CHAPITRE VI

Des Accouchemens qu'on ne peut opérer qu'en appliquant l'instrument tranchant sur les parties de la mère.

1972. Ijes causes qui peuvent nous mettre dans la nécessité de porter des instrumens tranchans sur les parties de la mère, dans les vues de favoriser l'accouchement , sont en grand nombre , quoiqu'elles se rencontrent assez rarement , mais elles ne sont pas toutes également fâcheuses. Quelquefois une simple incision , ou l'extirpation d'une tumeur , rendent les voies naturelles accessibles au fœtus ; tandis que d'autres fois nous sommes forcés de lui ouvrir une issue à travers les enveloppes du bas-ventre , et le tissu même de la matrice.

1973. On peut rapporter toutes ces causes , i°. à Causes qui la conformation vicieuse, soit naturelle ou acci- e^?»en.t lat}~ dentelle, des parties molles de la femme, destinées quelque insà former le passage: i°. à la mauvaise conforma- trumenttran-

cliâTitsm'lGS

tion du bassin, 3°. aux grossesses par erreur de parties de la lieu , autrement dites extra-utérines ; 4-° à la rup- mèreture de la matrice.

260 l'art

ARTICLE PREMIER

De la conformation vicieuse des parties molles de la femme, qui constituent ce qu'on appelle vulgairement le passage , considérée comme cause d'accouchement laborieux.

Des obsta- 1 074. La conformation vicieusedes parties molles chcmentpro de la remme , qui ont quelque rapport a 1 accouvenant des chement , peut être de naissance ou accidentelle, dela^emnie! Dans le premier cas , le défaut consiste dans l'agglutination des grandes lèvres , dans l'étroitesse de l'entrée du vagin , à cause de la forme et de la dureté de la membrane hymen ; dans le peu de largeur de ce canal , ou les intersections membraneuses qui s'y rencontrent, dans l'obturation incomplète du col de la matrice; enfin, dans la privation de toutes les parties extérieures qui forment la vulve. La mauvaise conformation accidentelle de toutes ces parties peut être l'effet de la présence d'une tumeur, ou la suite de quelques ulcérations qui ont donné lieu à des adhérences contre nature. 1975. S'il est facile de saisir les indications que présentent ces différens états relativement à l'accouchement , il n'est pas toujours également aisé d'y satisfaire. On peut sans beaucoup de danger pour la mère , et sans éprouver de grandes difficultés, séparer les grandes lèvres lorsqu'elles sont unies ; inciser la membrane hymen quand elle s'oppose à l'accouchement, ainsi que les cloisons qui se rencontrent quelquefois dans l'intérieur du vagin ou du col de la matrice ; couper les brides qui em-

DES àccodchemens. 20 r

pèchent ce canal de se dilater , et ouvrir unabcès qui ferme le passage : mais comment détruire des duretés et des callosités profondes qui rétrécissent le vagin-, souvent au point de ne laisser qu'un passage très-borné au sang menstruel ? comment enlever une tumeur squirrheuse ou graisseuse, dont la base est très-large et éloignée des parties extérieures? Ceux qui ont conseillé de pareilles opérations ont-ils bien fait attention à la difficulté de les exécuter, et au danger qui doit les suivre? Comme il n'est pas possible de saisir toutes les nuances de complication que présentent ces divers états avec assez de précision pour prescrire des règles de conduite dans chacune d'elles , nous ne parlerons que de quelques-unes, les autres nous paroissant de ces cas qu'il faut abandonner à la sagacité du chirurgien qui les rencontre, et dans lesquels il doit seul se donner des lois.

1976. Parmi les tumeurs qui peuvent survenir turedecestuaux parties de la femme, les unes sont inflamma- mel*rstoires et se forment promptement ; les autres , d'une nature indolente, et s'accroissent lentement; mais toutes, selon leur volume et leur si' tuation, peuvent mettre plus ou moins d'obstacles à la sortie de l'enfant.

1077. Le caractère de la plupart de ces tumeurs Caractère de

c -\ \ • • . 1 ces tumeurs.

est facile a saisir; mais il en est quelques-unes qu'on pourroit confondre avec d'autres sur lesquelles il seroit dangereux de porter l'instrument tranchant ; comme avec ces hernies entéro-vaginales décrites par Garengeot{\) , et les hernies de

(1) Voyez les Mémoires de î'Acad. de Chirurgie ,Rt. I.

