PE ETES

(1) Cette espèce d’hémorragie n’est pas excessivement rare : on en trouve quelques exemples dans les auteurs, et le Journal de la Société de médecine de Paris en contient d'intéressans , auxquels nous pourrions en Joindre de nouveaux , recueillis depuis que nous avons communiqué nos réflexions sur cet accident à cette savante société. (Voyez le Recueil périodique , tom. [T, pag. 15, et tom. III, pag, 2.)

470 L'ART mais la source en est différente, Levret en rapporte unexemple à l’occasion de larupture du cordon ombilical (1), et de la Motte, qu'on ne pourroit suspecter de mauvaise foi ni d’ignorance, assure qu'il a vu couler le sang à traversles mailles des tuniques de la veine qui fait partie de ce cordon, dans un endroit où elle était devenue variqueuse (2). Quand on ne trouverait aucun fait de cette espece dans les auteurs, le témoignage de nos sens nous suffiroit pour assurer que le cordon peut sé rompre ou se déchirer partiellement avant la naissance de l'enfant , et verser beaucoup de sang dans la cavité des membranes.

Oh. Epas NREA Une femme parfaitement à terme, levant RE : ; la jambe pour entrer dans une baignoire dont le

ane dis Pordétoit très hant, ressentit untiraillement dou-

| membranes, Joureux vers les lombes, et perdit en peu de mises suutes plus d'une palette de sang, le 11 août 1787. | = matrice. Elle se remit au lit, et y passa ensuite quarante- | - huit heures dans le plus grand repos, sans que | la perte reparüt: mais pendant ce temps elle pâlit beaucoup, elle s’affoiblit, et la matriceacquit un voluwme évidemment plus considérable. Le sang reparut après ce délai, et les douleurs de l'enfantement se firent sentir, L'état de foiblesse où je trouvai cette femme en arrivant chez elle, le peu de sang qu elle avoit perdu, et le développement

qu'avoit pris la matrice depuis l'époque'de la pre-

(1' Levret, suite de ses observations sur la cause de plusieurs accouchemens laborieux, observ. XXXV, pag. 199, quatrième édit.

(2) Observation CCXLIX , nouv, édit, tom, II, pag, 725,

mière perte, ne me permirent pas de douter qu'il existâtun épanchement intérieur. J'en fis part au mari de cette femme; je ne lui dissimulai pas le danger qu’elle couroit; je lui annonçai qu'on seroit obligé, d'un instant à l’autre, d'opérer l'accouchement, et jele pressai d'appeler M.Trioson, le médecin et l'ami de la famille, qui fut témoin de tout ce qui se fit et de tout ce qui eut lieu. Le travail de l'accouchement étoit à peine commencé, et l’action de la matrice, encore languissante, n’expulsoit à chaque effort qu'un peu de sang fluide et très séreux. L'orifice s'étant ouvert de la largeur d’un petit écu, et les douleurs ayant acquis de la force, il sortit de gros caillots noirâtres, mous , et Comme putréfiés, qui ne pouvoient s'être formés dans le vagin où Javois alors le doigt: c@ qui fut suivi de plusieurs syncopes. Le bord de l'orifice dela matrice étant très souple, et bien certain d’ailleurs que enfant se présentoit dans une mauvaise position, j'ouvris la poche des eaux. Après ce fluide, qui étoit sanguinolent, des caillots plus abondans, plus gros et plus mous encore que les précédens, furent expulsés, et me parurent sortirévidemment de la cavité des membranes. Une syncope plus effrayante que les autres, suivie de convulsions, me fit craindre de perdre la femme avant de pouvoir la délivrer. L'enfant présentant lesiombes, lesfesses appuyées sur le côté gauche du bassin, je n'eus aucune peine à en dégager des pieds, et je n’en éprouvai pas davantage à l'extraire. M'apercevant à l’instant où les fesses parurent à la vulve, que le cordon ombilical étoit passé entre les cuisses, et m'é-

diocrement tiraillé, je voulus le relächer, en faisant descendre le bout qui montoitlelong du dos, mais je le vis avec surprise tomber comme de luimême, au moindre effort que je fis pour le dégager, étant rompu à quelques pouces au-dessus du point où J’avois appliqué les doigts. Nous vimes clairement, le médecin et moi, que la plus grosse branche dé tronc dela veine do Bélie aleétoitrom-. pue depuis quelque temps, queson extrémitéétoit bouchée par un caillot; que les artères paroissoient déchirées plus récemment, ainsi qu'une autre petite branche veineuse ; et apres la sortie de l’arrière-faix, que ce déchirer s'étoit fait à l'insertion même du cordon au placenta ; que le bout du tronc de la veine et ses principales divisions étoient obstrués par du sang coagulé.

L'enfant étoit encore vivant, maisesi foible et si décoloré, qu’on douta de pouvoir le conserver; il vécut cependant et fut mis chez une nourrice : il avoit deux circulaires de cordon sur le cou.

La mére eut des suites de couches très alarmantes , et fut atteinte de la miliaire crystalline dès le quatrième jour. Sa convalescence parut s’annoncer du dix-huitième an vingtième, où je cessai de la voir assidûment : mais j'appris dans la suite qu’elle étoit morte au quarantieme, de nouveaux accidens étant survenus au trentième Jour.

Nous évalnâmes la quantité de caillots que Lette fenime rendit avant l'accouchement, et en deux fois , à ce que pouvoit en contenir H forme de deux chapeaux ordinaires. Jamais ] je ne vis perdre autant de sang sans y succomber à l'instant.

DES ACCOUCHEMENS. 473 1002. Le diagnostic de ces épanchemens n’est pas aussi facile que celui des pertes ordinaires : celles-ci ne peuvent étre méconnues; mais ceuxlà peuvent rester longtemps douteux, s'ils ne s'accroissent pas promptement. Une douleur sourde et profonde, accompagnée d’un sentiment de pesanteur dans le lieu même de lPépanchement, s'annonce presque à l'instant où il commence, et s’augmente insensiblement avec lui. La région de la matrice sous laquelle se fait cette collection s'élève à mesure que le sang s’épanche davantage, et tout le corps de ce viscère se développe manifestement en peu de temps, au delà de ce qu'il le faiten un seul moiset même en deux de grossesse. 1093. L'épanchement ne peut devenir assez erand pour opérer de pareils changemens dans le volume de la matrice, sans que l’action expulsive de celle-ci n’en soit vivement sollicitée : aussi ne tarde-t-elle pas à se faire sentir par des douleurs semblables à celles de l'accouchement, et celui-ci en est-il la suite. Ces douleurs, qui sont le symptôme des contractions de la matrice, quoique foibles alors, chassent le sang en avant, et l'on voit sortir des caillots aussitôt que l’orifice est assez ouvert, si l’'épanchement s’est fait derriere le placenta ;etseulementapres l'ouverture des membranes, quand la collection s’est formée dans leur cavité : dans ce dernier cas, les eaux de l’amnios qui précèdent les caillots sont fortement teintes en rouge.

1094. La nécessité d'opérer l'accouchementsans avoir égard au terme de la grossesse, lorsque la perte de sang est assez abondante pour exposer la

vie de la mère et celle de l'enfant, est reconnue depuis plus de deux siècles; et le précepte de le faire a tellement force de loi parmi les accoucheurs, qu’on ne sauroit s’en dispenser sans être taxé d’impéritie. Cette pratique, fondée sur la théorie de la cessation des pertes après l'accouchement (1) est confirmée par un grand nombre d'observations. Une longue et trop funeste expérience a prouvé également qu'une heure, et même un instant de retard en bien des circonstances, avoit coûté la vie à la mere et à l'enfant.

1094. Si l’on ne peut se dispenser , dans aucun de ces cas, d'opérer l'accouchement, il n'est pas moins important d'y procéder de la maniere la plus douce et la plus avantageuse. La conduite qu'on doit tenir dans les premiers instans est subordonnée à l'intensité de la perte et an temps où elle se manifeste avec force. Quelquefois, au moment où elle s'annonce et se déclare avec abondance, le col de Ja matrice conserve encore toute son épaisseur et sa fermeté naturelles, et lorifice à peine entr’ouvert n’admet que difficilement le doigt; d’autres fois, la perte se manifestant plus tard, les parties sont déjà disposées à l’accouchement, ou le travail en est commencé, et même très avancé.

