CHAPITRE II

Des causes qui exigent V emploi des instrument , spécialement du Forceps et du Levier , dans la pratique des Accouchemens.

1703. Jt A.RMI les causes qui doivent nous déterminer à recourir aux instrumens pour opérer l'accouchement, les unes ne laissent de ressource que dans ces secours , et les autres n'en prescrivent l'usage que préférablement à quelques moyens dont l'effet ne seroit ni aussi prompt, ni aussi salutaire. Des causes i 704. De cette dernière classe , sont lhémorqiu indiquent r|iagje ut^rjne ]es convulsions de la mère, les

1 «sageduior- o . ? %■> , • •

ceps par pré- syncopes fréquentes, [épuisement, la cessation ence# des douleurs ; des maladies qui ne permettent pas

à la femme de se livrer sans danger aux efforts nécessaires pour l'expulsion de son enfant, telles que certaines hernies, le crachement de sang habituel, des anévrismes cachés ou apparens, la descente de la matrice, et le renversement du vagin ; l'issue prématurée du cordon ombilical , et quelquefois la présence d'un second enfant dont Ja position retarde ou empêche la sortie du premier. 1705. Selon que ces causes se manifestent plus tôt ou plus tard dans le cours du travail , elles prescrivent l'emploi de tel ou tel moyen préférablement à d'autres. Quand elles s'annoncent avec beaucoup d'intensité dès le commencement, et se soutien-

DES ACCOUCHEMENS. IOl

nent de même, si elles ne laissent de ressources que dans l'extraction de l'enfant , la tête étant encore au-dessus du bassin, on doit le retourner et l'amener par les pieds. Nous serions cependant libres d'opter entre cette méthode et l'application du forceps , si le succès de cette dernière nous paroissoit plus assuré que celui de l'extraction par les pieds , qui exige en général moins de savoir et de dextérité dans ces sortes de cas. Cette option entre les deux méthodes serait bien plus autorisée, lorsque la tête se trouve engagée au moins de la moitié de sa longueur, si l'une et l'autre étoient alors également avantageuses : mais le forceps nous semble mériter la préférence. Cet Causes qui

i i exigent le Tor**

instrument est encore bien plus recommandable , Ceps exclusif s'il n'est pas indiqué exclusivement, toutes les vement. fois qu'une ou plusieurs des causes énoncées ne nous obligent à terminer l'accouchement que dans le temps où la tête occupe le fond du bassin ; et aucun autre moyen ne peut entrer en concurrence avec lui quand elle a franchi le détroit supérieur, ainsi que le col de la matrice, au point de remplir complètement le vagin (1): si ce n'est le crochet, lorsqu'on a déjà acquis la certitude de la mort de l'enfant (2) , parce qu'on ne doit plus alors repousser cette tête pour le retourner et le faire venir parles pieds.

1 706. Certaines positions désavantageuses de là tête qu'on ne peut rendre meilleures avec la main

(ï) Voyez §. i3o2 et suivans.

(2) Voyez l'article où l'on traite des signes de la mort, de Tentant.

seule, son enclavement, l'extrême défectuosité du bassin de la femme, et la conformation monstrueuse de l'enfant ; quelques affections raorbifiques, soit de ce dernier, soit des parties molles de la mère, qui servent à l'accouchement; les grossesses par erreur de lieu, et la rupture de la matrice, etc. sont en général de ces causes qui prescrivent indispensablement l'usage des instrumens.

1 707. La plupart de ces causes ayant été développées dans autant de Sections particulières (1), et les autres ne pouvant l'être plus à propos que lorsque nous exposerons la manière d'opérer à l'occasion de chacune d'elles, nous nous bornerons ici à faire connoître l'enclavement, et en quoi cet état diffère de celui où la tête est seulement arrêtée au passage.

ARTICLE PREMIER

De V Enclavement.

Définition 1 708. L'enclavement est cet état dans lequel la

de l'enclave- . a. 1 11 c . ■. , , 1

ment tête de 1 entant s étant engagée plus ou moins pro-

fondément dans le bassin, y est tellement serrée qu'elle ne peut être poussée au-delà, ni y être mue en aucun autre sens, par les seuls efforts de la nature.

170g. La plupart de ceux qui ont parlé de l'enclavement en ont eu cette idée; mais quelques-uns ont ajouté à cette définition qu'il étoit également

(1) Voyez depuis le §. 1080 jusqu'au §. n3oinclusi vement„

DES ACCOUCHEMENS. ro3

impossible de refouler la tête avec la main seule au-dessus du point où elle s'étoit engagée : ce qu'on ne sauroit admettre avec eux. Pour que la tête soit réellement enclavée, dit Levret, il faut de toute nécessité qu'elle soit plus ou moins engagée, sans pouvoir avancer par le seul bénéfice de la nature, ni reculer en la repoussant; car si l'un ou l'autre est encore possible, elle n'est pas arrêtée à demeure , elle n'est pas réellement enclavée (i). D'après une semblable définition (2), on ne devroit pas s'attendre à trouver quelquesuns de ceux qui l'ont admise , aussi souvent en contradiction avec eux-mêmes, en employant le mot enclavement indistinctement pour désigner l'état dont il s'agit, et celui où la tête est simplement arrêtée au passage, quoique très-différent à beaucoup d'égards. {Voyez l'article suivant,

1710. Quelques auteurs ont distingué deux Ds ses difféespèces générales d'enclavement , par rapport à ™ac.v sj selon

T r -xi -î ■ ■■■/'• i a les Auteurs.

la manière dont ils ont imagine que la tête pou-

(t) Suite des Observations sur la cause de plusieurs Axcouchemens iaborieux, part. II , pag. 266.

