Tome Il

4o2 L'ART

dont il s’agit, nous pensons qu’elle n’auroit pas “ moins d’inconvéniens que dans la plupart de ceux

dont il a été question relativement à l’accouche-

ment. F

ARTICLE VI

De Popération césarienne.

2144. On appelle césarienne l'opération par laquelle on ouvre à l’enfant contenu dans le sem de sa mère, ane autre issue que celle qui lui étoit destinée par la nature. Si l’on n'incise quelquefois que les enveloppes communes et propres du basventre, le plus souvent il faut inciser aussi la matrice, et c’est dans ce dernier cas spécialement que l’opération a reçu le nom de césarienne , pouvant être désignée simplement par celui de gastrotomie dans le premier. Il nous paroît inutile de la distinguer ici en abdominale et en vaginale, comme quelques-uns l'ont fait depuis peu d'années, comprenant sous cette nouvelle dénomination toutes les opérations qui se font au col de la matrice, sans intéresser les parties circonvoisines : car il faudroit également appeler césarienne l'incision du périnée , la seetion des brides, des cicatrices qui rétrécissent le vagin; celle de l'hymen , des tumeurs, etc., si l'enfant ne pouvoit naître sans ces seCOUTrS.

Origine de 2145. L'origine de l'opération césarienne est cette opéra- trop obscure pour qu'on puisse en assigner l’épo- “AS que, c’est-à-dire , le temps où elle a été faite pour

la première fois. Quelques -uns l'ont fixée à la

naissance de Jules-César, et d’autres l'ont fait remonter au-delà. Nous avons déjà dit, qu'avant le XVII et même le XVIII siècle, la plupart des Chirurgiens n’avoient osé la faire sur la femme vivaute, parce qu’ils la croyoient essentiellement mortelle ; traitant de fabuleuses les observations dans lesquelles on assuroit en avoir obtenu du succès, comme quelques-unes le paroissent en effet. Mais depuis ce temps on a rassemblé les faits les plus connus, épars cà et là dans les auteurs , et les plus propres à la faire adopter, non comme une ressource assurée pour la femme dans tous les cas où la mauvaise conformation du bassin peut s'op-. poser d’une manière insurmoutable à l’accouchement, mais comme Îa seule qui puisse lui être salutaire , ainsi qu’à son enfant. Le recueil de M. Simon , inséré parmi les Mémoires de lAcamie de Chirurgie, contient soixante-dix ou douze de ces observations, dans lesquelles on remarque qu'elle a été faite le plus souvent avec succès ; et on pourroit y en ajouter un plus grand nombre aujourd’hui, puisqu'elles s’éleveroient au-delà de cent, depuis 1750. La plupart de ces dernières ont été communiquées à | Académie de Chirurgle et aux sociétés actuelles de médecine; les autres sont consignées dans les journaux et ouvrages de médecine tant français qu’étrangers. Sur cent cnze, nous observerons que lopération a été faite quarante-sept ou huit fois avec tous les avantages quon pouvoit désirer pour la femme.

2146. Parmi ce grand nombre d'observations il en est quelques-unes, ii faut l'avouer, où l'on remarque que cette opération a été faite sans né-

Ao4 | L'ART

cessité, puisque les femmes étoient accouchées naturellement auparavant, ou se sont délivrées heureusement dans la suite ; mais on y voit aussi que plusieurs de ces Fine y ont été soumises deux fois avec le même succès pour elles et pour leurs enfans : ce qui paroïtra bien moins extraordinaire , sans doute, que les faits rassemblés par M. Simon, qui n'ont rapport qu'à sept ou huit femmes ; les unes ayant été opérées trois où quatre fois, et les autres cinq, six, et même jusqu’à sept fois. Sans recourir à ces faits trop extraordinaires pour qu'on y ajoute foi, on peut assurer aujourd’hui que cette opération n'est pas essentiellement mortelle , puisqu'il n’est besoin que d’un seul pour en établir la preuve ; peut - être même ne paroîtra-t-elle pas aussi dangereuse que nous l’annonçons , quand les faits nouveaux dont nous venons de parler seront mieux connus (1).

SECTION PREMIÈRE

Des causes qui exigent l'opération césarienne ; des préparations qui y conviennent ; du temps #7 la faire, et des choses qu y sont nécessaires.

Des causes 2147. La mauvaise conformation du bassin

qui exigent

l'opération nest pas la seule cause qui puisse rendre l’ac-

césarienne. couchement impossible par la voie naturelle, et P

(1) Nous nous occupons à les recueillir et à les mettre en ordre : cetravail ne sera pas sans intérêt , surtout en le joigrant à celui que nous nous proposons de donner à la suite sur la section du pubis.

DES ACCOUCHEMENS, 405 qui doive nous déterminer à recourir à l’opération césarienne ; eertaines affections des parties molles , dont nous avons fait mention, telles que ces tumeurs squirrheuses à base très-large, qu’on ne peut enlever sans exposer la femme à un danger plus imminent encore que celui de l’'opération césarienne, comme il s’en est trouvé une chez la femme 1**** opérée sous nos yeux, en 1797, par M. Coutouly (1), ainsi que les grossesses extra-utérines , peuvent exiger le même secours; mais ce seroit en abuser que de l’employer dans tous les cas pour lesquels on l’a recommandée.

2146. Cette opération doit se faire sur la femme Précautions vivante, et sur la femme morte. Si elle exige Pres Fire beaucoup d'attention à l'égard de la première , pres la mort l'on ne devroit pas s’en dispenser entièrement % 12 femme. pour la seconde : tant il est difficile quelquefois de s'assurer à l'instant même, si elle est véritablement morte ou non (2). Si l'on attendoit,

Don ne ue mr un ENS ni 2 noie sit séprur

(x) Cette observation n’est encore consigrée dans aucun recueil.

(2) On connoît plusieurs exemples de ces funestes me prises. M. Bodin (*) en cite un exemple bien remarquable.

La femme de Gauthier , dit-il , du village de la Janvrerie , département de Loir et Cher, tomba dans un tel état pendant le travail de l’accouchement, que Pénard , Chirurgien à Cangey , qui étoit auprès d’elle, la crut morte 3 et lui ouvrit le ventre et la matrice avec un rasoir ; pour sauver l’enfant; qu’elle ne sortit de cet état qu'au moment où on enfonçoit une aiguille dans l’un des bords

(*) Chirurgien, et membre du Corps législatifen l'an V.(Foyez Essai sur les Accouchemens.)