1095. Dans le premier cas, quelle que soit l’abondance du sang que répande la femme, rien ne sauroit justifier la conduite du praticien qui s’obstineroit à vouloir opérer l'accouchementsans délai, Il doit se contenter de suspendre ou de mo-

(x) Voyez $ 224 et suivant.

dérer hémorragie, par l’application des liqueurs froïdes et stimulantes, sur le ventre et les cuisses de la femme; et surtout en tamponnant le vagin, et le col de la matrice même s’il le peut. S'il n'obtient rien de ces moyens, il provoquera les douleurs de l'accouchement, en irritant convenablement le bord de l’orifice de la matrice, et en faisant de fortes frictions sur le ventre, soit avec la main seule, soit avec des serviettes chaudes. Il ouvrira la poche des eaux, si la perte continue malgré ces secours, afin que la matrice se resserre sur l'enfant, et il continuera d’exciter les douleurs jusqu’à ce que le travail soit bien établi.

1096. Lorsque la perte diminue dans la proportion que les douleurs augmentent, on abandonne l'expulsion de l'enfant aux soins de la nature; mais si elle se soutient au point d’affoiblir la femme, il faut achever l'accouchement. On dilate alors graduellement le col de la matrice, en y introduisant les doigts successivement; on déplace la tête de l'enfant, si c’est elle qui se présente, on le retourne, et on l’amene par les pieds.

1097. Si le danger pressant qui nait de la perte ne s’annonçoit qu’à l'instant du travail où la tête de l'enfant vient occuper le fond du bassin, il faudroit donner la préférence au forceps ; en supposant cependant que l’accoucheur le trouvesous la main, Car la gravité de l'accident ne lui accorde pas assez de temps pour se le procurer. À défaut de cet instrument, on peut encore dans ce cas, comme dans le précédent, repousser la tête, quoiqu'elle soit aussi avancée, et aller prendre les pieds. (Voyez $ 1292 et suivans.)

1098. Le danger étant le même dans tous les cas de pertes abondantes, soit que le sang coule librement au-dehors, soit qu’il s’épanche dans la matrice, il faut se comporter.de cette manière, parce que les vaisseaux à découvert ou rompus ne peuvent cesser d’en répandre qu'autant que la contraction ou la réduction de la matrice sur elleméme aura déterminé un assez grand changement dans leur direction et leur calibre, pour que ce fluide ne les traverse plus qu'avec peine. (Foy. $ 555 et suivans.)

1099. Le précepte d'opérer l'accouchement dans le cas d’une grande hémorragie par le nez ou par la bouche, ne peut être aussi généralement admis dans tous les temps de la grossesse que pour les pertes utérines, quand il seroit démontré que cette hémorragie n’a d'autre cause déterminante que la forte pression qu’exerce la matrice sur les vaisseaux du bas-ventre, comme nous l’avons remarqué au $ 1082; mais nous n’hésiterons pas à le donner pour le cas où l'accident ne se manifesteroit que dans le temps des efforts de l'accouchement; car il y auroit alors autant d’impéritie à livrer la femme à une longue suite de ces efforts, ou à ne pas l’accoucher, qu'a la laisser succomber à la perte ordinaire.

1100. Il y a d'autres cas où il n’est pas moins important d'opérer l'accouchement que dans les précédens, s’il ne peut se terminer naturellement que par des efforts longtemps soutenus de la part de la femme; c’est quand il existe des anévrismes profonds, comme à l'aorte, aux carotides et aux sous-clavières, ainsi que nous en avons rencontré

chez plusieurs femmes; mais c’est alors pour prévénir une hémorragie mortelle, et non pour y remédier.

SECTION IL

LU . . RL 11 x Des convulsions considérées spécialement par rapport à

l'accouchement

1101. Iln’y a point de femmes qui ne puissent être atteintes de convulsions pendant leur grossesse et l'accouchement, tant les causes en sont multiples : mais ilenest chez quielles semblent tellement dépendre de cet état, qu’elles se répetent chaque fois que ces femmes sont enceintes ou qu’elles accouchent. |

1102. En quelques cas, les convulsions sont:

idiopathiques , et l'on n’en connoit pas mieux la cause que les moyens de les dissiper sans retour. Elles reviennent pendant la grossesse comme dans l’état habituel de la vie, et chaque accès ne laisse d’autres suites que celles qu'elles avoient avant que la femme fût enceinte. En d'autres cas , les convulsions ne sont que symptomatiques ou aCcidentelles, et les causes éloignées n'en sont pas aussi impénétrables que celles des premières.

1103. Ces convulsions peuvent dépendre des grandes et subites impressions de l’âme, de la pléthore sanguine, où d’une perte excessive, de la

lénitude des premières voies, de l’extrème sensibilité de la fibreutérine, dela violente distension du bord de l’orifice dela matrice, et de celle des parties qui forment l'entrée du pudendum, de la déchirure du corps de la matrice, et selon quel-

ques accoucheurs , de la dilatation outre mesure de la cavité de ce viscére, ce qui n’est fondé sur aucun fait incontestable.

1104. Comme le temps de l'accouchement est celui de la grossesse où ces causes se réunissent en plus grand nombre, c’est aussi celui où la femme se trouve le plus souvent atteinte de convulsions. La fibre utérine n’est, en effet, ni plus sensible ni plusirritable en aucun temps de la grossesse, que dans celui de l’accouchement : ces deux propriétés, inhérentes à la fibre musculaire, semblent se développer alors en raison de la force que la matricedoitemployer pour vaincre les difficultés qui s'opposent à l'expulsion de l'enfant. C’est le temps où le sang se porte avec plus d'impétuosité vers Je cerveau, parce que c’est celui où la matrice, pressée étroitement par les enveloppes musculeuses du bas-ventre, comprime le plus fortement l'aorte inférieure et ses principales divisions ; c'est le temps où ce fluide est le plus raréfié, celui où il y a le plus de trouble et d’agitation dans l’économie animale, à cause de la violence et de la fréquence des douleurs, etc. De l’état de perturbation que nous observons chez la plupart des femmes , lorsque le travail de laccouchementest dans sa plus grande force, et surtout le travail d'un premier accouchement, à l’état de convulsions , le passage est rapide.

1105, Le concours de toutes ces causes n’est pas nécessaire pour donner lieu aux convulsions; une seule suffit. Comme toutes celles dont nous venons de faire mention peuvent agir séparément et à différentes époques de la grossesse, la femme

DES ACCOUCHEMENS. 479 peut être atteinte de convulsions dans tous les temps de celle-ci. Il y a des cas où la convulsion ajoute à la cause qui l'a produite, et de sorte qu'un

remier succès en ameêne un second, etc.; il yen a d’autres où la cause semble s’éteindre avec son effet, de manière que la convulsion ne reparoit lus. -

1106. S'il y a des cas où la convulsion n'est que momentanée, il s’en trouve également où elle devient périodique , et danslesquels le paroxisme en est très long. Levret fait mention d’une femme chez laquelle ce paroxisme se répétoit tous les jours à la même heure, et duroit, vers la fin de la grossesse, jusqu'a dix-huit heures sur vingtquatre (1). Nous en avons accouché une qui éprouva des convulsions périodiquement tous les mois pendant trois grossesses consécutives : elles se manifestoient au temps où les règles avotent coutume de paroitre. Elles eurent lieu pendant douze jours de suite, chaque mois de la première grossesse, en augmentant à chaque paroxisme, qui étoit de trois heures et demie vers le milieu du jour et de trois heures et demie le soir. Elles revinrent aussi périodiquement dan: les deux autres grossesses, mais elles durérent moins de temps, et furent moins fortes, parce que nous avions trouvé le moyen de les calmer, mème de les prévenir (2). Des convulsions d’une espèce dif-. férente furent tellement périodiques pendant qua-

(1) Levrer, Essai sur l'abus des régles générales, etc... pag. 10.

(2) Voyez $ 1713.

tre jours , chez une autre femme, qu'il n'y eut pas une minute de retard pour le commencement et la durée de chaque accès (1).

1107. Toutes ces pe n’ont pas le même caractere, elles n’affectent pas les mêmesorganes, et ne oibierit pas également l'harmonie des fonctions. Elles offrent quelquefois un spectacle effrayant ; elles agitent tous les muscles, même

ces réservoirs OU Ces organes que nous regardons

comme autant de muscles creux, D’autres fois le visage est tranquille pendant lacces, et la convulsion n’affecte que les grands muscles, comme ceux du tronc et des extrémités.

