peut avoir d'avantages sur celle que nous décrirons après, que par rapport à l'introduction des branches du forceps , qui se fait alors un peu

plus facilement. S'il existoit un seul cas où elle convint exclusivement, ce ne seroit qu'autant que la tête enclavée selon son épaisseur entre le pubis et le sacrum, ne pourroit être repoussée audessus du bassin, comme Smellie recommandoit de le faire pour placer les branches du forceps sur Îles oreilles. Cette espèce d’enclavement n’existoit certainement pas chez les femmes que M. Deleurye a délivrées avec cet instrument ; car il n’auroit plus le mérite dé l'avoir porté sur ure tête libre au-dessus du détroit supérieur, mais. seulement sur une tête engagée au tiers et même à la moitié de sa hauteur , comme beaucoup d’Accoucheurs lavoient fait avant lui; et, dans ce cas, nous l’aurions précédé.

1823. Pour opérer conformément aux principes

Manière

dont on doit

dictés par la nature même de lobstacle qui em- opérer dans

pêche l'accouchement dans les positions transversales dont 1l s’agit, il fant placer les branches du forceps sur les côtés de la tête; l’une conséquemiment au-devant du sacrum, et’ l’autre sous le pubis. L'introduction de la première est assez facile ; mais celle de la seconde exige des soins, des connoissances et de l’exercice dans l’art d’employer cet instrument.

1824. 11 n'est pas indifférent de placer alors la branche male ou la branche femelle, derrière le pubis , parce que leur rapport avec la tête doit être tel encore que leur nouvelle courbure soit tournée vers l’occiput qu'il faut ramener sous l’arcade du pubis mème, aussitôt que la tête aura franchi le détroit supérieur : ce qu’on ne pourroit faire, si la courbure dont il s'agit ne regardoit pas cette ré-

ce Cas.

gion occipitale. On placera donc la branche femelle SOUS le pubis et la branche mâle au-devant du

sacrum , toutes les fois que l’occiput regardera le côté gauche du bassin. Il est également nécessaire de commencer par l'introduction de celle qui doit être sous le pubis, parce que les difficultés qui s'opposent à sa progression , vers ce lieu, ne feroient qu’augmenter par la présence de la seconde branche si on l’avoit d’abord introduite en arrière , c'est-à-dire , au-devant du sacru.

182). Pour placer la première convenablement, ‘il faut la diriger de quelques doigts de la main gauche introduits dans le vagin, sous le bord de l'orifice de la matrice, au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite , et la faire avancer dans cette direction, jusqu'à ce que la cuiller embrasse exactement un des côtés du front. Ce n’est que dans ce moment qu'on doit commencer à la ramener vers le pubis, pour la placer au-dessus de la symphyse, en la faisant passer sur la face et la tempe de l'enfant. Mais pour parvenir à lui faire décrire plus sûrement et plus facilement ce trajet, il faut la pousser de derrière en devant au moyen des doigts introduits dans le vagin, placés sous le bord convexe de cette cuiller, pendant qu’on abaissera, de lautre main, l'extrémité de cet instrument autant qu'on le pourra, en tournant insensibiement en en-bas la pointe du crochet qui la termine jusqu'à ce qu’elle regarde le plancher. 1826. Avant de retirer du vagin les doigts qui

ont servi de guide à cette première D bee A on insinue la seconde le long du sacrum, et sous le bord postérieur de l’orifice de la matrice ; en la

DES ACCOUCHÈMENS. 175

plaçant de manière, relativement au corps de la première, que la jonction puisse s'en faire naturellement , quand elle sera introduite à une profondeur convenable. On la tient également de la main droite, de manière que son extrémité soit très-haute et inclinée vers le pubis gauche, le bout de la cuiller en bas, et sa nouvelle courbure regardant obliquement la cuisse gauche de la femme. On linsinue à plat au-dessous de la tête et en montant le long du sacrum; ce qu'on ne peut effectuer qu'autant qu'on abaisse insensiblement l’extremité qu’on tenoit d’abord fort élevée. (Voyez la onzième planche et son explication. )

