E ART

1253. Quelques praticiens ont pensé qu'il étoit à propos de dégager les pieds toutes Les fois que les genoux se présentoient ; mais loin de donner ce précepte, nous poserons comme une règle invariable de n’aller prendre les pieds qu'autant que le travail sera compliqué d'accidens , que les genoux seront encore à l'entrée du bassin, ou susceptibles d'y être aisément repoussés : autrement il faut les laisser descendre, et se contenter d’en favoriser la progression en les écartant des différens endroits du bassin contre lesquels ils pourroient s'arrêter, pour les accrocher de Findex de chaque main, un peu recourbé sur le pli du jarret, lorsqu'ils seront assez avancés, et achever de les dégager.

1254. Ces secours, qui ne sont que d’une foible utilité dans les cas dont il s’agit, deviennent absolument nécessaires lorsque la’ femme est épuisée , ou que des accidens graves exigent qu’on termine l'accouchement sans délai. Si les genoux sont encore fort éloignés, dans le moment où J'on est obligé d'opérer, il faut les repousser au-dessus dela marge du bassin, enintroduisant la main, et aller prendre les pieds. On se conduit de la même manière quand les genoux, poussés par les efforts du travail, se trouvent arrétés sur la partie recourbée du sacrum, et les pieds descendus au point que la longueur des jambes se présente de front :onrepousseencoreles premiers, etonamèneles pieds.Onagitdifféremmentlorsque les genoux sont tres avancés, et les pieds encore fort haut, surtout quand le bassin est un peu resserré, On doit alors s’efforcer de les entrainer

au moyen des doigts recourbés sur le pli des jarrets, comme on le remarque au $ précédent : si on re le pouvoit pas de cette maniere, on auroit recours aux lacs (1).

1255. On préfère à tout autre un ruban de fil large d’un pouce et long d'une aune. On le plieen deux, etl'on adapte l’anseen manière de chaperon sur le bout de lindex , où on l’assujettit en tirant plus ou moins de l’autre main sur les deux chefs. On introduit ce doigt couvert du lacs surle côté externe du genou ; on l'insinue entre la jambe et la cuisse de l'enfant en le recourbant surle pli du jarret, de sorte que son extrémité s’avance jusqu'au cotéinterneen parcouranttoutela longueur de ce même pli. On porte ce lacs assez loin pour qu'on puisse le fixer du bout du pouce dirigé à l'opposé du doigt, de manière qu'ils embrassent le genou exactement entre eux. Pendant qu'on retient lanse du lacs fixée au moyen du pouce contre la face interne du genou, on dégage l'index du pli du jarret ou il laisse ce ruban, pour venir le reprendre de concert avec le pouce, et l’entrainer en en dégageant un chef de ce côté, Il n’est pas nécessaire d'appliquer un lacs sur chaque genou, un seul pouvant suffire.

1256. Le ruban étant placé de la sorte, on en saisit les deux chefs d’une main, en leur faisant faire quelques tours sur plusieurs doigts, et l’on

(1) Il n’arrivera peut-être jamais qu’un praticien instruit soit dans l'obligation de se servir de ce moyen : mais on doit prévoir tous les cas dans un ouvrage didactique.

De la maniere d’appliguer des lacs dans les accouchemens.

Du choix de la main qui doit opérer dans tous ces cas.

tire à soi, en suivant l'axe du bassin; pendant que de de de l’autre main 'apoliqué sur Ja partie externe du second genou de légèrement recourbé au-dessus , on le tient assez fortement rapproché du premier pour qu'il soit obligé de descendre en même temps, et de suivre la même direction.

1257. Au défaut du lacs, on pourroit utilement et avec beaucoup moins de peine se servir d’un crochet mousse, comme j'ai employé plusieurs fois sur le pli des aines de Lesret celui qui termine les branches du forceps courbe de la dernière correction, pour dégager les fesses de l'enfant, depuis longtemps étroitement serrées dansle bassin : mais, pour le genou, il faudroit un crochet . différent de celui-ci, et tel que nous le recommandons au $ 1272.