1108. Dans le premier cas, l'œil de l'observateur suit avec peine le mouvement des yeux de la femme, l'agitation des muscles de la face, du Cou, du tronc, ét des extrémités; il y a resserrement des he et grincement de dents; la bouche ést couverte d’écume, et les narines en jettent également; la respiration est accélérée, irrégulière et se fait avec bruit; ; quelquefois ilya éJecbon des urines et des etes stercorales. La roideur du cor ps et des membres snccède à cette agitation, et la femme reste immobile pendant plus ou hé de temps. La respiration, plustran-

quille alors, continue de se faire avec bruit; la face demeure tuméfiée et très rouge; les veines

Jugulaires paroissent très grosses, et le battement des carotides est très fort. La connoissance ne re-

(1 ) Ces observations intéressantes ne sauroient trouver plage ici, à cause des grands détails qu’elles demandent,

DES ACCOUCHEMENS. A81 vient quelquefois que plusieurs heures et même plusieurs jours apres de pareilles convulsions; et la perte de la mémoire, celle de la vue et de J’ouie subsistent plus longtemps encore. Nous avons vu des femmes qui n’avoient encore aucun souvenir de leur grossesse plus de huit jours apres les convulsions, étant accouchées dans lPaccès de celles-ci; chez d’autres, la lumiere n’a fait impression sur l'œil, et l'oreille n'a pu être ébranlée . par aucuns sons, pendant trois ou quatre jours.

t109. Quand la convulsion n'affecte que-les muscles qui servent aux fonctions animales , et surtout les grands muscles, elle imprime à peine la plus légere altération dans la physionomie de la femme. Si elle s’'animeun peu pendant lacces, elle pâlit ensuite; si la connoissance se perd , elle revient aussitôt, et si elle ne revient pas, l'état où reste la femme après l'accès ressemble plutôt à un sommeil naturel qu'à l’état comateux dont on vient de parler; et souvent alors, au moment du réveil, elle reprend la conversation que la convulsion avoit interrompue. |

1110. Ces diverses espèces de convulsions ne sont pas également ficheuses, elles ne troublent pas également le développement de la grossesse et le mécanisme de laccouchement , et ne demandent pas le même traitement. Il est rare qu’elles ne provoquent pas les douleurs de l’enfantement, quel que soit le terme de la grossesse où elles se manifestent, quand elles sont de l'espèce décrite au 1108; et elles les provoquent d'autant plus sûrement que la grossesse est plus avancée. Quelque chose qu'on fasse contre ces convulsions, lon

A8a L'ART

ne peut conserver toutes les femmes qui en sont atteintes, et quelques unes y succombent. Il n'en est pas de même de celles dont le caractere est indiqué au $ 1109; il est rare qu'elles dérangent la marche de la grossesse, même qu'elles se manifestent dans le cours de Paccouchement, quelquefréquentes qu'ellesaientété auparavant. L'accouchement ne se fit que quinze Jours avant le terme ordinaire chez la femme qui fait le sujet de l'observation de Levret (1); et il ne s'en falloit que de trois à quatre jours que celle dont nous parlons au $ 1113 ne fût au temps de la dixième révolution de ses règles, lorsqu'elle accoucha de son premier enfant, Cependant les convulsions avoient été constamment des plus fortes chez cette femme; et, dans plusieurs acces où nous la vimes au huitième mois, le tronc étoit recourbé en arrière, au point que la tête et les pieds, appuyés sur le canapé ou elle passoit le temps de ses crises, se touchoient; ce qui se répétoit dix fois et plus dans l'espace du paroxysme, etavec une rapidité que l'œil ne pouvoit suivre.

1111. Les convulsions se déclarent quelquefois sansqu’aucunsymptômelesaitannoncées;d’'autres fois elles sont précédées de lassitude et de tres-

saillement dans les membres, d’oppression et d'anxiété, de pesanteur et de douleur de tête, d’éblouissemens et de bourdonnement d'oreilles, de cécitéet de surdité; l'esprit de la femme paroît

(1) Æssai sur l'abus des regles générales, ete., pag, 15,

DES ACCOUCHEMENS. 433 inquiet, et l'œil devient hagard, etc. Si ces syinp'ômesne dénotent,chezquelques femmes,qu’une affection nerveuse, On bien un état d’hystérie, presque toujours ilssont les indices de la pléthore sanguine; et dans l’un comme dans l'autre cas, on peut prévenir les convulsions.

1112. On emploie utilement les bains, lesantispasmodiques, les antihystériques dans quelques uns de ces cas, soit pour prévenir, soit pour calmer les convulsions : mais rien ne sauroit rem-

placer la saignée dans ceux ou il y a des symptômes bien prononcés de pléthore sanguine , ou lorsque les convulsions ont donné lieu à l’engorgement du cerveau. Les auteurs ne sont pas trop d'accord sur le lieu où lon doit ouvrir la veine : les uns conseillent la saignée du pied ; d’autres la saignée du cou, et la plupart celle du bras :il seroit important de fixer l'opinion des jeunes praticiens sur ce point. Nous avons vu les convulsions de l'espèce décrite au $ 1108 ne céder qu'à la saignée dela gorge, après quelquessaignées du pied, et celles dont il est fait mention au 1109 paroître à la suite d’une saignée du pied, et céder constarment à la saignée du bras. Il y a des circonstances où les évacuans sont indiqués exclusivement.

1113. La femme qui fait le sujet de cette obser: 43, sur les vation avoit eu des convulsions de l’espèce dé: effets de la crite aux $ 1106 et 1109, à l'instant même d’une “Ada saignée du pied, que la suppression des règles , «à de con.

quelques années avant le mariage, sembloit exi- vulsions. er. Huit à dix gouttes de liqueur minéralé ano-

dine d'Hoffman, prise dans une cuillerée d’eau de

fleurs d'orange, lorsque ces convulsions reparu-

rent dans la premiere grossesse, et au mouent du second paroxysme, en don l’acces plus long de moitié qu'il ne lavoit été la veille; et. pareille dose de cette potion administrée le Ltledionee le prolongea encore d'autant : de sorte que des trois quarts d'heure qu'il avoit été d’abord, il fut porté à une heure trois quarts, puis à trois heures et demie , tant le matin que le soir : ce qui se soutint ainsi pendant douze jours de chaque mois, jusqu'à la fin de la grossesse , malgré l'usage Fra bains pendant quatre heures , Chaque jour , sans interruption d’un seul, les boissons délayantes, etc., car il fallut renoncer à tous les autres antispasmodiques. La seconde et la troisième grossesse n’auroient pas été moinsorageuses, sans la saignée du bras. Les convulsions s’annoncerent aux mêmes époques et prirent la même marche : mais dixhuit fois la saignée du bras, et d’une palette de

sang seulement, eu arrèta les progrès. On ne pou-

voit la différer de vingt-quatre heures après le prémier acces de chaque mois,que le second acces ne devint plus fort et pluslong : faite pendant l’acces mème , il discontinuoil; au moment où les symptômesavant-coureursl'annonçoient,iln'avoit pas lieu, et les convulsions ne reparoissoient que le mois suivant; de sorte qu'elle eut constamment le mêmesuccès, soit qu'on l’employàt comme curative ou comme préservative. Cette saignée ne fut pas moins salutaire à la mème femme , depuis sa troisième grossesse, la suppression des règles ayant donné lieu au retour de ces convulsions. L'on n'y eut recours qu apres l emploi de beaucoup d'autres moyens qui les avoient angmentées,

et elle les fit cesser aussitôt : elle eut le même succes deux mois de suite : les règles s’étant bien rétablies, les convulsions ne reparurent plus.

1114. Quoique le danger qui naît des convulsions puisse être aussi grand, en bien des cas,que celui qui provient d’une perte, l’on ne doit cependant pas s’efforcer de provoquer l'accouchement, comme il est utile quelquefois de le faire dans cette dernière circonstance, parce que le succès ne sauroit en être le même. Indépendamment.de ce que les convulsions ne dépendent pas toujours essentiellement dela grossesse, et qu'elles ont souventd’autres causes éloignées que l'accouchement ne sauroit faire disparoitre, c’est que les efforts nécessaires pour vaincre les difficultés qui s’opposeroient à celui-ci, ne manqueroient pas d'aggraver ces convulsions, et d’en rendre les suites plus fâcheuses encore. Nous en excepterons les cas où elles ne surviennent que dans le cours du travail même de l’accouchement , et dans un temps où les parties de la femme sont déjà bien disposées pour la sortie de l'enfant. Lorsque cesdispositions naturelles n’existent pas, la violence qu'il faudroit exercer pour mettre en jeu l'action expulsive de la matrice, pour ouvrir le col de ce viscère, pour y introduire la main , pour retourner l'enfant et l'extraire, ne deviendroit-elle pas une nouvelle cause de convulsions , et n’ajouteroit-elle pas au danger qui en paroîtinséparable? Recommanderat-on d’inciser le col de la matrice pour y pénétrer plus facilement , comme l'ont fait plusieurs accoucheurs? Cette proposition ne sauroit passer que pour le fruit d’un instant d’oubli,

1119. Ceux qui ont attribué ces convulsions à la grande distension des fibres utérines dans les derniers temps de la grossesse, n’ont connu de meilleur moyen pour les calmer que celui d’opérer l’accouchement; et quelques uns ont pensé qu’il suffiroit, pour les faire cesser, d’évacuer les eaux de l’amnios, de détendre et relâcher convenablement ces mêmes fibres. Sans admettre entierement leur opinion sur cette cause de convuisions, nous conviendrons que leur pratique a eu quelquefois le succès qu'on s’en promettoit, qu’il y à véritablement des cas où il convient d’évacuer les eaux de l’amnios, d’autres où l’on doit extraire l'enfant, et même inciser le col de la matrice : mais ces cas sont rares, et ne se présentent jamais que les efforts de la nature n'aient déjà commencé le travail de l’enfantement.