1827. Quant à l'extraction de la tête, on doit l'opérer comme nous l’avons prescrit au $. 18r2 et suivant.

1828. La position où l’occiput répond au côté droit du bassin étant la même que la précédente, quant au rapport des dimensions de la tête avec celles de ce détroit, il faut employer le forceps conformément aux principes établis à l’occasion de celle-ci. C’est la branche mâle qui doit être placée sous le pubis, et la branche femelle audevant du sacram; autrement, leur nouvelle courbure ne sauroit répondre à l’occiput, qu’on dit également ramener sous l’arcade antérieure du bassin quand la tête sera parvenue dans cette cavité.

1829. On fera d'abord pénétrer la branche mâle qu'on tiendra de la main gauche , au-devant de la jonction sacro-iliaque gauche, en la dirigeant sous le bord de l'orifice de la matrice au moyen de quelques doigts de la main droite; on la fera

Quatrième cas où la tête est retenue au-dessus du bassin.

De la maniere d’opérer alors.

monter dans cette direction, jusqu'à ce que la cuiller embrasse le haut du front ; d’où on la ramènera insensiblement derrière la symphyse du pubis et sur le côté de la tête qui y répond, en la poussant vers ce lieu , du bout des doigts appuyés sur son bord convexe, pendant qu'on abaissera lentement l'extrémité qui est au-dehors, et qu'on tournera la pointe de son crochet directement à l'horizon. On introduit ensuite l& seconde branche au-dessous de la tête, en suivant la face antérieure du sacrum , et en la dirigeant d’ailleurs de manière qu’elle puisse s'unir aisément à la première. Celui qui a bien présent à l’esprit le degré de courbure qu'offre le bord de chaque Er RE jugera sans doute qu'on ne peut les placer convenablement , et surtout la seconde, qu ‘autant qu ‘on en tient d’abord l'extrémité qui est audehors très-élevée et en même temps inclinée vers l’aine droite de la femme.

1830. Le forceps étant appliqué, on procède de la manière suivante à Écttiai de la tête.

On saisit l'instrument au moyen des deux mains, savoir, de la gauche placée à son extrémité, et de la droite le plus près possible des parties de la femme , de sorte que lindex plongé dans le vagin entre les deux cuillers, touche le vertex. On tire d’abord en en-bas, et en portant un peu l'extrémité du forceps vers le dessous de la cuisse droite de la femme, jusqu'à ce que la tête ait traversé le détroit supérieur ; mais dans ce moment on relève plus où moins le bout de cet instrument. Quand elle occupe entièrement le fond du bassin, on la fait rouler sur son axe pour amener

ciput sous le pubis , et achever de l’extraire comme nous l’avons prescrit à l’occasion de la position précédente. ( Voyez $. 1812 et le suivant.)

ARTICLE IV

De la manière d'employer le Forceps , quand la téte s’est enclavée dans le détroit supérieur, en présentant le vertex.

18371. Jusqu'ici nous n avons parlé de l’usage du forceps que pour des cas où la tête de l'enfant étoit libre dans l’excavation du bassin, ou au-dessus du détroit supérieur : il est temps de nous occuper de ceux où elle est enclavée dans ce détroit. Quoique l’état où elle se trouve alors diffère peu de celui où elle est encore au-dessus du bassin, quant à

l'application de l'instrument, nous avons cru qu’il

éloit à propos d'en faire deux articles séparés, pour exposer ces cas avec plus de clarté.

1832. Nous rappellerons ici que la tête de l’enfant peut s’enclaver selon sa longueur, ou selon son épaisseur, entre le pubis et le sacrum, et qu'elle doit être alors dans l’une des quatre positions désignées dans Particle précédent.

SECTION PREMIÈRE

De la manière d'employer le Forceps, quand la téte est enclavée, selon sa longueur, entre le pubs et le sacrum , supérieurement.