1258. Soit qu'on ait recours aux lacs, ou bien au crochet dont il s’agit, soit qu'on se propose de repousser les genoux pour dégager les pieds, ou seulement de les diriger de maniere qu'ils parcourent facilement le canal du bassin, il est assez indifférent de se servir de la main droite ou de la main gauche. Mais il n'en est pas de même lorsqu'un seul genou s’est engagé , et que la seconde extrémité, retenue au-dessus dan bassin, s'oppose EN à are cn Dans ce cas, où lon doit au moins aller chercher le pied de Textrémité retenue, si l’on ne peut dégager les deux, après avoir repoussé le genou qui est descendu, : facilité de opération dépend du choix de la in qu ’on insinue dans la matrice; et ce choix doit être dicté par la situation respective des deux genoux, de même que par la situation de celui qui est arrêté

sur l'entrée du-bassin; de sorte que tantôt il faut introduire la main droite, et tantôt la main gauche.

ARTICLE IIL.

Des accouchemens dans lesquels l'enfant presente les fesses. :

1259. En se rappelant ce que nous avons dit ##Des accouailleurs des causes qui peuvent rendre difficile ou RE ÿ dangereux l'accouchement même qui s'annonce sente LA d’abord de la manière la plus avantageuse, on ses. conviendra que c'est avec raison que nous considérons ici comme tel celui où l'enfant présente les fesses, puisque indépendamment des grands obstaclesque beaucoupdefemmeséprouventalors a se délivrer seules, les mêmes causes peuvent avoir lieu ,et qu'après avoir exposé le mécanisme par lequel il s'opère naturellement dans la plupart des cas, il convenoit de faire connoîïtre tout ce qui peut le rendre difficile, etde décrire la manière de le terminer dans ces mêmes circonstances.

SECTION PREMIÈRE

Des causes qui peuvent rendre difficiles ou contre nature les accouchechemens dans lesquels l’enfant présente les fesses; des différences

essentielles de ces accouchemens, et de leurs signes caractéristiques.

1260. Nous ne chercherons pas à déterminer Causes de pourquoi l'enfant présente quelquefois le siége, ee à

. , * | ’ F DA e oucrainte de nous égarer avec ceux qui se sont effor-

chemeut où

548 L'ART cés d’en donner la raison : nous nous bornerons

l'enfant pré- seulement à l’exposition des cau-es qui peuvent

sente les fesses.

Différences de ces mêmes accouchemens,

alors rendre l'accouchement impossible , ou du moins très difficile et même dangereux, sans les secoursde l’art. Parmi ces causes, les unes ont fait précédemment le sujet de plusieurs sections (vor. $ 1079 et suiv.); d’autres sont particulières à l'espece d'accouchement dont il s’agit, et dépendent tantôt du volume extraordinaire des fesses de l'enfant relativement au bassin de la mere, et tantôt de leur situation seulement.

1261. Les différencesessentielles que présentent ces accouchemens viennent de la maniere dont les fesses se présentent à l'égard de l'entrée du bassin. Tantôt leur position est telle, que le dos de l'enfant répond directement au pubis ou auxlombes de la mère, et tantôt à l’un des côtés, ou à l’un des espaces intermédiaires que laissent ces premiers points. Nous avons cru devoir fixer ces diverses positions au nombre de quatre.

1262. il n'est pas toujours plus facile de reconnoître la position des fesses, que de juger sicesont elles qui se présentent. On y trouve quelquefois beaucoup de difficultés, avant l'ouverture de la poche des eaux, et surtout quand les fesses sont depuis longtemps engagées et serrées dansle bassin. Dans le premier cas, elles sont pour ainsi dire au-dessus de la portée du doigt, et elles s'en éloiguent encore à la moindre pression, l'enfant étant mobile au milieu des eaux qui l'entourent. Dans le second cas, ou ces eaux sont évacuées, les fesses peuvent être tuméfiées de manière que tout ce qui pourroit les faire reconnoître est à peine apparent.