1116. En suivant de pres ce qui se passe dans le cas de convulsions, on remarque qu'elles ninterrompent pas toujours la marche des douleurs de l'accouchement, soit qu'elles les eussent provoquées,soitque ces douleurselles-mêmesleseussent précédées, Tous les auteurs citent des exemples de femmes qui sont accouchées naturellement après plusieurs accès de fortes convulsions , et d’autres dansle moment des convulsions mêmes, soit qu'elles laissassent des intervalles lucides, ou que la perte de connoissance fut permanente. La marche du travail, dans la plupart deces cas, semble méme plus rapide qu’en d’autres, puisque souventon atrouvélenfantentreles jambesde sa mère quoiqu'un instant auparavant l’on n’eütremarqué presque aucune disposition à Faecouchement.

* 1117. Il résulte de ces observations, dont nous pourrio:saugmenter le nombretie beaucoup, qu'il ne faut pas se presser d'opérer l'accouchement quand la nature paroïit disposée à le faire d’ellemême, quelsque soient le caractere et la force des convulsions; qu'on ne doit l’entreprendre en aucun cas, si le travaïl n'en est pas déjà commencé; parce que la nature, malgré le désordre de toutes les fonctions, peut opérer en peu de temps ce qu’on n’ébtiendroit qu'avec beaucoup d'efforts et de danger , indépendamment de ce que le calme peut encore se rétablir nonobstant le nombre des convulsions qui ont eu lieu; qu'il ne faut employer, en attendant le moment de l’opérer, que les moyens qu'on emploieroit après laccouchement si les convulsions persévéroient; enfin, qu’on pourroit, avec raison, accuser de trop de précipitation, en bien de cas, les praticiens qui se sont conduits différemment, loin de leur attribuer les succès qu'ils se persuadent avoir obtenus. Nous avons donné des soins à plusieurs femmes qui sontaccouchées heureusement et d’un enfant vivant , les unes un mois, et les autres six semaines après plus de vingt acces de convulsions et plusieurs jours de perte de connoissance, pour lesquelles elles avoient été saignées du bras, du pied et de la gorge, et on avoit employé les sangsues , les bains, les émétiques, les vésicatoires; et à d’autres femmes dont l'enfant, victime de ces longs accès de convulsions , n’a été expulsé que six semaines etmeémedeux moisapres, ces femmes se portant alors assez bien.

1118. Les convulsions qui ne se manifestent

168 L'ART que dans le cours du travail de lacconchements n'ayant souvent d'autres causes que l'excès de la douleur, que l'extréme sensibilité qu'acquièrent . alors a fibres de la matrice , que le tiraillement + ‘éprouvent celles du col de ce viscere lorsqu'il

s'ouvre difficilement, de même que les parties extérieures ; que le volume du sang , augmenté par la chaleur que développent des efforts suivis, que l’engorgement des vaisseaux du cerveau, etc., voyez $ 1104, semblent exiger des secours différens et demander moins de délai pour laccouchement. Si elles se soutiennent avecperte de connoissance, après une ample saignée, on ouvrira la poche des eaux, afin de diminuer le volume de la matrice, d'en refàcher la fibre, d’en calmer l’excès de sensibilité et d'irritabilité, qui ne sont alors portées à ce point qu'accidentellement; et bien plus, pour affaiblir la compression que ce viscère éxerce sur l'aorte inférieure, et rappeler ainsi le

sang en plus grande quantité dune les vaisseaux du bas-ventre et des extrémités. On opérera laccouchement complétement, si les convulsions suhsistent avec la même force apres l'administration de ces premier s secours, à moins qu'il ne paroisse disposé à se faire pr omptement.

1119.1lyades cas où l’on ne peut se pee

de retourner l'enfant et de l’extraire par les pieds parce qu’il se présente de manière à ne pouvoir venir naturellement, ou à ne pouvoir être extrait différemment; il faut alors y procéder immédiatement après l'écoulement des eaux, soit que les convulsions subsistent ou non. Il est d’autres cas où il seroit préférable de lamener avec le

forceps, sion pouvoit se le procurer toutdesuite ; et l'éloignement dela tête du fœtus ne sauroit être un motif d'exclusion pour cet instrument, que lorsque la main obligée de le diriger dans cette circonstance pressante, n'est pas suffisamment exercée. Il en existe aussi où la tête est tellement engagée à l'instant où le danger de différer l’accouchement s'annonce, qu’on n’a plus aucune raison d'option entre ces deux méthodes , lapplication du forceps étant la seule indiquée; excepté quand l'enfant est mort, pouvant alors y substituer le crochet. Il s’en rencontre également où l'on est obligé d'inciser le bord de l’orifice de la matrice, dont les fibres ne sauroïent s'étendre au-delà de ce qu’elles l'ont déjà fait, ni se déchirer, soit parce qu’elles sont trop sèches et trop rigides, comme on le remarque spécialement chez quelques femmes avancées en âge au temps où elles font leur premier enfant, soit parce que cette partie dela matrice est dure et squirrheuse. Mais ces cas sont bien différents de ceux pour lesquels nous avons rejeté jusqu’à l’idée d'ane pareille opération.

1190. M. Dubosc, professeur au Collége de os. Sur chirurgie de Toulouse, a fait part à l'Académie l2 . a royale de chirurgie, en 1 781, d’une observation hu des plus intéressantes dans laquelle on voit que la trice. conservation de la femme a été le fruit de la section du bord de lorifice de la matrice. Agée de quarante ans, et grosse de son premier enfant, cette femme souffroit depuis trois Jours et épronvoit des convulsions dès le second: sa figure étoit méconnoissable , dit M. Dubosc, et d'une päleur

affreuse ; son pouls foible et presque éteint, ainsi que sa voix ; ses yeux, caves et mornes, paroissoient mourans; une sueur visqueuse recouvroit toute l'habitude du corps, etlesextrémités étoient froides ; elle étoit sans connoissance , et ne pouvoit avaler une seule goutte de liquide ; le bord de l'orifice de la matrice, ouvert de la largeur d’un écu de six livres, étoit dur, tendu et comme calleux. L'accouchement se fit spontanément , trois ou pese minutes après la section de cette partie: l’enfant étoit mort, mais le calme se rétablit aussitôt chez la mere, et elle eut des suites de couches heureuses.

SECTION III

Des syncopes, de l'épuisement des forces de la femme, et autres causes énoncées au $ 1080; spécialement de la sortie du cordon ombilical.

Des sneo- 11214 Les syncopes, ou les défaillances, qui se pes. répètent fréquemment dans le cours du travail, quoiqu’on ne puisse en déterminer précisément la cause, ainsi que lafoiblesse générale ou lépuisement qui Ôte à la femme le pouvoir d'exercer des efforts suffisans pour se délivrer, doivent nous engager à terminer l’accouchement, afin d’en

prévenir les suites souvent hobats | Obs. Surles 1122. Une femme, du nombre de celles qui se syncopes. prétoient à l'instruction de mes élèves, en 1774, après de grandes agitations convulsives de la part de son enfant, dans le commencement du travail de l'accouchement, éprouva de fréquentes défail-

lances, suivies d’un vomissement abondant et d’une diarrhée copieuse, pendant-deux heures, et mourut environ quinze heures ensuite, dans un troisième acces de syncopes, avant d’être accouchée. On trouva une pierre de la grosseur d’une petite noix dans la vésicule du fiel ; l'épiploon roulé sous forme de corde et fortement adhérent à la partie inférieure et latérale droite de la matrice, de sorte que l’estomac et l'arc du colon en étoient singulièrement tiraillés, comme on le remarque souvent à la suite de l’opération du bubonocèle où l’on a retenu lépiploon dansl'anneau.

préférable aux soins inutiles qu’on se donne pour ranimer les douleurs languissantes, à la suite d'un travail si long et si pénible que la matrice conserve à peine la faculté de se contracter, ou se

trouve dans une disposition plus ou moins grande

à l’inflammation. | 1124. Si l'existence d’une hernie irréductible, soit inguinale ou autre, n’exige pas toujours qu'on opère l'accouchement, l'expérience nous à appris qu'il étoit prudent au moins de le faire quelquefois, pour empêcher que cette hernie ne devienne plus considérable par l'issue d’une nouvelle portion d’intestin , et qu'elle ne s'étrangle à la suite des efforts de la femme. Nous fümes témoin des funestes suites d’un pareil accident, vers le milieu de novembre 1774. Une anse d’intestin, dans les efforts de l'accouchement, s’insinua à travers une masse d’épiploon de la grosseur d'un œufde poule, qui formoit depuis neuf ans tune hernie ombih-

1193. L’extraction de l'enfant est également

De la len-

teur et de la

foiblesse des douleurs.

