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Dieu de Paris en a présenté un autre exemple à l'Académie de Chirurgie (1 ), en 17^3. Si quelquesuns des membres de cette Académie ont jugé après l'examen de la pièce anatomique, que l'enfant étoit dans l'extrémité de la tromperie pies grand nombre a pensé qu'il étoit dans l'ovaire gauche. On peut joindre à tous ces faits celui dont nous venons de parler au § 2195, quoique l'enfant ne fût pas tout-à-fait à terme au moment où il mourut.

2200. Il paroît, malgré ces exceptions, que la trompe ne peut se développer au-delà de ce qu'il faut pour contenir et nourrir un enfant de trois ou quatre mois ; que c'est à cette époque , pour l'ordinaire , et même plus tôt , qu'il cesse de vivre , et qu'après ce temps il se dessèche , ou il se putréfie ; ou bien que la trompe se déchire, et le laisse échapper dans le bas-ventre , avec des flots de sang qui précipitent promplement la femme ai*

la matrice ou les pertes de sang. On lit encore une autre observation de grossesse tubaire parvenue à terme > dans le Journal de Médecine du mois de janvier 1774- Mais ce fait est si singulier, et l'Auteur qui l'a communiqué paroît avoir si peu de connoissance , qu'il est permis d'en douter.

(1) M. Ballhazar , a» mois de juin 1783 r la femme étoit morte à l'Hôtel-Dieu le 4 du mois précédent , et se croyoit grosse depuis le commencement d'août 1782. M. Alîan , notre confrère , lui avoit donné des soins chei elle pendant cinq mois consécutifs , et avoit fortement présumé l'existence de l'espèce de grossesse dont il s'agit ,. qui fut singulièrement orageuse.

DKS ACCOUCHEMENS. 46 [

tombeau , comme on le voit dans les observations suivantes.

2201. Une femme de vingt-cinq ans, bien con- observation. stituée, étant à dîner, le 3 floréal an ix, avril 1800, vers les quatre heures du soir , ressentit dans l'abdomen une vive douleur, qui l'obligea de quitter la table , et qui augmenta au point de lui faire perdre presque entièrement connoissance. Vers les six heures , il y eut quelques légers mouvemens couvulsifs , et à huit cette femme mourut A l'ouverture du cadavre on vit toute la cavité abdominale remplie de sang, et on aperçut une espèce de poche anévrismale ou variqueuse qui paroissoit s'être formée dans l'épaisseur du ligament large de la matrice du côté droit , et qui s'étoit crevée. L'auteur de cette observation n'y reconnut pas une grossesse extra -utérine; mais, chargé par la société de l'Ecole de Médecine d'examiner la pièce anatomique , nous vîmes clairement qu'il y avoit eu grossesse, que la trompe elle-même formoit cette poche et s'étoit rompue ; on y découvroit encore quelques vestiges de l'embryon qui paroissoit du terme de six semaines au plus. ( Voyez Journal de Médecine de MM. Corvisart, Leroux et Boyer, tom. IV , pag. 3 10. )

2202, M. Maugras fit part d'un fait de la même observation. espèce , et semblable dans presque tous ses détails , à la Société de Médecine, séante au Louvre, et MM. Bouvier et Bodin , d'un autre. On eut occasion d'en remarquer un quatrième dans les salles de dissection de l'Ecole de Médecine, sur une femme morte à l'Hôlel-Dieu ; et M. Chaussier, notre collègue, fut instruit d'un autre encore

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qui avoit eu lieu dans un village situé près d'Avalon. Tous ces faits offrirent, dans l'espace de quelques mois , autant d'exemples de grossesses tubaires du terme d'environ six semaines , et terminées de la même manière. Une autre grossesse de cette espèce se développa jusqu'au troisième mois révolu, chez madame la B. de L., âgée de trente-deux ans , et se termina aussi par la rupture de la trompe et un épanchement mortel dans l'abdomen , le 29 brumaire an ix , 20 novembre 1 800. Voyez Dissertation sur les grossesses extrautérines , n° iZ , Ecole de Médecine de Paris r ann. 1806 (1).

2 2o3. Le sort de la femme n'est pas également fâcheux dans tous ces cas. Lorsque la trompe qui contient l'enfant ne se déchire pas, tantôt elle s'enflamme et contracte des adhérences avec les parties circonvoisines , il se forme des dépôts , des ouvertures, qui établissent des communications . tantôt avec le canal intestinal ou avec les voies urinaires (2) , et tantôt à l'extérieur du ventre , par où les débris du fœtus peuvent être

(1) On trouve quelques faits de cette espèce dans Amand , pag. 58 et suivantes , dont l'issue n'a pas été moins fâcheuse ; ainsi que dans Maurlceau , liv. I , chap. V, et beaucoup d'autres Auteurs. {Vay. aussi l'Observation de Vassal , dans les Œuvres anatomiques de. Duverney , lome II , pag. 353 ; et Portai, pag. 126, Pratique des Àccouchemcns , qui paroît être la même. )

(2) Observation communiquée par M. Morlanne , chirurgien-Accoucheur à Metz , insérée dans le Recueil périodique de la Société de Médecine , tom. XIII , pag. 70 ; et un autre fait moins authentique annoncé dans la Gazette de France du 6 floréal an X.

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expulsés ou extraits , et la femme guérit après un temps plus ou moins long. D'autres fois l'enfant se conserve entier , se dessèche et se durcit , et la femme en est peu incommodée après les premiers mois ou les premières années ; ce qui ne l'empêche pas d'avoir d'autres enfans et d'accoucher heureusement.

22û4' La terminaison des grossesses où l'enfant est contenu dans l'ovaire ou dans la cavité abdominale , n'est pas fort différente de celle des grossesses tubaires. Si l'enfant peut s'y développer davantage, y vivre plus long -temps, et parvenir au terme de sa maturité ordinaire, ne pouvant sortir par les voies naturelles , il périt à la suite des efforts inutiles que fait la nature pour s'en délivrer , et produit ensuite, le plus souvent au moins, des accidens redoutables et très- fâcheux. La femme n'y succombe pas toujours, il est vrai; mais pour une qui a le bonheur d'échapper à tant d'écueils , dix autres en sont victimes. Dans ce cas , comme dans la première de ces espèces de grossesses extra-utérines, l'enfant et ses enveloppes se dessèchent quelquefois , et la nature assure encore, par ce moyen, des jours plus ou moins longs à la mère , mais qui ne sont pas exempts de troubles et de douleurs dans ies premières années. Les Auteurs nous ont conservé l'histoire de plusieurs femmes qui ont porté de pareils enfans pendant l'espace de vingt-deux, vingt-cinq, trente, et même quarante-six ans (1).

(ï) Un grand nombre de ces faits sont rassemblés dans nu Mémoire de M. Morand , lu à l'Académie des Scieâices.

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aao5. Nous avons déjà fait observer que le des~ sèchement de l'enfant n'étoit pas le seul moyen par lequel la nature tendît à la conservation de la femme dans ces sortes de grossesses ; que quelquefois elle suivoit une marche différente ; qu'il se formoit des dépôts, des ulcères, par où les débris du fœtus étoient expulsés à la longue. Mais combien cette voie est incertaine et périlleuse, quand l'enfant conçu hors de la matrice a pris l'accroissement qu'il a coutume d'acquérir dans ce viscère, même! Que de femmes ont succombé aux accidens inséparables de la formation de ces sortes de dépôts , avant qu'ils ne se fussent ouverts ! Combien d'autres en auroient été victimes également si la chirurgie n'eût secondé à propos les efforts de la nature , en agrandissant l'entrée des sinus qu'elle s'étoit pratiqués , et en la débarrassant du corps étranger qu'elle y présentoit !

2206. Les livres de l'art sont remplis d'observations dont la plupart tendent à démontrer l'impuissance des efforts de la nature, quoique toujours dirigés vers un but salutaire ; et quelques autres, l'efficacité des secours de l'art , quand ils sont administrés à propos. L'observation de JLittreCï) et ft Amand (2.) n'est pas la seule qui offre l'exemple d'un fœtus extra - utérin rejeté par la voie des

en 1 74.8. On pourroit y en ajouter de nouveaux , et beaucoup plus récens , notamment celui qui fût observé à Vitry-ie-Français , en 1778, sur une femme de l'agi' de soixante-dix-huit ans , qui portoit cet enfant depuis ï-ySa-,

(1) Mém. de l'Académie des Sciences , année 1702.

(2) Amand, pag. 58.

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garde-robes , et en quelque sorte pièce par pièce. On trouve un fait analogue, publié par Nouvse , dans les Transactions philosophiques (i) ; et un autre par Giffard, dans la Bibliothèque Britannique (a), qui paroît être le même, à quelques circonstances près.

2207. M. Nourse, appelé pour secourir une observation. femme qui éprouvoit les symptômes d'une faussecouche, reconnut que le corps de la matrice, descendu dans le bassin , pressoit tellement le rectum et la vessie , qu'il gênoit beaucoup la sortie des excrémens et des urines, et que l'orifice de ce viscère se trouvoit un peu au-dessus du pubis. Mandé de nouveau quelques jours après, il apprit qu'une Sage-Femme venoit d'extraire un fœtus entier, flétri et comme putréfié, par l'anus ; il vit que le cordon ombilical sortoit par cette voie de la longueur de plusieurs pouces , et, en le suivant du doigt à la hauteur de trois pouces en*viron, il reconnut , à l'intestin rectum , une ouverture assez spacieuse, qui sembloit pénétrer dans l'utérus, et par laquelle il essaya d'extraire le placenta, dont il ne put obtenir, dit-il, que quelques lambeaux putréfiés. La femme perdant beaucoup de sang et d'autres matières par l'anus, mourut le vingt-sixième jour. A l'ouverture de son corps on trouva une sorte de sac membraneux, de forme irrégulière, qui s'étendoit derrière l'utérus auquel il étoit adhérent, et se terminoit du côté gauche,

(1) N° 4i6 , an 1780.

(2) Tome VU , an lySG,

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à cette partie du colon qui aboutit au rectum. Ce sac, qui sembloit formé par l'ovaire, et dans lequel s'ouvroit cependant la trompe droite, contenoit le reste du placenta et des membranes , et communiquoit d'ailleurs avec le rectum par un ulcère de quatre pouces ou environ de diamètre.

Observation. ^Q^ Cq fftit . de M> jyourse ^ ne diffère de cejui

de Giffizrd, qu'en ce que la femme dont parle ce dernier n'a survécu que six jours à l'espèce d'accouchement dont il s'agit ; toutes les circonstances d'ailleurs étoient parfaitement les mêmes.

â 209. Ces faits , et d'autres encore plus ou moins analogues, pourront paroître un peu moins extraordinaires que celui dont nous avons été en quelque sorte témoin au mois de floréal an jx , juin 1799, puisque ces fœtus expulsés par l'anus paroissoient au plus du terme de trois mois à trois mois et demi de conception , tandis que celui dont nous allons parler étoit de sept révolus , lorsqu'il mourut dans le sein de sa mère , ou il resta sept autres mois encore après sa mort. La femme qui fait le sujet de cette observation se croyoit grosse de trois mois et plus en prairial an vin, ou la fin de juin 1798, etl'étoit devenue conséquemment en ventôse, ou mars, lorsque de violentes douleurs semblables à celles d'une fausse-couche , et d'autres accidens , déterminèrent M. Bergerety sou chirurgien et son accoucheur, à recourir à la saignée, aux bains, aux fomentations émollientes, etc. Ces accidens se reproduisirent plusieurs fois , parvinrent au point de donner dans la suite les plus vives inquiétudes, et de faire douter

de l'existence de la grossesse même , qu'on avoit cru si bien établie pendant quelque temps : ce qui détermina a me consulter , le 27 brumaire , époque de la révolution du neuvième mois. Les mouvemens qu'on avoit pris pour ceux d'un enfant, ne se faisoient plus sentir depuis plus de six semaines : le ventre étoit excessivement développé, tendu, et d'une telle sensibilité qu'on osoit à peine le toucher, loin de pouvoir le palper profondément, et de manière à recounoître ce qu'il contenait ; des douleurs déchirantes se faisoient sentir vers la fosse iliaque droite; la fièvre étoit ardente et la physionomie singulièrement altérée, de sorte que tout sembloit annoncer un danger pressant. En avançant le doigt profondément dans le vagin, on remarquoit que le col de la matrice étoit derrière le pubis et retiré vers le haut delà symphyse ; que le corps de cet organe étoit au-dessus de cette même symphyse et sous la ligne blanche , sans altération ni augmentation bien apparente de volume : observations que j'avois eu occasion de faire dans plusieurs cas de grossesses extra-utérines , et bien plus souvent dans ceux d'hvdropisie ou de maladie des ovaires, pour lesquelles j'avois été consulté. On découvroit de plus, mais assez confusément, au-dessus de l'entrée du bassin , une masse volumineuse, dure, inégale, qui occupoit une grande partie de l'abdomen, sans pouvoir distinguer si c'étoit un enfant, ou l'une de ces maladies organiques dont on vient de parler. Assuré par cet examen que la matrice ne contenoit rien , je déclarai sans détour, que s'il existoit une grossesse, elle étoit extra-utérine.

