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408 L'ART roides. S'il avoit été surpris agréablement en ap-

prenant que l'enfant étoit revenu à la vie, il le |

fut bien plus, dit-il, lorsqu'on vint lui annoncer sur la fin du jour que la mère étoit ressuscitée deux heures après son départ de chez elle. C’étoit le 8 septembre 1745; et au mois d’août 1748, cette femme et cet enfant vivoient encore; mais la première étoit restée sourde, paralytique et presque muette.

Lo #6 2150. Si l’on rencontroit, immédiatement apres penser de fai La Mort de la femme, des dispositions aussi favo-

re cette opé- rables à l'accouchement, que celles qu’on remar-

ration sur la , . : -

femme mor- que dans l'observation de M. Rigaudeaux , 11 fau-

fé droit préférer l'extraction de l'enfant par les voies ordinaires, à l'opération césarienne, qu’on ne fera qu'autant que les parties ne seront pas aussi bien disposées, et en y procédant d’ailleurs avec autart de soin que si l'on devoit en attendre le plus grand succès pour la mère. Une simple incision dans la direction de la ligne blanche, et de l’étendue d'environ cinq à six pouces, doit être substitue à la section cruciale qu’on à presque toujours faite en pareil cas (1). Ce précepte doit paroître bien important d'après les observations énoncées à Ja fin du $. 2148, et celle de M. Risaudeaux.

Préparations. 2151. Avant de soumettre la femme vivante à

US Opération semblable, il seroit utile de la pré-

opérationsur parer par les remèdes généraux, tels que la saila femme vi-

vante, MNRAUE SUIS ARDUEEE DCI NE Se OPEN ONE A DES DERRRR ee CO S RE SR A UR QRe n

(1) Le Sénat de Venise avoit ordonné depuis longtemps de faire cette opération avec les mêmes précauuons que si la femme étoit vivante, et défendu l’incision cruciale.

DES ACCOUCHEMENS. 409 gnée, si elle est forte et pléthorique; par quelques légers purgaufs , les bains, etc., comme on le fait à l'égard des autres opérations majeures. Mais malheur ‘eusement, ces précautions , qui en assureroient peut-être le succés en quelques Cas , ne sauroient toujours la précéder , si ce n'est la saignée, parce qu'on est appelé trop tard, et souvent. même lorsque les parties de Îa rs ont été fatiguées, irritées, contuses ou lacérées par les manœuvres d’une main ignorante et téméraire.

2152. L'opération césarienne a, comme beaucoup d’autres opérations de chirurgie, un temps d’élecuon et un de nécessité : celui- ” toujours heu après l’évacuation des eaux de lammios, à moins que des circonstances étrangères à collés qui nous forcent d’ opérer, ne présentent des indications plus urgenies. F/instant de la mort de la femme , n'importe à quel terme que ce soit de la grossesse (1), et celui du passage de l'enfant dans le bas-ventre, à l’occasion de la rupture de la ma-

(1) L’on ne devroit se dispenser, sous quelque prétexte , surtout apres les six premiers mois de la grossesse, d'ouvrir le sein de la femme immédiatement après sa etl , pour conserver l’enfant, qui peut lui survivre de quelque temps , où lui assur ii au moins la vie spirituelle, quoiqu 11 y ait peu d'exemples qu’on en eût sauvé par cétte opération, la plupart de ces enfans n'ayant donné aucun signe . vie, et les autres n’ayant survécu à leur naissance que peu d’instans. M. Bernardin-Moscati en cite quelques-uns, dans un Mémoire qu’il a envoyé à VPAcadémie de Chirur gie : M. le Prince, Chirurgien à Rennes, en à VU un qui a vécu plus de A heures, quoiqu'on n’eût fait l’opération césarienne que plus d’une heure apres la mort de la mère; MM. F’arroquier, 1Va-

Du temps où l’on doit faire cette om pération,

Opinion de quelques Auteurs à ce su- Jet.