Des accoucheurs, quoique très instruits, les ont prises, dans ce dernier cas, tantôt pour une partie, tantôt pourune autre, même pour la tête de l'enfant, dont ils croyoientles tégumens engorgés et gonflés. Undes plus célebres d’entreeux pensant que la tête étoit enclavée, termina l’accouchement,en pareille occasion, avec le forceps; et cette erreur lui parut favorable aux progrès de l'art , en lui faisant connoître, dans l’instrument dont il s’agit, un nouveau moyen d'extraire l’enfant présentant le siége : mais nous estimons qu’il s’en faut de beaucoup que ce moyen soit aussi recommandable qu’on l'a cru, et que bien des accoucheurs le pensent encore aujourd'hui (1).

SECTION II

Des indications relatives aux accouchemens où l’enfant présente

les fesses.

1263. L'idée qu'on s’est faite du rapport des Gpinion des dimensions des fesses de l'enfant avec celles du auteurs sur bassin de la mère, a donné lieu à diverses opinions mao sur là manière d’opérer les accouchemens dontil accouches’agit. Les uns se sont persuadé qu'il falloit tou- mens. jours repousser les fesses et dégager les pieds, pendant queles autres ont pensé qu’il falloit commettre l’expulsion de l’enfant, dans tous ces cas, aux efforts de la femme : ce qui ne sauroit qu’égarer

les jeunes praticiens, loin de leur servir de regle.

(1) Voyez l’article où l’on traite du forceps et de sa manière d'agir, part. IV.

Les indications que présente cetteespèce d’accouchement sont différentes, selon les cironstances qui compliquent le travail, le temps de celui-ci, la situation des fesses, et leur grosseur.

1264. Quand iln’existeaucundesaccidensdont il a été parlé ci-devant, si les fesses de l'enfant sont petites, et même d’un volume moyen relativement aux diamètres du bassin de la femme, pourvu qu'elles soient bien placées, il faut en abandonner l’expulsion aux efforts de la nature. Si leur sortie s'opéroit avec peine, quand ellés sontdescendues au fond du bassin, onlaideroit, én : tirant à soi, pendant la durée de chaque douleur, au moyen de l’index de lune et de l’autre main, conduit au-dessus des hanchés, et recourbé en maniere de crochet, vers le pli des aines ; ou bien à la faveur d’un seul de ces Aéiats, appliqué préférablement à la hanche qui répond au sacrum de la femme. Après les avoir Te de cette maniere , ainsi que les pieds , on acheve l’accouchement , comme si ces derniers s'étoient présentés naturellement.

1265. Quand lobliquité de la matrice est très grande, ou lorsque ce viscére contient beaucoup d'eau, le corps de l'enfant peutse trouver tellement incliné relativement à l'axe du bassin, qu'il ne se présente qu’une des fesses. L'accouchement alors ne peut s’opérer seul, quelle que soit la grosseur de l'enfant, à moins que l’autre fesse retenue sur un des points de la marge du bassin, ne se rap proche du détroit supérieur, de manière à ce qu'elles puissent s’y engager toutes deux:il faut, pour s'exprimer autrement, qué là longueur du

DES ACCOUGHEMENS. 55t

corps de l'enfant devienne à peu près parallèle à l'axe de ce détroit. Ce changement s'obtient le plus souvent en faisant coucher la femme sur le côté opposé à celui de la déviation de la matrice, pendant les premiers temps du travail, et surtout au moment del’écoulement des eaux. Quand cette précaution ne suffit pas, on introduit une main à l'entrée de la matrice, pour ramener au détroit supérieur la fesse qui estappuyéesur le rebord du bassin; ou bien, ce qui vaut infiniment mieux , pour dégager les pieds. |

1266. Cesont les pieds qu'il faut alier chercher Du cas où toutes les fois que la femme est menacée de quel- ae que accident, ou qu'elle en éprouve; et lorsque nn le volume des fesses surpasse tellement la largeur du bassin qu’elles ne peuvent s'y engager, ou qu’elles ne le feroient qu'avec beaucoup de diffi- culté, parce qu'il est à craindre, dans tous ces cas, que la femme ne s'épuise et ne succombe, avant que ces parties nesoient assez avancées pour ètre accrochées et entrainées au moyen des doigts, de la manière décrite dans l’un des paragraphes précédens.