11 10. Je n'entendis plus parler de la femme Lefort que le 16 floréal de l'année suivante , en apprenant à sa porte même qu'on l'avoit accouchée quelques jours avant par le fondement ; et j'étois loin alors de croire qu'elle existât encore , d'après l'état déplorable où je l'avois laissée six mois auparavant, et qu'elle eût pu reprendre assez de forces pour se livrer aux soins de son commerce et partager les plaisirs de la société pendant une partie de l'hiver. Je la vis à l'instant même; elle me rendit compte de ce qui s'étoit passé : mais je la trouvai dans un tel état de faiblesse et d'épuisement, que je jugeai qu'elle ne pouvoit aller au-delà du lendemain , loin de regarder son accouchement comme un événement heureuxr L'enfant ne me parut pas au-dessus du terme de sept mois: c'étoit une fille, elle étoit maigre, alongée comme si elle eût passé à travers une filière. Le sternum , enfoncé dans toute sa longueur, sembloit toucher au rachis et former avec le bout des côtes , qui se portoient en avant, une gouttière assez profonde. Sa longueur du vertex aux genoux n'étoit que de quatorze pouces, les jambes étant détachées, comme on le verra ci-après. J'aurois voulu le peser ; mais je ne le pus, n'ayant point de balance; il paroissoit au plus du poids de trois livres.

221 1. Les détails de cet accouchement sont consignés dans le Recueil périodique de la Société de Médecine , du mois de thermidor an x , août 1802, tom. xiv, pag. 89. On y voit : j ° que le 3o brumaire , an vin , trois jours après ma première visite, la femme Lefort rendit par la vulve, à la suite de quelques coliques seulement, une assez

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grande quantité de sang, et une môle de la grosseur d'un œuf; 2.0 que dans le cours de ventôse suivant, quatre mois après, elle rendit aussi pendant plusieurs jours , par la voie des selles , des glaires sanguinolentes , et beaucoup de pus fétide; 3.° qu'on vit dans la suite, en inspectant les garde-robes , les os du tarse et du métatarse gauche ; l\.° que le premier floréal , on y trouva des lambeaux de substance charnue (qui provenoient sans doute du placenta), et le neuf, le pied droit tout entier; 5.° qu'on découvrit alors au rectum, à trois pouces ou environ au-dessus de l'anus, une ouverture par laquelle on fit l'extraction du tibia gauche, et vers le vingt du même mois, celle du fœtus tel que nous lavons décrit plus haut.

2212. L'ouverture du cadavre de la femme Chivcrtnre Lefort devoit offrir des résultats trop intéressans ae la fi-m me pour ne pas me faire naître le désir de les recueillir Lefort. moi-même; non-seulement j'assistai à cette ouverture , mais j'y coopérai , et l'examen des parties fixa mon attention durant trois heures entières; elle fut faite sous les yeux de M. Maloêt, de MM. Bergeret, Petitbeau, D ailliez, Ané et Henry. Nous regrettons de ne pouvoir faire connoître ici toutes les réflexions qu'elle nous a suggérées , parce qu'elles appartiennent moins à cet ouvrage qu'à un travail déjà commencé sur les grossesses extrautérines. Le foie étoit d'un volume manifestement plus grand que dans l'état naturel , et d'une teinte pâle tirant sur le jaune ; la vésicule biliaire très-ample et pleine d'un liquide jaune-clair ; l'estomac peu développé, refoulé dans l'hypocondre gauche, la rate dans l'état ordinaire. Les

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deux tiers des intestins grêles occupoient le coté droit du ventre, et l'autre tiers le côté gauche: ils étoient d'une couleur naturelle , sans altération , et affaissés. Le cœcum seul étoit météorisé, volumineux, transparent comme s'il eût été soufflé. Le colon contracté sur lui-même offroit moins de volume que les intestins grêles, et cette contraction étoit plus grande encore dans sa partie gauche et la partie supérieure du rectum , que dans le reste de sa longueur , tandis quece dernier se trouvoit très-dilaté au-dessous de ce resserrement. 11 1 3. On découvrit sur la fosse iliaque droite et dans la partie moyenne de l'hypogastre , une poche assez vaste encore, quoique vide et affaissée sur elle-même, qui s'alongeoit un peu vers la fosse iliaque gauche , en s'élevant au-dessus de la matrice qui sembloit en faire partie par sa face postérieure. Elle adhéroit fortement en plusieurs endroits à l'épiploon et aux intestins , sans qu'ils entrassent comme parties intégrantes dans sa formation. Elle étoit déchirée vers sa partie supérieure et latérale gauche , et se prolongeoit en en-bas du même côté entre la matrice et l'intestin rectum dans lequel elle s'ouvroit par un large ulcère de forme un peu ovale , à plus de deux pouces et demi au-dessus de l'anus.

2214. Cette poche, plus large supérieurement qu'en en-bas , avoit à peu près la figure de la matrice dans les derniers temps de la grossesse : elle étoit formée évidemment par le péritoine qui enveloppe la trompe , l'ovaire et le repli qu'on appelle ligament large, du côté droit, ainsi que par la portion de cette membrane qui couvre la

face postérieure de la matrice dont celle-ci étoit dépouillée presque jusqu'à la hauteur de son fond , de sorte qu'elle sembloit en faire une partie intégrante en cet endroit. L'épaisseur des parois de ce kyste qui avoit contenu le fœtus , nous a paru d'une ligne ou environ presque partout , excepté dans les endroits où les intestins et Tépiploon étoient adhérens.

11 1 5. La face interne de ce kyste étoit brune , livide , comme tapissée d'une membrane mince , que le doigt en détachoit aisément par lambeaux. Du côté droit, en devant et en arrière, mais supérieurement, et dans une étendue correspondante à celle d'un placenta ordinaire, elle étoit d'une teinte brune plus foncée, un peu inégale et comme hérissée superficiellement de tubercules variqueux ; les, parois étoient aussi un peu plus épaisses là que partout ailleurs , et paroissoient tissues de fibres et d'un grand nombre de vaisseaux veineux : tout sembloit annoncer en cet endroit le siège de l'arrière-faix , dont on ne retrouva aucune portion , le kyste ne contenant alors qu'un peu de matière bourbeuse, purulente et stercorale.

21 16. Indépendamment des petits tubercules variqueux dont on vient de parler, on découvroit aussi , çà et là , dans la même région de la surface interne de ce kyste , des lacunes, ou des ouvertures semblables à celles qu'on remarque dans l'intérieur de la matrice, et qui forment l'entrée des sinus utérins. Les plus grandes se trouvoient dans le voisinage de l'ovaire droit; elles admettoient librement une grosse aiguille à tricoter, qu'on pouvoit

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introduire à la profondeur d'un pouce au moins ,

dans les conduits vasculaires auxquels elles abou»

tissoient.

2217. La matrice, placée au bas de la paroi antérieure du kyste, et dont elle faisoit partie, comme on l'a vu au §. 22 «4 , étoit un peu plus volumineuse que ne le comportait la stature du sujet ; mais cet excédent de volume n'alloit pas au-delà d'un cinquième. Sa substance étoit moins rouge que dans l'état naturel , d'un tissu plus serré, et en même temps plus épais; de sorte que, malgré le foible accroissement de volume , la cavité n'en étoit pas plus grande. Elle ne contenoit rien, pas même une seule goutte de sang. Le museau de tanche n'offroit aucune altération , aucun changement , ni dans sa forme , ni dans sa structure. L'aiguille qui nous servoit de stylet , ne pénétroit pas plus facilement dans l'orifice des trompes que dans l'état le plus habituel de la matrice : elle parcouroit sans obstacle toute la longueur de la trompe gauche , et ne pouvoit aller au-delà d'un pouce dans la droite , qui étoit oblitérée dans le reste de son trajet.

29.18. La trompe gauche étoit un peu plus grosse que dans l'état ordinaire , son tissu s'étant accru comme celui de la matrice. Elle suivait une marche tortueuse en s'avançant vers l'ovaire, qui étoit parfaitement sain , et auquel elle étoit attachée par l'une des franges de son pavillon. Le ligament large de ce côté, et ses deux replis appelés ailerons , étoient distincts. La trompe droite n'étoit bien dessinée qu'auprès de la matrice , et dans cette portion où le canal s'en étoit conservé.

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Elle s'alongeoit du reste en forme de cordon solide , dans l'épaisseur de la paroi supérieure , moyenne et antérieure du kyste , sans qu'on pût rcconnoître où elle se perdait. Disséquée, pour ainsi dire, fibre par fibre, et avec îe plus grand soin, on s'est assuré qu'elle étoit oblitérée dans tout ce trajet, et que la portion du canal qui s'étoit conservée vers son principe, n'a voit aucune communication avec l'intérieur du kyste.

12219. L'ovaire droit, situé à plus d'un pouce au-dessous de cette trompe oblitérée , étoit aplati , plus large qu'un écu de six francs , et ayant seulement un peu plus d'épaisseur que ce dernier. Il faisoit évidemment partie des parois du kyste, antérieurement et inférieurement, comme la matrice elle-même en formoit une autre portion plus antérieurement. La couleur de cet ovaire extérieurement étoit blanchâtre comme celle de l'ovaire gauche; mais vers l'intérieur du kyste, elle paroissoit d'un gris olivâtre : on eût dit , en le voyant et en l'examinant avec attention , qu'il s'étoit ouvert et partagé en deux lames , dont l'une devait faire partie de la paroi postérieure du kyste, comme la première contribuoit à former sa paroi antérieure et latérale droite.

2220. De gros vaisseaux veineux s'avançoient dans l'épaisseur des parois de ce kyste , en allant du voisinage de l'ovaire dont il s'agit vers la matrice , et en suivant les traces du sillon que formoient les ailerons du ligament large de ce côté, avant leur développement. L'un de ces vaisseaux dans lequel on introduisit le stylet , se perdoit dans la substance même de la matrice ,

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par un évasement , ou espèce de bassinet, dans lequel on découvroit quatre ou cinq autres ouvertures assez larges , appartenant aux vaisseaux utérins mêmes , qui venoient s'y terminer également. Les vaisseaux spermatiques du côté droit étoient plus gros, plus développés que dans l'état naturel , et bien plus conséquemment que ceux du côté gauche . qui ne paroissoient avoir subi aucun changement.

2221. Si l'on ne peut douter, d'après tous ces détails, qu'il y ait eu grossesse extra-utérine chez la femme Lefort , on demandera peut-être quelle en a été la véritable espèce; si c'est dans l'ovaire ou dans la trompe du côté droit que s'est développé le fœtus. C'est sur ce point que les opinions pourront encore se partager. Les uns croiront , avec nous, que c'est, dans l'ovaire, et les autres dans la trompe ; quoique nous l'ayons trouvée oblitérée dans les quatre cinquièmes ou environ de sa longueur; que nous n'ayons découvert aucune communication entre la cavité du kyste et la petite portion de cette trompe qui étoit encore libre , parce que le reste , diront-ils , a pu s'oblitérer pendant !a gestation. Nous ajouterons seulement que dans toutes les grossesses de cette dernière espèce , on a trouvé constamment une communication entre la cavité du kyste et celle de la matrice, tantôt au moyen d'une ouverture qui n'excédoit pas de beaucoup le calibre ordinaire de la trompe conservée dans une étendue quelconque, et tantôt par une, très-évasée du côté du kyste même , et étroite du côté de la matrice : ce qui n'existoit pas chez la femme Lefort.

2222. Les grossesses extra-utérines ne sont pas les seules qui se terminent de cette manière : la main bienfaisante de la nature s'est montrée quelquefois de même dans la grossesse ordinaire, lorsque ses efforts pour expulser l'enfant par la voie accoutumée avoient été infructueux ; plusieurs fois cet enfant ayant été rejeté ou extrait par des itbcès qui s'étoient ouverts au-dessous de i 'ombilic, ou dans un autre point de la surface abdominale. Les Chirurgiens de THôtel-Dieu de Paris ont été témoins d'un fait de cette espèce en 1777. Nous avons connu la femme qui vivoit encore vingtcinq arts après. L'Académie de Chirurgie n'attencîoit sans doute que l'occasion d'en publier plusieurs autres qui lui avoient été communiqués depuis par quelques-uns de ses correspondans ; et nous donnions nos soins à une femme qui étoit dans le même cas , et qui touchoit au terme de sa parfaite guérison au moment où nous achevions l'impression de la seconde édition de cet ouvrage. 2223. Cette femme, à laquelle M. Millot avoit fait l'opération césarienne en 1774? et que nous avons accouchée plusieurs fois depuis au terme de sept mois , fit une chute sur dés monceaux de glaçons, en traversant les rues de Paris dans les premiers jours de janvier 1789 , étant alors à la fin du quatrième mois de sa sixième grossese, et se froissa fortement le ventre. Deux mois après cette chute , l'endroit qui avoit été contus s'ouvrit, et il en sortit beaucoup de ma tières sanieuses et purulentes , des plus féti des , qui entraînèrent des débris âè' chairs' pourries , et quelques pièces osseuses que cette femme prit pour des os de poulet, quoiqu'elle Tome II. 3o

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ne se ressouvînt pas d'en avoir mangé depuis longtemps. Elle continua néanmoins de courir et d'aller travailler en journées chez des personnes qui l'occupoient, jusque vers la fin de mars, que de plus fortes douleurs la contraignirent de se mettre au lit et de m'appeler à son secours. Plusieurs pièces osseuses se présentoient alors à l'entrée de l'ulcère , notamment un pariétal , et je fis l'extraction au moins de quatre-vingts autres , ainsi que de beaucoup de débris de chairs. En moins de huit jours , l'ulcère de la matrice fut consolidé, et celui des enveloppes du bas- ventre n'eût pas tardé à se cicatriser, s'il n'en avoit été empêché par le passage des matières stercorales , un des intestins étant ouvert, et ayant contracté des adhérences au bord de cet ulcère. Malgré cette complication , la guérison fut complète avant la fin d'avril. M. Trqisnel, notre confrère, y a singulièrement coopéré par un bandage des plus ingénieux , qui ne pouvoit convenir qu'à la circonstance. Nous pensions alors que l'intestin , qui s'éloit ulcéré à la suite de cette forte contusion dont nous venons de parler , étoit le colon , près l'S romaine , comme on le voit dans notre seconde édition ; mais l'ouverture du cadavre de la femmey morte en octobre 1791, près de trois ans après cet accident, et des suites de son huitième accouchement, a fait connoître que c'étoit l'intestin iléon qui étoit encore adhérent à la cicatrice de l'ulcère des enveloppes du ventre.