262 l'art

vessie dont parlent plusieurs auteurs. On distingue aisément l'abcès qui est la suite d'une tumeur inflammatoire , d'un dépôt froid , parce que les signes commémoratifs n'en sont pas les mêmes : mais l'on ne reconnoît souvent la nature de ce dernier qu'après l'avoir ouvert. C'est cette espèce qu'on a quelquefois peine à distinguer des hernies dont nous avons parlé, et plus difficilement encore de certaines tumeurs sanguines qui ont leur siège profondément dans le tissu cellulaire du vagin : ce qui doit rendre très-circonspect pour les ouvrir quand elles mettent de grands obstacles à l'accouchement. Certain qu'elles sont humorales , on n'y fait qu'une très-petite incision , si leur caractère reste douteux; tandis qu'on peut être moins réservé dans l'ouverture des tumeurs qui ont été inflammatoires.

De l'œdème 1978. L'œdème est la plus ordinaire de toutes qm affecte cei}es qUj peuvent survenir aux parties de la

les parties ii i

delà femme, femme; et le tissu cellulaire qui se trouve dans l'intérieur du bassin n'est pas toujours exempt de cette infiltration qui s'étend même quelquefois jusque dans celui des symphyses. Une infiltration médiocre , loin d'être contraire à l'accouchement, le favorise plutôt , en affoiblissant le ressort des parties qui forment le passage et en les humectant; au lieu qu'une infiltration considérable peut s'y opposer, ou le rendre très-difficile : comme on le voit quand les grandes lèvres sont très-grosses et tendues ; quand la partie antérieure du vagin forme au-dehors une tumeur volumineuse qui en rétrécit l'entrée ; enfin , lorsque la liqueur infiltrée "monde au loin et abondamment tout le tissu celîu-

DES ACCOUCHEMENSi ^63

laire de l'intérieur du bassin. L ns tous ces cas, on est obligé de faire des scarifications au bas des grandes lèvres intérieurement , pour dégorger les parties et rendre le passage accessible à l'enfant.

1Q7Q. Les tumeurs var queuses sont celles De? tumeurs

»*" t i 1 c ' s 1.1 variqueuses

qu ou rencontre le plus fréquemment après 1 œ- des mêmes dème ; mais presque toujours elles sont très-petites parties. et très-nombreuses. Elles se remarquent surtout aux grandes lèvres , ainsi que dans l'intérieur du vagin, et nous en avons trouvé jusqu'au col de la matrice même. Les veines qui serpentent dans le tissu cellulaire du vagin et des parties voisines , peuvent se dilater de même, devenir variqueuses et donner lieu à de grands accidens lorsqu'elles viennent à s'ouvrir, comme on le remarque dans le fait suivant.

1980. Une femme dont le bassin n'avoit que obser™tiondeux pouces huit lignes de diamètre dans son entrée , n'ayant éprouvé que de foibles accidens dans les huit ou dix premiers jours des couches, quoique l'accouchement eût été des plus laborieux, fut prise d'une perte considérable au vingt-deuxième , étant alors à se promener dans la chambre : mais cette perte , qui ne dura qu'un instant , ne l'empêcha pas de se lever le lendemain et les jours suivans , jusqu'au trentième , qu'elle succomba à une nouvelle hémorrhagie qui ne se soutint pas plus de temps. On vit , à l'ouverture du cadavre , un foyer purulent dans le tissu cellulaire qui entoure le muscle psoas droit , et\m sac variqueux considérable , tapissé de concrétions sanguines , qui s'étoit ouvert avec cet abcès à la partie supérieure et un peu antérieure du vagin ; il étoit formé par l'une

Observation.

264 lVrt

des veines lombaires et eommuniquoit directement avec Ja veine-cave. La matrice étoit petite , compacte , fermée, et ne contenoit en dedans aucune goutte de sang.