1267. L'on ne doit cependant pas entreprendre Du cas où de dégager les pieds, toutes les fois qu'un accident Fe eu ce. quelconqueexige qu'on termine sans délail'accou- on gs chement où l’enfani présente les fesses: cette rné- pieds. thode n’est préférable aux autres procédés qu’autant que les fesses sont encore à l'entrée du bassin, ou assez peu engagées pour qu'on puisse aisément les repousser, Lorsqu'elles occupent le fond de cette cavité, et qu’elles y sont fortement serrées de toutes parts et comme enclavées,surtoutquand

De l'utilité des lacs ou des crochets mousses dans le cas où l’enfant présente les fesses,

De la manière d’appliquer ces lacs,

55a L'ART

elles ont franchi de beaucoup l’orifice de la matrice, il ne faut plus penser à dégager les pieds, parce qu'on exposeroit la mére et l’enfant à de grands inconvéniens.

12068. Dans ces derniers cas, il faut s’efforcer d’entrainer les fesses avec le doigt indicateur de chaque main, recourbé iégèrement sur le pli des aines, comme on l’a déjà recommandé; et lorsqu'on ne le peut de cette manière, il convient de recourir aux lacs ou aux crochets mousses. Si l’on ne considere que la matière de ces divers instrumens, et leur maniere d’agir, le lacs paroïtra sans doute mériter la préférence; mais son application est si difficile, que ce n’est qu'avec une sorte de répugnancé que nous le comptons ici au nombre des ressources de l’art.

1269. Pour se servir du lacs utilement, il faut qu'il soit appliqué sur le pli de l’aine, de façon qu'ilembrasse le haut de la cuisse : mais comment le placer? Il est bien plus facile de le concevoir que de l’exécuter. Ayant plié ce ruban dans son milieu, on en adapte l’anse sur le bout de l'index d’une main, comme pour l'appliquer sur le pli du jarret. On insinue ce doigt vers l’une des hanches de l'enfant, en le recourbant du côté de laine, entre la cuisse et le ventre, et en le portant aussi loin qu’il est possible vers les parties sexuelles de cet enfant. On introduit alors un crochet convenable entre les cuisses, en le dirigeant de l’extrémité du pouce de la même main qui est chargée du lacs; on tourne la pointe de ce crochet vers le bout du doigt qui est couvert du ruban, et l’on fait en sorte d’accrocher l’anse de ce dernier et de l’en-

traîner au-dehors; mais on ne parvient le plus souvent à le saisir qu'après beaucoup de tentatives aussi fatigantes pour les parties de la mère que pour celles de l'enfant. Quand on réussit à appliquer ce lacs, on en fait usage comme nous l'avons prescrit à l’occasion des genoux.

1270. On a déjà vu comment l’usage du forceps Da danger s’étoit introduit dans la pratique des accouche {extraire Ke mens où l'enfant présente le siége. Si l'application A de cet instrument est moins difficile que celle du forceps. lacs, ils’en faut de beaucoup que sa maniere d’agir soit aussi sûre pour l'enfant : il paroit même si dangereux, qu’on ne devroit-s'en servir au plus, s’il n’en existoit pas d'autres, que quand l'enfant est mort (1).

1271. Les crochets mousses méritent la préfé- De rutitité rence dans tous les cas, et plusieurs accoucheurs des crochets les avoient proposés avant nous. La facilité de les extraire appliquer et la simplicité de leurs effets, compa- les fesses de rées à la difficulté de placer le lacs et au danger lent. qui nous paroît inséparable de l'usage du forceps, devroient engager tous les praticiens à les adopter et à rejeter les autres moyens.