Obs, Sur les suites fâcheuses d'une hernie.

cale, et s’y étrangla. La femme éprouvoit déjà | les accidens de cet étranglement depuis la veille, lorsqu'on nous appela; et ces accidens, bien plus que limpossibilité apparente où elle étoit de se délivrer seule, nous engagérent à terminer l'accouchement. Malgré cela on ne put faire la réduction , non de l'épiplomphale, qui avait toujours paru irréductible, mais de l’anse d’intestin nouvellement sortie, et l’on ne jJugea pas à propos de tenter l'opération ; : de sorte que la femme mourut du deuxième au troisième jour de ses couches.

De l'obli- 1125. L'obliquité de la matrice, quoique tres En re # ordinaire, rend l’accouchement si rarement impossible sansles secours de l’art, etil esten général si facile de corriger cette situation vicieuse at d'en prévenir les effets, lorsqu'on est appelé de bonne heure , que ce seroit pour ainsi dire à regret que nous la compterions parmi les causes des accouchemens contre nature, s’il ne falloit pas réveiller sur ce point l'attention des jeunes praticiens toujours médiocrement instruits, et leur faire connoitre tout ce qui peut donner os acessortes d’accouchemens. (f’oyez la section où l’on traite de l’obliquité, page 139, $ 274 et suiv.) De la con- 1196.1l arrive quelquefois, quoique bien rarepig La ment cependant, que le resserrement du col de la trice sur «e- Matrice sur celui de l’enfant s'oppose assez fortelui de l'en- ment à la descente des épaules pour rendre l'acren couchement impossible sans le secours de Part. L'expérience nous a démontré que c'étoit plus rarement encore l’orificeexternequise contractoit aussi fortementsur le col de l'enfant, que le cercle

DES ACCOUCHEMENS. 493 ui en constitue lorifice interne dans l'état naturel. Dans le premier cas, la tête ayant franchi l’orifice, est entièrement. dans le vagin; dans le second, elle est encore enveloppée du col de la matrice, et cet orifice la ceint en manière de couronne à une hauteur plus ou moins grande, 1127. Si l'obstacle qu’on atiribue à la contraction du bord de l'orifice externe de la matrice sur le col de l'enfant, étoit aussi fréquent et aussi réel qu’on pourroit limaginer d’après la lecture de quelques auteurs, il faudroit s’en affliger; car -on ne peut comprendre le mécanisme par lequel cette contraction s'oppose à l'accouchement, sans être forcé d’avouer qu’il est extrémement difficile d’y remédier, au moinsle plus souvent. La tête de l'enfant occupant la cavité du bassin, ne permet pas d’insinuer la main pour aller dilater cet orifice, et l'on ne peut, sans de grands inconvéniens, la repousser au-dessus du détroit su périeur, pour opérer cette dilatation et aller prendre Îles pieds (1); et, d’un autre côté, si on essaie de l'extraire avec le forceps, les épaules ne peuvent la suivre que très difficilement. Le resserrement de l’orifice interne de la matrice sur le col de lenfant se remarque plus souvent que le précédent. S'il peut, en quelques cas, apporter autant d’obstacles à l'accouchement que celui de lorifice externe, il est en général bien plus facile de les vaincre, et il n’en résulte par les mêmes inconvéniens, parce que la tête se trouvant alors moins

(1) Voyez $ 1210.

Des obstacles dépendans de la présence

494 L'ART engagée et constamment encore dans la matrice, peut être repoussée au-dessus du bassin : ce qui permet d'avancer la main sous le cercle utérin dont il s'agit et de le dilater (1).

1126. L'observation a prouvé plus d’une fois que la présence d'un second enfant pouvoit

d'un second apporter à à la sortie du premier des obstacles

enfant.

insurmontables aux agens naturels de Paccouchement, soit parce que l'un et l’autre tendent à sengager en même temps, soit pärce qué leur position respective est telle, que la matrice ne peut agir assez immédiatéient -sur celui qui se présente bien pour l'expulser; comme il arrive, surtout quand Fun d’eux est placé en travers, et l’autre selon l'axe du

bassin (2).

(1) Nous n’avons été appelé qu’une fois à l’occasion du resserrement de l’orifice externe de la matrice sur le col de l'enfant. La tête de cet enfant oceupoit le fond du bassin depuis plus de soixante heures ; on l’avoit écrasée ayec le forceps , et le crochet employé ont n’avoit servi qu’à en arracher quel-

‘ques pièces : la trouvant affaissée et son volume suffisamment

diminué, J'avançai la main à côté de la base du crâne, pour dilater le col de la matrice, je retournai l’enfant, et j'en dégageai les pieds. L'autre cas s’est présenté plusieurs fois dans le cours de ma pratique, et J'en ai recueilli des observations intéressantes, Parmi celles qui m'ont été communiquées, quelques unes prouvent également jusqu’à quel point ce resserrement du col utérin peut mettre obstacle à l’accouchement, puisqu'à l'ouverture du cadavre , on à été obligé d'inciser celte partie de la matrice pour en extraire le fœtus, l'orifice externe étant bien ouvert et le bassin d'une belle conformation,

(2) Voyez la quatrième partie de cet ouvrage, à l’article qui fait mention des jumeaux,

1129. L'union de cesenfans au moyen de quelques unes de leurs parties, soit dures ou molles; certains vices de conformation par addition, comme la présence de deux têtes sur un même tronc, ou de deux troncs pour une seule tête, l’hydropisie du bas-ventre, celle de la tête, etc., . sont encore autant de causes qui rendent l'accouchement contre nature difficile ou laborieux (1).

1130. L'issue du cordon ombilical, au moment De la sordel’ouverture des membranes, a toujours été con- tie du cordon sidérée comme un accident très grave pour l'en- fant, soit parce que le contact de fair refroidit ce cordon et y diminue le mouvement du sang, soit parce que la compression qu'il éprouve dans la suite peut y intercepter entièrement le cours de ce fluide.

1131. Cet accident est à craindre, sans doute; Danger qu'il mais le préceptedeterminer l'accouchement aussi } auroit de tôt, en retournant l'enfant ou autrement, ne le ou à deviendroit pas moins, si on le donnoit sans res- routine actriction pour tous les cas où le cordon s'échappe créditée dans ainsi de la matrice : car tel enfant est mort pen- .. dant qu’on le tiroit par les pieds, et auroit pu naître vivant, malgré l'issue du cordon, si l'on avoit confié son expulsion aux soins de la nature.

1132. Il ne faut rien entreprendre dans ces sortes de cas, qu’on n’ait bien examiné la marche de la nature et les effets qu’éprouve le cordon ombilical ; car souvent après l'issue des eaux qui

2 ER ET EN TE a NE

(x) Voyez de même la quatrième partie de cet ouvrage, où l’on parle des monstruosités de l'enfant,

lont entrainé, l'expulsion de l'enfant est plus prompte que ne le seroit son extraction ; et en suivant le précepte donné trop généralement, on ajouteroit au danger qui est quelquefois inséparable de l’action de retourner et d'amener cet enfant par les pieds, celui d’une plus longue com: pression du cordon.

