La section du pubis

Toutes ces ressources ayant été employées avec un succès différent, nous les examinerons autant que les bornes de cet ouvrage le permettent, mais assez cependant pour en faire connoître les avantages et les inconvéniens , et fixer le cas où elles paroissent admissibles.

Section première.

Analyse succincte de l'Accouchement par les pieds; de l'usage du Forceps, des Crochets et des Percecrâne , dans le cas de mauvaise conformation du bassin.

1995. Quoique nous eussions ex posé précédemment ces diverses méthodes d'une;] manière trèsdétaillée , et dans autant de sections particulières , l'on ne sera peut-être pas fâché que nous retracions ici leurs avantages et leurs inconvéniens respectifs, pour exprimer dans le même tableau tout ce qui a rapport à la mauvaise conformation du bassin.

1 996. Si l'extraction de l'enfant parles pieds n'est Dea ajantapas la plus anciennede toutes ces méthodes, comme çonvémens1 on pourroit le présumer , elle paroît au moins la (!c l'extracplus naturelle. Si elle passe également pour la plus (°nt par \e~s douce , aux yeux du vulgaire qui a horreur des pieds, instrumens , l'Accoucheur doit en avoir une opinion bien moins avantageuse , parce qu'il ne doit

pas ignorer combien il est difficile de retourner l'enfant et de le tirer de cette manière , surtout quand les eaux de l'amnios sont écoulées depuis long-temps, et lorsque le bassin est mal conformé. Sa mort , trop souvent à craindre quand ce dernier jouit à peu près de sa largeur naturelle, est d'autant plus certaine qu'il s'éloigne davantage de cet état, et que les dimensions de l'un et l'autre détroits sont plus petites. L'extraction par les pieds n'est alors qu'une méthode dangereuse , une sorte de ressource pour délivrer la mère; et souvent encore n'est-ce pas sans de très-grands inconvéniens pour elle. Elle ne convient pas d'ailleurs dans tous les cas de mauvaise conformation du bassin , abstraction faite des accidens qui y sont inévitablement attachés ; puisqu'il est impossible d'extraire l'enfant entier-, quand le petit diamètredecette cavité n'offre pas environ deux pouces et demi d'étendue.

1 997. L'usage du forceps paroît un peu plus doux ^e^Jes^inet même un peu plus sûr dans quelques-uns de ces convcniens cas : en ce que d'un côté on n'a pas à craindre pour fîu forcers' l'enfant les funestes effets de l'extension et des tiraillemens de la moelle épinière , ainsi qne de la luxation du col et de la tête , et que , d'autre part ,

les parties de la femme sont moins fatiguées que par l'introduction de la main jusqu'au fond de la

matrice , mais il a de même ses inccmvéniens et ses bornes. Cet instrument, quelquefois dangereux ponr l'enfant lorsque le bassin n'a que trois pouces de diamètre, l'est bien davantage, s'il n'est pas alors meurtrier quand ce diamètre est plus resserré :en lui donnant la mort dans ce dernier cas, il expose également la mère à des accidens plus ou moins graves. Le forceps ne convient en aucune manière lorsque le bassin est vicié au dernier point , c'està-dire , quand son petit diamètre n'offre pas au-delà de deux pouces et demi d'étendue, à moins que la tête du fœtus n'y soit profondément engagée. Danger de 1998. L'application des crochets etautresinstru- 1 application mens destinés à ouvrir le crâne danslavuededonner

des crochets. . a ; -} .

issue au cerveau et de disposer la tête a s affaisser r est encore bien plus fâcheuse pour l'enfant que celle du forceps, puisqu'une mort plus ou moins prompte , et toujours cruelle, en est la suite. Rien ne sauroit excuser le Praticien qui se comporteroit ainsi , sans avoir auparavant la certitude de la mort de l'enfant , qui peut seule autoriser l'emploi des instrumens dont il s'agit. Si l'on se rappelle combien il est difficile d'obtenir cette certitude, on verra avec quelle réserve il faut user de pareils moyens. Les bornes dans lesquelles leur usage doit être circonscrit, ne sont pas moins resserrées que celles des deux méthodes précédentes : l'on ne doit y recourir encore, quoique bien assuré de la mort de l'enfant , qu'autant que le forceps ne peut être appliqué sans de grands inconvéniens pour la mère. Ils ne sont indiqués exclusivement que dans le cas où l'enfant, en cet état , ne peut passer entier à travers le bassin ; et ils cessent de l'être , lorsque cette

eavité est resserrée au point de n'avoir qu'un pouce et demi , même deux ponces de petit diamètre ; car la mutilation de l'enfant dans le sein de sa mère pourroit alors devenir aussi dangereuse pour elle, et peut-être même plus, que l'opération césarienne à laquelle on voudroit la soustraire par ce procédé.

Section II.

Analyse succincte de l'opération césarienne.

iqqq. L'opération césarienne, l'une des plus Desavanta-

j A 1 • J % ' J «ïes de l'opé-

grandes comme des plus importantes opérations ration césade la Chirurgie, consiste à ouvrir une issue à l'en- rienne pour fant , à travers les enveloppes du bas-ventre et le en ant" tissu même de la matrice ; et c'est pour lui la plus douce et la plus sûre de toutes les méthodes que nous puissions employer pour terminer l'accouchement. Il peut être victime de la violence et de la longueur du travail dans l'accouchement que nous appelons Naturel ; il court souvent le même danger dans l'accouchement où nous en opérons l'extraction par les pieds ; sa vie n'est pas à couvert de toute atteinte dans l'usage du forceps, et sa mort, presque toujours assurée quand on applique simplement le crochet, est inévitable lorsqu'on ouvre le crâne pour en évacuer le cerveau ; tandis qu'on le met constammment à l'abri de cet accident par l'opération césarienne ; parce qu'on peut rendre sa sortie aussi prompte alors que facile, en donnant un peu plus d'étendue à la voie que lui prépare l'instrument.

28g L ART

Dangers de 2000. Si l'on n'avoit d'autre but que sa consercSdenne vation, il faudroit donc préférer cette méthode pour la mère, aux autres, toutes les fois qu'on a lieu de craindre quelques obstacles à l'accouchement par les voies ordinaires : mais la mère ayant le même droit à la vie, et cette opération lui étant funeste le plus souvent , quei que soin qu'on prenne pour en assurer le succès, on ne doit la pratiquer qu'autant qu'elle est évidemment nécessaire et que l'accouchement ne peut se faire autrement. Si la mort de l'enfant doit seule nous autoriser à le démembrer dans !e sein de sa mère , lorsqu'il n'en peut sortir entier ; sa vie seule devroit aussi , dans le même cas , nous autoriser à faire l'opération césarienne. Nous en excepterons cependant la circonstance où le bassin est resserré au dernier point , c'est-à-dire , où son petit diamètre est au-dessous de deux pouces : car il ne reste alors d'autre ressource que l'opération césarienne pour délivrer la femme : il est malheureux , sans doute, lorsque l'enfant est mort, de n'avoir à lui présenter qu'un cadavre pour le prix de sa résignation et du sacrifice qu'elle a fait en quelque sorte de sa propre existence. Si elle court le plus grand risque de perdre la vie à la suite de l'opération césarienne, elle seroit bien moins sûre de la conserver , si on ne la délivroit pas de cette manière; comme on le verra à l'article où nous traitons de la rupture de la matrice, et des grossesses extra-utérines.

Sentiment 2001. Les suites de l'opération césarienne ont fuSteop^éte presque toujours si formidables, que pluration, sieurs Accoucheurs des derniers siècles n'ont pas osé la pratiquer. Mauriceau, qui fut de son temps

DES A.CCOUCHEMEWS. 28 1

le flambeau de l'Art , comme Leuret l'a été de nos jours , recommandoit d'attendre la mort de la femme pour lui ouvrir le sein, et traitoit de fabuleux le récit des opérations césariennes qu'on disoit avoir été faites alors avec succès. Mais en exposant ainsi la mère , on devoit se reprocher quelquefois d'avoir laissé périr les deux ; sa mort , en pareil cas, ne devançant presque jamais celle de l'enfant.

2002. L'autorité de Mauriceau ne sauroit en imposer aujourd'hui , comme de son temps , car il n'est aucun Accoucheur qui ne sache , non-seulement que l'opération dont il s'agit a été faite avec succès, et même plusieurs fois sur la même femme, si toutes les observations qui nous en ont été transmises sonl vraies (i), mais encore que quelquesunes des femmes qui l'ont soufferte , n'en ont éprouvé d'autres accidens que ceux qui sont la suite des grandes plaies pénétrantes du bas-ventre, et qu'on regarde comme nécessaires à leur réunion. N'est-ce pas ces succès heureux qui ont fait croire à plusieurs Praticiens que le danger de l'opération césarienne dépendoit bien moins de la lésion des parties qu'elle intéresse, que de l'altération morbifîque qui existoit déjà dans ces mêmes parties au moment de l'opération.