(2) Elle renferme le sens de celle qu'en ont donnée Peu , Deventer , de la Motte , Deleurje et autres. En l'admettant rigoureusement dans notre première édition, §. i5i8, nous n'en étions pas moins convaincus que la main seule pouvoit refouler une tête véritablement enclavée. Nous avions grand soin , dans nos leçons particulières , d'en instruire nos élèves , mais en leur faisant sentir tous les inconvéniens qu'il y auroit à en user ainsi , dans les vues de retourner l'enfant ; de même que toute l'importance de la préférence qu'on devoit alors au forceps , comme on le verra ci-après.

io4 l'art

voit être fixée. Dans l'une , ont-ils dit , la tête ne touche avec force que par deux endroits de sa surface diamétralement opposés, soit au pubis et au sacrum, soit aux parties latérales du bassin; et dans l'autre elle est également serrée de toutes parts. On peut raisonnablement nier cette dernière espèce ; et de l'aveu même de ceux qui l'admettent, elle ne peut exister. « Il n'y a pas » d'exemple, dit Levret , de tête enclavée sur la- » quelle on ne puisse conduire le forceps avec plus » ou moins d'aisance , soit d'un côté ou de l'autre , » parce qu'elle n'est pas également partout en con- » tact avec le bassin (i) ». Mais Piœderer en pense bien différemment; car, selon lui, «- Dans la pa~ » ragomphose complète , la tête de l'enfant est » tellement serrée de toutes parts dans le bassin, » qu'on ne sauroit y passer l'aiguille la plus fine, » dans quelque endroit qu'on tente de le faire (2) », il n'y en a 171 1. Nous n'admettons qu'une espèce généccen gênerai. ra^e d'enclavement : celle où la tête n'est fixée que par deux régions de sa surface diamétralement opposées, et cette espèce en renferme de particulières; la tête n'étant pas toujours située de la même manière, ni fixée par les mêmes points. Tantôt elle est prise selon sa longueur entre le pubis et le sacrum, et tantôt selon son épaisseur. Dans le premier cas, c'est le front et l'occiput qui sont en contact avec le cercle intérieur du bassin; dans le second , ce sont les régions pariétales. Cette

(1) L'art des Accouchemens , etc. , troisième édition % aph. 617.

(a) Rœdemr , §. 4^i.

dernière espèce est beaucoup plus rare que la première, et ne peut avoir lieu que dans un bassin resserré au point de n'avoir que trois pouces et quelques lignes de petit diamètre, à moins que la tête ne soit elle-même excessivement grosse; encore faut-il dans l'un et l'autre cas que le sacrum soit aplati, et que l'excavation qui dépend de sa courbure soit presque nulle ; car la tête ne sauroit s'enclaver en avançant d'un lieu resserré dans un plus large. L'autre espèce peut arriver dans un bassin de trois pouces et demi et même plus.

171 2 Les différences de l'enclavement, selon Opinion de

i • a i/i 1 quelques Au-

plusieurs Auteurs , ne dépendent pas seulement teurs à ce sude l'étendue et de la multiplicité des points de Jetcontact qui fixent la tête, mais encore de la région que celte tête présente au toucher, et de la manière dont cette région est placée à l'égard du bassin. Quelquefois,- disent-ils, c'est le sommet qui s'avance le premier, d'autres fois l'occiput, ou l'une des régions temporales, et même la face. On ne conçoit pas clairement comment la tête pourroit s'enclaver dans ces derniers cas, surtout d'après la définition que ces mêmes Accoucheurs ont donnée de l'enclavement : elle peut s'engager plus ou moins quand elle présente la face, l'occiput ou l'un de ses côtés, et s'arrêter alors; mais elle ne s'enclave réellement qu'autant qu'elle présente le vertexou le sommet en avant. La preuve de cette vérité se trouve évidemment établie dans les observations de ceux qui ont parlé de l'enclavement ; et on y remarque sans peine que pour une seule tête véritablement enclavée qu'ils ont rencontrée, ils en ont taxé dix de l'être, quoiqu'elles

io6 l'art

fussent très-mobiles dans le bassin, même lorsque le vertex se présentoit.

Opmion de Y r, t 3 Le sentiment de Levret sur le mécanisme

Levret. j p 1 1 \ • î

de 1 enclavement, et le cas ou cet accident arrive le plus communément, ne nous paroît pas conforme aux grandes vues qu'il annonce d'ailleurs sur cet objet. « Si les eaux s'écoulent prompte- » ment, dit-il, soit en totalité ou en partie, dès » le premier temps du travail de l'accouchement, » et que le bregma d-e l'enfant se trouve vis-à-vis, » le milieu de la saillie qui résulte de l'union du » corps de la dernière vertèbre lombaire et du » sacrum , cette saillie pourra se loger dans le » bregma , en le déprimant à chaque contraction » utérine ; ce qui empêchera la tête de tourner » dans le second temps pour que le front se place » de côté; il se fixera dans cet endroit, et ce sera » alors l'occiput qui tendra à descendre le premier » jusqu'au col : celui-ci se logera derrière l'arcade » du pubis, les épaules s appuieront au-dessus des » branches supérieures des os pubis, en les débor- » dant plus ou moins; et si la tête reste long-temps » en cet état, elle s'enclavera (t) ». Comment s'enclaveroit-elle donc alors? Elle ne peut suivre une marche plus favorable dans la position où on la suppose; c'est son extrémité postérieure qui se plonge la première dans la cavité du petit bassin ; à peine y est-elle parvenue , que le derrière du col se trouve appuyé selon la longueur de la symphyse du pubis, et que la région occipitale répond à Tar-

(ï) Observations sur les Accouchemens laborieux , part. !I , quatrième édition , page 277.

cade de ces mêmes os , sous laquelle elle doit s'engager pour se relever au-devant du mont de Vénus, en se contournant de derrière en devant sur le bord inférieur de la symphyse comme autour de son axe: c'est cette position que la tête prend le plus souvent à l'égard du détroit inférieur, soit qu'elle traverse le supérieur dans une situation diagonale, ou dans toute autre : cette position est la bonne par excellence , considérée dans les derniers temps du travail , et c'est celle que nous devons procurer à la tête quand les efforts de la nature ne la dirigent pas ainsi. {Voyez ce que nous avons dit ailleurs du mécanisme des différentes espèces d'accouchemens naturels.)