1 98 1 . Si ces sortes de tumeurs , considérées relativement à l'accouchement , acquièrent rarement assez de volume pour s'opposer à la sortie de l'enfant , leur crevasse peut en quelque cas y mettre de grands obstacles, en donnant lieu à un épanchement de sang considérable dans le tissu cellulaire des parties circonvoisines , et surtout celui qui entoure le vagin , comme l'annonce l'observation suivante. Une femme dont les parties extérieures de la génération étoient garnies de tumeurs variqueuses au moment de l'accouchement, fut à peine délivrée, que de nouvelles douleurs lui firent croire qu'elle avoitun second enfant, et l'obligèrent d'appeler Solajrès, de l'amphithéâtre duquel elle venoit de se retirer. Cet accoucheur, soupçonnant que !a rétention d'un caillot de sang pouvoit être la cause de ces douleurs , et voulant s'en assurer par le toucher, fut surpris de ne pouvoir introduire le doigt à cause de l'énorme gonflement des parties. Le caractère de la tumeur qu'elles formoient n'étant pas facile à reconnoître par le tact , il mit la femme à découvert, et observa que les grandes lèvres étoient déjetées de dedans en dehors , les nymphes comme effacées , et le bas du vagin renversé ; que ces parties étoient considérablement boursoufflées , tendues , et d'une couleur qui dénotoit une infiltration sanguine. Surpris d'un pareil phénomène, dont il ne connoissoit pas encore d'exemples , il crut devoir faire appeler le célèbre

DES A.CCOUCI1EMENS. a65

Levret , qui ne put se rendre auprès de la femme , et y envoya un de ses confrères et de ses anciens élèves. Des lotions émollienîes et des cataplasmes furent ce qu'ils prescrivirent , en attendant que d'autres indications se présentassent. Plusieurs jours après, les lochies commencèrent à reparoître , le vagin devint accessible au doigt, les douleurs se relâchèrent un peu , et la tumeur se détendit et s'affaissa. La femme rendit beaucoup d'humeur sanguinolente et putride-, qu'on regarda comme le produit du dégorgement du tissu cellulaire de la tumeur et des parties voisines , autant que des lochies , qui avoient été retenues dans la matrice. Solajrès attribua la tumeur à la crevasse d'une des veines variqueuses dont il a été mention , et le dégorgement à une autre issue que la nature avoit pratiquée au sang vers le fond du vagin , quoiqu'il ne pût la reconnoître au toucher.

1982. En admettant ces conjectures, qui paroissent des mieux fondées, la crevasse de la tumeur variqueuse n'a pu se faire que dans les efforts de l'accouchement , quoique l'inondation sanguine n'eût eu lieu qu'après celui-ci , par rapport à l'état d'affaissement et de compression où a dû être le tissu cellulaire de l'intérieur du bassin pendant le trajet de l'enfant. Si cette inondation se fût manifestée plutôt au même point où on l'a observée , il est certain qu'elle se seroit opposée à l'accouchement, chez la femme dont il s'agit, comme une semblable infiltration s'y est opposée depuis chez d'autres femmes (1), et qu'il eût fallu , comme

(1) Le Recueil périodique de la Société de Médecine %

o.66 l'art

on l'a fait chez ces dernières , sacrifier les grandes lèvres intérieurement , pour les dégorger ainsi que les parties plus éloignées, et pour favoriser la sortie de l'enfant. Il seroit peut-être à propos , quelquefois , d'ouvrir l'une des tumeurs variqueuses qni se remarquent à l'extérieur , pour prévenir la rupture de celles qui sont cachées , et les infiltrations sanguines de l'espèce de celle dont nous venons de parler; quoique ces tumeurs par elles-mêmes ne puissent mettre de grands obstacles à l'accouchement.

Des tumeurs ig83. Des tumeurs squirrheuses, les unes à pédisqmrrheuses. cllje ^ jes autres à base fort large, peuvent encore affecter les parties molles situées dans l'intérieur du bassin, ou les parties extérieures seulement: d'où l'on voit qu'on ne peut les enlever toutes également , et rendre constamment accessible au fœtus le passage qu'elles obstruent. Quand elles sont à pédicule, quel que soit le lieu qu'elles occupent, il est facile d'en délivrer la femme , et surtout dans le temps du travail de l'accouchement, parce que la tête de l'enfant pousse ces tumeurs au dehors , et en rapproche le pédicule des parties extérieures : elles ne sauroient d'ailleurs, en pareil cas, mettre de grands obstacles à l'accouchement. Il n'en est pas de même de celles qui ont une base fort large, qui enveloppent beaucoup du tissu cellulaire du vagin et des parties circonvoisines , qui

rédigé par M. Sèdïllot , contient plusieurs observations de ces tumeurs sanguines survenues tout à-coup dans les efforts de l'accouchement. ( Voyez tom. î , p. 4^5 , et tom. XIII , pag. 61.)