1835. La tête enclavée selon sa longueur présente tantôt l’occiput, et tantôt le front contre le

Premier et second cas

de l’enclave-

pubis ; ce qui constitue deux positions essentielle- ment.

Tone II. J2

176 L'ART ment différentes, quoique les mêmes en appa- | rence, surtout si on ne le considère que du côté du rapport des dimensions de cette tête avec celle du bassin, et du manuel de l'opération nécessaire pour terminer l'accouchement. Dans lune et | l'autre, en effet, le diamètre longitudinal du À crâne , est parallèle au petit diamètre de Pentrée du bassin ; et c'est l'occiput ainsi que le front qui sont en contact avec la partie antérieure et la partie postérieure de cette cavité, tandis que les côtés sont libres.

1834. Pour que la tête s’enclave dans cette direction, le petit diamètre du détroit supérieur doit avoir une étendue telle qu’elle pourroit le traverser sans de grandes difficultés dans une position transversale : ce qui nous indique la route que nous devons lui faire suivre avec linstrument pour parvenir à l’extraire.

De la ma- 1839. Il faut placer les branches du forceps sur Det les côtés de la tête et du bassin, avec les précau- | tions énoncées dans la deuxième section de lar- | ticle précédent, $. 1808 et suivans ; si ce n’est qu'on doit les enfoncer d'environ un pouce et demi de moins, et en tenir l’extrémité des branches un peu moins en en-bas et en arrière, lorsqu'elles sont appliquées, que nous ne l’avons prescrit aux $. 1809 et 1812, etc. On ne doit jamais s’efforcer d'entraîner la tête dans l’une ni l’autre de ces deux positions, parce qu'en la pressant des côtés, au moyen du forceps, loin de diminuer sa longueur de l’occiput au front, on ne fait qu'augmenter la force de ses points de contact avec le sacrum et le pubis, multiplier ses frottemens, et

rendre sa descente plus difficile et plus laborieuse, tant pour l’enfant que pour la mère. Il faut lui donner d’abord une situation transversale, afin de placer son petit diamètre dans la direction du plus petit du détroit supérieur. Pour opérer ce déplacement avec moins de difficulté , on désenclavera la tête en la faisant remonter au-dessus du point où elle est enclavée ; non pas en la repoussant directement avec le forceps, mais en l’ébranlant un peu, en portant alternativement et plusieurs fois de suite, l'extrémité de l'instrument vers l’une et l’autre cuisses de ia femme, de la même manière qu'on ébranle un clou qu’on veut arracher avec la tenaille; ce qui s'exécute aisément (1). On se persuadera de la possibilité de faire remonter la tête et’ de la désenclaver en l’ébrantant de cette façon, si l’onse rappelle la forme qu’elle prend en s’enclavant, et que sa base ou sa plus grande largeur est encore au-dessns des deux points de contact qui la retiennent et empêchent de descendre; et de plus, qu’on la repousse d’un lieu plus étroit dans un plus large. (Forez. 1716.)

1836. Quand on a dEsemehènes la tête , en l’agitant ainsi et en la faisant remonter, on PP ARRURS l’occiput ou le front de dessus la symphyse du pubis, selon que c’est l’un ou l'autre qui s’y pré sente , et on le dirige vers le coté gauche par préfbence: Ou lPentraîne dans écite nouvelle positon jusqu’au fond du bassin, et dès le moment où elle y est parvenue, on ramène sous l'arcade du

(x) L'expérience nous a confirmé plusieurs fois Ja vérité de toutes Fes propositions que contient ce paragraphe. LI De

Troisième

et quatrième 7,

cas d’enclavement.

pubis la même partie qui se présentoit au commencement et au-dessus de la symphyse : puis on: achève l’accouchement à l'ordinaire. Il faut observer dans les divers temps de l’opération , tout ce qui est prescrit aux paragraphes 1809 et suivans, jusqu’au 1816 inclusivement.