1272. Les crochets dont il s’agit doivent être longs d’un pouce et un quart ou environ, plus arrondis qu'aplatis, et terminés par une espèce d'olive; leur tige, longue d’un pied, doit être un peu recourbée, pours’accommoder à la convexité de la hanche de l'enfant, et conformée d’ailleurs de manière qu’elle puisse s’unir à un second in-

e (:) Voyez l’article où l’on traite de lusage de cet instrument , part. IV.

554 és LART

strument semblable pour former au besoin une espèce de forceps. Au défaut deces crochets, que j'ai recommandés et fait exécuter il y a plus de trente ans, je me suis plusieurs fois servi avec succès de celui qui termine les branches du forceps courbe (1). Le

1273. Un seul peut suffire pour extraire Îles fesses quand elles se sont engagées diagonalement, ce qui arrive presque toujours, pourvu qu'on le place sur le pli de l’aine qui répond au sacrum de la mère : mais lorsqu'elles se présentent dans la troisième ou quatrième position, et qu'elles sont fortement serrées dans le bassin , les obstacles à leur sortie étant beaucoup plus grands, il conviendroit peut-être d'appliquer deux de ces crochets, pour s'en servir comme d’une espèce de forceps.

SECTION II

Des signes qui caractérisent les diverses espèces d’accouchemens où l'enfant présente les fesses, et de la manière de dégager les pieds dans tous ces cas.

De la pre 1274. Dans la premiere de ces espèces d’accoumière espèce chemens, les fesses se présentent diagonalement à de ces accou- };, ) : F4 chemens L'entrée du bassin; de sorte que la hanche gauche

de l'enfant répond à la cavité cotyloïde droite de

(1) Les occasions de s’en servir, et où ils sont indispensablement nécessaires, sont si rares, que j'ai cru depuis qu’il étoit inutile de surcharger l'arsenal de chirurgie de ces nouveaux instrumens.

DES ACÇCOUCHEMENS. 558 la mère, et la hanche droite à la symphyse sacroiliaque gauche; le dos étant placé sous la partie antérieure et latérale gauche de la matrice, et la poitrine tournée vers la partie postérieure et latérale droite. C’est, de toutes les positions des fesses , la plus favorable à leur sortie, soit qu'elle s’opère naturellement ou non.

1955. Quand les circonstances exigent qu'on amène l'enfant par les pieds, l’'accoucheur doit les aller prendre dé sa main gauche, en linsinuant au- devant de lasymphyse sacro-iliaque droite. Il repoussera d’abord les fesses si elles se sont engagées , etilles dirigera sur le devant de la fosse iliaque gauche. Ensuite, conduisant les doigts réunis le long de la partie postérieure des cuisses et des jambes de l'enfant , si elles sont aliongées vers la poitrine, il rencontrera les pieds, qu'il ac+ crochera simplement du bout des doigts, un peu recourbés, pour les entrainer à l'entrée du vagin; et alors il les saisira différemment s’ille faut, pour achever de les dégager et d'opérer l'accouchement comme si ces mêmes parties s’étoient présentées naturellement dans la position ou il les aura amenées. ( J’oyez $ 1189 et suivans. ).

1276. Dans ce cas surtout , et dans tous ceux où ce sont les fesses qui se présentent, pourvu que l'enfant ne soit pas tres gros relativement à la capacité du bassin de sa mere, on peutse borner à dégager un seul pied , si l’on trouve quelques difficuités à entrainer les deux. L'on ne doit pas craindre que la seconde extrémité inférieure, si l’on n’en dégage qu’une, s'arrête au rebord du détroit, de manière à s'opposer à la descente des

De la ma= nière d'opérer.

fesses ; maïs il faudra bien observer dans la suite toutes les précautions énoncées au $ 1185, jusqu'à ce qu’elles soient dehors.