J714. Si la tête, dans le cas dont il s'agit, s'arrête et séjourne quelquefois dans le fond du bassin, après avoir suivi la marche qu'indique Levret , soit parce qu'elle y est retenue par la situation des épaules sur les os pubis, ou par toute autre cause , elle ne peut s'y enclaver. Pour qu'elle s'en- Conditions clave réellement, il faut qu'elle suive une marche qcuqeuliaS Tête bien différente dans les premiers temps du travail ; s'enclave, car elle ne peut se fixer selon sa longueur entre le sacrum et le pubis , que l'occiput ne soit appuyé derrière le haut de celui-ci et n'y reste en quelque sorte immobile, pendant que le front est contraint de descendre postérieurement vis-à-vis l'angle sacro-vertébral. En suivant cette marche , c'est réellement le plus grand diamètre de la tête qui tend à s'engager dans toute son étendue; c'est la fontanelle antérieure qui se présente de plus en plus, à mesure que la tête fait un pas en avant ; c'est sur cette fontanelle que les tégumens s'en-

io8 l'art

gorgent et se tuméfient : c'est ce même point qui constitue le sommet de la forme légèrement conique qu'acquiert la tête en s'enclavant , loin de se déprimer et de s'enfoncer sur la saillie du sacrum r comme le dit le célèbre Leuret.

i 7 1 5. La tête peut également s'enclaver selon sa longueur entre le pubis et le sacrum, si l'occiput, appuyé contre celui-ci, cesse d'avancer r tandis que le front sera forcé de descendre derrière

Observation 1 • . . , . ,

dctéteencla- le Prenner , ce qui arrive bien plus rarement Tée. encore. Dans l'un et l'autre cas , c'est le grand

diamètre de la tête qui tend à passer horizontalement entre ces deux os : ce qui ne peut se faire sans qu'elle éprouve des frottemens considérables, même quand il ne s'en faut que de quelques lignes que le bassin ne jouisse de sa largeur naturelle dans cette direction. Nous avons délivré une femme dont la tête de l'enfant étoit enclavée de l'une de ces manières depuis deux jours, quoique le bassin fût d'une grandeur ordinaire. Cinq enfans plus volumineux que celui dont il s'agit l'avoient précédemment traversé fort heureusement, parce que la tête s'y étoit présentée différemment , et que les forces utérines étoient alors autrement dirigées. Nous avons rencontré le même cas chez trois autres femmes , depuis cette époque ; et il a fallu les accoucher de même, après un travail fort long. Toutes les fois que la tête de l'enfant suit la marche assignée par Levret , loin d'offrir son plus grand diamètre de front entre le pubis et le sacrum , elle n'y présente que sa hauteur , considérée de la base du crâne au sommet, ou son diamètre perpendiculaire , qui a le plus constamment quinze

ou dix-huit lignes de moins que celui dont il s'agit.

1716. La tête de l'enfant acquiert toujours en prendra tête s'enclavant , la forme d'un coin plus ou moins en s'enclaalongé, dont la base reste au-dessus de l'endroit

où elle s'arrête ; comme de la Motte l'a très-clairement exprimé, en la comparant alors, relativement au bassin, à la pierre qui fait la clef d'une voûte : d'où l'on voit qu'elle ne peut s'enclaver qu'en passant d'un lieu plus large dans un plus resserré , et qu'il n'est pas impossible de la repousser au-dessus du point où elle s'est arrêtée et fixée.

Section première.

Des Causes , des Signes , et des Accidens de l'enclavement.

1717. L'enclavement ne peut avoir lieu que par Ganses effile concours de plusieurs causes , dont les unes «entes de sont comme prédisposantes, et les autres déter- ment. ^ minantes ou efficientes. Ces dernières dépendent

de l'action de la matrice et des autres puissances qui s'efforcent d'expulser le fœtus; mais cette action doit être véhémente, et se soutenir longtemps : l'enclavement n'est jamais à craindre dans une femme délicate et épuisée , quelles que soient les causes prédisposantes qui puissent d'ailleurs exister.

17 18. Ces causes, que nous appelons prédispo- causes posantes , viennent de la mère et de l'enfant , et cou- disposantes sistent en général dans un défaut de rapport de ment. dimensions entre le bassin de l'une et la tête de

l'autre. Ce défaut de proportion dépend quelquefois uniquement de la mauvaise position delà tête; d'autres fois de son volume extraordinaire et de sa solidité , ou bien de la conformation vicieuse da bassin. Il est si difficile de reconnaître et d'apprécier , par le moyen du toucher . non-seulement l'étendue de ce défaut de proportion qui peut donner lieu à l'enclavement , mais encore le degré de solidité de la tête qui y devient nécessaire , et la somme de forces que la femme doit y employer, qu'on ne sauroit jamais juger dès le commencement du travail , au moins sans crainte de se tromper, si la tête s'enclavera, ou si elle ne fera qu'éprouver de grandes difficultés à traverser le bassin. Ce qu'il y a de bien positif, c'est que la tête ne peut s'enclaver dans un bassin fort large ou fort étroit, relativement à son volume; et que cet accident n'est pas plus à redouter quand elle est très-souple , et la femme très-foible. Elle pourra s'arrêter dans ces derniers cas , mais elle ne s'enclavera pas réellement.

signes ca- 1 7 19. L'immobilité de la tête est le caractère racteristiques essentiel , le signe pathognomonique de l'enclavement, ment. La tuméfaction du cuir chevelu, celle du col de la matrice, qui forme alors un bourrelet plus ou moins épais au-dessous de la tête, l'engorgement des parois du vagin et celui des parties extérieures de la femme, n'en sont §ue des signes accessoires , quoiqu'ils en soient inséparables.

1720. Ces effets précèdent toujours l'enclavement et augmentent pendant sa durée. Il est seulement à craindre quand ils se manifestent , mais il n'arrive pas toutes les fois qu'ils ont lieu. On

observe fréquemment ces symptômes , et l'enclavement réel est excessivement rare.

[721. Il n'est pas même nécessaire que la tête Causes des

, ' .' il- » 11 • ciiets acces-

s engage entre les os du bassin et quelle y soit soires de l'enétroitement serrée pour que les tégumens du crâne, lavement, le col de la matrice , les membranes du vagin , et les parties extérieures de la femme s'engorgent et s'enflamment; il suffit qu'elle soit fortement pressée sur l'entrée de ce canal, pour donner lieu à tous ces effets , puisqu'on les voit paroître dans le même ordre, quand il n'existe pour ainsi dire, aucun rapport entre les diamètres du détroit supérieur et ceux de la tête , ce détroit étant resserré au point qu'elle ne puisse nullement s'y engager. De la Motte et Rœderer avertissent même que le cuir chevelu en se gonflant , dans ce dernier cas , s'avance quelquefois tellement dans le vagin , que cette tumeur pourroit induire en erreur, en faisant croire que le casque osseux descend , tandis qu'il reste entièrement au-dessus du bassin : ce que nous avons observé comme ces deux accoucheurs. Nous avons vu de plus des escharres gangreneuses au col de la vessie, à celui de la matrice et vers le haut du vagin à la suite de ces mêmes cas , la femme n'ayant pas été secourue à temps , pour ce qui regarde l'accouchement.