SEcTiox II.

De la manière d'employer le Forceps , quand la téte est enclavée transversalement dans le détroit

supérieur.

1837. Cette espèce d’enclavement ne peut avoic lieu qu'autant que le détroit supérieur n’a pas trois pouces et demi de petit diamètre , à moins que la tête ne soit beaucoup plus volumineuse qu’elle n’a coutume de l’être ; puisqu'elle ne présente ordinairement que cette épaisseur, et qu’elle ne s'arrête et ne s’enclave qu'après s'être réduite dans le sens où elle éprouve le pius de frottemens. Quand elle est fixée de cette manière, 1l faut essayer de la repousser avec la main, comme le conseilloit Smellie ; afin de conduire les branches du forceps dans le même ordre, et selon les mêmes directions, que nous l’avons prescrit dans la troisième section de l’article précédent. Si l’on ne pouvoit parvenir à la faire rétrograder , on appliqueroit le forceps sur les côtés du bassin, en plaçant une branche sur la face et l’autre sur l’occiput, avec la précaution de les insinuer à la même hauteur ; car autrement la jonction ne pourroit s'en faire (1),

(x) M. Deleurye recommande dans sa nouvelle méthode

Mais il nous paroît hors de vraisemblance qu'il se présente jamais de ces cas où l’on ne pourra repousser la tête qui est fixée et enclavée dans le détroit supérieur , puisque la plus grande épaisseur qu’elle conserve alors est toujours au-dessus de ce détroit, (Voyez $. 1716 et 1885.)II ne faut pas confondre ce cas avec celui qui fait le sujet du $. suivant. |

1838. Ên admettant qu'il soit impossible de repousser la tête qui est fortement serrée par ses côtés contre le pubis et le sacrum, ce seroit donc le seul cas où la méthode que nous avons combattue au $. 1821, mériteroit la préférence sur celle qui est décrite au $. 1823 et suivans, même celui où elle seroit indiquée exclusivement. Si elle n’est pas alors exempte d’inconvéniens, elle n’a pas tous ceux que nous lur avons attribués dans les positions transversales de la tête au-dessus du bassin; la nature ayant opéré, avant Papplieation du forceps, presque toute la réduction que la tête devoit subir selon son épaisseur pour traverser le

de porter le forceps au-dessus du détroit supérieur , de laisser plus de longueur à la branche qui doit être placée sur l’occiput ; etc. Voyez $. 796 de cet auteur. IL auroit dû indiquer la manière de joindre alors les deux ge de l’instrument et de les fixer. Le forceps à axe ambulant lui auroit été d’un grand secours, s’il exécutoit ce qu'il conseilloit : c’est dans les mêmes vues que Levret l’avoit autrefois proposé, et que M. Coutouly y a fait de. grands changemens que nous ne saurions approuver , parce qu’en compliquant singulièrement cet instrument , ni a el l’application plus difficile, sans le rendre us utile.

détroit, puisqu'elle ÿ est enclavée, et qu’elle n’a pu s’y enclaver sans s’y engager au moins d’un tiers et même de la moitié de sa longueur.

1839. Lorsqu'on est réduit à la nécessité de suivre la méthode dont il s’agit, il convient de changer la situation des branches de Pinstrument aussitot que la tête a franchi le détroit supérieur , et de les placer alors sur les oreilles, de manière que leur nouvelle courbure regarde côté du bassin où répond l’occiput, afin qu'on puisse ramener celui-ci sous l’arcade du pubis, et achever l'accouchement à l'ordinaire.

ARTICLE V

De l'usage du Forceps et du Levier, quand l'enfant présente la face.