reçoivent de gros vaisseaux, qui ont des adhérences avec le col de la vessie , l'intestin rectum , ou qui s'étendent très-loin sur le col de la matrice. Nous avons déjà dit qu'il falloit laisser le choix de la méthode d'opérer l'accouchement au discernement et à la prudence de chaque praticien , quand il s'en trouvoit de cette espèce : nous pensons qu'il est de ces cas où l'opération césarienne sera préférable à l'extirpation partielle ou totale de ces U> meurs et même indispensablement nécessaire (i).

1984. Les polypes du col de la matrice et du pesetdestuvagin , considérés relativement à l'accouchement, meurs graisdoivent être rangés dans la classe des tumeurs s squirrheuses de la première espèce, c'est-à-dire , à pédicule ; et les tumeurs graisseuses , stéatomateuses , ou loupes , dans celle des tumeurs squirrheuses à large base. Si on peut extirper les polypes comme les premières , on ne sauroit enlever toutes les autres avec moins de danger souvent qu'on ne fait l'opération césarienne.

1 q85. Quelquefois le bourrelet qui forme le col de De ?a durete'

, -Ti 1 • 11 squirrheuse

la matrice dans les derniers temps de la grossesse du col de la et celui de l'accouchement est dur, squirreux, ou matrice, bien , sans être très-épais , il est d'un tissu sec et rigide, incapable de toute extension et de dilatation, de sorte qu'il s'oppose fortement à la sortie de l'enfant. Après un délai convenable pour s'assurer que les efforts de la nature ne pourront vaincre sa résistance, et l'administration des moyens propres à le relâcher, il faut l'inciser dans plusieurs endroits, comme l'ont fait quelques praticiens. Ces

(1) Voyez Opération césarienne , S, 2147.

i6'è l'art

incisions sont préférables aux déchirures, toujours trop tardives alors , qui pourroient s'y faire , et n'ont jamais eu les mêmes suites. On doit leur donner plus ou moins d'étendue, selon l'épaisseur du bourrelet qui est comme calleux , mais toujours assez pour que l'orifice puisse s'ouvrir ensuite convenablement, tion au coVd 1986. Ce même orifice peut se trouver fermé , la matrice, soit complètement ou incomplètement , au moment de l'accouchement (1). Son obturation parfaite est toujours postérieure à la conception ; mais l'incomplète pouvoit exister auparavant. Dans tous les cas, il faut rétablir cet orifice dans son premier état , et l'ouvrir avec l'instrument tranchant , dès que le travail de l'enfantement sera bien décidé. D'un calcul 1987. La présence d'une pierre un peu volu- ' mineuse dans la vessie , regardée par quelques auteurs comme une autre source d'obstacles à l'accouchement , peut réellement s'y opposer , lorsqu'elle vient à s'engager au-dessous de la tête de l'enfant 7 et à l'arrêter dans sa marche (2). Si quel-

(1) Voyez Amand , Observ. II , pag. 63 ; Lauverjat , Nouvelle Méthode de pratiquer l'opération césarienne , page 4.1.

(2) Le docteur Planque en rapporte un exemple dans 6a Bibliothèque choisie de Médecine , tome I , extrait dn Mercnre d'octobre 1784. ï^a pierre avoit huit pouces de circonférence et un pouce deux lignes d'épaisseur. JLa femme accoucha deux heures après l'extraction de ce calcul. M. Lauverjat en cite un également , dans lequel il dit qu'on lit la lithotomie au haut appareil. Si ce fait , que nous n'avons retrouvé nulle part , n'est pas le

ques-uns ont recommandé de repousser l'une et l'autre, et de ranger le calcul de côté, pour que la tête puisse s'engager seule, d'autres ont conseillé d'inciser la vessie et la partie antérieure du vagin sur la tumeur que forme le calcul , pour extraire celui-ci. Nous pensons que ce dernier précepte ne doit trouver son application que dans l'exception à la règle ; dans le cas , par exemple , où la tumeur formée par le calcul seroit à la vulve , la tête de l'enfant occupant depuis quelque temps l'excavation du bassin et ne pouvant plus remonter à travers le détroit ; autrement il vaut mieux repousser la tête et le calcul , suivant le conseil des premiers.