4o6 HiE ART

pour y recourir dans ce dernier cas, que les signes les plus certains de la mort se manifestassent , elle deviendroit inutile pour l'enfant qui ne peut survivre long-temps à sa mère, s'il reste dans son sein, D'un autre côté, l’on ne doit pas livrer celle-ci à un trépas inévitable , lorsque sa mort n'est peut-être qu'apparente,

2149. L'on ne sauroit retracer trop souvent à la mémoire de ceux qui sont appelés pour ces sortes d'opérations, l'observation de M. Æigaudeaux (1), qui est insérée dans le Journal des Savans , du mois de janvier 1749 En faisant connoître combien il est difficile, en quelques circonstances, de distinguer l’état d’asphyxie d’une mort réelle, elle nous apprend qu’il n’est pas tou-

SRE VD PSN LD RON IRE CMOUEMRT de la plaie, pour retenir les entrailles par un point de suture , etc. M. Bodin ne fait pas connoître le temps où ce fait à eu lieu , mais ii ajoute que la femme vivoit encore en septembre 1792. Un Médecin très-connu nous a communiqué un autre fait de la même espèce, qui ne date que de la fin de Pan vr. Un Chirurgien du voisinage de la ville qu'il habite, ouvrit aussi le ventre de la femme avec des ciseaux, l'enfant présenta aussitôt un des pieds à la plaie de la matrice, et fut expulsé par la voie naturelle, avant qu'on eût achevé d'ouvrir entièrement ce viscère. La femme étoit complètement guérie au bout de deux mois. On pourroit rappeler également iei le fait consigné dans l'ouvrage de Peu , où l’on voit que ce Chirurgien fut effrayé du grincement des dents de la femme, du tressaillement qu’elle fit au moment où il commença son iacision , et du mouvement de ses lèvres. ( Voyez Pratique des Accouchemens, liv. Il, pag. 334.

(x) M. Æigaudeaux , Chirurgien aide-major des hôpitaux de Douai, et Accoucheur.

DES ACCOUCHÈMENS. 4o7

jours nécessaire d'ouvrir le sein de la femme qui paroît privée de la vie depuis quelque temps, pour l’assurer à son enfant. Ce Chirurgien n’ayant pu se rendre auprès d'une femme de la campagne aussitôt qu'il fut appelé pour laccoucher, apprit, en y arrivant, qu'elle étoit morte depuis deux heures , et qu'on n’avoit pu trouver personne pour lui faire l'opération césarienne. Ayant enlevé le drap qui la couvroit, voyant qu’elle conservoit encore de la chaleur et de la souplesse dans les membres, que l’orifice de la matrice étoit dilaté et la poche des eaux assez bien formée , il se décida à Paccoucher par les voies ordinaires , et le fit avec facilité, en amenant l’enfant par les pieds après l'avoir retourné. Quoique cet enfant lui parüt mort, il ne laissa pas que de lui donner quelques soins dès qu'il eut délivré la mère, et de recommander l’un et l’autre aux femmes qui étnient présentes. Leurs soins, infructueux en apparence dans les premiers imomens, ne le furent pas dans la suite. Elles ranimèrent cet enfant au point que quelques heures après 1l cricit aussi fort que s'il fût né des plus heureusement ; ce qui engagea M. Rigaudeaux à revoir la femme avant de s’en retourner chez lui. Il enieva le linge dont on lavoit enveloppée de nouveau , et lui trouvant Îles membres aussi souples qüe la première fois, quoiqu’elle parût morte alors depuis plus de sept heures, il essaya quelques moyens propres à s'assurer si elle l'étoit réellement, et ne s’en éloigna qu'après avoir fait promettre aux assistans qu'ils ne la remettroient dans son linceul que quand ses membres seroient

roides, S'il avoit été surpris agréablement en apprenant que l'enfant étoit revenu à la vie, il le fut bien plus, dit-il, lorsqu'on vint lui annoncer sur la fin du jour que la mère étoit ressuscitée deux heures après son départ de chez elle. C’étoit le 8 septembre 1745 ; et au mois d'août 1748, cette femme et cet enfant vivoient encore; mais la première étoit restée sourde , paralytique et presque muette.

Cas où 21.50. Si l’on rencontroit, immédiatement après doit se dis- EE : LL é penser de fai. Ja InOrt de la femme, des dispositions aussi favo-

re cette opé- rables à l'accouchement que celles qu’on remarration sur la

femme or. Que dans l'observation de M. Rigaudeaux , il faute. droit préférer l'extraction de l'enfant par les voies ordinaires , à l'opération césarienne, qu’on ne fera qu'autant que les parties ne seront pas aussi bien disposées, et en y procédant d’ailleurs avec autant de soin que si l’on devoit en attendre le plus grand succès pour la mère. Une simple incision dans ta direction de la ligne blanche, et de l’étendue d'environ cinq à six pouces, doit être substituée à la section cruciale qu’on a presque toujours faite en pareil cas (1). Ce précepte doit paroître bien important d’après les observations énoncées à la fin du $. 2148, et celle de M. Rrgaudeaux. Préparations 21)1. Avant de soumettre la femme vivante à Dont une opération semblable, il seroit utile de la pré-

opération sur parer par les remèdes généraux, tels que la saila femme vi-

vante.

(x) Le Sénat de Venise avait ordonné depuis longtemps de faire cette opération avec les mêmes précautions

que si la femme étoit vivante, et défendu l’incision cruciale. «4

DES ACCOUCHEMENS. 4og

gnée , si elle est forte et pléthorique, par quel-

ques légers purgatifs, les bains, etc., comme on

le fait à l'égard des autres opérations majeures.

Mais malheureusement ces précautions, qui en

assureroient peut être le succès en quelques cas,

ne sauroient toujours la précéder, si ce n’est la

saignée ; parce qu’on est appelé trop tard, et sou-

vent même lorsque les parties de la femme ont

été fatiguées , irritées , contuses ou lacérées par

les manœuvres d’une main ignorante et téméraire. 2152. L'opération césarienne a , comme beau- 1

coup d’autres opérations de chirurgie, un temps Du temps où

d'élection et un de nécessité : celui-ci a toujours Re ion

lieu après l'évacuation des eaux de l’amnios, à tion.

moins que des circonstances étrangères à celles

qui nous forcent d'opérer, ne présentent des indi-

cations plus urgentes. L’instant de la mort de la

femme, n'importe à quel terme que ce soit de la

grossesse (1), et celui du passage de l'enfant dans

le bas-ventre, à l’occasion de la rupture de la ma-

(x) L'on ne devroit se dispenser, sous quelque prétexte, surtout après les six premiers mois de la grossesse, d'ouvrir le sein de la femme immédiatement après sa mort, pour conserver l'enfant, qui peut lui survivre de quelque temps, ou lui assurer au moins la vie spirituelle, quoiqu'il y ait peu d'exemples qu’on en eût sauvé par cette opération ; la plupart de ces enfans n’ayant donné aucun signe de vie, et les autres n'ayant survécu à leur naissance que peu d’instans. M. Bernardin-Moscati en cite quelques-uns , dans un Mémoire qu'il a envoyé à l'Académie de Chirurgie : M. Ze Prince, Chirurgien à Rennes, en à vu un qui a vécu plus de deux heures , quoiqu'on n’eût fait l’opération césarienne que plus d’une heure après la mort de la mère ; MM. W. arroquier , Wa-