1133. Toutes les fois d’ailleurs que le cordon précède la tête de l'enfant et se présente en premier lieu, il n'éprouve pas une assez forte compression pour que la circulation y soit anéantie;et l’on peut en quelques cas soustrairel’anse quipend au-dehors au contact de l'air, de manière qu'iln’en soit pas refroidi, non pas en l’enveloppant d’un linge comme nous l'avons trouvé enveloppé plusieurs fois, mais en repoussant cette anse dans le vagin. Avec cette précaution, et celle de placer:le cordon vers lun des côtés du détroit supérieur, chezune femine tres contrefaite, et par cela même dans l'impossibilité d’accoucher naturellement, la compression de ce cordon fut si foible, que nous comptämes encore plus de centquiuize pulsations dans les artères ombilicales, pendant chaque minute, environ dix heures après son issue (1). PIRE SES RES PRE LASER PAT RE

(1) Cette observation a été faite dans un cas particulier qui he sauroit servir à établir aucune règle. La femme n’éprouvoit que de foibles douleurs, et la conformation de son bassin ne permettoit pas à la tête de l'enfant de s’y engager. Cet enfant mourut dix où douze heures après la sortie du cordon, ce qui vous autorisa à le mutiler, c’est-à-dire à vider le crâne pour d'extraire : la femme n'ayant pas voulu se soumettre à l’opération césarienne, pendant qu’il étoit vivant, quoiqu’elle fût parfaitement indiquée,

1134. Tant que ces pulsationsseront libres, si la tête de l'enfant s'engage facilement, on doit attendre, à moins que d’autres raisons ne déterminent à opérer : l'accouchement se fera heureusement, ou bien la tète se rapprochera des parties extérieures, de maniere à pouvoir être prise aisément et extraite avec le forceps; ce qui vaut mieux dans tous les cas où elle s'est autant engagée, que de retourner l'enfant. On suppose que laccoucheur est muni de cet instrument, car la circonstance n’accorde pas toujours assez de temps pour se le procurer.

1133. Le risque que court l'enfant dont le cordon est sorti n’est jamais plus grand que quand le bassin de la mère est un peu resserré, puisque la pression que doit y éprouver ce cordon est alors plus forte. Cette circonstance, qui semble autoriser à suivre la route prescrite, ne fait cependant qu’ajouter aux écueils qu’elle présente naturellement; car il y a bien plus de danger alors à extraire l’enfant par les pieds que quand le bassin est bien conformé : soit qu’on entreprenne de le retourner et de lextraire de cette manière, soit qu’on abandonne l'accouchement aux efforts de la nature, sa mort paroïit également inévitable dans le cas dont il s’agit.

1136. La sortie du cordon ne présente aucune indication particulière, quand il est froid, sans

ulsation, ou puiréfié; l'enfant étant déjà mort, il faut laisser à la nature le soin de s’en délivrer; le cordon, par lui-même, ne pouvant s’y opposer, quoiqu'il forme une anse à l'extérieur.

1137. Si le cordon ne met pas directement ob-

4G8 L'ART stacle à l'accouchement dansles cas énoncés, c'esta-dire s’il ne peut ni retarder la marche de la tête, ni en empècher la sortie, beaucoup d’accoucheurs sont encore dans l'opinion qu'ils"; oppose, quand il est naturellement très court, ou bien lorsque, plus long, il se trouve entortillé sur le cou de l'enfant. Ils pensent qu’il retient la tête et l'empêche de sortir; que s’il lui permet de descendre un peu pendant la douleur, il la retire aussitôt après, de sorte qu'on la voit remonter autant de fois qu'elle s’avance. Mais ce retour de la tête vers la cavité du bassin après chaque douleur, ne dépend que de la réaction des parties qui constituent le périnée, de l'élasticité des tégumens, de la contraction des muscles constricteurs du vagin, des releveurs de l’anus , et autres compris dans l'épaisseur de cette espèce de pont et celledesgrandeslèvres. L'élasticitédu crânemème y contribue peut-être aussi pour quelque chose, et l’entortillement du cordon ombilical sur le cou de l'enfant n’y entre pour rien. Cette vérité est si frappante, qu’elle n’a pas besoin de preuves, et ceux qui en exigeroient se montreroient en cela même disposés à n’en admettre aucune.

1138.Quand l'observation même des praticiens qui ont adopté sur ce point une autre opinion que la nôtre, ne nous découvriroit pas la source de leur erreur, les plus simples notions du mécanisme de l’accouchement suffiroient pour nous la faire connoître, ét nous mettre dans le cas d’assurer que l'effet qu'ils ont attribué à l’entortillement du cordon sur le cou de l'enfant, provient de toutes les causes énoncéesau $ précédent. Si ce que nous

DES ACCOUCHEMENS. 499 venons d'exposer ne laisse pas entrevoir la proscription de tous les moyens qu'ils ont proposés pour terminer l’accouchement, quand la tête continue de rentrer après chaque douleur, on y découvre au moins sur quels principes on doit y avoir recours (1).

1139. C’est d’ailleurs sans aucune raison solide, et le plus souvent à faux, qu'on soupçonne cette disposition, soit naturelle ou accidentelle, du cordon ombilical. On ne peut reconnoitre, avant la - sortie de l'enfant, si ce cordon est très court ou très long, et ce-n’est qu'après l'issue de la tête qu'on peut voir s’il est entortillé sur le cou. Ge n’est aussi que dans ce moment que cette disposition exige l'attention de l’accoucheur ; car elle ne peut nuire plus tôt ni à la mère ni à l’enfant (2), à moins qu’elle ne donne lieu à la rupture des vaisseaux ombilicaux, ou au décollement du placenta, comme on l’a remarqué ailleurs.

(1) De la Motte assure avoir coupé le cordon qui étoit contourné sur le cou, en dirigeant sous l’un des circulaires, la pointe d’une paire de ciseaux trés allongés, au moyen d’une main introduite le long du sacrum de la femme et de la face de l’enfant, et que l'accouchement se termina aussitôt qu’il en eut fait la section, {Voyez observation CLIV, page 479.) Quel sera l’accoucheur, de nos jours, qui ne verra dans cette délivrance inopinéé que l'effet de la section du cordon, et qui n’y reconnoîtra pas uniquement celui de la dilatation forcée des parties extérieures, pour parvenir à faire cette section ? Aucun praticien n’a peut-être suivi l'exemple de de la Motte ; mais rien n’est plus commun que d'entendre parler de l’application du forceps, pour vaincre des obstacles qu’on n’attribuoit qu’au cordon ombilical.

{2} Voyez $ 523,

Signes de

ment contre nature.

l'accouche- :

L'ART ARTICLE Il.

Des signes qui annoncent que l'accouchement sera contre nature; des indications qu’il presente, et de quelques préceptes generaux qui y sont relatifs.

Des signes, et des indications génerales des accouchemens contre

naiure.

1140. l’accouchement contrenature s'annonce ar des douleurs dont la ‘cause, la marche et les effets ne diffèrent en rien de ce que nous offre l’accouchement le plus naturel. Les signes qui le caractérisent se déduisent des accidens qui compliquent le travail, de la situation de l’enfant , et de l'existence de l'une ou de plusieurs des causes dont il a été fait mention ci-devant.

1141.0n distingue aisément les cas où la femme. éprouve une perte, des convulsions, ou tout autre accident, de ceux ou le travail de accouchement n’est compliqué d'aucune de ces causes; mais ce n’est que par le toucher qu’on reconnoît la situation de l'enfant. Si l’on y parvient quelquefois sans peine, même avant l'ouverture de la poche des eaux, quelquefois aussi l'on n’acquiert cette connoissance qu'avec beaucoup de difficulté, comme on le verra dans la suite. Ne pouvant exposer ici les signes caractéristiques des diverses ositions que l'enfant est susceptible de prendre à l'orifice de la matrice, ni établir le diagnostic

DES ACCOUCHEMENS. 5o1

et le pronostic de chacune des espèces d'accouchemens contre nature, nous ne les indiquerons

ue dans la suite, lorsque nous parierons de chacune d'elles.

1142. Ces accouchemens présentent des indica- Indications. tions générales et de particulières. Les premieres consistent tantôt à retourner l'enfant et à l’'amener par les pieds, tantôt à changer certaines positions de la tête pour en procurer une meilleure, à corriger la marche défectueuse que suit quelquefois cette partie en s’engageant dans le bassin, ou simplement à repousser une extrémité dont la présence l'empêche de s'engager : maisles indications particulières sont différentes selon la situation de l’enfant, la partie qu’il offre à l'entrée du bassin et les circonstances qui déterminent à opérer.

SECTION IT

De la situation qui convient à la femme dans l'accouchement contre

nature.

1143. Dans ce cas comme dans tous les autres, la situation de la femme est assez indifférente avant le moment d'opérer l'accouchement, à moins que quelques circonstances accidertelles n’obligent de lui en prescrire une plutôt qu’une autre; mais il n’en est pas de même dans le moment où il faut opérer.