2003. Il est certain que l'état d'abattement et Sources des d'épuisement qui succède à un travail pénible et guu'entVonë^

(1) M. Bacqua , Chirurgien de Nantes , l'a faite deux fois avec succès sur la même femme : la première fois , le 2 5 avril 1797 ou 5 floréal an v ; et la seconde , le 6 août 1800 , 18 thermidor an Vin.

suivent i'ope'ration césarienne.

long, ainsi que l'éréthisme et l'état inflammatoire de la matrice, peuvent ajouter à la somme des accidens qui paroissent inséparables de l'opération césarienne, autant et peuL-être plus que la manière dont on la fait. Mais les suites fâcheuses qu'elle a presque toujours eues, ne proviennent pas uniquement de ces différentes sources, puisque le sort des femmes opérées par les plus grands maîtres, après des préparations convenables , et dans le moment le plus favorable, n'a pas été fort différent de celui des femmes opérées , contre toute raison et tout principe, par des personnes inexpérimentées, et même absolument étrangères à l'art. Quelques soins qu'on y apporte et quel que soit l'état du sujet , nous ne serons jamais à même de prévenir ni d'éviter tout ce qui peut rendre certain le succès d'une pareille opération.

De l'hémor- 2004. Deux sortes d'hémorrliagies sont à crainrhagie qui ^re jans l'opération césarienne ; si on les considère

peut suivre . i ' vu

l'opération relativement a leurs sources et au temps ou elles césarienne, paroissent : l'une vient des vaisseaux sinueux de la matrice qui se rendent au placenta ; et l'autre , de la section des principales branches d'artères et veines utérines qui se trouvent répandues partout avec profusion , mais principalement vers les parties latérales de ce viscère où en sont les- troncs. On peut épargner ces gros vaisseaux , prévenir cette dernière espèce d'hémorrhagie , en opérant au milieu du ventre et en ouvrant la matrice dans sa partie antérieure ; mais il n'en est pas de même de la première espèce -, celle - ci peut avoir lieu dans le moment de l'opération même , si on incise la matrice à l'endroit du placenta, ce qu'on ne sau-

roit toujours éviter; ou bien elle peut survenir quelque temps après , quoiqu'on ait fait l'incision fort loin de cet endroit. Dans ce dernier cas elle est l'effet de l'inertie de la matrice, comme l'hémorrhagie qui a lieu quelquefois à la suite de l'accouchement naturel. Dans l'autre , où elle se manifeste sur le champ , elle provient de la section des sinus et autres vaisseaux utérins , et la femme peut répandre beaucoup de sang avant que l'opération ne soit achevée ; comme nous l'avons observé dans l'un des faits que nous citerons.

2005. L'hémorrhagie n'est pas l'accident qu'on Autressaccrobserve le plus fréquemment à la suite de l'opéra- ^"ion dontil tion césarienne : l'inflammation de la matrice et s'agit.

des autres viscères du bas-ventre, la fièvre , la suppuration , la gangrène , l'épanchement des lochies sanguines, purulentes ou laiteuses, l'accompagnent bien plus souvent; et quand la femme a le bonheur d'échapper à tous ces écueils , elle se voit encore exposée à des hernies , ou des éventrations considérables qu'on a peine à contenir , mais qu'il seroit facile de prévenir au moyen d'un bandage convenable.

2006. L'opération césarienne est si dangereuse Cas où l'o-

qu'on ne doit l'entreprendre que dans le cas où elle Fer.atlon

11 1 • 1 • v ii 1 sanetme ,.

elle évidemment indispensable : ce que les Accou- indispensa

cheurs n'ont déterminé , à l'égard de la mauvaise blc" conformation du bassin , que d'une manière trèsvague et très-incertaine. On ne doit la pratiquer qu'autant que cette mauvaise conformation est telle , qu'elle ne laisse aucun espoir d'amener l'enfant vivant par la voie naturelle : mais il ne faut pas adopter pour seule et unique.règle à ce sujet ,

ceest

1 84 l'art

celle que le célèbre Levret a établie. « Il faut , dît- » il, pour décider absolue l'impossibilité de l'ac- » couchement de l'enfant en vie, que la main de » l'Accoucheur ne puisse être introduite dans le » vide du bassin, pour pénétrer ensuite dans la » matrice; ou qu'il ne la puisse absolument pas » retirer , lorsqu'il a saisi un des pieds de l'enfant ». Il seroit extrêmement dangereux de n'avoir d'autres données que celles-ci , pour décider de J'impossibilité de l'accouchement et de la nécessité de l'opération césarienne. Personne ne disconviendra que cette opération ne soit réellement indiquée quand la main de l'accoucheur ne peut traverser le bassin de la femme : mais il seroit absurde de soutenir qu'elle n'est véritablement nécessaire que dans ce cas. La main la plus grosse traverse librement un bassin dont l'entrée n'a que deux pouces et demi de petit diamètre, quand on la dirige méthodiquement, et une autre plus petite pénètre également dans la matrice , quoique ce diamètre n'ait que deux pouces; mais de dix mille enfans qu'on entreprendroit d'extraire par une semblable voie, l'on en sacrifiera évidemment dix mille , s'ils sont à terme et d'une grosseur ordinaire. Le bassin qui offre trois pouces moins un quart de diamètre laisse même si peu d'espoir, que de cinq cents enfans à peine en sauveroit-on quelques-uns, et peut-être encore n'en seroient-ils redevables qu'à cette constitution particulière dont il est parlé au paragraphe q5 , mais trop rare malheureusement dans ces cas de grande difformité du bassin.

2007. Sans essayer de porter la main dans la

matrice, ce qu'on doit éviter soigneusement lorsqu'il convient de pratiquer l'opération césarienne , pour s'assurer si elle pourra traverser librement le bassin, en ramenant un des pieds de l'enfant, comme Levret semble l'insinuer , on peut fixer les cas où l'opération dont il s'agit devient évidemment nécessaire, parce qu'on mesure assez bien avec le doigt seul, ou un pelvimètre(i) quelconque, l'étendue du petit diamètre du détroit , à une ligne ou deux près : comme on le voit aux §§. 123 et suiv. jusqu'au §. 1 37 inclusivement. Nous la crovons parfaitement indiquée toutes les fois que ce diamètre n'a pas deux pouces et demi d'étendue.

Section III.

De ï accouchement prématuré, proposé dans la vue d'éviter l'opération césarienne.

2008. Quelques exemples d'enfans nés très-heureusement au huitième ou au septième mois de la grossesse, et peut-être plus tôt, avec une assez bonne constitution pour se développer, au moyen des soins qu'on leur prodigue, comme ceux qui naissent au terme naturel , et parcourir une carrière aussi longue que ces derniers , ont fait entrevoir dans l'accouchement prématuré une ressource pour ceux dont la naissance devient impossible à l'époque ordinaire , à cause de la mauvaise conformation du bassin , sans avoir recours à l'opération

(1) C'est un compas pour mesurer les diamètres du bassin.

1S6 l'aut

césarienne. Quoiqu'il suffise d'opposer aux partisans de cette prétendue ressource le peu de succès qu'ils en ont eux-mêmes obtenu , nous examinerons cependant s'il y a quelque parité entre un accouchement prématuré qui se fait naturellement, et celui que l'art solliciteroit au même terme de la grossesse. 2009. Sans entrer dans les vues d'intérêt que bien des personnes ont eues de faire passer pour des enfans de sept mois ceux qui étoient véritablement nés au terme de neuf, nous ferons remarquer que la plupart des femmes ne sont jamais assez éclairées sur le moment où elles sont devenues grosses, pour qu'on puisse statuer quelque chose de bien certain sur l'époque à laquelle elles disent être accouchées, De même que quelques-unes, de bonne foi , ont pensé que c'étoit au dixième et même au onzième mois de grossesse, ou plus tard encore, parce que la suppression des règles, et de légères indispositions avoient devancé chez elles la conception , d'autres femmes se sont persuadé qu'elles étoient accouchées à sept mois ou à six , parce qu'elles avoient été réglées pendant les deux ou trois premiers , et que les incommodités qu'elles regardent comme autant de preuves de l'existence de la grossesse, ne se sont manifestées qu'à l'époque delà suppression de cette évacuation menstruelle. Parallèle 20 1 o. Chez les femmes qui accouchent naturelchlmer.Tpr^- lement à sept ou à huit mois, le col de la matrice maturéqnise Se développe de bien meilleure heure que chez fait naturel le- jjeg • ne doivent accoucher qu'au terme ordi-

ment,etceiiu 1 . l , ,

qu'on prcr*o- naire ; les douleurs se déclarent sans qu aucune

q"e™ terme cause apparente y ait donné lieu; ces douleurs ne

sont pas l'effet du défaut d'expansion des fibres

utériues , ni de l'irritation accidentelle qui en résulte, mais du défaut d'équilibre entre celles qui constituent le col de la matrice , ou la résistance qu'elles opposent , et l'action des autres parties de ce viscère, qui pressent le produit de la conception en en-bas , comme on l'observe en général au terme de neuf mois. Voyez §. 200 et suivans jusqu'au §. 206 inclusivement ; ainsi que les §§. 584 et 585. Ces douleurs se soutiennent et se succèdent, comme dans l'accouchement qui se fait à terme, leur gradation est la même, et leurs effets se manifestent dans le même ordre. D'après le développement prématuré du col de la matrice, nous avons annoncé plusieurs fois, dès le quatrième mois de la grossesse , que l'accouchement se feroit naturellement au cinquième; d'autres fois, à cette époque, qu'il se terminerait à six mois, etc. et l'événement a toujours confirmé notre jugement. 2011. L'on ne rencontre presque jamais ces dispositions favorables au terme de sept ou de huit mois , chez les femmes dont la mauvaise conformation du bassin rend l'accouchement impossible au terme de neuf, et conséquemment chez lesquelles il semble qu'il seroit avantageux de le forcer à se faire prématurément. Le col de la matrice, à l'époque du septième mois, est raremement entreouvert , et il est encore fort épais et très-ferme. Les douleurs, ou les contractions de ce viscère, ne pourraient alors s'obtenir que par une irritation mécanique assez forte et long-temps continuée ; mais étant contraires au vœu de la nature , ces douleurs ou ces contractions utérines cesseront le plus souvent au même instant qu'on disconti-

1 88 l'art

nuera de les exciter de cette manière. Si on ouvre la poche des eaux avant que l'orifice de la matrice ne soit assez ouvert pour le passage de l'enfant, et l'action de ce viscère assez forte pour l'expulser, les douleurs se calmeront de même pour un temps, et Je travail qui se déclarera dans la suite sera très-long et très-fatigant; l'enfant, privé des eaux qui le protégeoient contre l'action de la matrice , étant alors pressé immédiatement par cet organe , sera victime de cette action , avant que les choses ne soient favorablement disposées pour son issue, et on perdra le fruit de tant de sollicitudes et de peines.