trice, constituent également le temps de nécessité. Quant au temps d'élection, les uns imaginent qu'on ne devroit opérer qu'après l'écoulement des

eaux, et les autres qu'on doit le faire auparavant

et des que le travail de l’enfantement est bien décidé, que les douleurs en sont fortes et rapprochées, que le col de la matrice est effacé, et l’orifice assez ouvert pour l'écoulement des lochies. 2153. Si on opéroit au commencement du travail, et avant que les eaux ne soient évacuées, « onrisqueroit, dit un Auteur moderne, de laisser » la matrice dans l’inertie, en la débarrassant trop » promptement; ce qui procureroit infaillible- » ment une perte, qui conduiroit sans doute la » femme au tombeau ». Mais les raisons qu'il en donne ne sont pas assez concluantes n1 assez conformes aux connoissances actuelles pour empêcher d'opérer dans le premier temps du travail, et le motif qui a déterminé Levret à recommander de le faire avant l’ouverture de la poche des eaux paroiït bien plus sage : en opérant avant ce moment, dit1l, l'étendue qu’on donne aux ineisions, tant des parties contcnantes du ventre que du corps de la matrice, se trouvera beauconp moins grande après la sortie de l'enfant, que si l’on n'avoit opéré qu'après l'écoulement de ce fluide. Il est certain qu'une incisiOn de six pouces intéresse un bien plus peut

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roux, Levret, Robin, Delaizé, ont cité de semblables faits. Celui qui fut extrait par M. Robin vécut huit heures; celui de M. Delaizé, cinq, et M. Maret en cita un qui vivoit encore.

DES ACCOUCHEMENS. 41Tt

nombre de fibres et de vaisseaux , lorsque la matrice est encore distendue par les eaux, que quand elle est fortement contractée sur le corps de l’enfant, et réduite d'un douzième et quelquefois d’un dixième sur elle-même. Dans ce dernier cas, une ouverture de six pouces est beaucoup plus grande respectivement au volume de ce viscère, que dans le moment où 1l se trouve dans sa plus grande dilatation. |

2154. Il paroît avantageux d’avoir deux bis- Des choses touris pour bien exécuter cette opération, savoir, pour fre un droit et un courbe : celui-c1 doit être tranchant cette opérasur sa convexité, et celui-là doit avoir une lame" trés-étroite et boutonnée à son extrémité. Il faut aussi des aiguilles courbes et du fil ciré pour la gastroraphie, au cas qu'on la juge convenable; des linges fins, des compresses, un bandage de corps, et quelques liqueurs spiritueuses , comme l'eau vulnéraire, l’eau-de-vie, ou l’esprit-de-vin, qu'on affoiblit selon les circonstances avec de l’eau.

2155. La femme doit être placée sur un lit assez Delr se étroit et assez élevé, pour que l'opérateur et les Te aides puissent agir librement, et avec le moins de me. gêne possible. Il faudroit que ce fût sur celui où elle doit passer les premiers temps de ses couches, afin qu'on ne soit pas obligé de la transporter et de la déranger aussitôt après l'opération. Dans ce cas, on le garnit de manière que les matelas ne soient pas mouillés par le sang et les eaux, et qu'en retirant les alèzes, la femme s'y trouve à sec. Elle doit y être couchée sur le dos, ayant les jambes et les cuisses allongées, pendant le temps de lincision, et à demi fléchies lorsqu'on fera

l'extraction de l'enfant. On place d'ailleurs un

traversin sous ses lombes pour les appuyer, et faire bomber le ventre un peu plus. Il faut aussi, avant de l’opérer , lui passer une chemise de couches , ou demi-chemise, qui soit ouverte par-devént, telle quelle est indiquée au $. 1022.

Srrcérortorex 21:71.

Du lieu où l’on doit faire l’incision extérieure.

2156. Il n’y a presque aucun endroit du basventre où l’on n'ait pratiqué l'incision extérieure dans l'opération césarienne. Les uns l'ont faite sur les côtés, d’autres transversalement, soit au-dessus ou au-dessous de lombilic, et plusieurs sur la ligne blanche. Parmi les premiers, quelques-uns ont conseillé de la faire obliquement en descendant de l'extrémité du carulage de la troisième des fausses côtes vers le pubis; les.autres lui ont donné la forme d’un croissant, et Levret vouloit qu'on la fasse parallèlement au bord externe du muscle droit du bas-ventre , de manière qu elle soit également distante de ce muscle , et d'une

autre Tune conduite d’une extrémité de la troi-

sième des fausses côtes à l’épine supérieure de l'os des îles. Les uns et les autres ont prescrit d'inciser sur le côté droit, ou sur le côté gauche, selon l’état des viscères intérieurs, afin d'éviter de porter

l'instrumentsurle trajet d unetumeur squirrheuse, .

d’une hernie, ete. Outre ces raisons de préférence, Levret conseilloit encore d’avoir égard à l’attache du placenta, pour se décider à opérer plutôt d’un

côté que de l’autre, et ne pas ouvrir la matrice dans le lieu où ce corps se trouve en quelque sorte greffe. Nous avons déjà démontré l'incertitude des signes d'aprés lesquels ce célèbre Accoucheur assuroit que le placenta étoit attaché à 1el ou tel endroit, et conséquemment le peu d’atiention qu'on doit à ce dernier précepte. S'il falloit inciser sur le côté du ventre, ce seroit sur celui où est incliné le fond de la matrice qu'il faudroit le faire , pour que ce viscére se présentât mieux à celte ouverture, et que les intesuns et l’épiploon eussent moins de facilité à s'échapper dans le premier moment.