1722. De tous les signe* qui peuvent faire con- c ' , , noître l'enclavement , il n'en est pas de plus incer- tuméfaction tains que le gonflement des tégumens de la tête , tle*la peau du et la tuméfaction des parties de la femme. Si le premier dépend quelquefois de la pression que la tête éprouve entre les os du bassin , bien plus souvent il n'a d'autre cause que la roideur ou la dureté

que conserve après l'ouverture de la poche des eaux , le bourrelet qui constitue le col de la matrice. Il est facile, à la vérité, déjuger de laquelle de ces deux causes il provient. Dans le premier cas, le gonflement des tégumens de la tête s'étend audelà du bord de l'orifice de la matrice , jusqu'à la hauteur où le casque osseux est fortement serré contre la surface du bassin ; et ce même bord de l'orifice est également tuméfié et plus ou moins douloureux. Dans le second , ce bourrelet est dur , il a peu d'épaisseur, et le gonflement des tégumens du crâne se borne à sa hauteur. Bien plus souvent encore, la tuméfaction de ces tégumens ne dépend que de la résistance que les parties molles extérieures opposent au passage de la tête , comme on le remarque presque toujours dans un premier accouchement. Quant à la tuméfaction de ces mêmes parties , du vagin et du col de la matrice , combien de fois les attouchemens fréquens et inconsidérés, soit de l'Accoucheur ou de la Sagefemme, n'y ont-ils pas donné lieu? Elle peut être antérieure à l'accouchement, et ne dépendre que de la grossesse , ou de quelques causes même étrangères à celle-ci.

ïAmmohi- 1723. TNon-seulement ces symptômes ne carac-

lite delà tête . ' J . ^

n'est souvent térisent pas l'enclavement , puisque quelques-uns qu'apparen- d'eux peuvent être étrangers à l'accouchement et à la grossesse ; mais l'on n'est pas même fondé à regarder comme enclavée la tête qui a cessé d'avancer, après être parvenue dans le fond du bassin , quoique poussée par de violens efforts , même celle qui nous paroît dans l'impossibilité d'être repoussée; car si elle ne* peut alors descendre

davantage , ni reculer d'une manière sensible , souvent elle est encore un peu mobile sur son pivot , et peut rouler comme sur son axe; ce qui prouve qu'elle n'est pas exactement enclavée, mais seulement arrêtée au passage. {Voyez §. i 745 et suivans). Nous pourrions citer Un grand nombre de faits à l'appui de toutes ces assertions ; et dans plusieurs le doigt méthodiquement placé, une position différente de la part de la femme , ont conduit heureusement à leur fin des accouchemens qu'on n'avoit pu opérer avec le forceps.

1724. La tête n'est véritablement enclavée tif0\?"omomqu'autant qu'elle ne peut faire aucun de ces mou- qnes de l'envemens; qu'un instrument quelconque ne peut clavcmentparcourir au-delà d'un quart de sa circonférence,

ainsi que de celle de l'intérieur du bassin, et ne peut pénétrer dans les endroits où ces parties sont en contact.

1725. Il seroit avantageux qu'on puisse distinguer le cas où la tête de l'enfant doit s'enclaver, de celui où elle menace seulement de le faire, c'està-dire , dans lequel elle ne traversera qu'avec beaucoup de difficulté la filière que lui présente le bassin ; afin d'abandonner l'accouchement dans celui-ci, aux soins de la nature, et de l'opérer dans l'autre avant que l'enclavement n'existe. Mais cette distinction est presque toujours impossible à faire , parce que les mêmes symptômes qui précèdent l'enclavement, se manifestent également quand la tête menace simplement de s'enclaver.

1726. Dans l'un et l'autre cas, la tête ne pou- Signes qui

; .5 1 . . 1 j * sont com-

vant s engager qu autant que les os du crâne se muns :A ccs Tome II. 8 J-ux états.

croisent un peu ou se chevauchent par leurs bords, il se forme des plis aux tégumens selon la direction des sutures; ces mêmes tégumens se gonflent, ils sont poussés en avant , et il s'y élève insensiblement une tumeur plus ou moins large, douée d'une sorte d'élasticité qui n'échappe jamais au doigt de l'Accoucheur. La tête s'étant engagée avec une extrême difficulté , s'arrête plus tôt ou plus tard, ou s'avance dans la suite d'un pas si rapide, qu'elle parcourt plus de chemin en quinze minutes et souvent en une seule , qu'elle n'en avoit fait en quinze heures et plus.

1727. Cette différence vient de la forme du bassin. Quand la tête s'arrête au milieu de sa marche et s'enclave, non-seulement cette cavité est resserrée dans son entrée , mais encore dans sa partie moyenne. Cette dernière, qu'on appelle Excavation , ainsi que le détroit inférieur , sont au contraire plus larges que de coutume, ou jouissent du moins de leurs dimensions ordinaires, lorsque la tête descend rapidement sur la fin du travail. Dans le premier cas, la tête subit des frottemens d'autant plus considérables, qu'elle fait un pas de plus en avant, ou quelle s'engage davantage, jusqu'à ce qu'elle soit entièrement fixée : ce qui fait que les symptômes énoncés continuent de se développer et acquièrent plus de force et d'intensité. Dans le second cas, elle n'éprouve ces frottemens que dans son passage à travers le détroit supérieur, qui est le seul dont les dimensions soient viciées , et à peine sa plus grande épaisseur l'a-telle franchi, que sa marche devient facile et que tous les effets ci-dessus disparoissent ; parce qu'elle

se trouve alors dans un lieu moins resserré, qu'elle n'y est plus comprimée, que les os du crâne se restituent dans leur état primitif, et que la circulation , interceptée dans quelques veines des tégumens et de la calotte aponévrotique, s'y rétablit.

1728. Ce seroit donc presque uniquement au temps qu'il faudroit s'en rapporter pour distinguer la tête qui s'enclavera de celle qui sortira naturellement, après avoir menacé de s'enclaver; si Ton ne pouvoit juger dans tous ces cas de la forme du bassin, de la solidité des os du crâne, et de leur assemblage, ainsi que de la somme de forces que pourra employer la femme. S'il est des cas où l'on ne puisse avoir d'autres règles que le temps, il faut savoir le bien mesurer, pour se décider à propos sur le parti qu'il convient de prendre; car le salut de la mère et de l'enfant dont l'Accoucheur est alors en quelque sorte l'arbitre, dépend souvent d'un instant : l'excès de confiance qu'il mettroit dans les ressources inconnues de la nature , ou dans l'effet de certains remèdes, pouvant être aussi préjudiciable à l'un et à l'autre, que le deviendroient des manœuvres trop précipitées et mal dirigées.

1 729. L'enclavement est toujours très-fâcheux Prognostic. pour la mère et pour l'enfant. 11 ne peut exister long-temps que ce dernier ne périsse, et que la

femme ne soit en butte à mille accidens qui traînent souvent à leur suite des incommodités rebutantes et désagréables , qui lui rendent la vie pénible et à charge , et la mettent dans le cas de souhaiter la mort à chaque instant.

j 730. La dépression et souvent la fracture des Effets de l'en-

clavement cîu os du crâne, des engorgemens profonds , des épanfantetducô^ cnemens dans les ventricules du cerveau; sous la delà femme, dure-mère, entre celle-ci et les os, sous le péricrâne même détaché des pariétaux , etc. ainsi que de profondes ecchimoses entre les muscles sousoccipitaux, sont les effets que nous avons observés sur plusieurs enfans, à la suite de l'enclavement, i 7 3 1 . La tête ne peut s'enclaver qu'elle ne comprime fortement et n'écrase en quelque sorte les parties molles de la femme, dans les endroits où elle est en contact avec le cercle intérieur du bassin, que les autres parties situées au-dessous, telles que le col de la vessie , le canal de l'urètre , le bord de l'orifice de la matrice , les membranes du vagin, l'intestin rectum, et les parties extérieures mêmes ne se tuméfient et ne s'enflamment. Les urines cessent alors de couler, et bientôt on ne peut les évacuer avec la sonde, par rapport à l'affaissement total du canal de l'urètre. La femme, tourmentée à la fois par le besoin de les reiffire et par les douleurs de l'accouchement même qu'on la sollicite à faire valoir, se livre à des efforts inconsidérés, jusqu'à ce qu'elle soit épuisée. La fièvre s'allume, le sang s'échauffe, et se porte avec impétuosité vers les parties supérieures , où il produit souvent de nouveaux désordres dont les effets sont encore bien plus à craindre que ceux des premiers. Les parois de la matrice appuyée contre les os pubis et l'angle formé par la base du sacrum , contuses et en quelque sorte broyées par la tête de l'enfant, s'ouvrent quelquefois et se déchirent en ces endroits , ou dans un autre lieu plus éloigné , selon qu'elles y sont plus ou moins disposées, soit

DES ACCOUCHEMENS. ï I 7

par la foiblesse de leur tissu même, soit par les angles saillans que forment les parties de l'enfant resserré et comprimé de toutes parts dans ce viscère (ï).

1732. Si l'inflammation de toutes ces parties, qui tapissent l'intérieur du bassin , se dissipe quelquefois après l'accouchement où la tête a été longtemps enclavée , quelquefois aussi , et trop souvent encore, la gangrène en est la suite. La chute des escarres dans ces derniers cas laisse des ulcères étendus et rebelles ; des ouvertures plus ou moins larges au col de la vessie et à l'intestin rectum ; pour comble d'infortune , lorsque la femme y survit, les urines et les matières fécales tombent continuellement dans le vagin qui leur sert comme de cloaque , inondent la surface de ces ulcères, en entretiennent la pourriture , et les rendraient incurables, s'ils ne l'étoient déjà par leur nature même.

Section II.

Des indications que présente ï 'enclavement , consi* cléré exclusivement aux accidens qui en sont la suite.

1 733. D'après l'ébauche que nous venons de indications faire des accidens de l'enclavement, on voit coin- cfue„ Pr«'senbien il serait salutaire de le prévenir, en termi- ment, nant l'accouchement à propos. Si nous ne pouvons toujours procurer ce bonheur à la mère et à l'enfant, au moins devons-nous opérer sans délai,

(s) Voyez l'article sur la rupture de la matrice.

1 1 8 l'art

lorsque nous avons reconnu que l'enclavement existe ; à moins que les circonstances particulières qui en sont déjà la suite , ne présentent des indications plus pressantes encore , et n'exigent des moyens qui deviennent alors préparatoires à l'accouchement; tels que la saignée, les bains, les topiques émolliens , etc. quoiqu'il soit à craindre qu'ils ne soient employés inutilement, ne pouvant remédier à la première cause de tous ces accidens , qui est l'enclavement même.

indication 1734- L'extraction de l'enfant est l'indication principale. principale ; mais les moyens de l'opérer doivent être variés selon l'état de cet enfant , et celui des parties de la mère.

Méthode i y35. Les anciens se servoient de crochets pour des anciens, démembrer ja tête et l'extraire; et quelques-uns, jusqu'au milieu du siècle dernier , ne les employoient qu'après avoir ouvert le crâne plus méthodiquement avec d'autres instrumens , et l'avoir vidé. Plusieurs, parmi les modernes, ont proposé des filets diversement arrangés , qu'on a fort heureusement encore oubliés depuis l'invention et la perfection du forceps. Si les premiers se croyoient réduits à la déplorable nécessité de mutiler l'enfant , les derniers portoient tous leurs soins à le conserver.

1736. Mauriceau, dont l'ouvrage est encore très-estimé, pensoit que c'étoit une cruauté nécessaire de lui donner la mort lorsque la tête étoit enclavée , pour sauver la mère dont la perte ne lui paroissoit pas moins inévitable , si l'on ne prenoit ce parti ; et de la Motte , plus timide , attendoit qu il fût privé de la vie pour lui ouvrir

le crâne et l'extraire avec les crochets. La conduite de l'un ne paroîtroit pas plus excusable aujourd'hui que celle de l'autre, et de pareils procédés ne pouvoient être tolérés , que dans le temps où vivoient leurs auteurs , l'art n'ayant pas alors compté parmi ses maîtres les Smellie, les Levret , et tant d'autres qui dévoient l'enrichir de leurs découvertes, et effacer en quelque sorte jusqu'aux traces de cette ancienne barbarie , si L'on a voit su tirer plus de fruit de leurs veilles et de leurs méditations.

1737. Si le forceps, dans la circonstance fa- Méthode

. ' ' -. .,,.17 . x proposées par

cheuse dont il s agit , ne met pas toujours a cou- ies Modernesvert la vie de l'enfant, déjà plus ou moins languis- Du forceps. santé au moment où on l'emploie, on avouera du moins qu'un grand nombre de ceux qu'on auroit immolés pour le salut de la mère, lui ont été redevables de leur existence ; et d'autres , de l'avantage de pouvoir être ondoyés et même baptisés. Quoique cet instrument ajoute peu à la somme des accidens qu'éprouve alors la mère , si l'on s'en sert avec méthode et discernement, il peut y ajouter assez cependant pour qu'on soit en droit de lui préférer, dans certaines occasions, les crochets et autres instrumens destinés à ouvrir la tête; si l'on pouvoit avoir des signes certains de la mort de l'enfant.

1738. Le levier publié et tant vanté dans le Du levier. cours du dernier siècle , a tous les inconvéniens

du forceps, dans le cas d'enclavement, sans avoir aucun de ses avantages, comme nous l'avons démontré ci-devant; quoique quelques Accoucheurs lui donnent encore la préférence. Ce seroit

césarienne.

l'instrument qui conviendroit , s'il pouvait s'insinuer dans le lieu même des points de contact qui constituent essentiellement l'enclavement, si la plus grande épaisseur d'une tête véritablement enclavée, se trouvoit engagée à la hauteur de ces mêmes points , et si cette tête n'avoit à passer que d'un lieu resserré dans un plus large. Le levier seroit l'instrument le plus propre à lui faire franchir ce premier pas ; mais il ne faudroit pas en attendre davantage. Son utilité se borneroit à cela ; tout ce qu'on lui a attribué de plus étant illusoire.

L'opération 1 739. L'opération césarienne, recommandée par Rœderer dans ce qu'il appelle paragomphose complète, où la tête, dit-il, est serrée de toutes parts contre le bord interne du bassin et ne fait plus qu'un corps avec lui , en exposant la vie de la mère , n'offriroit pas un bonheur plus certain à l'enfant (i); quoique l'enclavement ne soit jamais

(1) Nous garderions le silence sur les fautes qu'on a commises à cet égard , si elles ne nous paroissoient plus propres que toute autre chose à graver profondément dans l'esprit des jeunes Praticiens , tout ce que nous avançons sur l'inutilité et le danger de l'opération césarienne , dans le cas où la tête de l'enfant est réellement enclavée. Un Chirurgien , digne de quelques égards par rapport à sa modestie , nous a assuré avoir coopéré à cette opération , il y a quelques années , dans un cas à peu près de cette espèce ; et qu'après avoir dégagé le tronc de l'enfant , un homme robuste , monté sur le lit de l'opérée , fut obligé de tirer dessns , de toutes ses forces et long-temps , pour extraire la tête qu'un autre refouloit d'une main portée dans le vagin. Ce qui nous

DES ACCOUCHEMEWS. 121

tel que la publié cet Auteur. Ses avantages , si on pouvoitluien accorder alors quelques-uns, seroient bien inférieurs à ceux de la section du pubis. La circonstance dont il s'agit seroit même celle où cette nouvelle opération auroit le plus de succès , si les os pubis s'écartoient avec aussi peu d'incon-

étonna davantage , fut d'apprendre que la femme eût survécu à cette opération , pour n'être victime que d'une indigestion au temps où l'on comploit le plus sur sa guérison.

L'Académie de Chirurgie a reçu , dans le cours de 1 788, un exemple bien plus alarmant encore de l'ignorance de certains Chirurgiens adonnés à l'exercice de l'Art des Accouchemens. On avoit d'abord tenté inutilement l'usage des crochets et d'autres moyens , jusqu'à écraser la tête de l'enfant , qui étoit engagée profondément dans le bassin. Quoique la femme parût sans ressource , l'Auteur de l'observation , aussi peu instruit sur cette partie de la Chirurgie que ceux qui l'avoient précédé , fit l'opération césarienne ; et ne pouvant faire remonter la tête qui avait déjà franchi , ajoute-t-il , le col de la matrice , il eut recours à la section du pubis pour l'extraire par la route naturelle : ce qui fut tenté vainement encore. Que restoit-il donc à faire ? il coupa le col de l'enfant dans la matrice même , par la voie qu'avoit ouverte l'opération césarienne , fit ensuite l'extraction du corps par cette voie , et celle de la tête par la naturelle , un peu élargie au moyen de la section du pubis. La femme ne vécut que le temps nécessaire pour supporter tant de douleurs , et à l'ouverture du cadavre , on vit que le petit diamètre du détroit supérieur n'avoit que deux pouces et demi , l'oblique trois pouces et demi , et le transversal trois pouces deux lignes. Le cas que présente cette observation est plutôt de l'espèce désignée au §. 1 7^5 et suivans , que de celle de l'enclavement qui fait le sujet de cet article*.

122 I/AltT

véniens que l'ont assuré ses partisans ; car leur* écartement favoriserait sûrement l'issue de la tête, en faisant cesser un des points de contact qui la retiennent fixée (1). \

Conduite 17A0. Toutes les fois que l'enclaverhent laisse

qu il faut te- /^ . / "1

nir quand il entrevoir la possibilité d extraire la tête avec le y a enclave- forcepS [\ faut y avoir recours : les cas, s'il en

me • • \ m • m 1 ■ a

existe, ou il ne puisse suffire, doivent être excessivement rares. Aucun autre moyen ne doit entrer en parallèle avec lui quand l'enfant est vivant; jusqu'à ce que les avantages de la section du pubis soient mieux constatés , si le temps parvient à nous démontrer qu'elle puisse en avoir en quelques occasions ; mais lorsqu'on est certain de sa mort , surtout si les parties de la mère sont dans un état d'inflammation et de souffrance , il vaut mieux ouvrir le crâne et le vider , pour entraîner la tête avec les crochets , que de se servir du forceps : cette dernière méthode ayant l'avantage de faire cesser la force des points de contact qui constituent l'enclavement ; au lieu que le forceps , en quelques cas , les laisse subsister et même les augmente un peu, ce qui peut donner lieu à de nouveaux accidens , ou aggraver ceux qui existent déjà.

1 74i> Avant d'entrer dans le détail de tous ces opérations , et des instrumens qui y sont destinés , il est à propos de faire connoître en quoi une tête qui est véritablement enclavée diffère de celle qui n'est qu'arrêtée au passage.

(i) Voyez ce qui concerne la section du pubis.

DES ACCOUCHEMEJVS. 123

ARTICLE II

Des circonstances oh la tête peut s'arrêter au passage , sans y être enclavée , et de la différence qu'il y a entre ces deux états.

L)e In tête

I742- Les Auteurs ont employé si vaguement arrêtée au et dans des circonstances si différentes le mot de passage. Passage , qu'on ne voit pas bien clairement ce qu'ils ont voulu exprimer par ce terme. Ont-ils donné ce nom à toute l'étendue du canal que la tête doit traverser, ou seulement au détroit inférieur et à l'ouverture des parties molles externes , ainsi qu'il le paroît à travers l'obscurité des écrits de la plupart? Comme il convient de fixer notre opinion à cet égard , nous prévenons que nous n'exprimons par ce mot , considéré par rapport au bassin Ce qu'on seulement, que le détroit inférieur, et que nous^l.16,^^ ne reconnoissons de tête arrêtée au passage [ i ) passage. que celle qui ne peut le traverser malgré les puissans efforts de la nature.

Section première.

Des causes qui peuvent arrêter la tête dans sa marche.

1 743-Diversescausespeuventarrêterlatêtedans Des eau le trajet qu'elle doit parcourir , et chacune d'elles nent la têt

ses

présente des indications différentes. Elle peut s'ar- au passage.

(1) C'est ce qu'entendent tous les Praticiens , toutes les femmes même , qui ne croient la tête au passage , qu'autant qu'elle commence à paroîlre à la vulve.

\ll\ l'art

rêter, i°. lorsqu'elle conserve au détroit inférieur la position transversale ou diagonale qu'elle avoit en franchissant le détroit supérieur ; 2° quand le menton s'écarte du haut de la poitrine, et lorsque l'occiput se renverse sur le dos , dès le moment où elle commence à s'engager, parce qu'elle vient alors offrir la partie supérieure du front au centre du détroit inférieur , et y présenter son plus grand diamètre dans toute sa longueur, comme on le remarque au §. 1288 et suivans ; 3°. elle peut trouver le même obstacle au passage , quelle que soit sa position , lorsque le détroit inférieur est resserré ; 4° quand les parties extérieures lui offrent beaucoup de résistance ; 5°. enfin si les épaules Opinion s'arrêtent elles-mêmes au détroit supérieur. Le siijet]°e ° défaut de longueur du cordon ombilical , et son entortillement autour du col de l'enfant lorsqu'il est très-long , peuvent encore , dans l'opinion de bien des Accoucheurs , retenir la tête au passage et l'empêcher de sortir : mais nous croyons avoir suffisamment dévoilé cette erreur dans un autre lieu pour y renvoyer, et nous dispenser de la > combattre ici de nouveau. ( Voyez §§. 65o, 1137 et suivans. ) En quoi cet i h[±[±. La tête qui est seulement arrêtée au pasde r enclave- sage diffère de celle qui est véritablement enclavée, ment. en ce qu'elle n'est pas absolument immobile comme

celle-ci. Le plus souvent on pourroit la repousser dans les vues d'aller prendre les pieds de l'enfant, si l'on n'avoit d'autres ressources pour terminer l'accouchement : excepté cependant lorsqu'elle a déjà franchi le col de la matrice , ou qu'elle n'a traversé le détroit supérieur plus ou moins res-

serré, qu'avec une extrême difficulté. Si elle ne peut rétrograder, dans ce dernier cas, elle jouit d'un mouvement de pivot ou de rotation qu'elle ne peut exécuter dans l'enclavement , quelque borné que soit ce mouvement.

1745. Si la tête n'est pas immobile dans le cas Cas <Il,i a

/ ' , -, 1 • v 11 . 1 f leplnsdernp-

énonce comme dans celui ou elle est enclavée, si poi-tavecPenelle peut avancer un peu pendant la douleur et cL-rvcment. remonter ensuite; si on peut aisément la repousser , même au-dessus de la marge du bassin , ou la faire rouler sur son axe , il est une circonstance néanmoins où ses mouvemens sont assez bornés pour faire croire qu'elle est réellement enclavée. Pour dévoiler cette circonstance , il faut supposer aux détroits du bassin une largeur déterminée au-dessous des dimensions naturelles de la tête, pendant que l'excavation est respectivement plus grande : ce qui arrive souvent quand le sacrum est vicié par excès de courbure. Nous fixerons à trois pouces et quelques lignes la distance du pubis à cet os , supérieurement, et au bas de la première pièce du coccix , inférieurement.

1 746. En partant de cette supposition , qui n'est pas gratuite , puisqu'on trouve beaucoup de bassins semblables à celui qu'elle désigne (1), la tête dont l'épaisseur transversale est communément de trois pouces et demi, prise entre les bosses pariétales , ne peut franchir le détroit supérieur qu'en diminuant de plusieurs lignes dans cette direction; et, le détroit inférieur, qu'en éprou-

(1) Nous en avons plusieurs dans notre collection.