410 L'ARF

trice, constituent également le temps de nécessité. Quant au temps d'élection, les uns imaginent qu'on ne devroit opérer qu'après l'écoulement des

eaux, et les autres qu’on doit le faire auparavant

Opinion de quelques Auteurs à ce sujet.

et dès que le travail de l’enfantement est bien décidé, que les douleurs en sont fortes et rapprochées , que le col de la matrice est effacé, et l’orifice assez ouvert pour l’écoulement des lochies. 2153. Si on opéroit au commencement du travail, et avant que les eaux ne soient évacuées, « on risqueroit , dit un Auteur moderne, de laisser » la matrice dans l’inertie , en la débarrassant trop » prompiement; ce qui procureroit infailhble- » ment une perte qui conduiroit sans doute la » femme au tombeau ». Mais les raisons qu'il en donne ne sont pas assez copcluantes ni assez conformes aux connoissances actuelles pour empêcher d'opérer dans le premier temps du travail; et le motif qui a déterminé Levret à recotimander de le faire avant louverture de la poche des eaux, paroïît bien plus sage : en opérant avant ce moment, dit-il, l'étendue qu'on donne aux incisions, tant des parties contenantes du ventre que du corps de la matrice, se trouvera beaucoup moins grande après la sortie de l'enfant, que si l’on n’avoit opéré qu'après l'écoulement de ce fluide. Il est certain qu'une incision de six pouces intéresse un bien plus petit

roux , Levret, Robin, Delaizé, ont cité de semblables faits. Celui qui fut extrait par M. Robin vécut huit heures; celui de M. Delais, cinq , et M. Maret en cita un qui vivoit encore.

DES ACCOUCHENENS. 4i1

nombre de fibres et de vaisseaux, lorsque la matrice est encore distendue par les eaux, que quand elle est fortement contractée sur le corps de l’enfant, et réduite d'un douzième et quelquefois d’un dixième sur elle-même. Dans ce dernier cas , une ouverture de six pouces est beaucoup plus grande respectivement au volume de ce viscère, que dans le moment où il se trouve dans sa plus grande dilatation. |

2154. Il paroît avantageux d’avoir deux histouris pour bien exécuter cette opération : savoir, un droit et un courbe ; celui-ci doit être tranchant sur sa convexité, et celui-là doit avoir une lame très-étroite et boutonnée à son extrémité. Il faut aussi des aiguilles courbes et du fil ciré pour la gastroraphie, au cas qu'on la juge convenable ; des linges fins, des compresses, un bandage de corps, et quelques liqueurs spiritueuses, comme l'eau vulnéraire , l’eau-de-vie, ou l’esprit-de-vin, qu’on affoiblit selon les circonstances avec de l’eau.

2155. La femme doit être placée sur un lit assez étroit et assez élevé pour que l'opérateur et les aides puissent agir librement , et avec le moins de gène possible. Il faudroit que ce fût sur celui où elle doit passer les premiers temps de ses couches, afin qu'on ne soit pas obligé de la transporter et de la déranger aussitôt après l'opération. Dans ce cas, on le garnit de manière que les matelas ne soient pas mouillés par le sang et les eaux, et qu'en retirant les alèzes, la femme s’y trouve à sec. Elle doit y être couchée sur le dos , ayant les jambes et les cuisses alongées, pendant le temps de lincision ; et à demi-fléchies, lorsqu'on fera

Des choses nécessaires pour faire cette opératon.

De la situation que doit avoir la femme.

l'extraction de l'enfant. On place d’alleurs un traversin sous ses lombes pour les appuyer, et faire bomber le ventre un peu plus. Il faut aussi, avant de l'opérer, lui passer une chemise de couches, ou demi-chemise, qui soit ouverte par devant , telle qu’elle est indiquée au $. 1022.

SECTION Il.

Du lieu où l’on doit faire l’incision extérieure.

2156. Il n’y a presque aucun endroit du basventre où l’on n’ait pratiqué l’incision extérieure dans l'opération césarienne. Les uns l'ont faite sur les côtés, d’autres transversalement , soit au-dessus ou au-dessous de l’ombilic, et plusieurs sur la - ligne blanche. Parmi les premiers, quelques-uns ont conseillé de la faire obliquement en descendant de l'extrémité du cartilage de la troisième des fausses côtes vers le pubis ; les autres lui ont donné la forme d’un croissant, et Levret vouloit qu'on la fasse parallèlement au bord externe du muscie droit du bas-ventre, de manière qu'elle soit également distante de ce muscle, et d'une autre ligne conduite de l'extrémité de la troisième des fausses côtes à l’épine supérieure de l'os des iles. Les uns et les autres ont prescrit d'inciser sur le côté droit, ou sur le côté gauche, selon l'état des viscères intérieurs, afin d'éviter de porter l'instrument sur le trajet d'une tumeur squirrheuse, d’une hernie, ete. Outre ces raisons de préférence, Levret conseilloit encore d’avoir égard à l’attache du placenta , pour se décider à opérer plutôt d'un

côté que de l’autre, et ne pas ouvrir la matrice dans le lieu où ce corps se trouve en quelque sorte greffé. Nous avons déjà démontré l’incertitude des signes d’après lesquels ce célèbre Accoucheur assuroit que le placenta étoit attaché à tel ou tel endroit, et conséquemment le peu d'attention qu'on doit à ce dernier précepte. S'il falloit inciser sur le côté du ventre, ce seroit sur celui où est incliné le fond de la matrice qu'il faudroit le faire, pour que ce viscère se présentât mieux à ceite ouverture, et que Îles intestins et l’épiploon eussent moins de facilité à s'échapper dans le premier moment.

2157. L’incision sur le côté du ventre paroît plus féconde en accidens , et plus difficile à exécuter , que celle sur la ligne blanche. Il y a sur le côté, comme partout ailleurs , les tégumens et le tissu cellulaire, et on y rencontre de plus trois plans de muscles dont ‘les fibres se croisent de telle manière qu’on ne peut se dispenser de couper la plupart en travers ou obliquement : ce qui donne lieu à leur rétraction , et empêche dans la suite la coaptation de toute l'épaisseur des bords de la plaie, nécessaire à leur exacte réunion. En faisant l’incision obliquement dans cet endroit, On coupe en quelques cas certaines branches des vaisseaux épigastriques, qui serpentent au-delà du bord du muscle droit sur lequel lincision s'étend assez Souvent, parce que ce muscle acquiert beaucoup de largeur dans les derniers temps de la grossesee , et s'écarte également de la ligne médiane du corps ; ce qui donne lieu à une hémorrhagie quelquefois assez considérable pour inquiéter , et en-