Cas où il est 20 1 1. L'accouchement prématuré obtenu par de permis de pro- sernblables moyens , est toujours si peu favorable à couchement l'enfant, qu'il n'est permis de le provoquer que avant terme. c|ans je cas d'hémorrhagies abondantes qui ne laissent d'espoir de saîut pour la femme que dans sa délivrance; c'est un devoir dans cette circonstance , c'est un crime dans l'autre : la nature de l'accident y dispose d'ailleurs les parties , ce qui n'a pas lieu dans le cas qui fait le sujet de cette section. En supposant qu'on l'admette dans celui de mauvaise conformation du bassin , comme dans celui de perte de sang, pour écarter la nécessité de l'opération césarienne au terme de la maturité de l'enfant, comme quelques-uns l'ont recommandé, seroit-ce au terme de sept ou de huit mois qu'il faudroit le solliciter?

Du peu d'à- 20 1 3. Si on ne le considère que du côté des avan- InntS?eroit tages qun doit procurer à l'enfant, il faudroit y quand le bas- avoir recours le plus tard possible ; car celui-ci sm est vicie. ^ en général d'autant plus fort et d'autant plus

viable que sa naissance se rapproche davantage du terme que lui a assigné la nature : ce serait donc au huitième mois , plutôt qu'au septième. Mais examiné sous un autre point de vue également essentiel, il faudroit le solliciter plus tôt ou plus tard , selon le degré d'étroitesse ou de mauvaise conformation du bassin de la femme ; cette mauvaise conformation pouvant en quelque cas mettre autant d'obstacles à la sortie d'un enfant de sept mois , qu'elle en opposera chez d'autres femmes à celle d'un enfant de huit mois. Si on le provoquoit constamment au même terme, il pourroit être aussi long , aussi laborieux , aussi infructueux, et même aussi impossible en quelques cas, que si l'on n'eût entrepris de délivrer la femme qu'au neuvième mois ; comme les observations suivantes sembleroient le prouver.

20 1 A- Une femme dont les deux premiers enfans observations

/ / • • -, no ii> 1 en preuves.

avoient ete victimes des enorts de 1 accouchement, par rapport à la mauvaise conformation du bas^ sin , fit une chute à l'époque du huitième mois de sa troisième grossesse, que je regardai d'abord comme un accident heureux, en ce qu'elle donna lieu dès le même moment à l'écoulement des eaux, et quelques heures après , à des douleurs assez fortes et assez fréquentes pour en espérer une prompte délivrance : mais la suite me prouva le contraire. Ayant attendu pendant l'espace de douze heures , et voyant alors que la tête de l'enfant , quoique bien située et d'ailleurs beaucoup plus petite que celle des deux premiers , ne s'étoit nullement engagée, malgré l'intensité, la fréquence des douleurs et des efforts de la femme, je me décidai à Tome IL 19

l'extraire avec le forceps. J'y rencontrai autant de difficultés que dans les accouchemens précédens , et l'enfant n'eut pas un sort différent de celui des autres. Qu'aurois-je donc éprouvé, si le bassin de cette femme qui avoit, selon l'estimation que j'en ai faite -, environ trois pouces moins un quart de petit diamètre supérieurement , n'eût eu que deux pouces , et même moins , comme nous en conservons plusieurs?

Autre obser- 20 1 5. Une autre femme à qui l'on avoit fait avec

vation sur le ^ i> ' .• » '«• 1 j -\

même sujet, succès 1 opération césarienne lors de sa première grossesse , est accouchée quatre fois depuis sous nos yeux , mais au plus tard au terme de sept mois ; et quoique les enfans fussent petits , même pour ce terme , les accouchemens ont été constamment très-longs et très-pénibles. Le troisième de ceux-ci se fît dans mon amphithéâtre en présence de quarante-cinq Elèves au moins , après un travail de plus de quinze heures et des plus soutenu : la femme se croyoit à terme , parce que les règles étoient supprimées depuis plus de neuf mois. En lui annonçant son accouchement quelques jours auparavant , j'ajoutai qu'elle n'étoit tout au plus qu'au septième mois de sa grossesse , et l'événement le fit bientôt connoître. L'enfant, au moment de sa naissance^ ne pesoit que deux livres huit onces et demie ; sa tête n'avoit que deux pouces huit lignes de diamètre d'une bosse pariétale à l'autre, c'est-à-dire, dans sa plus grande épaisseur et restituée dans son état naturel ; car au moment de sa sortie , elle étoit déprimée sur un de ses côtés , au moins de là profondeur de deux lignes, à l'endroit qui avoit touché la saillie

OES ACCQTJCHEMEINS. 2Q[

du sacrum. Cet enfant ne vécut que deux jours et demi ; j'en conserve le squelette dans mon cabinet. Le quatrième accouchement fut encore plus long, quoique l'enfant fût aussi petit : ce dernier mourut presque aussitôt après sa naissance (i).

2016. D'après ces tristes fruits de l'accouchement prématuré, quand la nature a mis quelques bornes encore à la mauvaise conformation du bassin, que pourroit-on en espérer lorsque l'entrée de cette cavité ne présente de diamètre que douze à quatorze lignes, comme on le voit sur un des bassins qui forment ma collection, ou lorsqu'elle est encore plus étroite ?

Section IV.

Du régime , considéré comme moyen de prévenir les difficultés def accouchement, qui proviennent de la mauvaise conformation du bassin.

201 7. Si la grosseur de l'enfant étoit en raison de la quantitéetde la qualité desalimens que prend la femme pendant le cours de la grossesse, comme le pense le vulgaire, le régime que quelques-uns ont recommandé de lui faire garder dans les vues de modérer ou de borner l'accroissement de son enfant , seroit très-louable en quelques cas ; mais l'on ne voit que trop souvent le contraire. Des femmes nourries dans le sein de l'abondance , et

(1) Ces observations doivent justifier M. Millot aux yeux de ceux qui l'ont accusé d'avoir opéré la femme dont il s'agit , sans nécessité : le bassin n'avoit que deux pouces et demi île petit diamètre , comme on l'a remarqué à l'examen du cadavre de cette femme , morte eu 1791.

aga l'art

qui trouvent à peine dans la variété des aiimens que leur procure l'aisance de la fortune, de quoi se rassasier , accouchent d'un enfant très-petit et très-délicat; tandis que d'autres, épuisées parla maladie, ou la diète forcée la plus sévère, ont souvent des enfans très-gros et très-forts. Nous en avons secouru quelques-unes consumées de marasme, et conservant à peine un souffle de vie, qui ont donné le jour à des enfans du poids de neuf à dix livres ; d'autres , qui avoient acquis de la force , de l'embonpoint , et dont la masse s etoil accrue pendant la grossesse du poids de trente à trente-cinq livres , quoique leurs enfans ne pesassent que de six à six livres et demie. Du peud'u- 20 1 8. Le peu de différence que présente la charpcat alors ré" pente osseuse, comparée dans un grand nombre iirer du régi- d'enfans à terme, montre évidemment que le régime qu'observeroit la mère , quand même il pourroit modérer leur accroissement , ne pourroit être salutaire qu'à ceux qui n'ont à traverser qu'un bassin peu difforme et dont les dimensions sont presque dans l'état naturel. Quelle que soit l'influence du régime de la femme grosse sur le développement de son enfant, on ne peut le compter parmi les ressources de notre art , dans le cas de l'extrême difformité du bassin.

ARTICLE III

De la section du pubis.

De la ?ec- 2019. L'usage des crochets et autres instrumens non du pubis. de ceUe eSpèce toujours dangereux, et meurtriers

pour l'enfant, ainsi que les accidens formidables qui ont moissonné la plupart des femmes à, la suite de l'opération césarienne, ont porté de tout temps à la recherche d'un moyen qui pût nous dispenser de recourir à ces ressources fatales. Des hommes sensés s'étoient déjà lassés de s'en occuper, voyant que leurs efforts seraient inutiles, et se contentoient de gémir sur la destinée des femmes et des enfans qu'ils ne pouvoient épargner, lorqu'un étudiant en Chirurgie (i) conçut, en 1768, le projet d'agrandir le canal du bassin en séparant les os pubis au moyen de la section de leur symphyse , et le mit en pratique quelques années ensuite ; quoique le jugement de l'Académie de Chirurgie, auquel il l'avoit soumis , ne lui eût pas été favorable; le titre qu'il venoit d'acquérir dans la Faculté de Médecine , lui paroissant suffisant pour l'autoriser à entreprendre une opération nouvelle, qui avoit alors peu de partisans et beaucoup d'adversaires.

2020. M. Siçault n'est pas le premier qui ait , 0nSlne ^e

VI' J' J- 1 1 • ;j 1 r «1 la section du

conçu 1 idée d agrandir le bassin'de la remmeidans pubis. la vue de le rendre accessible au fœtus. Severin Pineau l'avoit recommandé près de deux cents ans auparavant , d'après l'opinion où il étoit que ce seroit en vain que se dilateraient l'orifice de la matrice et l'ouverture des parties extérieures , si les os pubis ne s'écartoient pas pour le passage de l'enfant. Mais il n'a voit proposé , pour favoriser cet écartement, que des bains, des lotions émollientes , des corps gras et mucilagineux , parce qu'il croyoit qu'il suffisoit de relâcher la symphyse des

(1) M. Si%aull , depuis Médecin de !a Facilité de Paris.

2C)4 î/a-RT

os , pour les écarter ; au lieu que M. Sigaulta. pensé qu'il étoit plus expédient de trancher ce nœud que de le délier. Il faut convenir que ce dernier auroit eu raison si l'écartement de ces os étoit aussi nécessaire à l'accouchement que les adversaires même de sa nouvelle opération l'ont publié; parce que la section de leur symphyse seroit le seul moyen de l'obtenir. M. Sigault n'a suivi que l'impulsion que lui avoit donnée la lecture de Pineau et des Auteurs qui en avoient adopté l'opinion , comme il le dit lui-même (1). Il paroîtroit bien étonnant d'après cela, que deux siècles se fussent écoulés, depuis l'époque où vivoit le premier , sans que personne n'eût osé trancher la symphyse dont il s'agit, si l'on ne supposoit assez de lumières à ceux qui ont exercé l'art des accouchemens , pour avoir entrevu l'inutilité , et le danger , tel qu'il soit, d'une pareille opération, dans le cas de défectuosité extrême du bassin.

202 1 . Non-seulementlS'ep'm«P//ze«wavoitconçu l'idée d'agrandir le bassin , comme on vient de le dire, mais on pourroit croire qu'il avoit connu aussi la possibilité de couper avantageusement la symphyse du pubis : du moins peut-on l'inférer du passage suivant de son ouvrage. Après avoir parlé des précautions que la nature semble avoir prises dans la construction de la tête du foetus, pour favoriser l'accouchement, il ajoute que son travail est bien plus admirable dans l'écartement des os du bassin de la mère ; que ces parties non-seulement

(1) Voyez la Thèse de ce ?vlédecin , soutenue aux écoles d' Angers en 1773.

DES A.CCOUCHEMENS. 2Ç)5

peuvent se dilater, mais encore quelles peu v en! être coupées sûrement. Si enim natura ossa capitis non perfecerit in utero , neque suturas ullas his ejfinxerit, ut deflexis ossibus et ut clinique compresso capite fœtus inenixu faciliîis expe liant ur utero , exeantque foras : quantb magis in dilatandis maternis ossibus sagax et provida eadem erit , contra eorum opinionem qui ista ossa dûatari negant. Prœterea ignobilior es partes nobilioribus semper ministrant et obsequuntur, nec non continentes seu externœ, non tantum dilatariy sed etiam secari tutb possunt , ut internis succurratur, ut Galenus ait. At nemo sane est mediocriter in Medicinâversatus, qui non nouent pueros in utero contentas multb nobiliores esse maternis ossibus , pelvim , ut vulgb loquimury constituéntibus (i).

2022. Si on entrevoit dans ce passage l'idée de la section du pubis , l'on ne peut refuser au Médecin de Paris de l'avoir mise au grand jour, et d'avoir exécuté ce projet le premier (2). Presque le seul défenseur de cette nouvelle opération avant 1777 , le succès qu'il en obtint alors sur la femme Souchot, lui valut un grand nombre de partisans (3) qui la pratiquèrent ensuite, pour

(1) Sever. Pineau , , cap. X , Opuscyl. et Physiolog. et Anatona. , lib. II.

(2) M.Jlph. le Roy, D. M. P. , a cependant publié qu'un Médecin Français l'avoit pratiquée à Varsovie dans le dix-septième siècle. ( Voyez sa brochure intitulée : Examen de V Art des Accouchemens de M. B. , cxt. de la Ga zette de Santé , année 1781.)

(1) Nulle découverte dans l'art de guérir n'a été accueillie plus universellement que la section du pubis; ;

296 l'art

ainsi dire comme à l'envi les uns des autres , mais la plupart avec un succès si différent que M. Sigault s'aperçut bientôt, et éprouva lui-même, combien cette ressource étoit peu certaine pour l'enfant et pour la mère quand le bassin est trèsdifforme (1).

2023. M. Sigault n avoit proposé cette opération que pour les cas extrêmement rares , où la mauvaise conformation du bassin ne laissoit d'autres ressources que l'opération césarienne ; mais ayant franchi , pour ainsi dire , dès le premier pas , les bornes étroites dans lesquelles il l'avoit circonscrite , ses partisans ne lui en assignèrent aucune, et on le vit, ainsi qu'eux, la pratiquer sur des femmes qui étoient accouchées précédemment par les seuls efforts de la nature, et sur bien

elle eut presque autant de partisans qu'il y avoit alons d'individus dans là société , même étrangers à la Médecine , parce qu'elle intéressoit ce que nous avons tous de plus cher. Un grand nombre de Médecins et de Chirurgiens , tant en France qu'ailleurs , se déclarèrent en faveur de cette opération; à peine Peut-on pratiquée une seule fois , avant même qu'on ne sut bien quel en seroit l'événement , que l'Europe entière retentit du nom de son auteur , que la Faculté de Paris fit frapper une médaille en son honneur , et que le Gouvernement lui accorda une pension , ainsi qu'à la femme qui venoit d'être opérée. D'un côté de la médaille est l'effigie du Doyen de cette Faculté , et de L'autre l'inscription suivante : Sectio symphis . oss. pub. lucina nova, ann. 1768, ineenit , proposait, 1777 , fecit féliciter. J.-R. Sigault. D. M. P. jwit. Alph. le Roy, D. M. P.

(t) Voyez les observations de l'Auteur, que nous rapporterons succinctement dans la suite de cet article.

d'autres qui l'ont fait depuis. Les uns la substituèrent à la patience dont ils auroient dû s'armer , et les autres à l'application méthodique des doigts; ceux-ci à l'extraction de l'enfant par les pieds , et ceux-là à l'usage du forceps ou des crochets. Tous, dès-lors, ne virent que de grandes difficultés à l'accouchement , et de moyens de les vaincre , que dans la section du pubis ; de sorte qu'on la fit plus de fois dans l'espace de quatre à cinq années, qu'on n'a voit fait la césarienne dans le cours de vingt à vingt-cinq, et peut-être même d'un demi-siècle. Pendant ce trop long instant de délire , il sembloit que l'art des accouchemens se réduisît à la dextérité nécessaire pour bien exécuter cette opération ; encore osa-t-on publier qu'elle étoit peu de chose en elle-même , et que le traitement à sa suite faisoit tout.

•2024. Quoique le temps eût opéré ce que n'avoient pu faire les écrits multipliés qui ont paru dès les premiers momens , contre cette opération , quoiqu'on la pratique beaucoup plus rarement depuis que la vérité s'est fait entendre au mépris de la prévention , nous nous en occuperons cependant, et nous ajouterons même à ce que nous en avons déjà dit dans nos premières Editions , parce que le nombre de ses partisans nous paroît encore trèsgrand , et que la plupart ne sont pas assez instruits , et ne peuvent acquérir la connoissance des faits les plus propres à dissiper leur erreur , ou à leur inspirer au moins la méfiance qui sembloit retenir M. Sigault dans les dernières années de sa vie (i).

(i) La confiance de M. Sigault dans ce nouveau pro—

2 g 8 l'art

2025. Nous suivrons la même voie d'analyse» que dans la première de ces éditions ; quoiqu'on puisse rassembler aujourd'hui assez d'observalions pour étayer son jugement sur cette nouvelle opération. Le but que se proposoit son Auteur étant d'augmenter la capacité du bassin , dans tous les cas de mauvaise conformation, au point de le rendre d'un libre accès au fœtus , et spécialement dans la circonstance où l'opération césarienne étoit indiquée exclusivement, nous nous attacherons d'abord à faire connoître l'ampliation qu'en, reçoit ce canal, d'après des expériences multipliées sur le cadavre; nous examinerons ensuite si le résultat des nombreuses observations que nous avons recueillies , est différent de celui que ces expériences annonçoient; enfin, si la section du pubis, non-seulement procure momentanément au bassin le degré d'ouverture nécessaire à l'accouchement, mais encore si l'exécution en est aussi facile, et si les suites en sont aussi simples qu'on l'a publié.

cédé étoit tellement diminuée dans ces derniers temps , qu'il se refusoit à la tenter lorsque le bassin ne lui offroit pas au moins deux pouces et demi de petit diamèlre dans son entrée. Nous l'avons vu proposer l'opération césarienne chez une femme pour laquelle il nous appela en consultation , et que nous opérâmes en sa présence au mois de juillet 1785; et peu de jours avant sa mort , chez une autre , dont le bassin avoit au moins deux pouces et demi , et qui accoucha cependant naturellement d'un enfant privé de la vie. ( Voyez d'ailleurs son observation concernant la femme Vespns. )

DES ACCOUCHEMENS. 29g

Section première.