2224- Si les seuls efforts de la nature , dans le cas de grossesses extra-utérines, ont assuré plusieurs fois la vie de la mère, quoiqu'en l'exposant

à mille dangers 5 si la femme bien plus souvent encore, dans ces sortes de cas , n'a été redevable de cet avantage qu'aux secours de l'art , que de maux ces secours , pour l'ordinaire trop tardifs pour l'enfant et très-souvent aussi pour la mère, n'auroientils pas prévenus, au moins dans quelques-uns de ces cas, si la chirurgie eût été moins timide à les proposer , ou si elle eût rencontré des femmes assez courageuses pour s'y soumettre à temps ! L'ouverture du bas-ventre et celle de la trompe, selon les circonstances , en arrachant à la mort quelques-unes de ces femmes, auroit pu assurer en même temps la vie à plusieurs de ces enfans dont nous venons de parler. « Ce qu'il y a de plus dou- » teux dans ces sortes de cas , dit Levret, n'est pas » la difficulté de faire l'opération , parce qu'alors » on n'incise pas la matrice , et elle est en cela w bien plus simple que l'opératiou césarienne : » mais quant aux suites, ajoute-t-il, on n'en peut » pas dire autant; car elles seroient selon moi, » très-dangereuses , à cause de l'hémorrhagie qui » suivroit nécessairement le décollement du pla- » centa, de la partie où il se trouveroit implanté.... » aucune partie du bas-ventre n'ayant la faculté » de se contracter alors subitement à un degré » aussi considérable que la matrice ».

111$. C'est la crainte de cette hémorrhagie qui a empêché presque tous ceux qui ont rencontré ces grossesses extra-utérines, d'ouvrir le sein de la femme dans le temps où la nature sembloit l'indiquer par les efforts qu'elle faisoit pour se délivrer de l'enfant. Cette hémorrhagie seroit-elle donc plus à craindre , quand l'enfant se trouve dans la

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trompe, dans l'ovaire, ou le bas-ventre, qu'après l'opération césarienne ? Quelles suites ces hommes timides pouvoient-ib espérer de leur conduite? Ils ont épargné à la femme les douleurs de l'incision , il est vrai , mais en l'exposant à une foule d'accidens tout aussi dangereux que l'hémorrhagie même qu'ils redoutoient. Par cette opération , l'on auroit soustrait à la mort l'enfant de la femme dont parle Cyprianus ; celui de la femme dont Simon rapporte l'exemple d'après Sabatier le père ; de celle qui fait le sujet de l'observation de Galli (i); et d'une autre encore, dont M. Balthazar a fait part à l'Académie de Chirurgie, en i "7 8 3 . Voyez §. 2199. Et en assurant la vie àcesenfans, on auroit pu la1 conserver à plusieurs de ces femmes qui la perdirent presque au même instant que leurs enfans.

2226. La crainte de l'hémorrhagie après la délivrance , ou celle de déchirer les parties auxquelles le placenta est attaché, telles, par exemple, que î'épiploon et le mésentère, en faisant effort pour l'en: séparer, n'est pas, selon nous, une raison suffisante pour faire rejeter l'opération dont il s'agit. Peut-être n'a-t-on qu'un seiiii cas' &k l'arrière-faix fût greffé sur ces parties; , celui de William- Tumbull (2). Le fœtus extra -utérin n'est pas flottant dans l'abdomen ; il y est contenu dans un kyste indépendant des viscères qui l'entourent, et avec lesquels il n'a de rapport qu'au

(1) Mémoires de l'Académie des Sciences de Bologne, toffii II, part. H f.

(2) Voyez la note du §. 2 i^;3.

DES ACCO-UCHEMENS.

moyen de ce kyste : si on a vu le contraire ,, ce phénomène est au moins excessivement rare (i).

2227. Ne devroit-on extraire que l'enfant seul , dans le premier moment , pour lui assurer la vie , ce motif seroit eucore assez puissant pour nous déterminer à faire cette opération. On a déjà proposé de laisser le placenta jusqu'à ce qu'il se soit détaché de lui-même, et qu'il vienne se présenter à la plaie dans laquelle on aura eu soin de retenir le cordon. Quel mal y auiait-il à se conduire de cette manière? La putréfaction de cette masse spongieuse seroit-elle plus à redouter que si l'on n'avoit pas fait d'opération ? Tout parle en faveur de ceîle-ci , malgré le danger qui peut la suivre , parce que Le péril est encore plus grand si on ne la fait pas. Alors les accidens excités par la présence de l'enfant se joignent bientôt à ceux qui naissent de sa putréfaction et de sa dissolution ; les fluides corrompus ne pouvant s'écouler, infectent les viscères du bas-ventre, et la mort ne tarde pas à frapper la victime, qui l'appelle sans cesse au milieu de ses tourmens., parce qu'elle n'y voit pas d'autre terme.

2228. Dans le cas ou la prudence auroit suggéré de laisser le placenta dans le sein de la femme, soit par crainte de l'hémorrhagie , soit par celle de déchirer la partie à laquelle il est attaché, s'il ne se détache pas de lui-même dès les premiers momens , sa putréfaction sera moins dangereuse pour la femme, que dans celui où l'an n'auroit pas fait l'opération ; parce que les fluides putréfiés

(i) Voyez La note du §. 219$.

47° l'art

pouvant alors s'écouler par la plaie , séjournent moins dans la cavité du kyste, et qu'on peut faire des injections convenables.

2229. Cette opération doit avoir un temps d'élection et un temps de nécessité. Ce dernier est marqué par les accidens qui surviennent après la mort de l'enfant, et le danger qui menace la femme ; et la nature indique le premier par les efforts inutiles qu'elle fait pour expulser cet enfant, quelquefois seulement au terme ordinaire, comme dans une bonne grossesse, souvent un peu plus tôt ou un peu plus tard. Ceux qui ont été à même de suivre le développement des grossesses extrautérines, ou d'être appelés dans le temps de ces efforts qui sembloient en assigner le terme , ont observé que la femme ressentoit des douleurs analogues à celles de l'accouchement , que la matrice, en quelques cas au moins, s'entr'ouvroit un peu , qu'il s'en écouloit de l'eau , des humeurs glaireuses et du sang, et que cette espèce de travail se soutenoit plus ou moins de temps, cessoit ensuite pour recommencer, et discontinuer de nouveau , jusqu'à ce que d'autres accidens parussent.

22 3o. La plupart de ces symptômes se sont annoncés du septième au huitième mois , et peu de jours après la mort du fœtus , ou la cessation de ses mouvemens, chez la femme qui fait le sujet de l'observation consignée aux §§. 2190 et 2196 ; mais ils n'ont eu lieu qu'à l'époque du neuvième mois chez celles dont parlent Cyprianus , Simon, d'après Sabatier père , Galli , Balthazar et autres , ainsi que dans le fait suivant, où nous en avons

DES ACCOUCHJiAIEJYS. /j 7 *

bien suivi la marche pendant plusieurs jours. 'Observation,

22t3i. La grossesse avoit parcouru ses diverses époques sans offrir d'autres phénomènes que ceux d'une grossesse très-ordinaire, et la femme n'avoit pas discontinué un seul instant ses occupations habituelles de blanchisseuse , lorsqu'elle se rendit à l'hospice de la Maternité, le 3 ou le 4 avril 180a (î 3 ou 1 4 germinal an x). Les règles a voient eu lieu le i** juillet 1801 pour la dernière fois; la femme ne s'étoit mise dans le cas de devenir grosse que le io , et c'est à cette époque qu'elle assuroit l'être devenue. La crainte d'être surprise dans les bras de son amant , en entendant remuer la clef de sa chambre qu'elle avait imprudemment laissée en dehors , lui fit éprouver , nous dit-elle , la plus vive émotion à l'instant même où elle a dû concevoir (i). Les mouveméns de l'enfant se manifestèrent quatre mois et demi après cette époque , et ne cessèrent que vers le i avril suivant, la veille de l'entrée de celte femme à l'hospice de la Maternité. Les mouveméns se firent sentir d'abord vers le côté gauche du ventre et très-bas , où la femme avant ce temps avoit, éprouvé constamment une douleur sourde et profonde , et ensuite

(i) Cette remarque , déjà faite à l'occasion d'autres grossesses extra-utérines , tendroit à confirmer ce que dit le savant Astruc à ce sujet. Elles sont plus ordinaires , dit-il , dans les filles et dans les veuves , surtout dans les filles et dans les veuves qui ont passé pour sages ; parce que 'a crainte , la honte , le saisissement , dont ces femmes sont affectées dans un embrassement illicite , y ont beaucoup départ. (Astruc, Maladies des femmes, lom. IV , pag. 238 et 289. )

au-dessus de la fosse iliaque ; ce qui lui avoitfait croire que sa grossesse , sous ces divers rapports, ne ressembloit pas à celle qui l'avoit précédée.

2a32. N'éprouvant qu'un peu de chaleur et de sensibilité dans le vagin , ainsi que de légères douleurs dans l'abdomen, elle prit un bain le jour même de son entrée à l'hospice , et on la mit au régime convenable. Ces légers accidens , qu'on avoit attribués en partie à la course que venoit de faire cette femme, et les douleurs du ventre surtout étant les mêmes au troisième jour, la sagefemme en chef l'examina une seconde fois , et reconnut que la grossesse n'offroit pas tout ce qu'on remarque ordinairement à la même époque chez les autres femmes , ni ce qui peut faire présager un accouchement heureux et peu éloigné. Elle observa , i .° que le col de la matrice n'avoit encore subi aucun développement ; qu'il étoit pressé contre le pubis et retiré vers le haut de la symphyse ; que la lèvre postérieure de son orifice vaginal étoit plus longue , plus dure , plus épaisse que l'antérieure ; que cet orifice étoit à peine entr'ouvert , et l'interne conséquemment inaccessible au doigt : 2.0 qu'une tumeur semi-sphérique , située derrière le col utérin , occupoit le détroit supérieur , comme la tête du fœtus enveloppée de la paroi postérieure de la matrice, auroit pu le faire en d'autres circonstances ; 3,° que le globe qu'elle prit pour celui de la matrice étoit moins dessiné , moins arrondi . moins élevé qu'on ne le trouve dans les derniers instans de la grossesse ordinaire ; 4-° et que l'abdomen étoit météorisé de toutes parts.

2233. Quoique ce météorisme fût beaucoup plus grand le soir, au moment ou nous vîmes la femme pour la première fois (i), on pouvoit encore cependant isoler assez bien la tumeur formée par la grossesse , pour en suivre le contour , en déterminer la figure , et en évaluer le volume. Son bord supérieur paroissoit légèrement échancré ; son milieu ne s'élevant qu'à la hauteur de l'ombilic, tandis que ses extrémités qui occupoient l'un et l'autre côtés du ventre, étoientplus élevées ; l'extrémité gauche étant plus grosse et plus arrondie, et l'autre un peu plus petite : ce qui nous fit penser que le foetus étoit situé transversalement sur l'entrée du bassin ; que c'étoit i'épaule droite qui se rapprochoit le plus de ce détroit , et que la position de celle-ci devoitêtre celle que nous désignons sous le nom de quatrième (2).

2234. Le col de la matrice étoit exactement tel que nous l'avoit annoncé la sage-femme en chef, madame Lachapelte. Le corps de cet organe , qu'on distinguoit sans beaucoup de peine au-dessus delà symphyse pubienne et sous la ligne blanche, ne nous parut guère plus développé que dans l'état naturel , et sembloit appliqué et lié à la partie antérieure du kyste qui contenoit l'enfant. D'après cet examen , nous ne conservâmes aucun doute sur l'existence d'une grossesse extrautérine.

2^35. La nature, depuis plusieurs jours, faisoit de vains efforts, mais légers à la vérité , pour se

(1) G'étoit le 7 avril 1802.

(2) Voyez §. 1517.

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délivrer du fardeau de cette grossesse > et ces efforts s'annonçoient par autant de douleurs , comme le font ceux d'un accouchement ordinaire. Le kyste renfermant le fœtus se coutractoit comme le fait la matrice; il s'arrondissoit et se durcissoit pendant ces douleurs, puis il se détendoit et se relâchoit. On pouvoit, en l'observant attentivement d'une main placée sur le ventre , annoncer la douleur qui alloit se faire sentir, sa force et son déclin. Malgré leur récidive assez fréquente , durant plusieurs jours, l'état du col delà matrice ne changea point. L'orifice externe ou vaginal ne s'ouvrit pas au-delà de ce qu'il étoit d'abord, et l'interne demeura constamment trop étroit pour admettre le doigt. Il n'y eut aucune espèce d'écoulement, d'exsudation, ni de sang, ni d'eau, ni de mucosités ; toutes ces parties restèrent sèches. Dès le temps de ma première visite , le pouls de la femme étoit petit, dur, serré, peu fréquent ; la respiration courte et singulièrement gênée , à cause de l'énorme météorisme du ventre; la face très-rouge et animée. Une saignée du bras faite dans la soirée , et le bain administré quelques heures après , ne produisirent qu'un léger soulagement pendant une partie de la nuit.