. Inconveéniens de Ja section latérale du ventre,

gager à lier ces vaisseaux, ou à toucher leur extrémité coupée , avec des médicamens styptiques , comme l’a fait M. Péestch (1). Quand on incise sur le côté, si la matrice n’est pas très-inclinée vers ce point, à peine lepéritoine est-il ouvert, que les intestins pressés dans le bas-ventre, s échappent en se dilatant, et viennent ajouter aux difficultés naturelles de l'opération. Si l’on n’est pas entièrement à couvert de cel inconvénient en pratiquant l'incision à la ligne blanche, du moins arrive-t-l bien plus rarement, et s’échappe-t-il toujours bien moins d’intestins. L’axe longitudinal de la matrice n'étant jamais exactement parallèle à l’incision oblique du bas-ventre, l’on ne peut ouvrir ce viscère sans que la plupart de ses fibres ne soient coupées en travers ou obliquement ; ce qui donne lieu à une plus grande rétraction de jeur part, rend la plaie plus béante, favorise dans la suite l'issue des lochies par cette voie, et expose la femme à quelques accidens de plus (2) : lincision qu'on fait à ce viscère , s’approchant alors d'un de ses côtés , intéresse davantage de ces vaisseaux qui sont comme la source de tous ceux qui l’arrosent, et dont la lésion est plus à craindre que celle des

(x) M. Prestch fut obligé de toucher avec un bouton styptique, une branche de Vartèr épigastrique qu’il avoit coupée dans l'opération césarienne. (Voyez Journal de Médecine , Suppl. 1770 , pag- 173.)

(2) On a trouvé à l’ouverture du cadavre d’une femme , peu de jours après l'opération césarienne, une portion d’intestin engagée et pincée dans la plaie, qui s’étendoit au-dessus de l’insertion de la trompe gauche en se prolongeant vers la partie postérieure de la matrice.

sinus mêmes ou de ces réservoirs qui aboutissent au placenta. Après la section à la ligne blanche, l’on ne fait pour ainsi dire que séparer les faisceaux des fibres longitudinales de la matrice , de sorte que sa plaie se rétrécit bien davantage après l’ofération.

2198. Les inconvéniens attachés à l’incision latérale et oblique du ventre, disoit Solayres dans ses leçons sur l’Art des Accouchemens, engageront un jour les Praticiens à la faire sur la ligne blanche. £n attendant, je vous conseille d'opérer en cet endroit, ajoutoitAl ; l’incesion est plus facile et moins douloureuse , parce qu’il y a moins de par- Lies à couper ; la matrice s’y présente à découvert ; on lincise dans sa partie moyenne, et parallèlement a ses fibres principales. Solayrès auroit eu lemérite de l’avoir recommandée le premier, si l’on ne trouvoit aucunes traces de cette méthode dans les Auteurs qui ont paru avant l’année 1769 ; mais il indiquoit les sources où il en avoit puisé lidée : c’étoit, disoit-il, dans les Instituts de Chirurgie de Platner , et les observations de Guenin ; Chirurgien de Crépy en Valois (+). S'il n’a point pratiqué ce qu'il enseignoit, c’est qu'il n’a pas eu occasion de faire l'opération césarienne ; mais un de ses Elèves, dans ce temps même, a fait en province, sans succès à la vérité, ce qu'il auroit exécuté lui-même. Le texte de P/atner et celui de Guenin n'ont pas été également expliqués par tous les Accoucheurs.M. Deleurye refase au premier la gloire (rt) Platner, Instit. de Chirurgie, $. 1440. Guenin , Chirurgien, Observation sur deux Opérations césariennes faites avec succès.

Avantages de

la section à la

ligne blanche, et de l’origine de cette section,

d’avoir proposé la section à la ligne blanche, et a

= Guenin celle de l'avoir faite ; l’un parle, dit-il, de la section des muscles, et l’autre dit en avoir coupé : or, comme il n'y a point de muscles à la ligne blanche, réplique-t-il, celui-ci n'a point incisé sur cette ligne, et celui-là n’a point cônseillé de le faire. Laissons au lecteur à en juger, d’après les notes ci-dessous (1).

Réflexions à ce sujet.

2150. Si M. Deleurye n’appelle ligne blanche,

EE

(x) Incidantur juxta lineam albam , dit Platner, plagä

majori, quæ ab umbilico ad ossa pubis ferè descendit , tiun abdominis musculi, tum peritonœum ;, ub1 lamen vitandum ne violetur arieria epigastrica.

« J’incisai les tégumens de la longueur de six pouces environ, dit Guenin, en ligne droite, commençant. à un pouce au-dessous de l’ombilic , et continuant jusqu’à un pouce au-dessus du pubis; ayant ensuite fait situer la malade droite sur le dos, au lieu de penchée qu’elle étoit , je continuai d’inciser la graisse , les muscles et le péritoine pour découvrir la matrice. Je fis l’ouverture de la matrice dans son corps à*un pouce et demi environ de son fond... La méthode que j'ai suivie dans mon opération , diffère en plusieurs points de celle que

les Auteurs prescrivent. J'ai supprimé l'appareil ef-

frayant des ligatures , etc. J'ai ouvert la matrice antérieurement dans son corps plutôt que dans son fond... L'ouverture finit à deux pouces de son col ».…

Le certificat que les Chirurgiens de Crépy ont donné

x M. Guenin,, fournit la preuve la plus complète de l’incision à la ligne blanche. « Nous avons trouvé le sixième

jour de lopération , disent ces Chirurgiens, une plaie au ventre, longue de quatre à cinq pouces , dont le bas étoit éloigné d’un pouce de laine, montant en droite ligne , partie presque médiante , jusqu'à l’ombilic, éloigné de deux à trois lignes de la ligne blanche. » Ils

: ajoutent qu'ils ont trouvé l’incision même un peu tournante autour de l’ombilic.

DES ACCOUCHEMENS. 4x7

que cette ligne étendue en longueur et sans largeur , qui descendroit du centre de l’ombilic au milieu de la symphyse du pubis, 1l a raison d’avancer que Platner n'a pas conseillé expressément de couper dessus, et que le Chirurgien de Crépy ne la point fait , puisque l’un dit auprès, et que l’autre à fait son incision à deux lignes de là. Mais les Anatomistes comprennent, sous le nom de ligne blanche, cet espace aponévrotique qui sépare les muscles droits au-dessous de l’ombic. Elle a toujours une largeur plus ou moins grance , qui augmente encore , et quelquefois même de beaucoup , dans les derniers temps de la grossesse, parce que les muscles droits s’écartent

alors. C'est sur cet espace aponévrotique, que nous |

avons trouvé de quatre pouces de largeur à la hauteur de l’ombilic, que Guenrin a incisé; c’est là que nous conseillons d’inciser , et non pas précisément au milieu ou sur cette ligne mathématique que M Deleuryesemble appeler ligne blanche; parce que c’est à précisément où s’entre-croisent les fibres aponévrotiques, et où la section, parcette raison , en seroit peut-être un peu plus difficile. 2160. Quand Platner et Guenin n’auroient pas eu l’idée de la section à la ligne blanche, M. Deleurye ne pourroit encore s’en faire honneur , Hi l’attribuer à M. Waroquier , Chirurgien de Lille en Flandre, qu'il cite dans sa Dissertation! 1),

(x) M. Deleurye n’avoit aucune id

ée de cette opération en 1770, lors

qu'il donna la première édition de son

ouvrage ni méme en 1772, puisqu'il fit l’incision sar le

côté du ventre. M. Lawverjut la préféra, en juillet 1977 Tome Il. 27

Le quelques Auteurs quiont parié de la section à la ligne blanche.

L'opération césarienne à la ligne blanche n’a pas tous les avantages qu’on lui attribue.

puisqu'elle avait été pratiquée avant l'année 1773, sans succès , il est vrai, par le célèbre Henckel , Professeur de Chirurgie à Berlin (1), et qu'il en est encore fait mention dans une Dissertation latine imprimée à Vienne en 1777 (2).

2161. En quelque lieu qu’on ouvre le bas-ventre, quelle que soit la direction qu’on donne à l’incision et de quelque manière qu'on y procède, on ne diminuera jamais de beaucoup le danger de l’opération césarienne, parce qu'on ne sauroit écarter tout ce qui peut en rendre le succès douteux, ni procurer tout ce qui pourroit l'assurer. Elle doit être faite méthodiquement, c’est un fait incontestable, et le procédé le plus prompt, le plus facile, et le moins douloureux pour la femme , sera préférable à toute autre, si les suites n’en doivent pas être plus fâcheuses. En pratiquant la section sur la ligne blenche, la Chirurgie semblait avoir fait un pas vers le bien; mais ce n'étoit pas le plus difficile. {Il faudroit se mettre en garde contre les épanchemens puriformes qui se font dans l'abdomen ; défendre les viscères du contact de ces humeurs , et les préserver de l'atteinte dangereuse qu'ils en reçoivent ; prévenir linflam-

ou 1778, sur une femme qu’il opéra en présence de

MM. Dubertrand père et fils , Coutouly et Ferrand. (x) Voyez les nouveiles Observations et Remarques de

Médecine et de Chirurgie, par Henckel, publiées en 1772,

en allemand.

(2). Caroli-Franc. Hopfenstock , Bohemo- Pragensis Dissertatio inauguralis Wedico Chirurgico — « bstetricia ,

de hysterotomid.

tion et ce météorisme intestinal qui arrivent si promptement chez ia plupart des femmes, qui écartent les lèvrés de la plaie, malgré les points de suture qui tendent à les maintenir rapprochées , qui déchirent ces mêmes points, et jettent au-dehors quelques anses d’intestins et quelques portions dépiploon , que les enveloppes du ventre, quoique très-vastes, ne peuvent plus contenir : la section à la ligne blanche ne procure pas tous ces avantages. Elle avoit réussi deux ou trois fois, au temps où nous avons fait paroître la première édition de cet ouvrage (1): mais quatre femmes dès-lors étoient mortes à la suite; elles avoient éprouvé tous ces accidens dont on vient de parler, et on avoit trouvé chez elles des épanchemens de matières putrides (2). Si elle a eu de nouveaux succès depuis, elle a eu également de nouvelles victimes. Nous l'avons pratiquée trois fois ; nous avons conservé les enfans, mais lune des femmes y a succombé le quatrième jour, la seconde le cinquième , et la troisième au bout de treute heures où environ. La première étoit forte, robuste, et en état de supporter l'opération; nous fâmes obligés d'y procéder sans délai, le travail de l'accouchement étant dans toute sa vigueur depuis plus de vingt-

nn ne

(1) MM. Dekurye et Waroquier paroïssoient les seuls qui eussent fait la section césarienne à la ligne blanche avec succès.

(2, La femme opérée par Henckel, une autre en pro— vince par un des élèves de M. Soluyrès , une par M. Deleurye, et la quatrième par M. Moreau, à V'Hôtel-Dieu de Paris. |

quatre heures, lorsque nous fûmes appelés, et les eaux de l’amnios écoulées depuis vingt-une ou environ; M. Sigault ayant déjà vue avec plusieurs de ses confrères, et là circonstance ne lui paroissant pas favorable pour la section du pubis (1). La seconde femme étoit de la plus foible constitution, et atteinte d’une diathèse scorbutique qui ne laissoit aucun espoir de la conserver, même si elle eût été dans le cas d’accoucher naturellement : la troisième n’étoit pas dans de meilleures dispositions pour Îe succès d’une aussi grande opération , qui fut faite encore dix-huit ou vingt heures après le moment qui eût été le plus favo-

SE

(1) Nous ne voyons pas ce qui a pu engager M. Lauverjat à faire mention de ce fait dans l’ouvrage qu’il a publié sur l'opération césarienne, et à dire qu'il avoit été bercé de Pespoir d'opérer la femme, jusqu'à l'instant où il apprit que je venois de le faire. Je ne vis cette femme pour la première fois qu'à l'instant même de lopération, et M. Lawerjat le savoit trèsbien, lui dont elle réclamoit vainement les soins depuis vingt-quatre heures, parce qu’il les lui promettoit depuis plus de deux mois; soins que je sollicitai moi-même. Ce ne fut que sur le refus de ce confrère que j'opérai; je cédai à la nécessité, et plus de vingt personnes peuvent l'attester. Si j'ai été moins 71g0risle en opérant cette infortunée chez elle, pour me servir des expressions de M. Lawerjat, on ne me reprochera pas, je pense, d’avoir manqué à ce que l’humanité et la charité exigeoient de moi. Ce n’est pas le seul point contre lequel je pourrois m'élever, mais cette discussion ne serviroit qu’à faire connoître qu’il a été mal informé des détails de l'opération et de ses suites. Elle n’a pas eu de succès, et toute autre méthode ne lui en eût pas assuré davantage.

rable, en présence d’un grand nombre de personnes , et dans un hospice où chacun put à chaque instant s’approcher du lit de la malade, la voir, la questionner, etc, |

2162. On sent, dit M. Deleurye, fous les avantages avoir, pour ainst dire , sous les yeux la

plaie de la matrice, pendant le cours de la cure , et:

qu’elle réponde directement à l’incision extérieure ; les sucs que fournit la matrice ont par ce moyen une issue libre. Ces avantages seroient très-précieux sans doute , et assureroient peut-être quelquefois le succès de l'opération césarienne : mais jusqu'ici, on ne les a obtenus que bien rarement,

et seulement comme par cas fortuit. Pour les

assurer un peu plus , il faudroit ouvrir la matrice au haut de sa partie antérieure , presque jusqu’au centre de son fond , et non pas dans sa partie inférieure , comme on la fait le plus souvent , puisque cette région est celle qu’on a constamment trouvée vis-à-vis la plaie extérieure, à l’éxamen du cadavre des femmes qui étoient mortes des suites de l'opération césarienne, tandis que la plaie de la matrice étoit cachée derrière les tégumens qu'on avoit conservés au-dessus du pubis, et qu’il est presque impossible de ne pas conserver à cause de la vessie, qui favoriseroit égale-

ment l’épanchement des Jochies dans la cavité

abdominale, en masquant une partie de la plaie de la matrice, quand même celle des tégumens seroit prolongée jusque sur le pubis.

2163. Sila plaie de la matrice correspond à celle du bas-ventre dans le moment de l'opération ,

De ce qu’il faudroit faire pour que Îa

22 L'ART plaie de la elle ne peut se trouver vis-à-vis un instant aprés, dr et bien moins encore pendant le traitement, à dans la suite moins que Îles bords de l’une ne contractent des. à celle des té- / V 3 sir orne adhérences avec ceux de l’autre : ce qui'est arrivé plusieurs fois, et spécialement dans le cas où M. Deleurye a obtenu sen premier succès de l'opération dont il s’agit, ainsi que dans l’un de ceux qui font le sujet des observations particulières de M. Lauverjat. I faudroit, pour obtenir ce rapport que nous désirerions , prolonger l'incision extérieure jusqu'à la hauteur de l’ombilic, et commencer celle de la matrice vers le milieu de cette incision, l’étendre au-dessus de l’angle supérieur , en coupant sous les enveloppes du basventre, comme nous l'avons fait sur les femmes que nous avons opérées : ces deux plaies deviendroient parallèles dans toute leur longueur, à mesure que la matrice se contracteroit sur ellemême après la délivrance, et il ne s’agiroit plus, pour conserver ce parallélisme, que de fixer ia matrice par un bandage disposé convenablement autour du ventre.

Vice de la 2164. Il nous paroît bien pins important de prométhode 07 ]onoer la plaie extérieure jusqu'à l’ombilie, et dinaire de fai- D P jusq , se l'opération même au-dessus , selon les circonstances, que de dontil s'agit. Je faire en bas jusque sur le pubis, parce qu'on

découvre le corps de la matrice, qu'il est à propos d'ouvrir le plus haut possible, au lieu qu'en prolongeant lincision extérieure en en-bas, l'on ne peut mettre à découvert que la partie inférieure de cet organe , celle qui dans l’état naturel , en constitue le.col, et qu'il faudroit conserver

DES ACCOUCRHEMENS. h23 dans l'opération césarienne (1). Une ouverture pratiquée dans cet endroit de la matrice , ne pent d'ailleurs se présenter aux yeux du Chirurgien, dans la suite du traitement quand il auroit divisé les enveloppes du bas-ventre Jusque sur le pubis, puisque la vessie en recouvre toujours la majeure partie , même lorsqu'elle ne contient pas d'urine. ( Voyez la fin du. 2111.)

2165. En ouvrant la matrice dans sa partie inférieure, on prépare une voie aux lochies pour s’épancher dans le bas-ventre, parce que la cavité du corps de ce viscère, qui sert comme de réservoir à ces fluides , reste presque entière , et se trouve au-dessus de l’incision, qui ne paroît avoir été faite dans le lieu le plus déclive que pour leur égout. Cette incision conservant, d’ailleurs, après l'opération, plus de largeur que l’orifice même de la matrice, et offrant moins d'obstacles au passage des lochies, favorise encore leur épanchement. En incisant la matrice près de son fond, la partie inférieure de sa cavité

ét

(x) Le coi de la matrice n’est pas seulement ce petit bourrelet qu'on nomme museau de tanche, dans l’état ordinaire , el qui fait plus où moins de saillie dans le vagin; il forme plus du tiers de la longueur de la matrice. S'il se développe entièrement dans les deux derniers mois de la grossesse, il reprend sa forme après l’accouchement , et revient insensiblement à son premier état. Ce sont les fibres de toute cette partie que nous recom- “mandons de ne pas inciser dans l'opération césarienne ; mais pour cela , il faudroit borner Vincision au moins à deux pouces au-dessus du bourrelet qui constitue le bord. de l’orifice.

ha L'ART

reste entière, el peut servir de premier réceptacle à ces fluides, à mesure qu'iis distillent des vaisseaux intérieurs ; de sorte qu'ils doivent s’échapper plus aisément par le col. En outre, comme la plaie de la matrice se trouvera, dans ce cas, vis-à-vis celle des enveloppes extérieures, l’épanchement s’en fera bien moins facilement dans le ventre. Si l’on se rappelle les succès heureux que des hommes sans connaissances , mais hardis, ont obtenus de l'opération césarienne , en ouvrant le ventre transversalement à la hauteur de l’ombilic, et la matrice, sans doute, dans son fond (1), l'exemple de M. Guenin qui étendit l’incision de cet organe jusqu'à un pouce de cette partie, on sentira tout le prix de cette remarque : c’est celle qui a porté M. Lauverjat à

(x) Un Chirurgien du village d’Attichi , près Compiègne, qui avoit déjà fait l'opération césarienne avec succès , la pratiqua une seconde fois sur une autre femme en 1772, et tout aussi heureusement pour la mère , en faisant l’incision extérieure transversalement, entre l’ombilic et le dessous des fausses côtes du côté droit. J’ai eu occasion de voir ce Chirurgien quelques mois après , et il ne put me rendre compte des motifs qui l’avoient déterminé à opérer : ce qu'il y a de positif, c’est que la femme est accouchée naturellement depuis cette époque. M. Tallibon ” Chirurgien très-connu par ses talens, à Dourdan, m’a envoyé , à peu près dans le même temps, la note d’une autre opération césarienne faite de la même manière par le nommé Sanson , à la femme d’un vigneron du village de Roïinville-sous-Aunau, diocèse de Chartres. L’incision fut faite transversalement à un demi-pouce au-dessous de lombilic. M. Tallibon vit la femme le lendemain de l’opération : celle-ci eut tout le succès qu’on pouvoit

PA

DES ACCOUCHÈMENS. 425

réduire ee procédé en méthode (1). Deux ou trois succès ne nous paroissant pas suffisans pour lui accorder la prééminence sur les autres méthodes, nous ne l’adopterons ni ne la rejetterons, parce que toutes en ont obtenu plusieurs. En attendant, nous préférerons la section à la ligne blanche.

SECTION III

De la manière de faire l'opération césarienne. )P

2166. Après avoir déterminé l'endroit du bas-

ventre et de la matrice qu'il convient d'ouvrir dans l'opération césarienne , il est nécessaire d’indiquer la manière d’y procéder. Mais, avant tout il paroît important de faire observer qu’on doit commencer par vider la vessie au moyen de la sonde, surtout lorsque la femme n’a point urimé depuis quelque temps. Malgré cette précaution,

- Ja vessie s’élève encore quelquefois tellement au-

devant de la matrice, qu’elle en cache une bonne partie, ainsi que nous l’avons remarqué après l’incision extérieure , sur une femme qu'on opéroit en notre présence à l’Hôtel-Dieu de Paris. Le bas-fond de la vessie étoit presque à la hauteur

serrer:

en aitendre. On en trouve un exemple plus surprenant encore dans le Journal de Médecine, année 1770; car le Chirurgien ayant fait l’incision trop haut, en fit une autre obliquement au-dessous , et pratiqua trois puirts de suture à la matrice : cette opération eut tout le succès

possible.

nent rer.