Des expériences qui annpnçoient le degré d'ouverture que la section de la symphyse des os pubis devoit procurer au bassin, et les accidens qui dévoient suivre cette opération sur lu femme vivante.

2026. Les écrits se sont tellement multipliés à l'occasion de la section du pubis , dès les premières années, soit pour la recommander, soit pour la défendre, qu'ils composent plusieurs volumes, et qu'il semble qu'on ne sauroit rien dire de plus que ce qu'ils renferment. Nous avions essayé, dans une thèse soutenue aux Ecoles de Chirurgie en 1776, de détruire l'opinion avantageuse qu'en avoient déjà quelques personnes dans un temps où son Auteur n'avoit encore osé la pratiquer (1). Après avoir combattu le sentiment des anciens, adopté par la plupart des modernes , sur l'écartement spontané des os du bassin dans l'accouchement soit naturel ou contre nature , et avoir démontré l'inutilité de cet écartement chez les femmes bien conformées , son insuffisance chez celles dont le bassin est vicié , et ses inconvéniens dans les unes et dans les autres , nous nous sommes

(1) Cette thèse a pour titre : An in partu , propter angustiam pelvis , impossibili , symphjsis ossium pubis secanda ? Elle est du 5 novembre 1776 , onze mois avant qu'on ne soumît la femme Souchol à cette nouvelle opération.

OOO LART

attaché surtout à prouver que celui qu'on obtiendroit de la section de la symphyse du pubis , quoique beaucoup plus grand , et que M. Sigault sembloit alors n'évaluer encore qu'à douze ou quinze lignes au plus , ne pourroit rendre le bassin assez spacieux pour le passage de l'enfant, quand sa mauvaise conformation exigeoit exclusivement l'opération césarienne.

2027. Nous n'avons établi aucun parallèle entre ces deux opérations considérées du côté de leurs accidens ; parce que l'observation n'avoit pas encore fait connoître ceux dont la section du pubis seroit susceptible. Nous avons pensé qu'il suffiroit de faire voir que cette nouvelle méthode ne pourroit ouvrir une voie suffisante et assez libre pour mettre la vie de l'enfant en sûreté, et que de tous les accidens qui paroissent devoir la suivre, celuici étoit le plus grand , puisque le but qu'on se proposoit étoit de conserver l'enfant, en épargnant les jours de la mère. L'expérience n'a pas tardé à confirmer notre jugement ; chaque essai qu'on a fait de cette méthode ayant pour ainsi dire manqué ce but.

Ecartement 2028. M. Sigault ignoroit encore à l'instant où voir11 obtenir ^ opéra la femme Souchot , de combien les os après la divi- pubis pouvoient s'écarter après la section de leur symphyse, symphyse; rien ne prouve au moins qu'il en fût alors instruit ; quelques essais sur le cadavre , avant qu'il soutînt sa thèse aux Ecoles de Médecine d'Angers , ne lui ayant montré qu'un ecartement d'un pouce et quelques lignes (1). Comme il

(1) Quo facto , dit-il ( Symphyse sectd ) , ossa pubis

DES ACCODCHEMENS. 3o I

avoit établi sur ce foible produit tous les avantages de sa nouvelle méthode et la préférence qu'elle lui paroissoit mériter sur 1 opération césarienne , nous avons borné l'écartement au même point dans nos premières expériences , et ce fut également d'après le peu d'accroissement qu'en reçurent les diamètres du bassin , que nous nous prononçâmes contre cette nouvelle opération , et que nous conclûmes qu'elle ne pouvait être substituée à la première.

2029. On a publié depuis qu'on en obtiendroit constamment , sans efforts et sans danger , un écartement de deux pouces et demi; et c'est à ce terme même qu'on a dit l'avoir porté sur la plupart des femmes à qui l'on a tranché la symphyse du pubis. M. Alphonse le Roy , qui avoit annoncé ce degré d'écartement ? a soutenu peu de temps après , qu'il l'a voit porté à six lignes au-delà , sur

deux femmes qu'il venoit d'opérer avec succès (1). Résultat des Mais de nouvelles expériences, dont le résultat j^it n'a été que trop confirmé par le fait même de la sujet section du pubis , nous ont démontré à quel prix on pouvoit y prétendre , même à celui de deux pouces.

2030. Dans le temps où lespapiers publics annon-

subità plusquam pollice à se invicem recedunt , tunerjue fa tus naturœ artisque virïbus sollicitatus per canaleni ampliatum in lucem incolumîs educetur. Thèse soutenue aux Ecoles d'Angers , en 1773.

(1) Observations et Réflexions sur l'opération de la Symphyse et les Accouchemens laborieux , par M. Alph. le Roy , Médecin de Paris , 1780.

expériences es à ce

çoient chaque jour quelques nouveaux sucées de cette opération , une maladie épidémique qui enlevoit à la Société beaucoup de ces femmes que la misère oblige d'aller faire leurs couches dans les hospices , procura de fréquentes occasions de faire les mêmes expériences , surtout à l'Hôtel-Dieu de Paris , et chacun s'empressa d'en communiquer le résultat à l'Académie de Chirurgie : ce résultat ayant été assez constamment le même , nous ne rapporterons que quelques-unes de ces expériences.

2o3i. Le sujet étant placé sur le bord d'une table , les cuisses médiocrement écartées et soutenues par des aides , les os pubis se sont éloignés de trois à six lignes , à l'instant où la section a été faite. Ce n'est qu'en portant les cuisses fortement en dehors et jusqu'à leur faire décrire sur plusieurs femmes des angles droits avec le tronc ? ou la forme de la lettre T , que nous avons pu obtenir un écartement de deux pouces et demi ; encore at-il fallu tirer sur les hanches, dans le même sens qu'on écartoit les extrémités inférieures. Cet écartement n'a eu lieu sur aucune femme , sans que les symphyses sacro-iliaques ne se fussent déchirées ; et ce déchirement , qui a commencé plus tôt ou plus tard , a été plus ou moins considérable , selon la forme particulière du bassin sur lequel nous opérions , et que les symphyses même présentoient plus ou moins de souplesse.

2o32. Sur un bassin dont le détroit supérieur n'avoit que trois pouces et un quart de petit diamètre , et cinq pouces transversalement , les os pubis étoient à peine écartés d'un pouce , qu'une des symphyses sacro-iliaques parut ouverte d'une

DES ACCOUCHEMENS. 3o3

ligne et demie , et l'autre d'une ligne seulement. L'écartement de la première s'est augmenté jusqu'à cinq lignes , et celui de la seconde jusqu'à trois et demie ; le périoste s'en est détaché assez au loin , et leurs ligamens antérieurs se sont déchirés bien auparavant que l'éloignement des os pubis ne fût de deux pouces et demi. Dans une autre expérience sur un bassin de quatre pouces sept lignes de diamètre , du pubis au sacrum , et de quatre pouces trois quarts dans l'autre sens, les os pubis n'ont pu s'écarter de vingt-une lignes sans que le périoste ne se fût également détaché des symphyses sacro-iliaques , et déchiré un pouce au-devant d'elles. Ces symphyses entr'ouvertes au point d'admettre le bout du doigt , s'écartèrent clans la suite de manière à recevoir librement l'extrémité du pouce.

2o33. Nous avons remarqué pareillement dans ces expériences , répétées sur un grand nombre de femmes , que les os pubis parcouraient rarement un chemin égal en s'éloignant ; ce qui a donné une ampliation différente au bassin , considérée du centre de la saillie du sacrum à l'angle de chacun de ces os. C'est aussi pour cette raison que les symphyses sacro-iliaques ne se sont pas toujours déchirées également. La différence que nous avons observée de l'écartement de l'une à celui de l'autre, a été depuis deux lignes jusqu'à sept.

2o34- La plaie extérieure , qui étoit de deux pouces et demi , s'est déchirée , dans tous ces cas , tant du côté de son angle supérieur que de l'inférieur, et quelquefois de l'étendue de plusieurs travers de doigt.

3o4 l'art

De l'amplia- ao35. L'accroissement des diamètres du bassin

tion qu'a don- 5 /L , 1 i a 1 t

née un écarte- n a Pas ete non P^us le même dans ces diverses ment de deux expériences , quoique l'écartement des os pubis pouce e e- ^ c|e ^eux p0UCes et demi : il a paru différent selon la forme particulière qu'affectoient primitivement les détroits , l'étendue respective de leurs diamètres , et le chemin qu'avoit parcouru chaque os pubis.

ao36. Dans le premier bassin cité au § ao3a , la distance naturelle de l'angle du pubis droit au centre de la saillie du sacrum , s'est augmentée de cinq lignes et demie ; celle du pubis gauche, de deux lignes seulement , et le diamètre transversal en est devenu de dix lignes plus grand. Dans le second bassin , l'angle de chaque os pubis s'est éloigné de cinq lignes du centre de la saillie du sacrum , et l'accroissement du diamètre transversal a été le même que dans le premier. Nous avons remarqué à peu près la même chose dans toutes les expériences que nous avons faites.

2037. ^e diamètre transversal du détroit inférieur s'est augmenté beaucoup plus que celui du détroit supérieur ; et le haut de l'arcade du pubis s'est élargi presque toujours dans les mêmes proportions que les os se sont écartés.

ao38. La forme intérieure du bassin étant la même partout , à de légères modifications près , et pouvant éprouver les mêmes altérations chez toutes les femmes , quel que soit le pays qu'elles habitent , ceux qui ont cherché comme nous à déterminer le produit de la section de la symphyse du pubis , ont dû trouver le même résultat. On remarque , dans les expériences de M. Pdpping >

DES ACCOUCKEMENS. 3û5

faites à l'Hôtel-Dieu de Paris , dans le temps où il suivoit mes leçons sur l'art des aecouchemens , qu'un écartement d'un pouce entre les os pubis , n'a donné qu'une ligne et demie de plus au petit diamètre du détroit supérieur ; qu'il a fallu , dans un autre cas , porter cet écartement à neuf lignes en sus , pour en obtenir le même produit ; tandis que six lignes d'ouverture sur un troisième bassin ont donné ce résultat $ et qu'un écartement de deux pouces et un quart ne produisit que trois lignes et demie chez une autre femme encore. M. Serin, Chirurgien -Accoucheur à Strasbourg \ ne trouva également que trois lignes de plus dans la direction du petit diamètre du détroit supérieur , quoiqu'il eût porté successivement l'écarté* ment des os pubis à deux pouces et un quart ; et trois pouces ne lui donnèrent sur ce môme bassin 7 que six lignes. M. Chevreul n'eut que deux lignes pour résultat d'un écartement de deux pouces, et n'en obtint pas davantage, en le portant jusqu'à trois pouces (i); tandis qtie deux pouces huit lignes produisirent, sous les yeux de M. Des? granges (2), six lignes et demie à sept lignes : dans ce dernier cas , le bassin n'avoit primitivement que deux pouces deux lignes de diamètre du pubis au sacrum , etc. etc. Tous ces Auteurs font mention également de l'altération et du déchirement des symphyses sacro-iliaques , quoique quelques-unes de leurs expériences eussent été faites à

(1) M. Chevreul, chirurgien à Angers : Expériences communiquées à l'Académie de Chirurgie.

(2) Chirurgien très-connu du Collège de Lyon. Toaifi IL -j.o

3o6 l'art

l'instant de la mort , et sur des femmes infiltrées , ou qu'on venoit de délivrer au moyen de l'opération césarienne.

2039. Excepté ce désordre dans les symphyses sacro-iliaques, les partisans de la section du pubis ont reconnu et admis les résultats dont nous venons de parler ; quoiqu'il ne dût pas leur paroître suffisant pour la plupart des cas dans lesquels ils croyoient cette opération recomraandable, Les os pubis, dit M. Leroy, se portent d'autant plus en devant qu'ils sont plus éloignés l'un de l'autre après la section de leur symphyse. A un pouce d'ouverture, ils divergent en-devant de deux lignes; à deux pouces, d'après les observations de M. Lauverjat, ils divergent de cinq lignes; et à deux pouces et demi , ils se portent en devant de huit

lignes ; ils divergeroient en-devant d'un pouce

au moins , dans le cas d'un écartement de trois pouces (1).

2040. Il paroît clairement, d'après le résultat de tant d'expériences, qj^e le petit diamètre du détroit supérieur, qui est celui qui met le plus constamment obstacle à l'accouchement, ne peut s'accroître que de quatre à six lignes , au moyen d'un écartement de deux pouces et demi de la part des os pubis ; ce qui ne sauroit , dans tous les cas , faire cesser la disproportion qui existe entre ce diamètre et celui que la tête de l'enfant doit y présenter, quand même on pourroit obtenir, sans inconvéniens, cet écartement de deux pouces et

(1) Rech. hist. et prat. sur la sect. de la symph. du pub., pag. 71 et 72,

DES ACCOUCHEMENS. 3xyj

demi sur la femme vivante. Deventer et Roederer avoient annoncé cette importante vérité, que l'observation a confirmée tant de fois depuis la découverte de M. Sigault. Ce n'est pas de l'écartement des os du pubis, dit le premier, qu'on doit attendre l'ampliation nécessaire à l'accouchement, mais de la rétrocession du sacrum, soit en totalité, soit eu partie (i) : Roederer ajoute que Fécartement des os pubis ne peut augmenter que le diamètre transversal du bassin (2).

20A1. Quelques partisans de la section du pubis .Pre.miercobobjectent que les expériences qui ont donné ce tre les exparésultat, ne pouvoient faire connoître au iuste le rieiice3 «-

• dessus

produit d'un écartement de deux pouces et demi chez la femme vivante et siir des bassins mal conformés, soit qu'on le considère du côté de l'a/nj dation du canal , ou de l'altération des symphyses sacro-iliaques ; parce qu'elles ont été faites sur le cadavre, et presque toutes sur des bassins de grandeur naturelle, et bien conforinés. Une observation funeste a dû leur démontrer peu de temps après que les symphyses dont il s'agit n'étoient pas exemptes de rupture sur la femme vivante, et que l'opération qu'ils préconisoient tant , ne pouvoit rendre le bassin très-défectueux , assez large pour le libre passage de l'enfant , puisqu'on a remarqué sur la femme Fespres, où Técartement des os pubis n'a été que de dix-huit lignes , à peu près les mêmes désordres qu'on avait observés sur les cadavres qui ont servi à ces expériences. C'est par erreur , ou

(1) Deventer, Novum lumen exhib. olstct. , pag, 18. (2; Roederer, Elément, obst. §. 28 , pag. 8.

3o8 l'art

par modération, qu'on a inséré dans le procèsverbal de visite après la mort de cette femme , que les symphyses postérieures étoient intactes , que le périoste en êtoit seulement détaché de l'étendue de sept lignes , et les os désunis (i). Ces symphyses déjà manifestement altérées , quoique l'écartement des os pubis n'eût été que de dix-huit lignes , seroient-elles restées aussi intactes si ces mêmes os se fussent éloignés de deux pouces et demi fa) ? Seconde ob- io[\i. Le produit de la section du pubis, consinoire^eVicn- déré dans ''a direction du petit diamètre du détroit ces. supérieur , doit être d'autant plus grand , selon

l'opinion des plus zélés défenseurs de cette opération , que ce détroit sera naturellement plus resserré dans cette direction : ce qui est généralement vrai. Mais s'agit-il ici de déterminer un produit géométrique avec la plus grande précision ? N'estce pas relativement à l'excédent du volume de la tête de l'enfant sur les détroits du bassin de la mère , qu'il faut considérer celui de la section du pubis ; et sur ce produit relatif qu'il falloit établir les avantages de cette nouvelle opération? Admettons que le petit diamètre du détroit supérieur s'augmente de huit ligues dans le bassin où il n'a primitivement qu'un pouce et demi d'étendue , au lieu de quatre à cinq lignes d'ampliation qu'un

(i) Voyez les Remarques de M. Lauver'jat , au sujet de cette opération , intitulées : Examen d'une brochure qui a pour titre : Procès-verbaux et Réflexions à l'occasion de la Section de la Symphyse , etc.

(a) Nous rapporterons dans la suite beaucoup d'autres faits à l'appui de celui de la femme Vespres.

DES ACCOLCHEMENS. 3o9

pareil écartement lui procure dans un bassin de trois pouces, qui offre à peu près le terme moyen de la mauvaise conformation , que pourra-t-on en conclure ? Lequel de ces deux bassins deviendra le plus propre à l'accouchement ? Sera-ce le premier, parce qu'il aura reçu huit lignes d'amplia* tion du pubis au sacrum, ou celui qui n'aura obtenu que quatre à cinq lignes? En accordant aux partisans de l'opinion que nous combattons , que l'accroissement du petit diamètre du détroit supérieur soit d'autant plus grand après la section du pubis qu'il aura primitivement moins de longueur, ils seront encore forcés de convenir que cette opération fera cesser d'autant moins le défaut de rapport de dimensions qui s'oppose à l'accouchement, que le bassin sera plus resserré. Un exemple va mettre cette vérité hors de doute.

2o/[3. Supposons un bassin dont l'entrée n'a de petit diamètre que quatorze à quinze lignes, tel qu'on le voit sur la seizième planche, et qu'au moyen d'un écartement de deux pouces et demi , les angles des os pubis s'éloignent de neuf lignes au-delà de leur distance naturelle du centre de la saillie du sacrum , ainsi qu'on le remarque sur la même planche ; admettons même que le petit diamètre de ce bassin , prolongé dans F écartement des os pubis, jusqu'au point où l'on assure avoir engagé la tête de l'enfant, s'accroisse d'un pouce y au lieu de sept à huit lignes (1) , quel sera le rapport qui existera alors entre ce diamètre et le plus petit que la tête puisse y présenter ? Si l'on accorde

(1) Voyez, l'explication de la planche indiquée.

3 îo l'ar!

à celle-ci une épaisseur ordinaire , qui est d'en-3 viron trois pouces et demi, il est évident que le défaut de proportion sera encore de seize lignes après la section de là symphyse et l'écartement des os pubis; c'est-à-dire, que le plus petit diamètre de la tête surpassera encore de cette étendue le petit diamètre du bassin. Quel sera donc le fruit de cette opération dans un cas semblable? Quelles en seront les suites sur un bassin qui seroit beaucoup plus étroit encore, comme il en existe quelques-uns? Les Auteurs de cette opération prouvent clairement, à leur manière, qu'un écartement de deux pouces et demi doit procurer au bassin toute l'amplitude nécessaire au passage de l'enfant, quand le diamètre n'est en défaut que de douze à quatorze lignes.

aoZj4- Dans l'accouchement de la femme Sou* chot, un des côtés de la tête s'est engagé dans l'écartement des os pubis au point de paroître audehors , si l'on en croit le confrère de M. Siguult ; tandis que chez la femme du Belloy, opérée le 24 juillet 1779? c'est l'occiput que M. le Roy dit y avoir engrené ; mais on n'a rien fait de semblable chez là femme Julie Collet (1), quoique la tête de i'enfant fût beaucoup plus grosse, et l'écartement des os p'tibls moins grand que chez ces premières. En supposant qu'une partie de la tête puisse s'engager réellement entre les os pubis, ce ne seroit su plus que de quelques lignes , et c'est en l'admettant , quoique rien ne soit moins assuré , que

(1) Cette femme a été opérée également par M. le Boy f sept jours avant la femme du Bellvy.

DES ACCÔUCÏIEMEA'S. 3ll

îïôlis avons accordé un pouce d'accroissement au petit diamètre du bassin, pris pour exemple dans le paragraphe précédent.

Section II.

Sources de l'opinion favorable qu'on a eue, trop prématurément, de la section du pubis ; et de l'erreur de ses partisans.

so45. Le but qu'on se proposoit dans la section Du produit

d- , ,* , . K l j j i i crue devrtut

e la symphyse du pubis étant de rendre le bassin donncrla secmal conformé , assez spacieux pour donner un tion du pubis libre passage à l'enfant , Ton ne devoit attendre f°n r0bjjet.p ir cet avantage que de l'accroissement des diamètres qui manquoient de l'étendue nécessaire. Le plus souvent un seul des diamètres du bassin est affecté de ce vice , et presque toujours c'est celui du détroit supérieur y qui s'étend du pubis à la saillie du sacrum. Ce n'est pas le contour intérieur du bassin mal conformé qu'il faut augmenter , mais ce diamètre seulement. Dans la plupart des cas , il faudroit faire tourner entièrement à son profit tout le produit de l'écartement des os pubis , pour faire cesser le défaut de proportion qui s'oppose à l'accouchement : encore, un accroissement de deux pouces et demi ne seroit-il pas toujours suffisant ; puisqu'il existe des bassins qui n'ont que quatorze lignes de petit diamètre , d'autres dix seulement, et même six. Qu'arrivera-l-il donc, dans tous ces cas , si ce diamètre , loin de s'accroître de deux pouces et demi, ne reçoit au plus que la cinquième , la sixième , même la septième

partie de*cet accroissement , et si le reste du produit de i ecartement des os pubis est à l'avantage des diamètres qui sont déjà trop grands ? ou tout au moins dont l'étendue est suffisante,

2046. Ce n'est pas la circonférence , ou le contour intérieur de l'espèce d'ellipse que forme le détroit supérieur trop resserré de devant en arrière f qui manque d'étendue relativement à l'accouchement dans la plupart des bassins mal conformés , même dans ceux qui paraissent les plus irréguliers. Un bassin dont l'entrée n'a qu'un pouce et un quart, ou un peu plus, de petit diamètre , et cinq pouces d'un coté à l'autre , comme celui que représente la planche XVI, auroit presque tout le développement nécessaire à l'accouchement, si sa forme irrégulière pouvoit changer et devenir ronde : car il ne faut à la rigueur pour le passage de la tête de l'enfant de volume ordinaire, qu'une ouverture de dix pouces à dix pouces et. demi de développement. Mais dans l'état où est ce bassin, il s'en faut de deux pouces quatre lignes que le diamètre qui va du pubis au sacrum supérieurement n'égale celui de la tête du fœtus, qu'on estime communément de trois pouces et demi , et qui doit passer dans cette direction.

Source «Ter- 2047. C'est l'ignorance , ou le mépris de ces vérités , qui a trompé le plus grand nombre des partisans de la section du pubis. Eblouis par les apparences, ils ont cru qu'un ecartement de deux pouces et demi feroit cesser un pareil défaut de proportion entre le petit diamètre du bassin!! et celui de la tête de l'enfant ; et qu'un moindre ecartement conduirait au même but , quand le détroit

reurs.

DES ACCOÙCHEMENS. 3 I 3

se trouve moins resserré. La source de cette erreur est clairement exprimée dans une observation communiquée à l'Académie de Chirurgie, par M. Siebold, Professeur en Médecine, d'Anatômie, de Chirurgie, et en l'Art des accouchemens à l'Hôpital de Wurtzbourg. De nombreuses expé- Expériences riences , bien antérieures au premier succès de la , ,,M' ^'e~ section du pubis faite par M. Sigaùlt , lui avoient appris , dit-il , qu'on pouvoit obrenir un écartement de dix-huit lignes; savoir, six lignes spontanément après la section , et un pouce artificiellement ou en éloignant les cuisses du sujet : mais que ce dernier devoit être dangereux sur la femme vivante, à cause des déchiremens intérieurs , tant du côté du col de la vessie, que des symphyses sacro-iliaques. D'après ces observations, il crut pouvoir fixer les bornes dans lesquelles devroient être circonscrites les trois méthodes suivantes d'accoucher; savoir, l'usage du forceps, la section de la symphyse du pubis , et l'opération césarienne; et déterminer en même temps les cas où l'une d'elles seroit indiquée à l'exclusion des deux autres. Voici comment ii s'exprime.

2048. « D'après le résultat de mes expériences , Opinion de » dit M. Siebold , j'ai cru pouvoir conclure qu'une M° Slebold- » connoissance exacte du degré d'étroitesse ac- » tuelle du bassin , de sa proportion avec la grosy> seur de la tête de l'enfant , et de la valeur d'am- » pli tu 3e à obtenir pour un heureux passage , pou- » voit devenir un guide infaillible à l'Accoucheur, » pour se décider dans tous les cas à l'emploi » nécessaire et absolu de l'un des trois moyens » indiqués , à l'exclusion des deux autres; savoir.

3l4 LAM

» contiriue-t-il , pour six lignes et au-dessous , le » forceps de Levret , de six à dix-huit $ et même » vingt lignes , la section du pubis ; et au-delà de » ce terme r l'opération césarienne (i)> On remarque ici que l'auteur est dans l'opinion qu'on peut comprimer la tête de l'enfant à peu près de l'étendue de six lignes , avec le forceps de Levret , auquel il donne la préférence ; et qu'il seroit extrêmement dangereux de porter l'éeartement des os pubis au-delà de dix-huit à vingt lignes. « Je » sais bien , ajoute-t-il , que M. Sigault et d'autres » prétendent avoir obtenu deux pouces et même » deux pouces et demi passés : mais ici je ne dois » raisonner que d'après mes propres expériences » qui m'ont toujours donné le même résultat , » tant sur les cadavres , que sur le sujet vivant » que j'ai opéré ».

uWs'foitt" 2°49- Ce fut d'aPrès ce plan que M. Siebold fit $>ar M. Sie- la section du pubis à une femme de trente-cinq bold. ans, le 4 février 1778. Elle avoit déjà eu sept

enfans 9 tous nés morts , dont six étoient venus naturellement , et le septième avoit été arraché par morceaux. Le bassin ayant trente-trois lignes d'ouverture du pubis au sacrum, et l'augmentation d'amplitude nécessaire au passage de l'enfant se trouvant par-là déterminée à un pouce ou quinze lignes au plus (2) , il n'hésita pas , dit-il , à faire la

(1) Ce passage est pris de l'observation de M. Siebold t qui est consignée dans les archives de la ci-devant Académie de Chirurgie.

(2) M. Siebold n'accorde cependant que trois pouces et demi de petit diamètre à la tête de l'enfant ■ mais \\

J)ES ACCOUCHEMEJVS. 3i5

section du pubis. Elle fut laborieuse, parce qu'il fallut employer la scie pour séparer les os entièrement soudés par l'ossirication de leur symphyse. Il retourna l'enfant, et l'amena par les pieds , mais avec tant de difficulté qu'il fut obligé de lui comprimer la tête fortement et sans miséricorde (i) ; qu'il se crut plus d'une fois au terme de l'art; qu'il regretta vivement , comme je m'en repens peut-être encore, continue-t-il, de s'être laissé séduire aux appas de l'opération nouvelle, et de ne pas lui avoir préféré la césarienne. Malgré les accidens qui suivirent cette opération , et ses suites extrêmement longues , la femme s'en retira très-bien.

2o5o. On sera sans doute surpris qu'un homme tel que M. Siebold , que le mérite semble avoir élevé aux plus dignes emplois de son art, ait cru pouvoir augmenter de douze à quinze lignes le petit diamètre de l'ellipse que formoit l'entrée du bassin de la femme qui fait le sujet de son observation, en écartant les os pubis seulement dé quinze à vingt lignes^ Ses expériences auroient dû le mettre à couvert de cette erreur, et lui découvrir les vérités importantes que nous venons d'établir, s'il n'eût été déjà prévenu favorablement pour cette nouvelle opération. En accordant une forme circulaire au détroit supérieur, et en sup-

n'ignore pas que quelques-uns l'ont plus grosse : c'est pourquoi il en porte ici l'excédent sur le détroit du bassin , au plus haut.

(i)M. Siebold présuma dans ce moment que l'enfant étoit mort avant l'opération.