iq88. Nous avons été témoin d'un fait qui aie Destumeurs

t u -, x -,, des ovaires.

plus grand rapport avec ce que nous venons d exposer concernant le calcul urinaire : c'étoit à l'occasion d'une tumeur des ovaires. Peut-être ce fait est-il le seul de son espèce : si cela est , il n'en mérite que plus d'être connu.

1989. La tumeur dont il s'agit étoit longue de Observation, six à sept travers de doigt, et épaisse d'environ un pouce et demi. L'une de ses extrémités, semblable à la moitié d'un gros œuf de poule, coupé en travers, est une espèce de roche osseuse garnie intérieurement de neuf dents solides et bien conformées, parmi lesquelles se remarquent des incisives, des canines, et plusieurs molaires (i). Le reste de

même que le précédent , M. Lawerjat auroit bien dû en nommer les auteurs. Nouvelle méthode de pratiquer l'opération césarienne , pag. 12.

(1) Je conserve cette pièce , aussi rare que précieuse , dans mon cabinet.

cette tumeur étoit d'une nature stéatomateuse, et contenoit beaucoup de cheveux assez longs et entrelacés dans l'humeur qui la constituoit. Des obsta- iqqo. La portion osseuse poussée par la tête de

CiGS «3 1 UCCOïi — «y «y i il

chement pro- lenfant, dans les efforts de l'accouchement , jusdiuts parcet- qu'au-dessous de la base du sacrum et un peu vers

te tumeur. ,t -i a , » . , , r

1 un de ses cotes , rut prise pendant long-temps pour la saillie de cet os, portée fort en avant et exostosée. Le peu d'étendue qu'elle paroissoit laisser au petit diamètre du détroit supérieur, avoit fait croire à l'un des deux Accoucheurs que je trouvai auprès de la femme, que l'opération césarienne étoit Tunique ressource qu'il y eût alors pour terminer l'accouchement. Cette opération avoit été proposée, et l'on étoit décidé à la faire au moment où j'arrivai ; mais je fus d'un avis contraire. Malgré la tumeur que je pris aussi pour une exostose de la base du sacrum , à cause de ses petites aspérités, je conseillai de retourner l'enfaut et de l'extraire par les pieds ; parce que le bassin me parut encore assez spacieux pour lui donner issue , d'autant plus que la vie de cet enfant étoit alors très-douteuse. Cet avis adopté par l'un des Accoucheurs, après quelques réflexions, et rejeté par l'autre, prévalut à la fin; -mais ils ne me permirent d'opérer qu'après qu'ils eurent fait des recherches inutiles pendant plus d'une heure et demie, pour trouver les pieds , retirant et reportant fréquemment la main dans la matrice. L'un de ces praticiens insistoit même de nouveau sur la nécessité de l'opération césarienne, lorsque je réclamai vivement le droit d'opérer, avec toute îa confiance que donne la certitude de réussir -?

DES ACîCOUCHEMENS» 2^1

ce qui me fut accordé, non sans peine, dans la crainte sans doute que mes tentatives ne devinssent aussi inutiles que les précédentes. J'introduisis la main gauche dans la matrice, et j'en dégageai les pieds de l'enfant en moins de deux minutes, ainsi que le tronc ; après cela j'employai le forceps pour extraire la tête. Cette opération ne fut ni trèslongue , ni très-pénible, quoiqu'il ait plu à l'un des deux Accoucheurs qui m'avoient appelé chez la femme , de dénaturer ce fait au point qu'on se persuade, en lisant l'observation dans l'ouvrage qu'il a publié peu de temps après, qu'il s'agit de deux faits différens (i). « L'opération fut, dit-il, » des plus laborieuses; la tête arrêtée au détroit » supérieur, ne put le franchir malgré les plus » violens efforts , et l'on n'en obtint la sortie qu'à » l'aide de l'application difficile et réitérée du for- •» ceps : l'enfant y perdit la vie ; l'un de ses bras » ne put être dégagé qu'au moyen du crochet qui » termine les branches du forceps , etc. ». J'avois passé sous silence des détails que des égards ne me permettoient pas de publier, et m'empêchent encore de donner ici : mais je ne puis m'empêcher de nier une partie des assertions dont il s'agit, qui sont autant d'inculpations contre moi , qu'on n'a pas jugé à propos de nommer. L'enfant n'a donné aucun signe de vie après la sortie du premier pied, et n'en donnoit aucun à l'instant où Ton insistoit le plus sur l'opération césarienne. En disant ici que je n avois pas employé au-delà d'un quart d'heure pour retourner et extraire l'enfant, je n'y