1840. Nous avors déjà fait connoïtre combien la nature trouvoit d'obstacles à opérer l’accouchement où la face se présente lorsque l'enfant est très-gros, relativement au bassin, et quelles sont les difficultés que nous avons DE à surmonter quand nous ne sommes pas appelés au moment de l'évacuation des eaux de l’amnios. En établissant l'indication essentielle que présente cet ordre d’accouchemens, dans lesquels l'attitude de lenfant est telle que la tête se trouve constamment renversée sur le dos, nous avons fait remarquer également qu'on ne pouvoit toujours \ satisfaire, c'est-à-dire, qu on ne pouvoit toujours corriger cette mauvaise situation avec la main seule, et qu'il falloit quelquefois se servir du levier. Le

DES ACCOUCHEMENS. 193 forceps, dans plusieurs de ces cas, semble ne pouvoir être appliqué utilement qu'après cet instrument; et si l’on est obligé de lemployer quelquefois le premier, son usage ne dispense pas tonjours de recourir dans la suite à celui-ci, comme on le verra dans les sections suivantes : mais dans tous ces cas, qui sont excessivement rares, une des branches du forceps peut être substituée avantageusement au levier ordinaire et procurer le même avantage. |

SECTION PREMIÈRE

De l'usage du Forceps et du Levier dans la position de la face où le front répond au pubs , et le menton au sacrum : ainsi que dans celle où le front est contre ce dernier, et le menton vers le premier.

1841. On rencontre bien rarement la position premiercas de la face où le front répond au pubis et le men- où la face se ton au sacrum ; et quand elle a lieu, il est encore Ps plus rare de voir la tête descendre et s'engager jusqu'au fond du bassin, à moins que celui-ci ne soit très-large : elle s'arrête pour l'ordinaire dans le détroit supérieur.

1842. Quand on trouve la tête entièrement De Putilité engagée au moment où l’on est obligé d'opérer, drievierdans on essaie d'en corriger la mauvaise position avec la main seule, comme on l’a prescrit au $. 1351.

Lorsqu'on ne peut y parvenir, on fait en sorte d’insinuer le levier derrière la symphyse du pubis, en montant le long du sommet de la tête jusqu’au-

dessus de la fontanelle postérieure pour acc rocher en quelque façon locciput du bout de cet instrument (1). L’Accoucheur tirant alors d’une main sur ce levier et presque directement en enbas, s’efforcera de faire descendre le derrière de la tête, pendant que de l’extrémité de plusieurs doigts de l’autre main, convenablement appliqués sur les côtés de la face (2), il tâchera de repousser le menton vers le haut du sacrum.

Malgré les objections qu'on pourra faire contre ce procédé dont nous connoissons toutes les difficultés aussi bien que qui que ce soit, et l'incertitude du succès qu'il semble promettre, nous le proposons cependant, parce qu'il est plus eonforme aux principes de l’art que ceux qu'on trouve décrits dans les Auteurs, et qu’il peut être tenté avec moins d'inconvéniens.

De l'utilité 1843. Lorsque la tête reste fixée fort haut entre en le pubis et le sacrum, si on ne peut la redresser cas. avec la main, pour en confier ensuite expulsion

aux soins de la nature; ni la déplacer pour aller prendre les pieds, soit parce que ce déplacement est impossible, soit parce qu'il y auroit beaucoup de danger à retourner lenfant, il vaut mieux employer le forceps que le levier. On en place les branches sur les côtés de la tête, comme si elle présentoit le vertex dans la première position, c'est-à-dire, l’occiput derrière le pubis. Ensuite on met la face dans une situation transversale, et

te mme ma

(4) C’est pour cela que nous préférons un levier un peu plus courbe et plus large que le levier ordinaire. (2) Voyez la douzième pianche et son explicatiou.

on entraîne la tête dans l’excavation du bassin ; où, étant moins serrée, l’on peut parvenir plus facilement à faire remonter le menton, et à abaisser l’occiput. Pour cet effet, pendant qu'on engage la tête en tirant d’une seule main sur le forceps, avec la précaution de la serrer peu, si le bassin n’est pas très-difforme, du bout de plusieurs doigts de l’autre main, disposés convenablement sur les côtés de la mâchoire supérieure, on soutient le bas de la face pour l'empêcher d'avancer autant que l’occiput, et faire rouler en quelque sorte cette tête dans sa progression même, entre les cuillers de l'instrument.