1144. La femme doit être couchée sur le dos et 3, ja situapresque horizontalement, ayant les fesses au bord tion qu'il faut du lit, de manière que le coccix et le périnée ne Fe à la soient point appuyés; les cuisses et les jambes à Ro

Aides qui sont nécessaires pour fixer la femme.

demi fléchies, et les pieds soutenus par des aides, ou posés sur deux chaises placées convenablement. |

1145. Une couchette ordinaire devient alors préférable au lit de sangle, dont on se sert communément dans l'accouchement naturel. On doit même préférer à toute autre celle qui est d’une moyenne largeur, et faire en sorte que les colonres n’en soient pas montées sur des roulettes, tant pour la sûreté de la femme, que pour la commodité de l’accoucheur et des aides. Gette couchette étant garnie de sa paillasse et de plusieurs matelas, on met un coussin solide sous l'extrémité de ceux-ci, pour que les fesses de la femme s’y enfoncent moins et qu'elles y soient plus stables; on recouvre le bout de ce lit de quelques draps pliés en forme d’alezes, et on place les oreillers vers le milieu. Au défaut de cette couchette, on place la femme sur le bord de son lit ordinaire, ou bien sur le lit de sangle, dont on a soin d’appuyer le bout sur des chaises convenablement disposées pour qu'il ne fasse pas la bascule quand la femme y sera placée.

1146. La femme étant couchée'comme on vient de le dire, on la recouvre d’un drap, et d'une couverture si la saison l'exige, pour ia défendre du froid et ne pas l'exposer nue aux yeux des assistans et de laccoucheur même, à qui le tact, en pareil cas, est d’un bien plus grand secours que la vue. Deux aides, d’une main appuyée sur les genoux, et de l’autre sur les pieds, fixeront les extrémités inférieures de cette femme, et les écarteront convenablement; un troisième, si cela

DES ACCOUCHEMENS. 503 est nécessaire, se placera derriere les épaules pour la retenir de ce côté et l'empêcher de descendre. ou de se retirer vers le haut, et un quatrieme fournira les choses dont on aura besoin. Nous ferons observer qu'il y a bien peu de femmes qui n'aient assez de courage pour dispenser de cette multitude d'aides, et que deux suffisent.

1147. Nous ne voyons pas l'utilité de ces"positions incommodes et bizarres, que des accoucheurs ont conseillé de faire prendre à la femme dans quelques cas ; comme de la faire placer sur les coudes et sur les genoux, le ventre tou rné vers le lit, ete. La situation que nous venons de prescrire convient également dans tous, et a l'avantage de pouvoir être gardée plus longtemps.

SECTION IT

Préceptes généraux relatifs aux accouchemens contre nature.

1148. Lorsqu'on n'a reconnu qu’imparfaite- Du temps nent dlausitlon.dé-léntdnt al ares des a 0 il et ne

bre Pat . de de D de matrice, si l'absence des signes qui caractérisent savoir si l’enla tête fait soupçonner que cette situation nest fant est bien pas favorable, il faut attendre le moment de l’ou- °" mal situé. verture de la poche des eaux, pour dissiper le doute qui reste à ce sujet , et s’en assurer de la manière la plus certaine.

1149. Rien n'invite, avant cetle époque, à ter- De l'instant miner l'accouchement que la mauvaise situation le plis favo-

) : HE rable pour de l'enfant rend contre nature, si ce nest Cepen- , rer dant lorsque la femme éprouve quelqu'un de ces accidens graves dont il a été fait mention ci-des-

sé

5o4 L'ART

sus; mais tout délai in peu long, après ce mor ment , est contraire aux principes de Ja saine pratique, et les suites qui peuventen résulter obligent quelquefois de différer encore l’accouchement, poursatisfaire aux vues particulières et pressantes qu'elles prescrivent.

1150. En opérant l'accouchement dés le prenierinstant où l'on a pu reconnaitre la mauvaise situation de l'enfant, on doit craindre de jeter la matrice dans l’inertie, en la débarrassant avant qu'elle ne soit en état de se contracter fortement, ou bien de l’irriter par les violences qu'il faudrait exercer pour en ouvrir le col, s’il ne l'étoit déjà convenablement , de déchirer le bord de lorifice , le vagin même dans le lieu de sa jonction avec celui-ci. D'un autre côté, l’engorgement et linflammation de la matrice pouvant être la suite des efforts inutiles auxquels on abandonne ce viscère apres l'évacuation des eaux, ne paroitront pas moins à redouter que ces premiers : accidens. |

1191. Le moment le plus favorable pour opérer accouchement est celui ou la dilatation de lorifice de la matrice est complète; celui de Pouvérture spontanée des membranes quand elle se fait à propos. Il faut attendre ce moment lorsqu'on est appelé auparavant; mais si l’on arrive beaucoup plus tard, il faut opérer avec le moins de délai possible, à moins que la forte contraction des parois de la matrice sur le corps de l'enfant , l’éréthisme, ou l'état inflammatoire de ce viscère, nes y opposent : car il est alors nécessaire avant tout de détendre et de relâcher les parties trop

contractées, de diminuer l’engorgement des vaisseaux, et de combattre, autant qu'il est possible, la disposition inflammatoire.

1152. Le cas où l'accoucheur est appelé quelque temps après lou verturespontanée de la poche des eaux, n’est pas le seul où il ne puisse profiter de l'instant indiqué pour retourner l'enfant; souvent dans le moment où se fait la rupture des membranes , l'accouchement s'annonce encore sous les plus belles apparences, et les accidens qui doivent déterminer à l’opérer ne se manifestent que plus tard. Mais alors, si c’est la tête de l'enfant qui se présente, comme elle le fait presque toujours, elle s’engage plus ou moins dans le fond du bassin , et peut étre extraite facilement avec le forceps; de sorte que l'accouchement diffère peu de celui qui est naturel. sel

1153. L'on est encore forcé de laisser échapper le moment qui auroit été le plus favorable, à certains égards, pour retourner l'enfant , lorsque la poche des eaux se déchire au commencement du travail, et avant que le col de la matrice ne se soit assez relâché et assez ouvert pour le passage de la main de celui qui doit opérer.

1154. Dans ce dernier cas, comme dans celui De lutiliqui est énoncé à lafin du $ 1151, souvent on est Lo obligé d'employer la saignee , les injections émollientes et mucilagineuses, les bains et les fumiga- chement contions humides, pour affoiblir la roideur du col de ne la matrice et en faciliter l'ouverture, même de dilater méthodiquement avec les doigts.

1155. Aussitôt que le moment d'opérer est indiqué , soit par la nature des circonstances,

soit par l’état du travail, l’accoucheur doit faire mettre la femme dans la sitration prescrite au S 1144.

Précautions 1106. Lorsqu'il s’agit de porter la main dans la préliminaires matrice pour opérer l’accouchement, quelques ns praticiens sont encore dans l'usage de s'attacher un tablier, de se découvrir les bras jusqu'aux aisselles, même de se les garnir de fausses manches , etc.; mais ces précautions, la plupart inutiles, inspirent toujours àla femme plus de crainte que de confiance, et nous en avons trouvé qu'un appareil moins effrayant a jetées dans un état d’anxiété et d’accidens difficiles à calmer.

1197. S’ilest nécessaire desedécouvrir les bras pour retourner l'enfant , il convient de ne le faire qu’autant que la main pénètre dans la matrice. Des linges placés sur l’une des chaises qui soutiennent les pieds de la femme, serviront à l’accoucheur pour se garantir du sang et des eaux qui découlent de la matrice , et pour s’essuyer la main toutes les fois qu'il la retirera de ce viscère, afin de ne pas l’exposer pleine de sang aux yeux de la femme et des assistans.

1198. On doit toujours agir et opérer de sangfroid , et paroitre tranquille, même dans les cas ou il y a le plus de danger, afin de ne point augmenter l'inquiétude de la femme, pour qui le moindre embarras , le moindre propos et le plus petit geste de notre part sont alors comme autant de bouches qui semblent lui annoncer sa perte.

1199. Avaut d'introduire la main, il faut la tremper dans un mucilage quelconque, l'enduire de beurre ou de tout autre corps gras, pour que

l'introduction s’en fasse plus aisément et excite moins de douleur, Cette précaution, toujours utile à la femme, peut en quelques cas le devenir à l’accoucheur, et spécialement dans celui où la femme est atteinte du virus vénérien, où ses parties sont ulcérées , etc. | 1160. On doit toujours agir lentement en opé- De la marant , remuer peu la main, et choisir le noment Fe ne le plus favorable pour la faire pénétrer. Quand, mis les parties extérieures de la femme sont étroites , de le faire. on y introduit successivement les doigts, de sorte que les premiers, en dilatant un peu, préparent la voie aux autres. Le temps de la douleur est celui qu’il faut choisir pour avancer la main dans le vagin; parce que la femme se livrant alors à quelques efforts, et poussant un peu en en-bas, la fait pour ainsi dire entrer d'elle-même.