3i6 l'art

posant qu'il la conservât après la section du pubis , M. Siebold ne devoit attendre d'un pareil écartement que six lignes au plus d'amplitude pour le diamètre dont il s'agit : mais il s'en falloit de beaucoup qu'il pût les acquérir, comme on l'a démontré ci-devant. Si un homme véritablement instruit n'a pu résister aux appas de cette nouvelle méthode d'accoucher, malgré les expériences auxquelles ils s'étoit livré avant qu'il n'eût entendu parler des premiers succès de cette opération, faut-il s'étonner du grand nombre de ses partisans, et de ce qu'on l'a pratiquée tant de fois en si peu de temps ? La plupart n'avoient jamais été à même d'en examiner le produit sur le cadavre , et une Faculté presque entière , d'après le témoignage de quelques-uns de ses membres , assuroit qu'elle étoit aussi sûre dans ses effets que facile à pratiquer.

Le contour 2û5i. JNon-seulement le produit de fécartement «lu bassm ae des os pUbis dans aucun cas , ne peut tourner

s accroît pas ,;s ' v i? î ■ v \ i

de toute l'é- entièrement a i avantage du petit diamètre du tendue de l'é- détroit supérieur, mais on seroit encore dansl'er-

cartementdes r . 7 . .,.-,.

os. reur si on pensoit que le contour intérieur du bas-

sin s'augmente exactement de toute l'étendue de cet écartement , comme le feroit un cercle formé d'une seule pièce. Le rapport des trois os qui forment le détroit supérieur, et la manière dont le sacrum est enchâssé entre les os des iles, prouvent évidemment la vérité de cette nouvelle assertion. L'on ne peut écarter les os pubis, que la partie postérieure des os des iles ne presse .la base du sacrum de derrière en devant , et ne la porte un peu en dedans. La situation qu'on donne à la

femme pendant l'opération tend également à produire cet effet, puisque c'est alors la partie postérieure du bassin qui est appuyée sur le bord du lit : la pression qu'exerce l'enfant en dedans , ne pouvant contre-balancer cet effort. Nous avons supposé néanmoins dans toutes nos expériences , que la base du sacrum étoit immobile ; afin de considérer le produit de la section du pubis sous le rapport le plus favorable à l'opinion de ses partisans. 2o52. Pour exprimer les principales vérités que nous venons d'établir concernant cette nouvelle opération , et les rendre sensibles par la démonstration même aux yeux de ceux qui se refuseroient à l'évidence du raisonnement, nous avons fait dessiner deux bassins dont la mauvaise conformation auroit exigé l'opération césarienne exclusivement à toute autre méthode connue avant la section du pubis, quoiqu'ils ne présentent pas encore l'image de la plus grande défectuosité, puisqu'il en existe de plus étroits que nous eussions préférés, si nous avions pu les obtenir (i). Mais si

(i) M. Camper , Médecin Hollandais , écrivit , il y a quelques années , qu'il venoit de pratiquer l'opération césarienne à une femme qui étoit morte quelques heures après , dont le bassin n'avoit pas un pouce de petit diamètre. M. Louis fit part de la lettre de ce Médecin à l'Académie de Chirurgie. Le célèbre M. William Hunter en conservoit plusieurs qui ne sont pas moins contrefaits : l'un d'eux n'offrant que cinq huitièmes de pouce , c'est-à-dire , six lignes et demie ou à peu près , de petit diamètre ; un autre onze lignes ; et il s'en est trouvé de plus difformes encore depuis la première édition de cet ouvrage.

3i8 l'art

nous parvenons à démontrer l'inutilité et le danger de la section du pubis dans le cas de semblables bassins (1), il sera facile de prononcer sur sa véritable valeur, à l'égard des femmes chez lesquelles ce canal seroit plus défectueux.

ao53. Nous n'espérons cependant pas ramener à notre sentiment tous ceux qui ont été séduits par la nouveauté de cette opération, et par les louanges exagérées qu'on a prodiguées à ses Auteurs ; parce qu'il en coûte trop à quelques personnes pour abjurer leurs erreurs, même lorsqu'elles sont involontaires ; mais nous serons satisfaits si nous pouvons fixer l'opinion des jeunes gens qui n'ont encore pris aucun parti et qui n'attendent qu'une décision éclairée. C'est en leur faveur, et à l'appui de tout ce que nous venons de dire, que nous rapportons ici les faits qu'ils ne pourroient recueillir eux-mêmes : nous les examinerons sans prévention , quoiqu'on nous ait taxé d'y en avoir mis beaucoup dans notre première édition , et d'y avoir même substitué de la mauvaise foi.

(ï) Dans l'un de ces bassins , le petit diamètre du détroit supérieur est de deux pouces six à sept lignes , et dans le second , de quatorze à quinze lignes seulement. ( Koyez la quinzième et la seizième planches , et leur explication. )

DES ACCOUCHEMENS. il g

Section III.

Des principaux faits qui concernent la section de la symphyse du pubis.

2o54- Comme l'on ne s'est proposé d'autre but que celui de conserver la mère et l'enfant , en pratiquant cette nouvelle opération , elle n'a eu réellement de succès qu'autant qu'elle l'a rempli parfaitement , et il ne suffisait pas pour lui en accorder , comme l'ont fait la plupart de ses défenseurs , qu'un de ces deux individus eût donné de foibles signes de vie après sa naissance, ou que l'autre eût survécu quelques instans , même quelques jours à cette opération ; car en le prenant dans un sens aussi peu resserré , la césarienne , sur un nombre égal de femmes , en aurait obtenu bien plus , puisqu'elle met constamment à couvert les jours de l'enfant , et qu'il est excessivement rare que la mère y succombe dès les premiers momens.

ao55. Parmi ces succès qu'on attribue à la section du pubis , et qui sont en bien petit nombre encore respectivement à celui des femmes qu'on a soumises à cette opération , à peine s'en trouvet-il un seul qui ne puisse être justement contesté , ou contre lequel on ne puisse faire de solides objections ; soit parce que leurs Auteurs se sont trompés dans l'estimation des diamètres du bassin de la femme et de ceux de la tête du fœtus , en accordant à ces derniers plus d'étendue qu'ils n'en avoient , et aux premiers souvent beaucoup moins, soit parce qu'ils ont mis la plus grande exagéra.-*

3a o l'art

tion dans l'évaluation de l'écartement qu'ils assurent avoir obtenu de la part des os pubis. Puisque la nécessité d'une pareille opération ne peut être déterminée que par l'excédent des diamètres de la tête de l'enfant sur ceux du bassin de la mère , qus ses avantages , ses inconvéniens , ses succès enfin, sont subordonnés à ce rapport primitif de dimensions, et au degré d'écartement des os pubis , nous tâcherons de faire connoître quels ont dû être l'un et l'autre, pour apprécier l'emploi qu'on a fait de cette nouvelle méthode, et les succès les plus frappans qu'elle a eus. Nous n'entrerons pas dans le même détail à l'égard de chaque fait , parce que cela nous meneroit trop loin , le nombre de ceux qu'on a recueillis étant déjà trèsgrand : nous nous arrêterons spécialement à quelques-uns qui nous sont mieux connus. Il suffira d'ailleurs d'expliquer pourquoi le succès qu'on se promettoit de l'opération a eu lieu dans un cas , tandis qu'elle a pleinement manqué son but dans un autre , pour que tous ceux dont nous ferons mention se classent facilement et se rangent dans l'ordre qui leur convient. Nous examinerons par exemple , le fait qui a rapport à la femme Souchot, et celui qui concerne la femme Vespres , toutes deux opérées par M. Sigault ; parce que l'un présente le succès attendu, et l'autre, l'ensemble de tous les désordres qui paroissoient devoir résulter d'une pareille opération , dans le cas où la mauvaise conformation du bassin met les plus grands obstacles à l'accouchement , et ne laisse véritablement de ressource que dans l'opération césarienne: cas qui est exclusivement celui pour lequel

DES ACCOUCHEMENTS. 3a I

on avait d'abord recommandé la section du pubis.

2056. Ce premier succès , auquel nous nous atta- Faits tlu*

l ' * concernent

chons d'abord , a été vivement discuté par tous m. Sigault. les Ecrivains qui se sont élevés contre la nouvelle opération , et quelques-uns n'ont pas craint de publier qu'on ne l'avait obtenu que parce que cette opération n'était pas nécessaire chez la femme Souchot ; mais en s'avançant à ce point , on n'a rien prouvé , et on a laissé subsister dans toute sa force l'argument que fournissoient en faveur de ce succès la défectuosité du bassin , et lés quatre premiers accouchemens dans lesquels l'enfanta constamment été sacrifié , quelque soin qu'on eût donné à sa conservation. Nous n'entreprendrons pas de prouver si cette opération étoit inutile ou nécessaire ? si là femme Souchot pouvait être accouchée de loute autre manière, avec moins d'inconvéniens pour elle, et le même avantage pour son enfant (i), mais seulement comment la section du pubis qui a été pratiquée, a pu rendre accessible au cinquième enfant de cette femme , un passage qui avoit été sLfuneste aux quatre premiers.

2057. Quel que soit l'écartement qui Û eu lieu de la part des os pubis après la section de la sym-

fi) La circonstance n'éîoit pas de celles qui laissent le choix entre plusieurs méthodes. L'enfant présentoit les pieds ; i! falioit les dégager , et le forceps ne pouvait être employé qu'après la sortie du corps. On sait que cette espèce d'accouchement est dangereuse pour l'enfant , quand le bassin est mal conformé : celui de la femme Souchot l'étoii réellement.