2157. L'incision sur le côté du ventre paroît . Inconveplus féconde en accidens ; et plus difficile à exé- 7 192 cuter , que celle sur la ligne blanche. Il y a sur le raie du vencôté , comme partout ailleurs, les tégumens et le ** ussu cellulaire, et on y renconire de plus trois plans de muscles dont les fibres se croisent de telle manière qu'on ne peut se dispenser de couper la plupart en travers ou obliquement : ce qui donne lieu à leur rétraction, et empêche dans la suite la coaptation de toute l'épaisseur des bords de la plaie, nécessaire à leur exacte réunion. En faisant l’incision obliquement dans cet endroit, on coupe en quelques cas certaines branches des vaisseaux épigastriques , qui serpentent au-delà du bord du muscle droit sur lequel l’incision s'étend assez souvent, parce que ce muscle acquiert beaucoup de largeur dans les derniers temps de la grossesse, et s’écarte également de la ligne médiane du corps; ce qui donne lieu à une hémorragie quelquefois assez considérable pour inquiéter et en-

gager à lier ces vaisseaux , ou à toucher leur ex

trémité coupée, avec des dédies db styptiques ; comme l’a fait M. Piestch (1). Quand On incise sur le côté, si la matrice n’est pas trés-inclinée vers ce point, à peine le péritoineest- ilouvert, quelesintesuns pressés dans lebas-ventre, s échappent en se dilatant, et viennent ajouter aux difficultés naturelles del opération. Si lon n’est pas entièrement à couvert de cet inconvénient en pr atiquant l'incision à la ligne blanche, du moins arrive-t-1l bien

plus rarement, et s'échappe- til toujours bien moins d'intestins. L’axe longitudinal de la matrice

n'étant jamais exactement ‘parallèle à lincision oblique du bas-ventre , l’on ne peut ouvrir ce viscère sans que la plupart de ses fibres ne soient coupées en travers ou obliquement ; ce qui donne lieu à une plus grande rétracuon de leur part, rend la plaie plus béante , favorise dans la suite l'issue des lochies par cette voie, et expose la femme à quelques accidens de plus (2) : l'incision qu’on fait à ce viscère, s'approchant alors d’un de ses cÔtés, intéresse davantage de ces vaisseaux qui sont comme la source de tous ceux qui l’arrosent, et dont la lésion est plus à craindre que celle des

(1) M. Piestch fut obligé de toucher avec un bouton

styptique une branche de l'artère épigastrique qu’il avoit!

coupée dans l’opération césarienne. (Foyez Journal de Médecine , Suppl. 1770, page 173.)

(2) On a trouvé à l'ouvestube du cadavre d’une femme,

peu de jours apres l'opération césarienne , une porlion | d’intestin engagée et pincée dans la plaie, qui s’étendoit ! 5 ont D

au-dessus de l’insertion de la trompe gauche en se prolongeant vers la partie postérieure dé la matrice.

sinus mêmes ou de ces réservoirs qui aboutissent

au placenta. Après la section à la ligne blanche,

Jon ne fait pour ainsi dire que séparer les faisceaux des fibres longitudinales de la matrice, de sorte que sa plaie se rétrécit bien davantage après l'opération. |

2158. Les inconvéniens. attachés à l'incision laiérale et oblique du ventre, disoit Solayrès dans ses lecons sur l’Art des Accouchemens, engageront un jour Îles Praticiens à la faire sur la ligne blanche. En attendant, je vous conseille d'opérer en cet endroit , ajoutoit-1l ; l’incision est plus facile et moins douloureuse , parce qu'il y a moins de parties à couper ; la matrice s’y présente à découvert ; on l'incise dans sa partie moyenne, et parallèlement à ses fibres principales. Solayrès auroit eu le mérite de l'avoir recommandée le premier, si l'on ne trou. voit aucunes traces de cette méthode dans les Auteurs qui ont paru avant l’année 1 769 ; mais il indiquoit les sources où il en avoit puisé l’idée : c’étoit , disoitil, dans les Instituts de Chirurgie de Plainer, et les observations de Guenin , Chirurgien de Crépy en Valois (1). S'il n’a point pratiqué ce qu'il enseignoit, c’est qu'il n’a pas eu occasion de faire l’opération césarienne ; mais un de ses Elèves, dans ce temps même , à fait en province, sans succès à la vérité, ce qu'il auroit exécuté Jui-même. Le texte de Platner et celui de Guenin n'ont pas été également ex pliqués partons les Accoucheurs. M. Deleurye refuse au prennier la gloire

(1) Plainer , Instit. de Chirurgie, &. 1440. Guenin, Ghirurgien , Observation sur deux opérations césariennes , faites avec succes.

Avantages de lasection à la ligne blanche, etde l’origine de cette section,

Réflexions

à ce sujet.

d’avoir proposé la section à la ligne blanche, et à.

Guenin celle de l'avoir faite : l’un parle, dital, de la section des muscles, et l'autre dit en avoir coupé : or, comme 1l n’y a point de muscles à la ligne blanche, répliquetil, celui-ci n'a point incisé sur cette ligne, et celui-là na point conseillé de le faire, Laissons au lecteur à en juger, d’après Les notes ci-dessous (1).

2150. Si M. Deleurye n’appelle ligne blanche, ÉRRE R Ent CE nt ur ess

(1) ncidantur juxta lineam albam, dit Platner, plag& majori, quæ ab umbilico ad ossa pubis ferè descendit,

ium abdominis musculi, im peritonœum , ubr tamen

vitandum ne violetur arteria epigasirica.

« J’incisai les tégumens de la longueur de six pouces

» environ, dit Guenin, en ligne droite , commençant à. » un pouce au-dessous de l’ombilic, et continuant jusqu’à

» un pouce au-dessus du pubis; ayant ensuite fait situer » la malade droite sur le dos, au lieu de penchée qu’elle » étoit, je continuai d’inciser la graisse, les muscles et le » péritoine pour découvrir la matrice... Je fis ouverture » de la matrice dans son-corps à un pouce et demi envi- » ron de son fond... La méthode que j'ai suivie dans » mon opération , diffère en plusieurs points de celle que » les Auteurs prescrivent. J’ai supprimé l’appareil ef- » frayant des ligatures, etc. J'ai ouvert la matrice ante- » rieurement dans son corps plutôt que dans son fond... » L'ouverture finit à deux pouces de son col...» *

Le certificat que les Chirurgiens de Crépy ont donné à M. Guenin, fournit la preuve la plus complete de lincision à la ligne blanche. « Nous avons trouvé le sixième » jour de l’opération , disent ces Chirurgiens, une plaie » au ventre longue de quatre à cinq pouces, dont le bas » étoit éloigne d’un pouce de l’aine, montant en droite, » ligne , partie presque médiante, jusqu’à lombilic, » éloigné de deux à trois lignes de la ligne blanche. Iis » ajoutent qu’ils ont trouvé l’incision même un peu tour- » nante autour de l’ombxlic. »

€ que

DES ACCOUCHEMENS, 417 que cette ligne étendue en longueur et sans largeur, qui descendroit du centre de l'ombilic au milieu de la sympbhyse du pubis, il a raison d’avancer que Platner n’a pas conseillé expressément de couper dessus, et que le Chirurgien de Crépy ne l’a point fait, puisque l’on dit auprés , et que l’autre a fait son incision à deux lignes de là. Mais les Anatomistes comprennent sous le nom de ligne blanche, cet espace aponévrotique qui sépare les muscles droits au-dessous de l’ombilic. Elle a toujours une largeur plus ou moins grande, qui augmente encore » €t quelquefois même de beaucoup, dans les derniers temps de la grossesse, parce que les muscles droits s’écartent alors. C’est sur cet espace aponévrotique, quenous avons trouvé de quatre pouces de largeur à Ja hauteur de l’ombilie, que Guenin a incisé ; c’est : À que nous conseillons d’inciser » et non pas précisément au milieu ou sur cette ligne mathématique, que M. Deleurye semble appeler ligne blanche parce que c'est là précisément où s’entre-croisent les fibres aponévrotiques, et où la section, par cette raison , en seroit peut-être un peu plus difficile.

2160. Quand Platner et Guenin n’auroient pas De quel. eu l'idée de la section à la ligne blanche, M. De- tte leurye ne pourroit encore s’en faire honneur , ni de ia section l'attribuer à M. Waroquier, Chirurgien de Lille de en Flandre, quil cite dans sa Dissertation (4

RE nn on | pour

(1) M. Deleurye n’avoit aucune idée de cette Opéra tion en 1770, lorsqu’il donna la première édition de son ouvrage, ni même en 1772, puisqu'il fit l’incision sur le côté du ventre. M. Lauverjat la préféra, en juillet 1777