1161. S'il paroît utile de préférer le moment de la douleur à celui du calme, pour faire pénétrer | la main dans le vagin, il est. bien important de n’agir que pendant cet instant de calme, pour la faire entrer dans la matrice, et de ne lui faire: faire alors aucun mouvement pendant la contraction de celle-ci, ou quand la douleur a lieu , parce queles parois de ce viscere embrassant plus fortement l'enfant, et étant bien plus tendues lorsqu'il se contracte, résistent davantage, et sont plus exposées à se déchirer.

1162. L'on ne sauroit agir avec trop de lenteur et de ménagement pour dilater le col de la matrice, surtout lorsqu'il conserve un peu d'épaisseur, et qu'il n’est pas encore d’ailleurs tres souple, crainte de le déchirer dans Vendroit de

Des obstacles qui retardent cette opération.

son union avec le vagin, où de plus grands efforts exercerolent presque entièrement leur action.

1163. Quoique la main ait déjà franchi ce premier pas, souvent on est obligé de la retirer plusieurs fois de la matrice avant de pouvoir atteindre aux pieds de lenfant, surtout lorsqu'il y a longtemps que les eaux sont écoulées, et qu'on ne procede pas avec la plus grande méthode; parce qu’elle est teilement serrée pendant la contraction de ce viscère , ou la douleur, qu'elle s'engourdit, ou éprouve des crampes douloureuses , au point de perdre la faculté d'agir ou de bien faire.

1164. Pendant tout letemps qu’on met à introduire cette main et à retourner l'enfant, l’autre main doitétreappliquéeextérieurementau-dessus du fond de la matrice, soit pour fixer ce vicere, soit pour changer sa direction au besoin, et faire certaines pressions que des circonstances plus difficiles à déterminer ici qu’à saisir auprès de la femme, rendent quelquefois nécessaires.

1165. Les deux mains ne conviennent pas toujours également pour aller prendre les pieds de l'enfant et le retourner : s'il est des occasions où l'on puisse s’en servir indifféremment, il en est beaucoup plus qui exigent l’une d’elles, et non pas l’autre. Le choix qu’on er doit faire tient à la situation particulière de enfant ; et de ce choix dépend souvent la faculté et le succès mème de l'opération.

1106. La direction que la main doit suivre, la position qu'elle doit garder en avançant dans la matrice, et l'étendue qu’elle doit parcourir, doi-

vent être variées selon la situation de l'enfant et la partie qu’il présente, de sorte qu’on ne peut donner ici que des règles générales.

1167. On doit toujours linsinuer par l'endroit le plus facile et Île plus sûr pour parvenir aux pieds de l'enfant. Quelqrelois c'est en suivant l’un des côtés de la matrice; d’autres fois, en la dirigeant le long de la partie postérieure de ce viscère, ou bien sous l’une de ses parties latérales et antérieures.

1168. Lorsqu'il est nécessaire de retourner l'enfant , il faut constamment en ramener les pieds sur la surface antérieure, afin de recourber le tronc de plus en plus dans ce sens, et de lui faire décrire un arc beaucoup moins allongé dans la matrice. L'on ne doit jamais tirer sur ces

Sens dans lequel on doit ramener les pieds de l’enfant, quand on le retourne.

extrémités, de manière à renverser l'enfant en

arrière, ou à faire subir à l'épine des inflexions ou contorsions dangereuses. :

1169. Quoiqu’on puisse, en bien des cas, retourner l'enfant , et l’extraire en tirant sur un seul pied , il vaut cependant mienx prendre Îles deux, parce que l'accouchement en deviendra plus facile. Cette précaution est d’ailleurs quelquefois si nécessaire, que sans elle on arracheroit plutôt le premier pied que de faire avancer l’enfant. Souvent, à la vérité, ilest difficile d’entrainer l’une et l’autre de ces extrémités en même temps ; parce qu'étant enduites, ainsi que la main quiopere, d'humeursglaireuses etsanguinolentes, on ne peut les fixer à la fois, et que l’une des deux échappe aisément: alors, aussitôt qu'on a amené, l’un des pieds à l'entrée du vagin, on y

D10 L'ART applique un lacs pour le retenir pendant qu’on va prendre l’autre.

Du temps 1170. On ne doit jamais s’efforcer de retourner où une l'enfant pendant la douleur, parce qu'il est alors Gr plusétroitement serré dans la matrice, etne peut

y rouler aussi aisément ; mais, autant que cela

est possible, il faut Hetbis ce mounent pour l’ex-

traire, des que les pieds sont sortis et que la tête

s'est éloignée suffisamment du détroit supérieur,

si elle s’y présentoit d’abord. La femme, d'apres

cette observation, ne doit faire aucun effort pen-

dant que l’accoucheür s'occupe à retourner len-

fant; mais elle ne sauroit trop pousser en en-bas, lorsqu'il en fait l'extraction.

1171. Quelques accoucheurs veulent qu’on

abandonne l'expulsion de l'enfant aux efforts de

‘la nature, après en avoir amené les pieds : à l’ori-

fice du vagi : mais comme lenfant n'est pas

encore cote entiéremeut alors, ces efforts

deviendroientinutiles, et quelquefois méme nui-

sibles. Sr on vouloit suivre ce précepte, il fau-

droit au moins amener les fesses de l'enfant au

passage : autrement, loin d’obvier aux inconvé-

niens qu'on à prétendu pouvoir éviter, on ne fe-

roit souvent qu'exposer l'enfant à de plus fà-

cheux. Les cas où lon pourroit s'y conformer

avec le moins de danger sont précisément ceux

où lon peut aussi, sans aucun risque, achever

d'extraire l'enfant en tirant surles parties sorties.

the LT 1172. Cette opération ne doit jamais se faire

nière d'ex- précipitamment, ni en tirant par secousses sur

re len- les extrémités de l'enfant, mais toujours d’une

| maniere lente et contifue , surtout quand les

DES ACCOUCHEMENS. 51i

eaux de l’amnios ne font que de s’écouler, afin

de prévenir les accidens qui résultent quelque-

fois de l'évacuation trop subite de la matrice, et / de moins fatiguer les parties sur lesquelles on

agit.

1173. Le danger auquel sont exposés la mére Du danger et l'enfant, dans les accouchemens contre na- {7° me ture, est toujours relatif à l’espèce et à l’inten- l'enfant dans sité de l'accident qui rend l'accouchement tel , l'eccouche ainsi qu’à d’autres circonstances qui doivent être Re déduites du temps où les eaux se sont écoulées, de celui où l’on opère, Ra situation plus ou moins fâcheuse de l’enfant, etc.

1174. Lorsqu'on a reconnu que l'accouchement sera difficile ou contre nature, soit à cause de la mauvaise situation de l'enfant ou de quelques accidens , il faut en instruire les parens de la femme et leur en faire connoitre tous les inconvéniens, et le danger sil en existe, afin d'évitér les reproches qu’ils se croiroient en droit de nous faire en cas d'événement funeste, Mais on sera plus réservé à l'égard de la femme même, dans la crainte de l’effrayer et de rendre son état encore plus fâcheux, excepté lorsque des circonstances particulières exigent qu'on le Jui apprenne.

1175. Lorsqu'il y a quelque raison de craindre * De la nécespour la vie de l'enfant, on doit l'ondoyer sur la os première partie qui se montre au-dehors; et dans Fr do les accouchemens tres laborieux, il est même quelquefois à propos de conduire leau sur la tète de cet enfant au moyen d'une seringue, avant, d'entreprendre de l'extraire. Nous nous

dispenserions de transerire ici la formule usitée pour donner le baptème, dans ces cas de nécessité, si toutes les personnes pour qui nous écrivons éloient parfaitement instruites des rites de notre religion.

1176. En répandant l'eau, en forme de croix, sur la partie que l’enfant présente, on prononce clairement et distinctement ces paroles : Enfant, Je te baptise au nom du Père et du Fils et du Saint-Esprit. Si l’on n'a pas de signes bien certains qu'il soit vivant, on y ajoute ces mots : 54 tu es vivant. Si c’est un enfant monstrueux, ou un embryon peu développé, on donne également le baptème, mais sous condition , et en disant alors : S£ tu es capable de baptéme, je te baptisé ,"Elc: