L'AAR D

vant une réduction égale de son sommet à sa base, puisque c’est cette dimension qui doit alors passer selon le petit diamètre de ce détroit.

1747. La marche de la tête est d’abord trèslente, dans ce cas (1); 1l se forme des plis aux iégumens qui la recouvrent, et bientôt on y sent une tuméfacuion plus ou moins étendue, qui augmente de volume jusqu’à l'instant où elle a franchi le détroit supérieur, comme onle remarque quand l’enclavement doit avoir lieu. Mais à peine a-t-elle traversé ce premier détroitque tous ces symplômes s'évanouissent, si les douleurs se ralenussent, ou discontinuent; que lecräne reprend de sa premiere épaisseur, ainsi que cela se passe sous nos yeux quand l’enfant vientaumondeaveclatête allongée, et comme difforme , parce qu'elle est alors plus libre. dans l'excavation du bassin, et n’est plus compriméesur ses côtés, comme dans les premiers temps. Cette restitution, selon l'épaisseur transversale du crâne, se fait même d'autant plus promptement, dans les cas dont il s’agit, que la pression qu'éprouve le vertex sur la pointe du sacrum , sur le coccix et le périnée , tend à diminuer sa hauteur, à courber davantage les pariétaux, à déjeter leur protubérance en dehors, à augmenter enfin la largeur d'un côté à l'autre.

1748. À moins que les efforts de la femme ne se soutiennent encore long-temps, et avec véhémence, la tête ainsi retenue ne peut être expulsée du bassin , tant 1l est difficile qu'elle s’affaisse sufli-

(1) Nous avons observé plusieurs fois ces sortes de cas; c'est pourquoi nous en parlons ici au positif.

samment du sommet à sa base. Quand ces efforts se continuent ainsi, la tuméfacuon du cuir chevelu loin de diminuer, comme nous l'avons dit plus haut, augmente de plus en plus, ainsi que cela se voit dans le véritable enclavement. S1 la tête, dont la marche est alors trés-lente, diffère en quelque chose de celle qui est enclavée, c'est qu’elle peut encore descendre un peu à chaque douleur, pour se relever ensuite , il est vrai; c’est qu’elle peut se mouvoir de même sur son axe, et qu’elle ne touche nulle part avec assez de force pour qu'on ne puisse, sans beaucoup de peine et sans inconvéniens , introduire entre elle et les parois du bassin un instrument convenable, tel que le levier, ou l’une des branches du forceps.

1749. Le crâne est alors comme emboñé dans le milieu de cette cavité sans pouvoir avancer ni reculer d’une manière trés-sensible, à moins qu'on n' yemploie degrandes forces, et qu'on neles dirige méthodiquement. Soit qu’on tente d'extraire la tête ou de la repousser, il faut alors diminuer son volume dans le sens qu'il doit passer entre le pubis et le sacrum. Elle doit s’aplaur du vertex à sa base pour sorur; et1l faudroit la comprimer d’une pretubérance pariétale à l’autre pour la remonter audessus du bassin, comme elle à été comprimée dans ce sens en descendant; ce qu’on ne peut guére opérer avec la main, et ce qu'il seroit d’ailleurs très - dangereux de‘tenter de toute autre manière (1).

(x) Cest dans le cas de cette espèce où l’opération ?» . . . 4 QAR , s césarienne laisseroit apres elle de grandes diflicultés à

120 L'ART S cCTomobNe EX EF

Des indications à remplir quand la téte est arrétee dans le trajet du bassin.

Indications 17b0. Nous avons annoncé que chacune des Li. CAUSES capables de retenir ou d'arrêter la tête au ses quiretienn passage présentoit une indication paruculière 3 nent la tête au passage, © 6St 1c1 le moment de le faire connoître. Quand

l'obstacle qui empêche la tête de s'engager dans le détroit inférieur ne vient que de sa position transversale à l'égard de ce détroit, 1l faut la changer, et ramener l’occiput sous lé pubis, à

moins que des raisons déjà connues n invitent à lé tourner vers le sacrum. Lorsque la tête s’est engagée de manière que le haut du front se présente au centre du détroit inférieur , 1l faut repousser le front même pour faire descendre la réunion de la suture sagittale et de la lambdoiïde, comme on le voit au . 1284 et suivans. On doit J'extraire avec le forceps; toutes les fois qu’elle est arrêtée au passage par le défaut de largeur du détroit inférieur, à moins que ce défaut ne soit excessif; car 1l exigeroit alors d’autres moyens, comme l emploi des crochets, lorsque l'enfant est mort, et l'opération aies quand 1l est vivant. On ne doit pas confondre 1c1 le c cas où l'extrême étroitesse du détroit inférieur s'oppose à la sortie de la tête et à l'application du forceps, avec ceux

lever pour l’extraction de la tête. (Foyez la note qui a rapport au (. 1739.) qui

DES ACCOUCHEÈEMENS. 129

qui font le sujet du $. 1745 et suivans, et qui ont

donné lieu à la note du $. 1739, parce qu'il en est très-différent. Quand le détroit inférieur est autant resserré, le supérieur est trés- évasé , et la tête peut aisément rétrograder.

1751. Il suffit dhutneiét. de relâcher et de détendre les parues molles extérieures » lorsqu “elles opposent une résistance supérieuré à l’action des organes qui s'efforcent d'expulser l'enfant, et que la tête n’est arrêtée que par cetie cause. On ne pourra pas changer aussi facilement la direcuon des épaules au détroit supérieur j quand ce seront elles qui s ‘opposeront à l'effet de cette même acuon expultrice, quoique Levret l'eûtrecommandé (1); et nous prévoyons d'avance l'étonnement que fera naître la proposiuon du forceps dans l'esprit de ceux qui n'ont pas assez médité ce point.

| 1752. Ce n’est jamais que par induction qu'on Juge que ce sont les épaules appuy ées sur le détroit supérieur qui mettent obstacle à Pexpulsion de la fire. Pour que cette inducuon soit fondée, 1l faut,

°. que le bassin soit d’une profondeur édinare on resserré dans son entrée, et los conformé du reste, c’est-à-dire, d’une bonne largeur au détroit inférieur ; 2°. que la tête parvenue dans l'excavation y soit libre et peu serrée; 3°. que les parues extérieures ne paroissent pas mettre d'empéchement à sa sortie, et que les forces

(1) Levret, suite des Observations sur la cause et les accidens de plusieurs accouchemens laborieux , quatrième édition, page 4, Observ. IT.

T'ome II. Ï

expultrices se soutiennent assez pour l'opérer en tout autre cas. Si l'on est bien fondé alors à attribuer l'obstacle qui s'y oppose à la situation des épaules et à leur rapport avec le détroit supérieur ; ce n'est qu après la sortie de la tête même qu'on peut reconnoître qu'il ne dépendoit pas d'une autre cause.

1753. Ce cas differe à plusieurs égards de celui pour lequel Levret recommandoit de changer la direcuon des épaules au détroit supérieur, soit ent avançant une main dans le vagin, soit en se servant d'une branche dn forceps (1 )- Nous croyons avoir démontré que l'obstacle qui s "opposoit alors à l'expulsion de la tête, ne provenoit que de sa position même et de la manière dont elle s’étoit engagée, et qu'il re dépendoit nullement de celle des épaules (2). Dans le cas dont il s’agit, il en dépend au contraire entièrement : appuyées sur la marche du détroit qu'elles débordent déjà, et s'élargissant encore pendant l'effort qui tend à pousser le tronc en avant, les épaules empêchent ce même effort d'agir sur la tête et de l’expulser. Ce seroit également en vain, dit Le célèbre Auteur que nous venons de citer, qu'on s’efforceroit de l'extraire, puisque les épaules ne pourroient suivre (3). Mais si l’on fait attention à la mobilité

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(x) La tête ne s’est pas renversée sur le derrière du cou en s "engageant, comme on le remarque au $: 1289 et suiv. : c’est la fontanelle postérieure qui se présente ici, en bas, et non le haut du front,

(2) Voyez 6. 1206 et suiv.

(3) Levret, au heu dejà cite au . 1734.

des épaules, à celle du cou de l'enfant, à la longueur naturelle de ce dernier, à celle qu'il peut acquérir; et si l'on compare en même temps à la profondeur du bassin, la distance qu'il peut y avoir de la base du crâne au point où les épaules du fœtus refoulées sur les côtés de sa poitrine deviennent fixes et immobiles, on verra que le jugement de Levret n'est pas aussi bien fondé qu'al le paroît d'abord , et qu'on peut extraire Ja tête sans que les épaules s'engagent d’une seule ligne , sans même que le cou soit fortement uraillé et allongé. Pour mettre cette vérité à la portée de tous les gens de Part, supposons la tête de l'enfant dans le fond du bassin , l'occiput derrière le trou ovalaire gauche et la fontanelle postérieure prés le bord de l’arcade du pubis de ce côté. La mobilité du cou permet de ramener l'occiput en plein et sans inconvénient sous le pubis; c’est un fait dont personne ne sauroit douter ; et sa longueur, qui excéde celle de la symphyse de celui-ci, ne permet pas moins de dégager entièrement cette extrémité oCCipitale de la tête en la relevant au-devant du mont de Vénus, comme elle le fait en se dégageant dans l'accouchement ordinaire. Si la longueur du cou . postérieurement est alors à peu près l'équivalent de celle de la Symphyse du pubis, l'étendue de sa parue antérieure , prise du menton au haut de la poitrine, quand la tête est renversée sur le dos, égale au moins la longueur du sacrum : d’où l’on voit que le menton peut parvenir au bas de Ja vulve, sans que les épanles et la poitrine quittent la marge du bassin, et sans que le cou même soit üraillé douloureusement. L'extracuon de la tête

est donc possible dans le cas où les épaules fixées sur le détroit supérieur en rendent l'expulsion impossible ; et nous la préférons à ce que Levret recommandoit. Si les épaules ne descendent pas après la sortie de la tête, on les déplacera bien plus facilement et plus avantageusement qu'on ne l'auroit fait auparavant, puisque le bassin alors sera plus libre. C’est le paru que nous awons sU1vI en plusieurs cas de cette espece, et celui que nous suivrons encore, s’il s'en présente de nouveau.