(x) Voyez son ouvrage intitulé : Nowelle Méthode de

pratiquer l'opération césarienne , 1788.

Précaution utile au mo-

d’opé-

420 L'ART de l’ombilie, et la vessie mème, quoiqu'on ait eu ” le soin d'en évacuer les urines , se présentoit dans toute l'étendue de lincision des enveloppes du bas-ventre. | De la ma- 2167. La femme étant située comme il est dit au 30 d'opé- K. 2155 , on incise profondément les tégumens et les graisses, si le sujet a de l'embonpoint, jusqu'à ce qu’on aperçoive les aponévroses qui forment la ligne blanche. On divise celle-ci avec précaution, pour découvrir Île péritoine et y faire une ‘petite ouverture ; en se conduisant, à cet égard, à-peu-près comme on le fait dans l'opération de Ja hernié (1). On introduit de suite l'index de la main gauche dans le bas-ventre, pour en soulever un peu les enveloppes, et écarter du trajet de linstrument auquel ce doigt sert de conducteur, les parties qu’il faut ménager : on étend lincision vers l’ombitie, ou le pubis, selon qu’on l'a commencée plus haut ou plus bas, en coupant de dedans en dehors. Si le bistouri convexe sur son tranchant convient dans le premier moment, nous pensons que le bistouri droit boutonné et à lame étroite est préférable dans le dernier : il dispense de la sonde cannelée, qui seroït nécessaire pour diriger sûrement le bistouri ordinaire.

Etendue que 2168. Cette première incision doit s'étendre ARC Lie depuis le dessous de l’ombilic jusqu'à un pouce et

cision exté- d rieure, demi, deux pouces au plus au-dessus de la sym-

(a) On ouvre le péritoine deux fois dans cette opéra ions; une fois en pénétrant dans le bas-ventre, et une autre en incisant la matrice. L'opération césarienne ne pent se faire autremett.

physe du pubis. Elle aura un peu plus de longueur qu'on ne lui en donne ordinairement , il est vrai; mais on découvrira davantage le haut de la matrice, et on pourra l'ouvrir plus près de son fond. Il nous paroït indifférent d'ouvrir le péritoine de haut en bas, où de bas en haut; mais on observera de côtoyer un des côtés de la vessie, quand elle s'élève autant qu'on le remarque à la fu du $. 2166.

2 169. Pendant qu’on incisera les enveloppes du bas-ventre, un aide fixera la matrice au mihieu, en pressant des deux mains sur les côtés, et un: autre fera une pression semblable au-dessus de Vombilic, afin de circonscrire en quelque sorte ce viscère, d'en écarter les intestins, et de Îles empêcher de venir se présenter à la plaie.

2170. Levret recommandoit de faire un gros ph, transversal aux tégumens, dans le milieu de la partie qu’on vouloit inciser , afin de couper, disoitil, plus sûrement : mais indépendant mbnt de la difficulté qu’on éprouveroit en bien des cas à former ce gros pli , nous le croyons inutile, On a preserit aussi, d'après ce célèbre accoucheur , un procédé particulier, pour éviter l'issue des intestins ; peut-être a-t-1l échappé à notre attention, mais nous ne le trouvons nulle part dans ses ouvrages. M. Deleurye, d’après lequel nous allons le rapporter, assure en avoir reconnu l'utilité dans Ja pratique. Levret, diti, désiroit , comme esster, qu ‘on n'incisät d’ Sbsvd que la peau et la graisse, qu'on pénétrât dans la capacité de l'abdomen par la partie mférieure de la plaie, et sh on commencât également par le bas l'incision de la matrice, afin

Préca ation à observer pendant l’opérart On.

Opinion de Levret etd’un

Auteur plus.

Poe

Autre précaution à : Pre pour 1en ouvrir la matrice.

qu’elle fût continuée de bas en haut et de dedans en dehors, concurremment avec les muscles, à l’aide du doigt introduit dans ce viscère. Par cette précaution , aussi simple qu'ingénieusement apercue, ajoutoit-il, le fond de la matrice sera toujours soutenu au-dessus de l'angle supérieur de la division @es parties contenantes communes et propres , les intestins ne se présenteront pas pendant l'opération, etc. (1). Ce conseil, loin de nous paroître aussi utile qu’on l'annonce, pourroit avoir des inconvéniens qu'on évitera toujours en découvrant la matrice dans toute l'étendue qu'on doit ouvrir, avant d'y plonger l'instrument.

2171. Le bas-ventre étant ouvert dans une.

étendue convenable, on fera faire une pression un peu plus forte au-dessus du fond de la matrice, pour le rapprocher davantage du niveau de l’angle supérieur de la plaie, et on ouvrira ce viscère au milieu de sa partie antérieure, en se servant du bistouri convexe, jusqu’à ce que l’on aperçoive les membranes. On ne fera à celles-ci qu’une petite ouverture pour le passage du doigt, et avec assez de précautions pour ne pas blesser l’enfant (2); on plongera l'index de la main gau-

(x) Observation sur l'opération césarienne pratiquée à la ligne blanche, etc.

(2) On peut conserver ces membranes et ne les ouvrir qu'après avoir douné à l’incision de la matrice toûte l'étendue nécessaire, comme nous lavons fait quelquefois sur le cadavre, et sur la femme même, dans un cas. où le placenta se présentoit en plein sous le trajet de l’instrument,

che ‘dans leur: cavité, pour servir de éonducteur au bistouri droit, avec lequel on continuera d’ouvrir la matrice en coupant de dedans en dehors, comme on le fait à l’égard des aponévroses et du péritoine ; en prolongeant l'incision au moins jusqu'au niveau de l’angle supérieur de la plaie des tégumens, et en la terminant à un pouce et demi ou environ au-dessus de l'angle inférieur, parce qu'en la continuant davantage vers le pubis, une partie de sa longueur se trouveroit cachée derrière la vessie, quelques heures après lopération, comme nous l'avons déjà fait observer. L’étendue de cette incision doit être déterminée par le vo- Jume de l’enfant , qu’on suppose tel que sa tête a communément dix pouces à dix pouces et demi de petite circonférence. Une ouverture de cinq à six pouces suffit pour l’ordinaire ; mais en général il vaut mieux la faire un peu plus grande que plus petite, pour éviter le déchirement de ses angles, lors du passage de enfant. Cette augmentation, dit Levret, est de peu de conséquence, par rapport à la grande diminution qu’éprouve cette plaie après la délivrance ; surtout si on l’a faite avant l'ouverture de la poche des eaux, comme nous le recommandons.