2a36. Appelé depuis peu de jours seulement à la place de Chirurgien en chef de l'Hospice , et chargé d'y enseigner l'Art des Accouchemens ( i), le cas dont il s'agit me parut trop grave pour ne pas m'entourer des lumières de MM. Andry, méde-

(ij Je n'y élois en exercice que depuis le «.cr du mois de germinal.

DES A.CCOUCHEMENS. 4y5

cin , et Auvity , chirurgien ordinaire du même Hospice. Je témoignai ie désir d'y joindre encore celles de mon collègue Antoine Dubois; mais cette réunion entière de consultans ne put avoir lieu que le lendemain , 20 germinal. Quoiqu'il y eût alors bien peu d'espoir de conserver la femme, il- fut décidé cependant qu'on feroit la gaslrotomie, opération qu'elle demandoit elle-même depuis plusieurs jours, plutôt que de l'abandonner dans la triste et déplorable situation où elle étoit, le météorisme du ventre ne pouvant devenir plus grand , et ne permettant plus à cette femme de respirer.

2237. Ce même météorisme ne laissant plus le choix du lieu où il auroit été le plus convenable d'opérer, et s'opposant à ce qu'on le fît sur le côté gauche, où dévoient être les pieds du fœtus, on fit l'incision à la ligne blanche, fort au-dessous de l'ombilic , et en côtoyant le côté gauche dé la matrice, qui fut atteinte par l'instrument, par suite des précautions même qu'on avoit prises pour l'éviter (1).

2238. Le kyste étant ouvert, je réduisis la main droite du fœtus , qui s'avançoit dans la plaie , et j'allai chercher les pieds. Cet enfant étoit réellement dans la position que nous avions présumée , d'après la forme extérieure du kyste , lors de notre premier examen. Il pesoit huit livres huit onces

(1) Nous supprimons beaucoup de détails , tant sur le fait que sur l'opération , parce qu'ils appartiennent à l'histoire des conceptions extra-utérines , bien plus qu'à un Traité élémentaire sur l'Art des Accouchemens.

476 l'art

et demie. Sa longueur était de dix-neuf pouces ; la grosseur de sa tête telle, que son diamètre occipito-mentonnier étoit de cinq pouces quatre lignes ; Yoccipito-frontalàQ cinq pouces ; le bi-pariétal ou transversal, de quatre ; et la largeur des épaules, de cinq pouces sept lignes : d'où l'on voit que cet enfant avoit acquis plus de volume dans le lieu insolite où il s'étoit formé, que n'en prennent le plus grand nombre de ceux qui se développent dans la matrice. Il étoit du sexe masculin , et mort depuis quelques jours seulement, quoique î'épiderme s'enlevât partout avec facilité. Le cordon ombilical étoit fort gros , d'un rouge livide, et tellement putréfié , qu'il ne put supporter les premières tentatives qu'on fit pour extraire l'arrière-faix.

•2239. Cet arrière-faix s'étant approché de l'entrée du kyste , au point de le toucher facilement du doigt, et de faire préjuger qu'il étoit détaché, je réintroduisis la main ; mais voyant qu'il tenoit encore partout , et craignant d'altérer le kyste en voulant l'en séparer , ou de le renverser en voulant l'extraire, et d'entraîner avec lui les parties qui pou voient y être adhérentes , ne eonnoissant encore ni sa nature, ni ses rapports avec les viscères qui l'entouraient , je pris le parti de laisser cet arrière - faix , comme nous en étions convenus avant l'opération.

iiI\o. La femme, déjà très-foible avant cette opération, le parut davantage après, parce qu'elle avoit perdu une assez grande quantité de sang. Opérée sur les huit heures du soir , elle resta dans cet état de foibîesse jusque vers les quatre heures

de la nuit , et alors son pouls se releva , sa chaleur revint, ses forces se ranimèrent un peu, et nous la trouvâmes assez calme vers le milieu du jour suivant.

2241. Le premier appareil ne fut levé que le soir, la plaie n'ayant rendu qu'un peu de sang noirâtre et fétide, avec beaucoup de sérosité rougeâtre. Elle étoit béante au moment du pansement , d'une forme ovale , et d'environ quatre pouces de longueur sur deux de largeur. Un corps mollasse et spongieux la remplissait , et sembloit en former le fond ; il étoit adhérent à ses bords , excepté vers l'angle inférieur : on crut un instant que c'étoit l'arrière-faix , tant il avoit de ressemblance avec lui ; mais on vit dans la suite que c'étoit l'épiploon. Malgré le Volume extraordinaire du ventre, aucune portion des intestins ne parut à cette plaie. La seconde nuit ne fut pas aussi calme que la première ; il y eut de fréquens vomissemens , la malade s'affoiblit de nouveau , et elle mourut quarante heures ou environ après l'opération.

iil\i. L'ouverture en fut commencée le soir même, vers les huit heures; la putréfaction, après un plus long retard , pouvant s'opposer à nos recherches, et dénaturer ce qu'il nous importoit de bien voir. Le ventre , quoique très-développé , le parut un peu moins qu'avant l'opération. On vit alors que le corps fongueux qui bouclïoit la plaie , et qui la dépassoit en ce moment dé la longueur de neuf lignes, inférieurement , étok l'épiploon altéré, et dans un état de maladie que chacun de nous a jugé préexistant à l'opération. En soulevant

478 l'art

la portion qui étoit libre , on aperçut le colon qui u'avoit pu s'échapper à cause de sa trop grande dilatation : il recouvroit tous les autres intestins , et sembloit occuper l'abdomen en entier, quoiqu'ils fussent tous phlogosés et météorisés. Il n'existoit aucune espèce d'épanchement.

2243. La portion iliaque gauche du colon et le haut du rectum avoient été entraînés dans le développement du kyste, de manière qu'ils occupoient la fosse iliaque droite , et adhéraient à l'extrémité de ce kyste du même côté , d'où le colon se relevoit le long de son bord supérieur, auquel il n'étoit pas moins» fortement adhérent ; mais aucune autre portion des intestins, ni de l'épiploon, n'y étoient attachés.

2244* Ce kyste étoit un peu revenu sur luimême , et n'offrait plus autant de cavité qu'avant l'opération : il se trouvoit affaissé d'ailleurs par le poids des intestins. La matrice en recouvroit la partie moyenne et antérieure, et y étoit étroitement liée, comme on l'a déjà dit; la membrane péritonéale de sa face extérieure en faisoit partie. Elle avoit cinq pouces de long sur trois de large , et au plus douze à quinze lignes d'épaisseur. Son tissu étoit d'un rouge pâle, d'une consistance aussi ferme que celui d'une matrice qui n'a point été développée par le fait de la grossesse : elle avoit été ouverte dans l'opération même, comme on l'a fait observer plus haut.

2245. Toutes les parties qui n'étoient pas adhérentes au kyste ayant été enlevées pour le mettre entièrement à découvert , on vit qu'il étoit placé transversalement sur la colonne lombaire ; que

DES A.CCOITCÎIF.MENS. ^g

celle de ses extrémités qui s'appnyoit sur la fosse iliaque gauche , étoit plus volumineuse que l'autre ; que ses parois n'avoient pas la même épaisseur partout; qu'elles n'offroient en plusieurs endroits que celle d'une très-fo^te membrane , et qu'en d'autres elles étoient formées de deux lames trèsdistinctes , entre lesquelles sembloit être un tissu caverneux ou- diploïque , d'une teinte un peu brune ; que cette structure avoit lieu surtout dans toute l'étendue qu'occupoit encore le placenta. On y découvroit aussi quelques plans de fibres rougeâtres , assez prononcées en plusieurs endroits , et particulièrement beaucoup de vaisseaux.

22^6. Si quelques-uns des assistans , envoyant la matrice ouverte et un peu plus développée que dans son état naturel , ont pu croire un instant qu'elle avoit contenu l'enfant , que c'étoit de sa cavité qu'on l'avoit extrait, qu'il n'y avoit point eu de grossesse extra-utérine , ou bien que cette matrice s'étoit rompue avant l'opération, et avoit jeté l'enfant dans la cavité abdominale même , tous furent convaincus en examinant le kyste contenant encore l'arrière-faix , auquel il étoit adhérent, que c'étoit réellement là que le produit de la conception s'étoit développé. Ce kyste n'offroit d'autre ouverture que l'incision faite au moment de l'opération : il n'avoit , ainsi que la matrice , aucune communication avec la cavité abdominale. L'ayant ouvert ensuite dans une plus grande étendue, on observa que le placenta, que j'en détachai avec soin , en occupoit la paroi postérieure.

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2^47' ^et arrière-faix avoit un peu moins d'épaisseur qu'un placenta ordinaire ; il étoit d'un parenchyme plus serré, plus ferme, et d'une teinte plus noirâtre. Il contenoit peu de sang, et on eût dit que celui qui en remplissoit les mailles y étoit à demi-desséché , calciné , et semblable au sang qui a été long-temps exposé à l'air dans un vase peu profond. Cet arrière-faix paroissoit plutôt disposé à se dessécher qu'à se putréfier. Sa face fœtale étoit couverte à l'ordinaire des membranes chorion et amnios, et celle par laquelle iladhéroit au kyste, paroissoit d'un rouge assez clair, grenue et parsemée de beaucoup d'ouvertures très-remarquables à la vue , et semblables à d'autres qui se voyoient à la face correspondante du kyste , et auxquelles elles étoient contiguës.

22/1$. Ce kyste (1) étoit évidemment formé par le péritoine extérieurement. Mais quel est le repli naturel de cette membrane qui s'étoit développé à ce point? Toute la partie antérieure de la matrice , son fond et le tiers supérieur ou à peu près de sa face postérieure , en étoient couverts à l'ordinaire. Les deux replis semi-lunaires qui se trouvent entre ce viscère et la vessie , étoient trèsapparens et existaient dans leur entier, ainsi que le ligament large du côté droit : les deux ailerons de celui-ci , et le cordon sus-pubien ou ligament rond , étoient dans l'état naturel. La trompe, longue de cinq pouces au moins , suivoit une marche un peu

(1) Nous avons annoncé pKis haut qu'il étott formé de deux membranes très-distinctes , presque dans toute son étendue.

tortueuse, et étoit d'une texture plus épaisse, comme on l'observe dans l'état de grossesse : elle aboutissoit à un corps de la grosseur d'un très-petit œuf de pigeon, un peu aplati, putréfié, isolé du kyste, et tenant à la matrice par lé repli du péritoine qui forme l'aileron postérieur du ligament large. Ce corps devoit être l'ovaire. Le pavillon de la trompe se confondoit avec lui.

12249- ®n ne voyolt r'en de semblable du côté gauche , excepté le cordon sus-pubien ou ligament rond , dont on retrouvoit quelques traces. Le ligament large , ses replis ou ailerons , et l'ovaire , sembloient s'être retirés vers la partie postérieure de la matrice , en se portant de gauche à droite , et s'être développés pour former le kyste ; de sorte que l'ovaire même et le pavillon de la trompe se seroient trouvés à la droite de cette poche, s'ils eussent pu se conserver, et si cet ovaire lui-même n'a pas été le premier siège de cette grossesse extrautérine , comme on y a trouvé le haut de l'intestin rectum et l'S romaine du colog.

225o. La portion du péritoine qui recouvre la face postérieure de la matrice , s'étoit détachée du tissu même de cet organe, presque à la hauteur de son fond , et sembloit former la paroi antérieure et supérieure du kyste ; tandis que la région de la matrice, dépouillée de cette écorce , en formoitle milieu et la partie inférieure. Cette région de la matrice avoit un peu moins d'épaisseur qu'on n'en remarquoit ailleurs.

225 1. L'ouverture utérine de Tune et l'autre trompes étoit excessivement petite , et aucun stylet n'a pu y pénétrer. Peut-être qu'un tube propre Tome II, 3i

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à y introduire du mercure nous eût fait connoïtre quel rapport , quelle communication il y avoit entre la cavité utérine et celle du kyste ; mais nous ne pûmes nous en procurer, ni porter nos recherches au-delà au moyen du scalpel. Si elles n'ont pu nous faire connoïtre précisément le siège de cette grossesse extra-utérine , il nous a paru certain que c'étoit clans l'ovaire ou dans la trompe gauche , et plutôt dans celle-ci que dans l'ovaire.

2262. Ce fait pourra donner lieu à beaucoup de réflexions, dont les unes seront relatives au principe des grossesses extra-utérines , aux circonstances qui semblent devoir les favoriser, ou aux causes accidentelles qui paroissent les plus propres à y contribuer ; les autres au développement de ces grossesses, à leur durée, à leur issue, aux moyens de secourir la mère et l'enfant, et surtout la première, dans ces instans où la nature, par des efforts le plus souvent impuissans et toujours facilël à reconnoître , annonce le besoin de se débarrasser du Çirdeau qui l'opprime , autant que celui d'être secondé dans une lutte cFoti elle n'est peut-être pas sortie une seule fois victorieuse sans le secours de l'art ; soit que ces grossesses fussent parvenues au terme ordinaire, qu'elles l'eussent dépassé, ou qu'elles eussent avorté beaucoup plus tôt.

2253. La plupart de celles que ce fait nous a suggérées , nous affermissent de plus en plus dans l'opinion où nous sommes depuis long-temps , qu on doit tenter la gastrotomie dans quelques-uns de ces cas ; qu'il est possible d'en obtenir des résultais avantageux, mais qu'il faut le faire à temps

que la crainte de l'hémorrhagie , qui semble en avoir détourné presque tous les praticiens n'est pas fondée , du moins qu'elle ne peut être un motif de rejeter cette opération ; que celle de déchirer le kyste, de le renverser, et d'entraîner avec lui , ou de déchirer les parties qui peuvent v avoir contracté des adhérences , en voulant en séparer et en extraire i'arrière-faix , ne l'est pas davantage dans presque tous ces cas ; enfin qu'il y a toujours beaucoup plus de danger à ne rien faire qu'à opérer , quoique nous l'ayons fait sans succès.

2254» Si la nature , par ses efforts , tantôt en quelque sorte comme prématurés , et tantôt plus ou moins tardifs , indique constamment le moment où il faut opérer , elle montre aussi , en beaucoup de cas , le lieu où il convient de le faire. C'est sans contredit sur l'endroit où le fœtus se découvre le plus aisément au toucher, celui où il y a le moins de parties à couper pour lui donner issue , pourvu cependant qu'il n'y ait pas plus de danger à faire l'incision en cet endroit que partout ailleurs- Nous ne parlons plus ici de ces cas où il existe des dépôts prêts à s'ouvrir, des ulcères ou des fistules qui ont déjà laissé échapper quelques débris du fœtus , mais de ceux où la gros sesse est entière, où elle n'a produit encore aucun de ces désordres au moment où Ton est appelé à donner des secours. Nous aurions opéré sur le côté gauche du ventre , entre le muscle sternopubien et le corps des muscles obliques et transverses , dans le fait dont nous venons de parler ; sur cette bande aponévrotiquequi se trouve entre

484 l'art

ces muscles , et qui est d'autant plus large à la fin de la grossesse , que le ventre est plus développé, si le météorisme extraordinaire des intestins , et la crainte d'en voir s'échapper un très^grand volume , après l'incision , sans le moindre espoir de les faire rentrer ensuite et de pouvoir les contenir, ne nous en eussent pas détourné. Mais nous aurions préféré la faire du côté du vagin chez la femme qui fait le sujet du §. 2195 ; parce que la tête du fœtus engagée dans le bassin, sembloit s'y présenter à nu , et y était recouverte de si peu de parties, qu'on en distinguoit nettement à travers les fontanelles, et la suture médiane que le doigt pouvoit parcourir en entier. Aucun cas de grossesse extra- utérine n'a présenté, selon nous, d'indication aussi précise, n'a paru plus favorable à l'opération, ni fait entrevoir plus d'espérance de succès que ce dernier. On pouvoit ouvrir le kyste sans ouvrir l'abdomen , sans découvrir les intestins, sans craindre d'épanchement , etc. , sans y trouver plus de difficultés que n'en présente l'opération césarienne vaginale , faite déjà plusieurs fois avec succès , a l'occasion de l'obturation réelle ou présumée de l'orifice de la matrice, par MM. Lauverjat (1) Soek , à Leyde (2), Martin (3) et autres.

2a55. Galli eut aussi recours à la gastrotomie dans un cas de grossesse extra-utérine, qu'il avoit

(1) Voyez Nouvelle Méthode de pratiquer l'opération césarienne , pag. 4*«

(2) Qbserv, communiquée à l'Académie de Chirurgie.

(3) Observ. communiquée à la Société de Méd. de Paris.

DES ACCOUCHEMtlNS. l^SS

été à même de suivre depuis le sixième mois ; mais il n'en obtint pas plus de succès que nous, peutêtre parce qu'il la fit aussi trop tard. Cette grossesse avoit été des plus orageuses , et néanmoins y malgré tous les accidens qui la compliquèrent dans tous les instaus , le fœtus continua de se développer jusqu'à la fin du deuxième mois. Des douleurs semblables à celles de l'accouchement s'annoncèrent alors , se firent sentir avec force pendant trois ou quatre jours ,. et cessèrent tout à coup , au moment d'une syncope 7 ainsi que les mouvemens du fœtus qui avoient été plus forts et plus fréquens durant ces mêmes jours. Le col de la matrice s'amollit et s'ouvrit pendant ce travail, au point de permettre d'y introduire le doigt , d'explorer la cavité du corps même de ce viscère , et de s'assurer qu'elle ne contenoit rien. Il s'en étoit écoulé des mucosités sanguinolentes, comme dans le travail d'un accouchement ordinaire. Galli , attentif à tous ces phénomènes , et bien sûr de l'existence d'une grossesse extra-utérine, proposa de suite^ la gastrotomie ; mais la femme , effrayée , dit-il , de la nouveauté de cette opération , et par l'incertitude du succès , ne voulut pas s'y soumettre , et n'y consentit que plus d'un mois après , étant sans forces , réduite à la dernière extrémité , et menacée de suffocation à chaque instant , par rapport à l'énorme tuméfaction du ventre. On fit alors une incision de trois h. quatre travers de doigt seulement sur le côté gauche du Ventre : on n'évacua dans ce premier moment que dix livres ou environ d'une matière putride, sanieuse, mêlée d'un sang noir , et d'une odeur infecte , quoique le kyste

/\86 l'art

en contînt beaucoup plus. On se conduisit de môme les jours suivans , et l'on ne procéda à l'extraction du fœtus qu'après le septième , pour ne pas trop affoiblirla mère, qui sembloit reprendre un peu de forces depuis l'ouverture de cet énorme foyer. L'incision étant trop petite pour la sortie de ce fœtus, on prit le parti de le mutiler; on en dégagea d'abord le bras gauche qui se présentoit à la plaie , et on le sépara de l'épaule ; puis l'autre bras, les jambes, les cuisses, et successivement toutes les autres parties , en se servant des tenettes que Cheselden employait dans l'opération de la taille. Galliîut ensuite chercher le placenta, en introduisant la main dans le kyste. Il le trouva , dit-il , plus épais, plus compacte et de moitié plus gros qu'à l'ordinaire. Quoique fortement adhérent aux parties circonvoisines , il le détacha et l'amena tout entier. Il observe que les vaisseaux en étoient très-gros, que sa surface étoït couverte d'un sang noirâtre, et qu'il ne vit pas de membranes à sa suite. La femme parut encore un peu mieux pendant les deux premiers jours ; mais elle s'affoiblit de nouveau ; les douleurs , les vomislemens , les syncopes revinrent , et elle mourut le onzième jour, à compter du moment de la première opération.

2^56. A l'ouverture du cadavre, la matrice parut exactement dans l'état où on la voit hors de la grossesse. On vit que le kyste qui avoit contenu l'enfant occupoit presque toute la cavité abdominale ; qu'il étoit si fortement uni aux parties environnantes , qu'on pouvoit a peine en détacher quelques portions avec le scalpel : mais ces

adhérences paroissoient accidentelles, et n'être que la suite d'une inflammation. Le kyste avoit l'épaisseur d'un intestin grêle : il ne restoit que quelques vestiges de la trompe et de l'ovaire du côté droit, et on n'en retrouvoit aucuns du côté gauche ; les parois du sac , épaissies et repliées sur elles-mêmes , paroissant en occuper la place. Cette dernière trompe , dont l'entrée étoit cependant libre dans la matrice, se trouvoit oblitérée dans tout son trajet, et n'avoit aucune communication avec la cavité du kyste. Enfin , tous les viscères étaient arides et rapetisses , comme chez les sujets qui meurent dans le dernier degré de marasme. Galli ne forme aucune conjecture sur le lieu où s'est faite la conception, ni sur celui où s'est développé le fœtus ; mais il se livre à beaucoup d'autres réflexions qui seroient étrangères à notre sujet. Le soulagement qu'a éprouvé la femme dès le moment de l'incision, et le meilleur état encore où elle s'est trouvée pendant les deux ou trois premiers jours qui ont suivi l'extraction du fœtus , ont dû lui faire regretter de ne s'être pas laissé opérer plus tôt, et d'avoir résisté si long-temps aux conseils de Galli.

11^. Il en a été à peu près de même de la femme qui fait le sujet d'une observation envoyée à l'Académie royale de Chirurgie, par un Chirurgien de la Guadeloupe, et qui a été lue dans sa séance du i3 août 1779. Ce fait pourroit paroître plus extraordinaire, si tous les détails en étoient mieux connus , puisque la femme étoit accouchée très-naturellement d'un premier enfant, trente-six jours avant la gastrotomie. Celui don.t on fit Tex-

488 l'art

traction après cette opération , a vécu trois heures , et a crié plusieurs fois. Sa longueur étoit de vingttrois pouces, et sa grosseur un peu plus qu'ordinaire; sa face étoit large, et l'une de ses joues déprimée profondément. Il paroissoit d'une espèce différente de celle du premier. Son cordon n'avait que six pouces d'étendue. La femme n'a proféré aucun mot pendant l'opération , et est morte cinq heures après , sans avoir éprouvé de perte , quoiqu'on eût extrait une grande partie du placenta qui s'étoit trouvée détachée. On vit à l'ouverture du corps que la matrice étoit saine , sans déchirure, sans cicatrice apparente, et que ce qui restoit de placenta étoit attaché au mésentère dans une étendue de deux pouces (1).

ARTICLE VI

Delà rupture de la matrice et de celle du vagin, considérées relativement à l' Accouchement.

De la mp- 2 258. L'enfant pressé par l'action de la matrice, matrice!* * s'en échappe toujours par l'endroit le plus foible et qui lui oppose le moins de résistance. S'il sort le plus constamment par l'orifice, conformément au vœu de la nature , quelquefois aussi , quoique très-rarement cependant , il s ouvre une autre voie à travers le tissu même de l'organe qui s'efforce de

(i) Cette observation s'est égarée sans doute , et ne s'est pas encore retrouvée dans les papiers de l'Académie. Nous ne donnons ici que la note que nous en avons prise pendant la lecture.

des AccoucHEMErrs. 489

l'expulser, et il passe dans la cavité abdominale, d'où il ne peut sortir , si l'art ne vient à son secours.

Section première.

Des causes et des principaux accidens de la rupture de la matrice.

225g. La plupart des Auteurs qui ont traité de la rupture de la matrice, ne l'ont attribuée qu'aux mouvemens extraordinaires de l'enfant (1), sans faire attention que bien des femmes n'en avoient ressenti aucun à l'instant où elle s'étoit faite , et que chez d'autres elles n'avoit eu lieu qu'après la mort de cet enfant. Quelque force qu'on suppose à ces mouvemens, ils seront toujours incapables de produire cette rupture , si d'autres causes n'agissent en même temps ou ne l'ont préparée de loin ; tandis que ces causes peuvent l'opérer sans le concours de ces mouvemens. Presque toujours l'enfant est passif à l'instant où la matrice se déchire , et s'il devient l'instrument de cette déchirure , il n'agit pas autrement que ne le feroit un corps solide, inanimé, d'une surface anguleuse, et du même volume , sur lequel la matrice se contracteroit fortement. Les mouvemens extraordinaires qu'on a regardés comme la cause de cet accident, n'en ont été le plus souvent que la suite : ce n'est pas dans la matrice que l'enfant s'est

(1) Delamotte , tom. II , pag. 1189 , édit. de I765. Levret , Art des Accouchemcos , 3e édit. , §. 55g et suiv. Crantz , Commentarius de rupto in partes dolorihr fœlu utero , I756, et beaucoup d'autres Auteurs.

49° l'art

agité, comme on a pu le voir quelquefois , ôm comme la femme a dit l'avoir ressenti , mais dans la cavité abdominale où il avoit pénétré à l'occasion de la rupture de ce viscère. Il étoit aisé de s'y tromper, parce que l'instant du passage de cet enfant dans l'abdomen , et celui de la rupture par où il y pénètre , sont , pour ainsi dire , indivisibles chez la plupart des femmes où elle a lieu , le même effort qui produit l'une, opérant l'autre.

2260. L'action violente et quelquefois convulsive de la matrice sur le corps de l'enfant , est presque toujours la seule cause de sa rupture, et cette rupture est d'autant plus à craindre , que l'action dont il s'agit est secondée plus puissamment par celle des muscles qui forment l'enceinte de la cavité abdominale , qui pressent la matrice inégalement , qui ne peuvent agir partout immédiatement sur sa surface et servir comme d'arc-boutant à chacun de ses points : car ces muscles agissent alors à peu près comme le feroit une autre puissance qui presseroit fortement le ventre, le dos de la femme étant appuyé contre un mur (1). C'est presque toujours au plus haut degré de la douleur ou de la con-

(1) Nous développons ce mécanisme et la manière d'agir de toutes ces causes , dans un très-long Mémoire sur la rupture de la matrice et celle du vagin , que des circonstances particulières nous ont empêché de publier jusqu'à ce moment , et dans lequel on trouvera , avec beaucoup d'observations , un corps de doctrine complet sur l'accident dont il s'agit , le plus formidable de tous ceux qui puissent survenir dans lé cours du travail de l'accouchement.

traction de la matrice , et dans le moment où la femme presse le plus fortement en en-bas pour en seconder l'effet , que s'opère la rupture. Il n'est cependant pas nécessaire, pour l'opérer chez quelques femmes , que ces puissances réunies agissent avec tout le degré de force dont elles sont susceptibles, puisque cet accident a eu lieu en plusieurs cas dans un temps où le travail de l'accouchement étoit à peine commencé : il suffit que cette force soit supérieure à la résistance que lui oppose le point qui se déchire.

2261. Une matrice parfaitement saine peut se déchirer, comme celle qui est affectée d'une maladie quelconque, qui en a précédemment affoibli le tissu. Si tous les points de sa surface, dans l'état ordinaire , sont constitués de manière qu'ils puissent supporter également, dans le commencement du travail, leffort qui tend à expulser l'enfant, il n'en est pas toujours de même à la suite d'un travail très-long , où il y a de grands obstacles à l'accouchement ; le tissu de ce viscère s'affoiblit alors nécessairement en quelque lieu , et s'use en quelque sorte , notamment aux endroits qui répondent aux parties anguleuses de l'enfant, ou qui sont pressés par sa tête contre la marge du bassin ; et tôt ou tard ces endroits se déchirent.

2262. En aucun cas , la rupture dont il s'agit ne peut se faire qu'elle n'ait été préparée de cette manière, ou par d'autres causes qui sont toutes accidentelles. Tantôt c'est une tumeur qui affoibîit Je tissu de la matrice, et le dispose à se rompre ; tantôt c'est une ulcération plus ou moins superficielle , ou l'amincissement contre nature d'une de ses ré-

492 l'art

gions ; d'autres fois ce sont les duretés et les callosités de son col, celles du vagin , la mauvaise conformation du bassin ,' les obstacles qui procèdent des parties externes mêmes, delà mauvaise situation de l'enfant ou de celle de sa tête seulement : la mauvaise attitude que prend la femme dans les efforts qu'elle fait , la direction vicieuse de ces mêmes efforts, la manière dont elle les fait en poussant brusquement et comme par saccade , en se renversant les épaules en arrière et en faisant bomber le ventre, peuvent encore y donner lieu.

2^63. Des causes extérieures peuvent également rompre la matrice sans le secours de toutes celles dont nous venons de parler , quel que soit le terme de la grossesse où elles agissent, pourvu cependant qu'elle approche de sa maturité. On en trouve des exemples à la suite d'une chute, d'une forte pression du ventre, et bien plus à l'occasion de l'application peu méthodique de la main, ou des instrumens destinés à opérer l'accouchement.

22Ô4- La matrice peut également se déchirer sur la main qui opère avec le plus de soin et de méthode, et on doit s'étonner qu'elle ne le fasse pas plus souvent dans ces cas où elle est fortement contractée , resserrée sur le corps de l'enfant , et dans lesquels on n'est appelé pour opérer l'accouchement que plusieurs jours après l'écoulement des eaux ; dans ces cas surtout qui exigent qu'on fasse la version de cet enfant et qu'on l'amène par les pieds.

2ïi65. Il n'existe pas un seul point où la matrice ne puisse se déchirer ; mais on remarque cependant que c'est le plus souvent vers ses côtés, vers

DES ACC0UCHEIY1ENS. 4^

son fond et son col : ce qui n'est pas difficile à expliquer. Le lieu où se trouve implanté le placenta n'en est pas plus à couvert que les autres : la rupture s'étant faite en quelques cas à l'endroit même que sembloit fortifier cette masse spongieuse, ou bien une tumeur squirrheuse à large base. Cette rupture ne suit pas constamment la même direction , et ne présente pas plus constamment le même aspect. Quelquefois elle se fait en long, d'autres fois en travers, obliquement, ou sous une forme semi-lunaire. Tantôt les bords en sont égaux, et elle ne présente que l'aspect d'une simple crevasse, ou d'une plaie faite par instrument tranchant, et tantôt ils sont inégaux, comme hachés, et elle ressemble à une plaie contuse.

2266. On doit distinguer ces deux espèces de rupture , déjà si différentes l'une de l'autre, et qui sont de véritables déchirures , des ulcérations qui ont lieu quelquefois à la suite d'un travail long et pénible dans lequel la nature n'a pu se délivrer par la voie ordinaire, ou n'a pu le faire sans de grands obstacles, à cause de la mauvaise conformation du bassin; ou bien après une percussion extérieure qui a précédé l'accouchement de quelque temps ; parce qu'il y a toujours dans ces dernières, avec la solution de continuité, une perte de substance plus ou moins grande , et souvent affection gangreneuse. Ces dernières peuvent affecter toutes les régions de îa matriceindistinctement, mais on les observe bien plus souvent dans la partie inférieure près son insertion au vagin que partout ailleurs , quand elles sont la suite des efforts mêmes de l'accouchement.

2267. ï^ans ces derniers cas, les points de la ma-

trice qui répondent aux parties les plus dures et les plus saillantes de l'enfant, ceux surtout qui sont long-temps froissés , comprimés par la tête qui s'appuie sur la marge du bassin , ou s'y engage péniblement, perdent de leur épaisseur, et s'affoiblissent, s'usent en quelque sorte, et se détruisent, ou bien il s'enflamment, se gangrènent et s'ulcèrent. Comme l'action de la tête n'est plus forte en aucun endroit , que vers le pubis et l'angle sacro-vertébral , c'est aussi à la partie antérieure et inférieure de la matrice , à sa partie postérieure et inférieure, que ces ulcérations se remarquent presque toujours ; et il n'est pas rare cj'en trouver de semblables au vagin, au col de la vessie, et au rectum ; ou que ces parties soient ulcérées sans que la matrice le soit dans toute son épaisseur , vis-à-vis ces mêmes points.

2268. Tantôt, et le plus souvent même, ces ulcérations gangreneuses comprennent toute l'épaisseur de la substance de la matrice et le péritoine qui la recouvre ; tantôt le péritoine, plus ou moins altéré, reste entier, et la substance seule de la matrice s'est usée , détruite : ce qui donne lieu à des phénomènes un peu différens, sans que le sort de la femme en soit plus assuré.

2269. Lorsque le péritoine s'est ulcéré comme le tissu de la matrice, quelques-unes des parties du fœtus peuvent pénétrer dans ia cavité abdominale ; il peut y passer tout entier, et avec lui son placenta et le sang , qui s'échappe des vaisseaux dilacérés , comme à la suite de la rupture ou de la simple déchirure : mais lorsque le péritoine , qui s'unit foiblement à la matrice dans le voisinage de

DES ÂCCOUCflEMENS. [\çfe

son col, s'est conservé, c'est sous lui , dans son tissu cellulaire, que se forment les épanchemens et que se logent les parties de l'enfant , qui s'échappent de la matrice même. Plusieurs fois on y a trouvé la tête , et dans un cas de cette espèce, nous avons vu le bord de la plaie gangreneuse delà matrice à plus de six pouces au-dessus du rebord du bassin.

2270. Les ulcérations , qui sont la suite d'une percussion extérieure , se remarquent bien plus souvent à la partie antérieure et supérieure que partout ailleurs , et sont rarement aussi fâcheuses : presque toujours elles ont moins d'étendue. Les points qui ont été froissés , eontus , s'enflamment avant de s'ulcérer ; ils contractent des adhérences avec les parties voisines qui ont partagé l'effort avec eux, qui s'enflamment et s'altèrent en même temps : de sorte qu'on ne voit presque jamais alors s'établir de communication entre la cavité de la matrice et celle de l'abdomen ; que ce qui est contenu dans l'une ne peut pénétrer dans l'autre , à moins que les adhérences dont nous venons de parler ne viennent à se détruire , oU que d'autres parties ne se déchirent ou ne s'altèrent.

2271. Toute la portion de la matrice qui a été froissée , contuse , et qui s'est enflammée , ne se détruit pas toujours en entier , lors même qu'il s'y établit une suppuration. On a vu cette portion s'exfolier en quelque sorte , se détacher comme le fait une escarre gangreneuse , et entraîner avec elle , au moment de l'accouchement et de l'extraction du placenta « une anse d'intestin qui y avoit contracté des adhérences : la seule des parties circonvoisines qui y en eût contracté , depuis

496 l'art

la percussion qui avoit donn*é lieu a l'accident,

(Foyezla note du §. 23o5.)

2272. Quand ces adhérences se forment entre la matrice et le péritoine qui répond aux muscles abdominaux, le foetus peut être rejeté ou extrait par portions ou en entier, s'il survient des abcès , si ces parties s'altèrent , comme nous eu avons été témoin (1), et la vie de la femme n'en être que plus 011 moins menacée. Il n'en est pas de même , et le danger est beaucoup plus grand, lorsque ces adhérences ont lieu entre la matrice et les intestins, et que ceux-ci viennent à s'altérer, surtout si la grossesse est avancée* Rupture du 2273. Le vagin peut se déchirer et s'ulcérer vagi"- comme la matrice même. On l'a vu se fendre en

long dans sa partie postérieure , lors du passage d'une très-grosse tête , relativement à sa dilatabilité, et l'intestin rectum se déchirer avec lui; mais bien plus souvent on l'a trouvé déchiré transversalement près sou insertion au col de la matrice ; ou bien usé , ulcéré , détruit en cet endroit et dans les environs , à la suite des fortes pressions de la tête du fœtus et de son trop long séjour dans le bassin.

2274- Parmi les déchirures transversales qu'on a observées à sa partie supérieure , près le col de îa matrice, les unes sembloient n'avoir eu d'autres causes que les efforts mêmes de l'accouchement, et les autres provenoient évidemment des manœuvres , le plus souvent mal dirigées , qu'on avoit faites pour opérer celui-ci.

(I) Voyez §•• 22a3.

•2275. Toutes ces ruptures ne pénètrent pas dans l'abdomen ; quelquefois le péritoine qui est audessus de la déchirure reste entier, se détache des parties circonvoisines , se soulève comme on l'a vu §. 2269, forme une sorte de plancher qui soutient les intestins, et qui empêche le sang qui provient de la rupture de s'épancher dans le ventre.

2276. On a vu le fœtus passer de la matrice dans le bas-ventre, par ces ruptures transversales du vagin, et quelquefois seulement une ou plusieurs de ses parties, comme à la suite de celles du col de la matrice même , ou bien se loger sous le plancher du péritoine dont on vient de parler. On a remarqué aussi que la tête qui occupoit le fond du hassin à l'instant où le vagin s7est déchiré, y avoit conservé sa position, quoique le tronc eût ensuite pénétré dans l'abdomen (i); mais ce qui est bien plus ordinaire dans tous ces cas , c'est l'issue des intestins à travers la crevasse , soit avant , soit après la sortie de l'enfant de la matrice , qu'il ait passé de celle-ci dans l'abdomen , ou qu'on en ait fait l'extraction.

2277. On a confondu souvent en opérant l'accouchement, ou en touchant la femme seulement, ces ruptures transversales du vagin avec celles du col de la matrice qui se font au-dessus de l'insertion de ce canal membraneux, parce que le siège des unes n'est pas éloigné de celui des autres, parce qu'elles ont presque toutes la même forme , et

(1) Nous rapportons des exemples de tous ces faits , dans le Mémoire inédit annoncé au §. 2260. Tome II. 32

498 l'art

qu'au moment où elles se font , au moment où on les reconnoît , le museau de tanche est effacé et ne présente qu'une sorte de bourrelet qui a peu d'épaisseur. Si le danger qui accompagne les unes peut paroître un peu moins grand que celui des autres, relativement à l'accouchement, elles présentent toutes les mêmes indications , à quelques légères modifications près.

Complica- 2278. Le danger qui résulte de toutes ces rupture de lama- tures •> ma^s surtout de celles de la matrice, est en trice. général fâcheux , quoique subordonné cependant à

leur espèce , à la cause qui les a produites , et à leur complication. Celles de la matrice sont plus dangereuses que celles du vagin ; celles qui sont la suite des frottemens , des contusions dont on a parlé au §. 2267 , le sont bien davantage encore que ces simples crevasses ou déchirures qui font le sujet des §§. 2261 et suivans; celles qui sont suivies du passage de l'enfant dans l'abdomen , plus que celles après lesquelles il n'a éprouvé aucun déplacement, etc.

2 2 79. Celles qui se font par érosion , toujours précédées ou suivies de gangrène , n'arrivent , comme on l'a dit au §. 2267 , qu'après un long travail qui a porté le trouble dans toute l'économie, et affectent un organe qui étoit déjà dans un état de maladie : tandis que cet organe est parfaitement sain au moment où il se déchire brusquement , et qu'aucune fonction alors n'a encore été altérée. L'une est une plaie simple , l'autre une plaie très-compliquée dès le moment où elle existe ; celle-ci est dangereuse par sa nature même , la première ne le devient qu'accidentellement , et ses suites fâcheuses

DES ACCOUCIIEMENS. 499

dépendent bien moins de la lésion de la matrice en elle-même, que de ses complications plus ou moins tardives.

2280. Il est excessivement rare que toutes ces ruptures , et les dernières surtout qui affectent le plus souvent le corps ou le fond de la matrice , ne soient pas suivies du passage de l'enfant dans l'abdomen : tantôt il y pénètre en entier, et tantôt il ne s'écliappe de ce côté qu'un des membres , un bras ou une jambe , une main ou un pied seulement ; la moitié du tronc avec les membres abdominaux , le tronc tout entier ou la tête seule; quelquefois aussi aucune partie ne s'engage dans la plaie de la matrice , quoiqu'elle soit ,assez grande , parce qu'elle répond à une plus grande surface encore de l'enfant , comme au dos.

2281. L'arrière-faix, peut suivre l'enfant dans l'abdomen; y être entraîné par cet enfant ou jeté par l'action de la matrice : quelquefois il reste dans ce viscère, ou bien il en est expulsé par la voie naturelle.

2282. Des flots de sang se précipitent aussi dans l'abdomen , soit avec le fœtus et l'arrière-faix , soit sans eux, et y forment un épanchement toujours très-fâcheux s'il n'est pas essentiellement mortel : les eaux de l'amnios s'y joignent en quelques cas.

2283. Chez quelques femmes la matrice s'évacue subitement de tout ce qu'elle contient au moment de sa rupture, en le poussant dans l'abdomen , et chez d'autres elle le fait lentement. Dans le premier cas , l'instant de la rupture et celui où l'enfant tombe dans la cavité abdominale , paroissent indivisibles; dans le second, ils sont assez distincts

5oo l'art

pour qu'on puisse bien les observer, et suivre la

marche de l'évacuation de la matrice.

2284. Le passage de l'enfant , celui de l 'arrièrefaix , et l'épanchement du sang dans la cavité abdominale , ne sont pas les seules complications qui s'annoncent dès les premiers momens de la rupture de la matrice : les intestins qui flottent audessus, pressés par l'enfant même ou par les muscles abdominaux , s'insinuent quelquefois à travers la crevasse jusque dans la cavité même de cet organe, et s'y étranglent comme dans une hernie ordinaire, si on ne les réduit promptement, et pendant que cette crevasse conserve à peu près toute son étendue ; parce qu'elle se resserre et diminue dans les mêmes proportions que la matrice se contracte sur elle-même et diminue de volume; et la femme qui eût peut-être échappé aux suites de la rupturede la matrice, meurt dans les accidens d'une hernie étranglée, comme on le voit dans taie observation communiquée à l'Académie de Chirurgie , par notre collègue M. Percj , d'après son père (1).

2 285. La crainte d'être taxé d'impéritie en annonçant la rupture de la matrice à l'instant ou elle s'est faite, ou bien dès qu'on l'a reconnue, semble avoir détourné les Accoucheurs qui en ont été témoins, de l'emploi des moyens de conserver la mère et l'enfant , bien plus que ne Ta fait la persuasion où ils étoient que cet accident est essentielle-

(1) On ne reconuut cette hernie qu'à l'ouverture du cadavre ; la plaie dans laquelle elle étoit étranglée éloit à peine sensible , quoiqu'elle eût été prodigieusement large avant la contraction de la matrice , au rapport de l'Auteur.

DES ACGOUCHEME1XS. 5o l

inent mortel. Levret , qui a voit jugé comme beaucoup d'autres que la gastrotomie étoit la seule ressource qu'on pût tenter en quelques-uns de ces . cas , sembioit douter qu'où la fit un jour. « La mère et l'enfant sont perdus sans ressource, dit-il, quand la matrice se déchire avant l'accouchement ; il n'y auroit de moyen de sauver l'un et l'autre que la section de l'abdomen pratiquée sur-le-champ :mais quel seroit, ajoute-t-il, i'Accoucheur assez décidé pour la faire assez promptement, et quels parerts auroient assez de fermeté pour permettre qu'on y procédât sans délai ? » Si de nombreuses observations attestent la vérité du pronostic de Levret, et la nécessité de l'opération qu'il n'osoit recommander ouvertement, quelques-unes nous apprennent aussi qu'elle peut être faite avec succès , qu'il s'est rencontré des Chirurgiens assez dégagés de leur intérêt personnel pour la proposer sur-lechamp, et des femmes assez courageuses pour s'y soumettre sans retard.

Section IL

Des signes de la rupture de la matrice.

2286. La plupart des causes prédisposantes de signes de

Ici * / i 1 J 1 ru o t u rc ci g

a rupture de la matrice nous étant le plus souvent la matrice

inconnues pendant le cours du travail , et cette rupture n'ayant pas lieu dans tous les cas où les plus apparentes rendent l'accouchement impossible sans le secours de l'art, il paroît extrêmement difficile d'assigner les signes qui annoncent quelle est réellement à craindre, et conséquemment d'en établir le traitement prophylactique.

Signes de 2287. Quand la femme est menacée de la rup-

la rupture de, , ' , . , - , , , *•

la matrice. ture de la matrice dans un accouchement laborieux, elle a, selon le Docteur Crantz (i), le bas-ventre fort élevé et tendu , le vagin retiré et l'orifice de la matrice très-haut, les douleurs sont fortes, laissent peu d'intervalle, et ne font point avancer l'accouchement. Levret ajoute que l'angoisse qu'épnouve la femme a toujours son siège vers la partie moyenne de la région cpigastrique ; qu'il succède à toutes les secousses réitérées de l'enfant , un dernier effort ou soubresaut violent qui annonce sa mort, et la rupture de la matrice. Mais ces symptômes sont trop incertains pour que nous puissions les prendre pour règle. La rupture de la matrice a eu lieu nombre de fois sans être précédée d'aucun d'eux, et ne s'est pas faite en d'autres cas, où leur réunion sembloit annoncer qu'elle étoit inévitable. En les prenant pour guides , souvent on empiéteroit sur les droits de la nature, on entraverait sa marche en opérant un accouchement qu'elle auroitpu terminer sans inconvéniens , ou avec beaucoup moins que nous ne l'eussions fait nous-mêmes ; et l'on ne pourrait se flatter, en aucun cas, d'avoir prévenu la rupture dont il s'agit.

22.88. Tout ce que ces Auteurs avancent concernant les symptômes qui succèdent à cette rupture et qui la dénotent, est bien plus conforme à l'expérience. Au moment où elle se fait , disent-ils , les assislans entendent un bruit de déchirement

(1) Crantz , ïîissert. sur la rupture de la matrice irai!, en franc.

DES ACCOUCHEMENT. 5û3

assez fort, la femme ressent une vive douleur dans le lieu même, et elle jette un cri perçant; son visage pâlit ensuite ; bientôt elle éprouve de fréquentes syncopes, son pouls s'affoiblit, la forme du ventre change plus ou moins, selon qu'une partie de l'enfant ou une autre s'est échappée de la matrice et a pénétré dans l'abdomen ; il survient des sueurs froides, des mouvemens convulsifs, des vomissernens et d'autres accidens, suivant que cet enfant agit sur tels ou tels viscères, qu'il s'est épanché plus ou moins de sang à sa suite, et la mort ne tarde pas à terminer cette scène alarmante , si on abandonne la femme à sa triste destinée.

2289. ^-*es symptômes ne caractérisent cependant pas encore la rupture de la matrice au point qu'on ne puisse s'y tromper en quelques cas, et le toucher nous la fait connoître d'une manière bien plus certaine (1). Quand elle précède l'ouverture de la poche des eaux, cette poche s'affaisse surle-champ, et devient très-flasque, quoiqu'aucun fluide ne s'en écoule au-dehors , parce qu'il s'épanche alors dans le ventre ; l'orifice de la matrice se resserre, à moins qu'une partie de l'enfant ne s'y trouve engagée avant la rupture ; lorsque cet enfant passe en entier dans l'abdomen , la matrice se contracte sur elle-même et se réduit au volume que nous observons communément après l'accouchement naturel ; les mouvemens de l'enfant , s'il est encore vivant, se font sentir dans un autre lieu que celui où ils se passoient auparavant ; on en

(t) T^ojez la Dissertation déjà citée; et les ouvrages de Leeret.

5o4 l'art

distingue facilement les membres, en mettant la main sur le ventre , surtout si on en fait la recherche dans les premiers instans, car le gonflement et la tension douloureuse qui surviennent promptement , en quelques cas , peuvent s'y opposer dans la suite.

2290. Les douleurs de l'accouchement proprement dites cessent aussitôt que l'enfant a pénétré en entier dans la cavité abdominale, et surtout lorsqu'il y est suivi de son arrière-faix ; mais la femme en ressent d'une autre espèce qui lui étoient inconnues auparavant. Quand l'effort qui a rompu la matrice n'a pu en expulser l'enfant de suite, les douleurs continuent, parce que ce viscère, malgré sa rupture, ne cesse pas de se contracter et d'agir pour s'en débarrasser : tantôt il l'expulse par la voie naturelle, et tantôt il le pousse dans la cavité du ventre, selon que cet enfant trouve une issue plus facile vers cette première voie, ou du côté de la crevasse. Dans le premier cas, la partie qu'il présentoit s'avance de plus en plus , et dans l'autre elle s'éloigne insensiblement et disparoît. Quelquefois aussi il reste tout entier dans la matrice dont les forces sont épuisées , et le travail discontinue, comme s'il en étoit sorti. En d'autres cas la tête s'étant plongée dans le bassin , eu fortement engagée dans le détroit, avant la rupture, elle y conserve sa position, tandis que le reste du corps , les extrémités surtout , et la partie inférieure du tronc, pénètrent dans l'abdomen. On observe à-peu-près les mêmes phénomènes à la suite de quelques-unes des ruptures transversales du vagin. ( t'oyez §. 2273 et suivans. )

icti-

DES ACCOUCHEMENS. 5o5

Section III.

Des indications que présente la rupture de la matrice.

2290. Il serait incontestablement plus avanta- indications geux de prévenir la rupture de la matrice, en ope- p>'°Pl»yl rant l'accouchement , que d'attendre qu'elle ait lieu pour le terminer ; mais sur quoi se décideroit- 011 à prendre un parti qui peut être également suivi d'accidens pour la mère et pour l'enfant , puisqu'à la rigueur aucun signe certain n'indique que la rupture dont il s'agit est inévitable (1) ? Les moyens de la prévenir consisteroient presque toujours à extraire l'enfant par les voies ordinaires , ou par l'opération césarienne. C'est même celle-ci que conseille le docteur Crantz en beaucoup de cas : observant toutefois qu'elle seroit hors de saison, si la tête de l'enfant était déjà enclavée dans le petit bassin. Nous ajouterons qu'elle seroit alors non-seulement hors de saison, comme le dit cet Auteur, mais encore contre les principes de l'art et les droits de l'humanité; de même que dans la plupart des circonstances où le bassin de la femme est assez bien conformé pour donner issue à l'enfant , puisque l'art présente des ressources plus douces et plus assurées pour la mère. L'opération césarienne n'est indiquée dans ces sortes de cas, qu'autant que le bassin est absolument trop étroit ; et c'est alors bien moins la crainte de la rupture de

(1) Voyez §. 2287.

5o6 l'art

la matrice qui porte à la faire , que l'impossibilité de terminer l'accouchement autrement.

2291. La saignée, les bains, les fomentations, les injections mucilagineuses, l'incision du col de la matrice lorsqu'il est dur et calleux , la section des brides du vagin, etc., l'application du forceps , celle du perce-crâne et du crochet, quand l'enfant est mort; son extraction par les pieds, l'opération césarienne enfin , sont autant de moyens qui doivent être employés selon les circonstances pour prévenir cette rupture.

Règles de 22Q2. La méthode d'opérer l'accouchement, conduite a- après |a rupture dont il s'agit , ne doit pas être

près la rnp- ^ . . } . , *> ' . r

tnredelama- moins variée que la méthode prophylactique. Si la trice. section des enveloppes du bas-ventre est souvent

la seule ressource que présente la Chirurgie pour sauver la mère et l'enfant , ou pour soustraire la première aux accidens formidables qui naîtront bientôt de la présence de ce dernier, de son arrièrefaix et du sang épanché dans l'abdomen, quelquefois aussi cette opération ne seroit pas moins contraire alors aux règles de l'art , que si on la pratiquoit à l'occasion de la plupart des causes prédisposantes de cette rupture : car il n'est pas toujours impossible , quoiqu'elle ait lieu , d'extraire l'enfant par les voies ordinaires. Delamotte assure l'avoir retourné en allant prendre les pieds à travers la déchirure même de la matrice , jusqu'au milieu de l'abdomen où ils avoient pénétré. D'autres attestent avoir ramené de même par cette voie celui qui s'étoit échappé complètement de la matrice ; ce qui paroîtra peu vraisemblable à ceux qui savent de combien ce viscère se contracte sur

lui-même dès le moment où il s'est évacué de ce qu'il contenoit, et tout ce que sa rupture perd alors de son étendue, s'ils ne supposent un de ces cas de ruptures transversales dont il est parlé plus haut.

2293. Dans ces derniers, la plaie de îa matrice ne se rétrécit pas de même, quelle que soit la contraction de ce viscère ; elle reste plus ou moins béante, et la main peut aisément lui redonner sa première étendue, sans augmenter le déchirement. Non-seulement elle permet encore d'aller chercher les pieds de l'enfant dans l'abdomen , mais aussi d'extraire cet enfant, si elle a été assez grande d'abord pour le laisser pénétrer dans cette cavité, comme on en cite des exemples.

2294. Lorsque la tête du fœtus se présente après îa rupture de la matrice, quand même elle ne seroit pas très- engagée , pourvu que la mauvaise conformation du bassin n'y mette pas de grands obstacles, il faut opérer l'accouchement avec le forceps, quelle que soit la partie qui ait pénétré dans le bas-ventre. On auroit pu se servir utilement de cet instrument dans nombre de ces cas où l'on a retourné l'enfant, ou dans lesquels on n'a rien fait qui pût soustraire la femme à sa fatale destinée; comme dans celui rapporté par M. Thibault , de l'Académie de Rouen; dans un autre qui a été communiqué à l'Académie de Chirurgie par M. Chevreul ; àans celui de la deux cent cinquanteunième observation de Mauriceau ; de la soixantesixième de Stalpart-Fan-Derwiel , centurie première ; de la trois cent quatre-vingt-onzième de Delamotte , de Buzan , rapporté par Leirei ' , etc. On conçoit très-bien à quel danger on exposeroit

5o8 l'art

alors la femme en voulant retourner celui dont la

majeure partie du tronc auroit passé dans cette

cavité, pour que nous nous arrêtions ici à le faire

connoître.

12295. Quand on ne peut extraire, au moyen du forceps, ou du crochet, s'il est mort, l'enfant dont la majeure partie du tronc a passé dans l'abdomen, la gastrotomie est aussi manifestement indiquée que dans le cas où il a été poussé tout entier dans cette cavité. Cette opération alors doit paroître environnée de moins de dangers que celle de porter la main à travers la rupture de la matrice pour aller prendre les pieds de l'enfant au fond de l'abdomen où ils ont pénétré avec le corps, comme quelques-uns disent l'avoir fait (1) , excepté dans les cas énoncés aux §§, 2269, 2276, 229a. On ne doit extraire l'enfant parles pieds qu'autant qu'ils se rencontrent dans le voisinage de l'orifice de la matrice , ou que l'enfant est encore tout entier dans ce viscère. Si cette méthode alors n'est pas tout-à-fait exempte d'inconvéniens, ces inconvéniens paroissent moins graves que ceux qui peuvent résulter de la gastrotomie.

2296. La section des enveloppes du bas-ventre ne paroîtra pas aussi nécessaire à la suite de la rupture du vagin qu'après celle de la matrice même , pour extraire l'enfant qui a passé tout entier dans la cavité abdominale (2), si l'on fait

(1) Peu , Pratique des Accouchemens , liv. I , pag 79.

(2) Saviarâ , Observ. ; M. Thibault , Journal de Médecine , tom. T , 1754 ; M. Chevreul et M. Chausszer^ ainsi que beaucoup d'autre», ont vu de ces ruptures.

DES ACCOUCHEMENS. 5ûCj

attention à la différence que présentent ces deux cas. Après la sortie de l'enfant , la plaie du corps de la matrice se rétrécit en proportion de la réduction du volume de ce viscère , au point qu'on a eu peine à y faire pénétrer le doigt deux jours après l'instant où elle s'étoit faite , quoique assez large d'abord pour avoir pu laisser passer la moitié de l'enfant dans l'abdomen , et avec cette partie , la main de l'opérateur (i) : mais quelle que soit la contraction de ce viscère , la rupture de la partie supérieure du vagin ne diminue pas de même. Ceux qui ont été chercher l'enfant en entier dans l'abdomen , et qui l'ont extrait par la voie naturelle, quelques heures après l'instant où s'étoit faite la rupture T ont pris celle du vagin pour celle de la matrice , ou bien ils ont trouvé de ces ruptures transversales , de ces plaies gangreneuses dont nous venons de parler : car la chose ne nous paroît praticable que dans ces derniers cas.

2297. La gastrotomie n'est pas indiquée seulement pour extraire l'enfant et son arrière-faix delà cavité du ventre où ils ont pénétré , elle peut devenir nécessaire encore pour donner issue au sang et aux eaux qui ont pu s'y épancher et qui ne pourroient s'écouler autrement. Elle est plus facile à exécuter que l'opération césarienne proprement dite, et ne paroît pas plus dangereuse ; puisque, d'une part , l'on n'a point à ouvrir la matrice , et que de l'autre part la rupture de ce viscère n'est pas essentiellement mortelle. Sans faire valoir ici

(i) Voyez Delamotte , Observ. CCCXCHe , et le fait communiqué par M. Percj , noie du §. 2284.

5io l'art

ces nombreuses observations qui en attestent les avantages dans ces cas où l'on n'a eu qu'à agrandir, au moyen d'une incision , ces ulcères, par lesquels la nature se seroit efforcée vainement d'expulser le fœtus ou ses débris , cette opération a été faite peu d'instans après la rupture de la matrice , a eu des succès heureux pour la femme, et il est vraisemblable qu'elle n'en auroit pas eu moins pour l'enfant, si on l'eût pratiquée plus tôt. encore après cette rupture , au lieu de la différer de quelques heures , comme on l'a fait. Thibault des Bois , Chirurgien de la ville du Mans , en a publié le premier exemple en 1768 (1) , et l'Académie de Chirurgie en a recueilli deux autres , depuis, qui semblent bien plus intéressans.

2298. Dans le fait de Thibault les choses étaient des mieux disposées pour l'accouchement et sembloient annoncer une prompte délivrance , lorsque la femme ressentit une douleur aiguë et très-courte vers la partie supérienre et latérale gauche de la matrice, après laquelle la tête du fœtus, qui se présentoit favorablement , disparut. Ne trouvant alors ni l'enfant ni le placenta dans ce viscère , Thibault ne craignit pas de proposer la gastrotomie, et de faire connoître tout le danger qu'il y auroit à la différer. Il la fit , mais après quelques heures encore , ce qui la rendit inutile pour l'enfant. La femme n'en éprouva , pour ainsi dire 7 d'autres suites que celles d'un accouchement.

2299. Le gastrotomie , pratiquée deux fois sur

(1) Journal de Médecine , mai 1768.

DES ACCOUCHEME1VS. 5ll

la même femme (i)par M.Lambron, Chirurgien d'Orléans, ne fut pas plus salutaire à l'enfant; parce qu'on y eut également recours trop tard. La première fois on ne la fit que dix-huit heures après la rupture de la matrice (2). Au bout de trois semaines , la femme sembloit déjà toucher au terme de sa guérison, lorsqu'une tumeur de la grosseur du poing se manifesta à la région hypogastrique , et parut disposée à s'ouvrir , comme elle le fît en effet quatre jours ensuite ; mais nonobstant cet abcès gangreneux , par où il sortit dix-huit vers de la largeur de quatre à six pouces , et de l'espèce de ceux qui s'échappèrent dans le même temps par l'anus et par le vagin, cette femme put reprendre les travaux de la campagne après six semaines , à compter du moment de l'opération. Enceinte de nouveau , quelques années après, elle éprouva le même accident ; l'enfant pénétra également en entier dans le bas- ventre; elM.Lambron , alors témoin du fait, pratiqua une seconde fois la gastrotomie (3) , en n'y mettant d'autre délai que celui qu'exigea la malade pour se faire administrer les sacreinens. L'enfant donna des signes de vie pendant uue demi-heure après l'opération , et celleci eut les suites l'es plus simples, La femme Dumont redevint encore grosse , et accoucha naturellement d'un enfant bien portant (4).

(1) La femme de Charles Dumont , vigneron à Saint- Jean de la Ruelle près d'Orléans.

(2) Le 9 août 1775.

(3) Le 3o décembre 1779.

(4) Le 3i août 1781.

5 1 1 l'a.rt

23oo. L'opération dont i! s'agit n'est pas la seule ressource que puisse avoir la femme dont la matrice s'est rompue dans les efforts de l'accouchement : la nature, sans cesse occupée de notre conservation , met encore quelquefois à couvert les jours de cette infortunée , après l'avoir conduite d'écueiîs en écueils, comme nous l'avons fait observer en parlant des grossesses par erreur de lieu, Les succès que nous venons de citer de la gastrotomie n'en démontrent pas moins la prééminence de cette opération sur ces efforts singlièrement rares , et qui auroient été le plus souvent infructueux si la Chirurgie ne les eût secondés à propos , soit en ouvrant les dépôts qui s'etoient manifestés , soit en dilatant l'entrée des sinus qui recéloient l'enfant ou ses débris , soit en opérant l'extraction de ceux-ci.

23oi. L'extraction du fœtus , de sou arrièrefaix , du sang et des eaux qui se sont épanchés à leur suite dans la cavité abdominale , n'est pas la seule indication pressante que puissent offrir les complications de la rupture de la matrice dès ses premiers instans; la réduction de l'anse d'intestin qui s'est échappée par cette rupture pourroit paroître plus pressante encore, puisqu'elle peut s'étrangler promptement, soit qu'elle tombeau-dehors , soit qu'elle s'arrête dans la cavité même de la matrice, à cause du resserrement qu'éprouve assez vite , en quelques cas , la plaie de ce viscère. Dans le fait communiqué par M. Percy, elleétoità peine apparente, quoiqu'elle contînt deux anses d'intestins , et qu'elle eût été très-spacieuse avant l'accouchement; dans l'un de ceux de Delamotte, on l'a

vue si petite , après la mort, que le doigt ne pouvoit y pénétrer, quoiqu'elle eût permis à la moitié de l'enfant de passer dans l'abdomen à l'instant qu'elle s'est faite , et à la main de cet Accoucheur d'en aller chercher les pieds ? qui étoient appuyés contre le diaphragme , de les ramener par cette voie , et de terminer l'accouchement de cette manière.

aSoa. Toutes les plaies de la matrice faites par rupture ne se resserrent pas de même , comme on l'a déjà fait observer au §. 2293 , et ne peuvent conséqueniment étrangler au même point les intestins qui ont pu s'y insinuer, ou s'échapper à travers. Les ruptures ^transversales qui se font dans le voisinage du col, celles qui sont la suite des froissemens , des contusions gangreneuses dont il est parlé au §. 2266, sont en même temps celles qui favorisent le plus , par leur forme et leur situation, "f'issue des intestins , et les moins propres par cela même à les étrangler : si la réduction de ces intestins est moins difficile alors que dans tout autre cas , il est aussi plus difficile de les maintenir réduits ou de les empêcher de reparoître (1 ) .

23o3. Ces sortes de hernies à travers la* rupture de la matrice doivent donc paroître plus ou moins fâcheuses , selon la forme , l'étendue et la situation de. cette rupture; et elles le sont aussi selon qu'elles auront été connues plus tôt ou plus tard , qu'on aura fait la gastrototnie pour extraire l'enfant, ou que celui-ci aura été extrait par la voie

(1) Ces réflexions sont applicables aux ruptures du vagin qui pénètrent dans l'ahclomen. ( F"oyez§. 2267.) Tome II. 33

5 1 4 l'art

naturelle. Dans ce dernier cas etles restent inconnues , si l'anse d'intestin ne s'échappe pas audehors en traversant toute la cavité de la matrice , et on n'en soupçonne pas même l'existence ; tant les accidens qui en dépendent ont de rapports avec ceux qui naissent de la rupture même. On ne peut s'y tromper, dans celui où l'on a recours à la gastrotomie , puisqu'on a la plaie de la matrice sous les yeux.

i3o/\. Dans le premier cas , celui où l'accouchement s'est fait par la voie ordinaire , il faut procéder à la réduction des intestins pendant que la plaie de la matrice est encore très-large , comme l'ont fait plusieurs Auteurs, au nombre desquels on nomme spécialement Rungius (i), et exciter ensuite ce viscère à se contracter , à se resserrer , à diminuer de volume, pour que sa rupture se resserre également, et que les parties réduites ne^ puissent s'y engager de nouveau , comme on l'a observé en quelques cas.

a3o5. Lorsque ces sortes de hernies, méconnues d'abord , se sont étranglées , comment en obtenir la réduction? Tentera-t-on , en portant la main dans la matrice, de dilater la plaie , de lui rendre ce qu'elle a perdu par la contraction de ce viscère? ou bien entreprendra-i-on de l'agrandir par une incision, en avançant la main armée d'un bistouri , comme on assure l'avoir fait avec succès , trois jours après l'accouchement , dans un cas où les intestins reparurent à cette époque , ayant été

(i) Observation citée par Heister : Instituts de Chirurgie , tom. II , pag. iSy.

DES ACCOUCHEMFJNS. 5l5

réduits sans peine immédiatement après la délivrance (i)?Ne vaudroit-il pas mieux, dans une circonstance aussi fâcheuse , au lieu de tenter une opération de cette espèce, ouvrir le ventre de la femme et retirer de la matrice l'anse d'intestin , comme le proposoit Pigrai, dans le cas de hernies inguinales, et comme l'ont fait quelques Chirurgiens, pour faire cesser des étranglemens intérieurs ?

i3o6. Les difficultés ne sont plus les mêmes quand on a eu recours d'abord à la gastrotomie ; quelle que soit la contraction de la matrice , l'anneau qtai étrangle l'intestin étant à découvert, peut être agrandi sûrement par une incision, et l'intestin retiré du lieu où il s'est engagé , s'il n'y a pas contracté d'adhérences.

2307. La plaie de la matrice résultante d'une simple rupture ou déchirure, ne présente par ellemême aucune indication : elle diminue insensiblement et se resserre , comme on l'a remarqué dans quelques-unes des observations citées précédemment, et se consolide de même qu'à la suite de l'opération césarienne. Ceux qui ont obtenu de la gastrotomie les succès que nous avons annoncés, n'ont donné aucun soin à cette plaie , et elle s'est consolidée : il en a été de même dans le cas rapporté au §. 2223 , et en d'autres parfaitement analogues.

(1) Observation communiquée ft l'Académie de Chirurgie en 1777, par un Chirurgien de campagne, et qui seroit des plus intéressantes , si les failso quoiqu'appuyés du témoignage de plusieurs personnes dignes de loi , étoient encore mieux constatés.

1 6 l'art

Les plaies gangreneuses avec une grande déperdition de substance sont plus fâcheuses , ne guérissent pas aussi sûrement , et ne sauroient être soumises en aucune manière au traitement proposé par le Docteur Crantz (i).

(i) Voyez la Dissertation déjà citée. Crantz y assimile les plaies dont nous parlons, à celles des parties extérieures , et veut qu'on les traite de même : mais sa doctrine sur ce point a été rejetée unanimement par tous ïos Auteurs.

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