1 a 6 l'art

vaut une réduction égale de son sommet à sa base , puisque c'est cette dimension qui doit alors passer selon le petit diamètre de ce détroit.

i"747- La marche de la tête est d'abord trèslente, dans ce cas (1); il se forme des plis aux tégumens qui la recouvrent , et bientôt on y sent une tuméfaction plus ou moins étendue, qui augmente de volume jusqu'à l'instant où elle a franchi le détroit supérieur : comme on le remarque quand l'enclavement doit avoir lieu. Mais à peine a-t-elle traversé ce premier détroit que tous ces symptômes s'évanouissent, si les douleurs se ralentissent, ou discontinuent ; que le crâne reprend de sa première épaisseur, ainsi que cela se passe sous nos yeux quand l'enfant vient au monde avec la tête alongée, et comme difforme : parce qu'elle est alors plus libre dans l'excavation du bassin, et n'est plus comprimée sur ses côtés , comme dans les premiers temps. Cette restitution , selon l'épaisseur transversale du crâne, se fait même d'autant plus promptement , dans les cas dont il s'agit , que la pression qu'éprouve le vertex sur la pointe du sacrum , sur le coccix et le périnée , tend à diminuer sa hauteur , à courber davantage les pariétaux , à déjeter leur protubérance en dehors , à augmenter enfin sa largeur d'un côté à l'autre.

1 748. A moins que les efforts de la femme ne se soutiennent encore long-temps , et avec véhémence , la tête ainsi retenue ne peut être expulsée du bassin ; tant il est difficile qu'elle s'affaisse suffi-

(1) Nous avons observé plusieurs fois ces sortes de cas ; c'est pourquoi nous en parlons ici au positif.

DES AOCOUCHEMENS. 12 7

samment du sommet à sa base. Quand ces efforts se continuent ainsi , la tuméfactiou du cuir chevelu loin de diminuer , comme nous l'avons dit plus liaut , augmente de plus en plus , ainsi que cela se voit dans le véritable enclavement. Si la tête, dont la marche est alors très-lente, diffère en quelque chose de celle qui est enclavée, c'est qu'elle peut encore descendre un peu à chaque douleur , pour se relever ensuite , il est vrai ; c'est qu'elle peut se mouvoir de même sur son axe , et qu'elle ne touche nulle part avec assez de force, pour qu'on ne puisse, sans beaucoup de peine et sans inconvéniens , introduire entre elle et les parois du bassin un instrument convenable , tel que le levier , ou l'une des branches du forceps.

1 749* Le crâne est alors comme emboîté dans le milieu de cette cavité sans pouvoir avancer ni reculer d'une manière très-sensible, à moins qu'on n'y emploie de grandes forces, et qu'on ne les dirige méthodiquement. Soit qu'on tente d'extraire la tête ou de la repousser, il faut alors diminuer son volume dans le sens qui doit passer entre le pubis et le sacrum. Elle doit s'aplatir du vertex à sa base pour sortir : et il faudroitla comprimer d'une protubérance pariétale à l'autre pour la remonter audessus du bassin, comme elle a été comprimée dans ce sens en descendant ; ce qu'on ne peut guère opérer avec la main , et ce qu'il seroit d'ailleurs très-dangereux de tenter de toute autre manière (i).

(1) C'est dans le cas de celte espèce où l'opération césarienne laisseroît après elle de grandes difficultés à

I liS l'a.RT

Section II.

Des indications à remplir quand la tête est arrêtée dans le trajet du bassin.

indications i "j5o. Nous avons annoncé que chacune des que presen- causes capables de retenir ou d'arrêter la tête au

tent les eau- r f

sesquiretien- passage presentoit une indication particulière;

nentiateteau c'esj. jcj ]e moment de le faire conuoître. Quand l'obstacle qui empêche la tête de s'engager dans le détroit inférieur ne vient que de sa position transversale à l'égard de ce détroit , il faut la changer, et ramener l'occiput sous le pubis, à moins que des raisons déjà connues n'invitent à le tourner vers le sacrum. Lorsque la tête s'est engagée de manière que le haut du front se présente au centre du détroit inférieur, il faut repousser le front même pour faire descendre la réunion de la suture sagittale et de la ïambdoïde, comme on le voit au §. 1284 et suivans. On doit l'extraire avec le forceps , toutes les fois qu'elle est arrêtée au passage par le défaut de largeur du détroit inférieur , à moins que ce défaut ne soit excessif; car il exigeroit alors d'autres moyens, comme l'emploi des crochets , lorsque l'enfant est mort, et l'opération césarienne, quand il est vivant. On ne doit pas confondre ici le cas où l'extrême étroitesse du détroit inférieur s'oppose à la sortie de la tête et à l'application du forceps , avec ceux

lever pour l'extraction de la tête. ( J ojez la note qui a rapport au §. 1 vSg.

qui font le sujet du §. 1745 et suivans , et qui ont donné lieu à la note du §. 1 789 , parce qu'il en est très-différent. Quand le détroit inférieur est autant resserré, le supérieur est très-évasé, et la tête peut aisément rétrograder.

1751. Il suffit d'humecter, de relâcher et de détendre les parties molles extérieures , lorsqu'elles opposent une résistance supérieure à l'action des organes qui s'efforcent d'expulser l'enfant , et que la tête n'est arrêtée que par cette cause. On ne pourra pas changer aussi facilement la direction des épaules au détroit supérieur , quand ce seront elles qui s'opposeront à l'effet de cette même action expultrice , quoique Levret l'eût recommandé (i) ; et nous prévoyons d'avance l'étonnement que fera naître la proposition du forceps, dans l'esprit de ceux qui n'ont pas assez médité ce point.

1752. Ce n'est jamais que par induction qu'on juge que ce sont les épaules appuyées sur le détroit supérieur qui mettent obstacle à l'expulsion de la tête. Pour que cette induction soit fondée , il faut , i.° que le bassin soit d'une profondeur ordinaire, médiocrement resserré dans son entrée , et bien conformé du reste , c'est-à-dire , d'une bonne largeur au détroit inférieur; 1° que la tête parvenue dans l'excavation y 3oit libre et peu serrée ; 3.° que les parties extérieures ne paroissent pas mettre d'empêchement à sa sortie , et que les forces

(i) Lèvre l , suite des Observations sur la cause et les accidens de plusieurs accoucheniens laborieux , quatrième édition , page 4 1 Observ. II.