(i) Lauverjat , ouvrage déjà cité , pag. i3 et suiv.

1 "j 2 I, AHT

comprends pas le temps qu'on perdit en efforts inutiles avant que j'eusse dégagé le premier pied ; celui qu'on y employa après la sortie de ce pied , et avant qu'on ne me permît d'aller chercher le second ; enfin celui des tentatives que fit infructueusement M. Deleurye, pour saisir la tête avec le forceps, après la sortie du tronc. Entièrement occupé du soin de délivrer l'infortunée qui étoit en travail depuis plus de soixante heures , je ne m'arrêtai pas à l'examen de la prétendue exostose du sacrum. En voyant opérer mes confrères , le bassin m'avoit paru plus grand encore que je ne l'avois jugé auparavant en le mesurant avec un seul doigt, et il l'étoit en effet (1), puisqu'on y passant la main ils avoient repoussé la tumeur de l'ovaire, que nous ne soupçonnions pas telle dans ce moment, de sorte que la mienne traversa ce canal sans aucune difficulté. L'accouchement proprement dit , sans avoir été très -long ni trèslaborieux, comme je viens de l'exprimer, fut néanmoins sans» succès pour la mère et pour l'enfant : celui-ci étoit mort avant que j'en eusse dégagé les pieds, et la mère n'y survécut que cinquante et tant d'heures. Elle périt, non pas des violences du moment de l'accouchement , mais des suites de tout ce qu'elle avoit souffert avant , et peut-être plus encore, du mauvais régime qu'elle tint après : je la surpris au troisième jour, buvant

(i) Le bassin de cette femme , que je conserve également , a dans son entrée trois pouces neuf lignes de petit diamètre , et quatre pouces neuf lignes de diamètre transversal ; le détroit inférieur est aussi bien conformé.

DES ACCOTJCHEMENS. I^Z

une forte décoction d'armoise , et elle n'avoit eu \ me dit-elle, d'autre boisson depuis qu'elle étoit accouchée. Ce ne fut qu'à l'ouverture du cadavre que je reconnus le siège et la nature singulière de la tumeur dont il s'agit (i).

199 t. Nous ne ferons sur cette observation que s,ir^eett"°jjî! les réflexions qui ont rapport à la manière dont servation. on auroit pu terminer l'accouchement , si on eût reconnu la tumeur , et si l'on se fût assuré de sa mobilité , avant de l'entreprendre. Elle n'étoit pas du genre de celles qu'on peut attaquer par l'instrument ; on ne pouvoit ni l'ouvrir ni l'extirper , tant à cause de son enchaînement avec les parties voisines , que de ia profondeur à laquelle elle étoit située ; mais on auroit pu la déplacer, et la porter sur !e bord de la fosse iliaque de son coté, comme on la fait sans intention , en avançant la main pour aller prendre les pieds : on auroit pu la maintenir dans cet endroit, pendant que la tête se seroit engagée , ou qu'on auroit appliqué le forceps. En se conduisant ainsi dès les premiers momens du travail , on auroit épargné beaucoup de douleurs à la femme , et on l'eût sans doute soustraite à la mort ; pouvant vivre avec cette tumeur qu'elle portoit, suivant toutes apparences, depuis plusieurs années , son enfant auroit pu

(«) Ce cadavre ne fut ouvert que le troisième jour après la mort , et après avoir été inhumé. M. Lauverjat , qui assure que les grandes lèvres étoienl gangrenées et la matrice prête à l'être , ne vit les pièces que lorsque je les présentai à l'Académie de Chirurgie,