2172. Le mème Auteur conseille aussi de la faire un peu plus longue, quand les eaux sont écoulées

Opinion de evretetd’un

autre Prati-

. 0 , e e « depuis long-temps; ce qui n’est que trop ordinaire cien à ce su-

lorsqu'on est obligé d’en venir à l'opération césarienne, parce qu'une trop petite ouverture peut exposer la vie de la mère et de l’enfant , à cause des difficultés qu’elle oppose à la sortie de celui - ci. M. Solayrès pensoit, au contraire, qu’on devoit lui

Jet.

Indication:

relativement au placenta.

De la mapièére d’ex-

trairel’enfant

après l’opération.

donner d'autant moins d'étendue, qu'il y avoit plus de temps que les eaux de l'amnios étoient écoulées, parce qu’une incision de cinq pouces, disoit-il, intéresse alors plus de fibres , et prête davantage qu’une de six pouces quand la matrice est dans son plus grand développement, et contient encore les eaux. Quoique ce raisonnement paroisse assez juste, nous pensons que son Auteur auroit trop épargné les fibres utérines, et que Levret ne les auroit pas assez ménagées , s'ils eussent eu l’occasion l’un et l’autre de pratiquer l'opération césarienne. Il faut faire, dans tous les cas, une ouverture de cinq à six pouces , si le volume de l'enfant l’exige.

2173. il ne faudrait pas inciser le placenta, surtout s'il offroit sa partie la plus épaisse ou son milieu sous le tranchant du bistouri, parce qu'il pourroit en résulter de grands inconvéniens pour l'enfant, à cause de la section des vaisseaux ombilicaux qui en garnissent la face interne ; il vaut mieux le détacher d’un côté après l’incision de ja matrice, pour ouvrir les membranes fnêmes auprès de l’un de ses bords, comme nous l'avons fait dans la première des opérations que nous avons citées, et comme cela se pratique quand il est attaché sur le col de la matrice.

2174. Ayant ouvert la matrice convenablement, on y insinue la main pour prendre les pieds de enfant , et les amener au-dehors, en se conduisant , à cet égard, de la même manière que si on vouloit retourner cet enfant et l’extratre par la voie naturelle. On en dégage les bras de même, quand les épaules sont assez avancées, et on place

DES ACCOUCHEMENS. | y

ensuite un doigt dans la bouche pour entraîner la tête. Il ne faut s’écarter de cette règle qu’autant que la tête se présente iétarelliment à à la plaie de la matrice : si elle n’est pas expulsée de suite par les efforts de ce viscère qui tend à se resserrer , on en favorise l'issue en pressant légèrement le ventre des deux côtés et à quelque distance de l’incision , ou bien en insinuant l'index de chaque main:jusqu’au-dessous des angles de la mâchoire inférieure.

2175. En continuant de se resscrrer de plus en plus sur elle-même après la sortie de l'enfant, la matrice ne tarde pas à porter le placenta vers la plaie et à lexpulser : ce qu'on favorise encore en tirant sur le cordon o:nbilical, et bien plus sûrement en saisissant le bord de cet arrière-faix du bout des doigts aussitôt qu'il se présente, pour le dégager plus facilement , et lui faire présenter moins de volume à la plaie, que si on l’entraïnoit en continuant de tirer sur le cordon. Il faut également prendre soin d'extraire les caillots qui auroient pu se former dans la matrice, et de passer un doigt à travers son col, pour précipiter dans le vagin ceux qui pourroient s'y trouver engagés. Si la matrice restoit molle et sans action après l'issue du placenta, il faudroit la toucher un peu extérieurement et l’agacer, pour la relever de cet état d’abattement et obliger à à 8e contracter sur elle-même.

2176. Il coule peu de sang de la plaie de la matrice quand on l’a faite au milieu de sa partie antérieure, à moins que le placen‘a n'y soit attaché. Si l’hémorrhagie est plus grande dans ce dernier cas , elle ne subsiste pas long-temps quand la

De la délivrance aprés la même opération.

matrice se contracte fortement et se resserre bien après la sortie de l'enfant. Il n’en est pas de même lorsque l’incision a été faite ailleurs et sur l’un des côtés de ce viscère , quand l'instrument a coupé quelques-unes des grosses branches des artères et des veines utérines ; la femme peut perdre plus de sang , en ce que l’hémorrhagie dure plus de temps , quelle que soit la contraction de la matrice. Si elle se soutenoit avec assez d'abondance,

dans ce cas surtout, pour donner de l'inquiétude ? P ,

| faudroit toucher les lèvres de la plaie avec de l’eau froide, même avec un peu d’esprit-de-vin, comme quelques-uns l'ont déjà recommandé {1) : au défaut de celui-ci, que l’on n’a pas toujours sous la main, on se servira d’eau et de vinaigre, ou de vinaigre pur.

2177. L'hémorrhagie peut survenir quelques heures , et même plusieurs jours après l'opération césarienne, comme à la suite de toute autre espèce d'accouchement ; mais , toutes choses égales d’ailleurs, elle est alors moins dangereuse que celle qui provient de la section des gros vaisseaux qui correspoudoient au placenta, ou de ces branches artérielles et veineuses dont nous venons de parler. Il suffit, pour empêcher le sang de couler, de ranimer l'action tonique de la matrice, toujours languissante en pareil cas; soit en agaçant et en stimulant le viscère extérieurement , soit en y injectant, par la plaie, de l'eau froide, pure, ou avec un peu de vin, mème du vinaigre, selon que l’inertie en sera plus ou moins grande ; comme on

(x) Voyez les Instituts de Chirurgie d’Herster.

| DES ACCOUCHEMENS. 433 le fait par l’orifice, dans le cas de perie , après l'accouchement ordinaire.

SECTION IV

Du traitement qui convient à la suite de l'opération césarienne.

2178. Lorsqu'ils’est épanché du sang etdes eaux dans la cavité abdominale pendant l'opération, il faut en procurer l'issue avant d'appliquer l’appareil, soit en faisant prendre à la femme une situation convenable, soit en pressant seulement le ventre des deux côtés. L'on a eu quelquefois recours aux injections d’eau tiéde, pour laver la surface des viscères qui avoient été baignés par ces fluide. De pareils épanchemens seront rare-

ment à craindre dans le moment de lopération,

si on la fait à la ligne blanche.

2179. La plaie de la matrice exigé peu de soin: elle se resserre et diminue de moitié ou environ en très-peu deminutes, excepté quand ce viscère reste dans l’inertie et ne se contracte pas sur luimême. Cette plaie se consolideroit aisément , si elle ne servoit le plus souvent d’égout aux fluides qui découlent abondamment de la surface interne de la matrice dans les premiers jours des couches. Rousset et Ruleau conseilloient d’en arroser les lèvres avec une infusion de plantes vulnéraires, et le dernier y appliquoit ensuite un mélange de baume d’'arcéus et d'huile d’Aypericum: mais on conçoit clairement l’inutilité de toutes ces choses. Sa réunion est l'ouvrage de la nature, et l’hémorrhagie seule, lorsqu'elle survient, exige une attention particulière.