1844. Lorsqu'on ne réussit pas dans ce premier moment à fléchir la tête sur la poitrine, autant qu'elle doit l’être pour franchir librement le détroit inférieur , on continue de repousser la face, dès qu'elle occupe le fond du bassin, en observant de la moins serrer encore entre les branches du forceps, afin qu’elle puisse s’y mouvoir plus aisément. Si l’on ne pouvoit y parvenir de cette manière, 1l faudroit dégager l’une des branches du forceps, et se servir de l’autre comme d’un levier propre à abaisser l’occiput : maïs il convient en cela d’avoir égard au côté du bassin vers lequel on a tourné le front, l’une et l’autre cuillers ne pouvant servir indistinctement dans tous les cas. Lorsqu'on l'a tourné vers le côté gauche du bassin, on dégage la branche femelle, et on dirige l’autre sur le sommet de la tête et l’occiput, pour entraîner ce dernier; comme on le remarque à l’occasion de la position transversale indiquée aux . 1852 et suivans, ainsi que sur la XII pianche. Quand

on a dirigé le front vers le côté droit du bassin en déplaçant la tête au détroit supérieur, il faut retirer la branche mâle du forceps et se servir de la branche femelle à l'instar du levier, d’après les principes énoncés.

1845. Après avoir suffisamment abaissé le derrière de la tête et l’avoir réduite à l’une de ses positions naturelles, si on juge à propos de l’extraire, on replace les branches du forceps sur les oreilles ; l'une conséquemment au-devant du sacrum, et l’autre derrière le pubis, mais de sorte que leur nouvelle courbure regarde locciput. On ramène celui-ci sous lParcade antérieure du bassin, pour achever l'accouchement comme dans le cas où le vertex se présente dans l’une des positions transversales qui ont été décrites. Si l’on estime que la femme puisse se délivrer seule et sans inconvéniens , au lieu de replacer les branches du forceps de la manière indiquée, on retire celle qu’on avoit laissée pour abaisser l’occiput, et on attend l’expulsion de la tête, qui ne tarde pas à s’opérer lors: que les choses y sont bien disposées.

1846. Ce n’est pas seulement pour changer la position de la face à l'égard du détroit supérieur et entraîner la tête dans le fond du bassin, où lon peut, en quelque cas, la redresser avec moins d’inconvéniens, que nous recommandons l'usage du forceps, mais encore pour l’extraire dans la situation même où elle s’est engagée; lorsqu'on ne peut pas absolument la redresser, c’est-à-dire, relever la face et abaisser l’occiput, ou qu’on ne peut le faire qu'avec beaucoup de danger pour la mère, comme dans le cas où la tête est fortement

DES ACCOUCHEMENS, 187 serrée , et dans celui où la matrice est étroitement contractée sur l'enfant. On préfère le forceps alors, pour amener la tête dans la situation où elle se trouve, c’est-à-dire en offrant la face, parce qu'il en résulte moins d'inconvéniens pour l’enfant, qu'il n’en résulteroit de toute autre méthode pour lui et pour la mère. On place les cuillers sur les cotés de la tête, comme on l’a vu au &. 1843 ; on donne une situation transversale à la face, on l’entraîne dans le fond du bassin , et lorsqu'elle y est parvenue, on dirige le menton vers le coccix en ramenant le front à l’arcade du pubis, pour lui faire franchir le détroit inférieur, et la vuive dans cette nouvelle position.

1847. La position de la face où le front est appuyé centre le sacrum et le menton contre Île pubis, est aussi rare que la précédente; et il est peut-être plus difficile encore que la tête s'engage au fond du bassin, même quand celui-ci est d’une bonne conformation. Si an la trouvoit engagée à ce point au moment où l’on est appelé au secours de la femme, il faudroit essayer de faire remonter la face derrière la symphyse du pubis, jusqu’à ce que la fontanelle postérieure réponde en quelque sorte à ia pointe du sacrum. Dans le cas où la main seule ne peut opérer ce mouvement de bascule , 1] convient quelquefois de se servir du levier pour tenter de l'obtenir. Si l’usage en paroit alors plus facile et plus sûr que dans la première position , l’on ne peut cependant se flatter encore de s'en procurer du succès, chaque fois qu’on y aura recours, tant il s’y rencontre d’obstacles en quelques occasions. Pour employer utilement cet ins-

Second cas où la face se présente.

De l’atilité du forceps en

pareil cas.

trument dans le cas dont il s’agit, on l’insinue le long du sacrum , et du sommet de la tête jusqu’audessus de la fontanelle postérieure, et lon s'efforce ensuite d'entraîner l’occipat, tandis qu’on fait remonter la face derrière le pubis, en la repoussant de quelques doigts. Quand la face se présente dans la position dont il s’agit au détroit inférieur, si la tête est petite relativement à la capacité du bassin, il peut se faire que le menton paroisse au haut de la vulve et s'engage sous le sommet de l’arcade du pubis; alors on ne doit plus chercher à la faire remonter derrière la symphyse comme dans les circonstances précédentes, mais seulement à entraîner l’occiput avec le levier, placé vers le sacrum , iusqu’à ce qu'il ait franchi le bas de la vulve. On peut consulter les $$. 1892 et 1893, tant pour la manière d’appliquer le levier , que pour celle d'opérer l’extracton de la tête.

15/48. La difficulté de porter le levier assez loin pour que son extrémité embrasse le haut de locciput, lorsque la tête est seulement engagée au détroit supérieur dans la position où nous venons de la considérer, et limpossibilité de le faire pénétrer quand elle s'y trouve fortement serrée entre le pubis et le sacrum, nous mettent quelquefois dans la nécessité d'employer le forceps pour la déplacer et l’entraîner dans le fond du bassin , où l'on rencontre moins d'obstacle.

1849. On placera les branches de ce dernier instrument, sur les côtés, comme à l’occasion de la position précédente, et l’on détournera le menton de derrière la symphyse du pubis , en le portant

DES àiCCOUCHEMENS. 189

du côté gauche du bassin, jusqu’à ce que la face soit placée en travers. On fera descendre la tête dans cette direction, en se conduisant comme

our la seconde du vertex, au-dessus du détroit supérieur. (Voyez $. 1815. \ Quand elle sera parvenue dans on du bassin, on essaiera de la faire rouler , de ramener le nrenton vers le haut de l'arcade du pubis, et de conduiré8le front et le sommet dans la courbure du sacrum , pour l’extraire ensuite, dans cette nouvelle position, qui paroîtra la même que celle où elle étoit au détroit supérieur ; mais la plus favorable de toutes celles qu'elle puisse prendre pour traverser le détroit inférieur quand la face s’avance la première. (Voyez $. 1345.)

1850. Dans le cas où l’on ne pourroit faire rouler la tête comme on vient de le recommander, pour ramener le menton à l’arcade du pubis , on dégagera la branche mäle de l'instrument, et on placera la branche femelle sur le vertex qui doit répondre au côté droit du bassin, d’après le prenier déplacement qu'on a fait subir à cette tête en dirigeant la face transversalement. On s’efforcera d'entrainer l’occiput, au moyen de cette espèce de levier, pendant qu’on repoussera la face, au moyen de plusieurs doigts de la main droite disposés convenablement sur les côtés du nez, et sur les ] joues, cornme nous le conseillons à Fobéas sion des positions transversales de la face même. (Joyez $. 1852 et suivans, ef la planche XII:°)

1991. Après avoir in suffisamment l’occiput, et redressé la tête dans ce sens, si la circonstance exige qu'on en fasse l'extraction, on