De la se 1277. Dans la deuxième de ces espèces d’acconée espèce couchement , comme dans la premiere, les fesses ment où l'en. Présentent leur plus grande largeur diagonalefant présente ment à l'entrée du bassin, mais de manière que Les fesses. ]a hanche droite de l'enfant répond à la cavité

cotyloïde gauche, et la hanche gauche à la symphyse sacro-iliaque droite; le dos se trouvant alors sous la partie antérieure et latérale droite de la matrice, et la poitrine vers sa partie postérieure et latérale gauche.

De lama- 1278. Lorsque l'accouchement ne peut se faire nière d'opé- naturellement, si l’extraction de l'enfant par les ia pieds devient préférable à toute autre méthode,

l'on ne peut les aller prendre plus facilement et plus sûrement qu'en introduisant la main droite dans la matrice , en passant au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche, et en suivant le derrière des cuisses de l’enfant même, jusqu’à ce qu'on y atteigne. Les ayant amenés au-dehors, on termine l’accouchement, comme celui de la seconde espèce , où les pieds se présentent naturellement. Voyez$ 1293 et suivans.

De la tro 1279. La position des fesses qui constitue cette sième espèce troisième espèce d'accouchement est telle, que le digg dos de l'enfant répond à la partie antérieure de la a ES. matrice et au pubis de la mère, la face et la poisentent. trine regardant la partie postérieure, et se trou-

vant conséquemment en dessous.

1280. Cette position, qui est beaucoup plus rare que les précédentes, serait aussi bien moins favo-

rable à la sortie de l’enfant, si ses épaules et sa tête, dans les progrès du travail, ne venoient presque toujours se présenter diagonalement à l'entrée du bassin. Le plus grand nombre des accoucheurs ont pris cette position pour la meilleure de celles dans lesquelles les fesses pouvoient se présenter, et se sont efforcés, non seulement d'y maintenir le tronc et la tête à mesure que l'enfant descendoit, mais encore d'y rappeler toutes les autres positions. S'ils eussent observé la marche de la. nature avec plus de soin, ils auroient vu qu'elle étoit bien différente, et que le plus souvent, malgré leurs efforts, la face de l'enfant se plaçoit de côté. Loin de les imiter, il faut favori-

ser ce demi-tour latéral des épaules et de la tête, en dirigeant les fesses obliquement comme dans ja première ou dans la deuxième position.

1281. Lorsqu'il est nécessaire d’ailer chercher De la males pieds, on doit introduire l’une des mains vers ho la partie postérieure de la matrice, en suivant le derrière des cuisses et des jambes de l'enfant. On chement. écarte d’abord les fesses, on les refoule au-dessus du détroit supérieur, en les portant en avant et au-dessus du pubis , et l’on va saisir les extrémités. On pourroit, dans ce premier moment, faire décrire aux fesses le demi-tour dont il est question au $ précédent, s'il ne paroissoit pas plus avantageux d'attendre pour cela que les pieds fussent entièrement dégagés.

1982. Dans la quatrième espèce d’accouche- Quatrième ment où les fesses se présentent, elles sont pla- espèce d'accées de maniere que le dos de l'enfant regarde la | LE

où les fesses colonne lombaire de la mère, pendant que la face se présentent,

et la poitrine sont situées sous la partie antérieure de la matrice : c’est la moins fréquente et la moins favorable de toutes celles dont nous venons de parler. |

1283. La nature trouve le plus souvent tant d'obstacles à se délivrer seule, dans ce cas, qu’il vaut toujours mieux déplacer les fesses et dégager les pieds, quand on s’est rendu de bonne heure auprès de la femme, que d'abandonner celle-ci à des efforts qui pourroient devenir inutiles, et augmenter d'ailleursles difficultés qui naissent de la position même de l'enfant. L’on ne doit s’éloigner de cette règle qu'autant qu’on est appelé trop tard pour la suivre. Dans ce cas d'exception, où les fesses se trouvent comme enclavées dans le fond du bassin, on doit faire en sorte de les entrainer au moyen des doigts introduits dans le pli des aines, ou avec les crochets mousses , si les circonstances le requierent ; mais en les dégageant alors ,on observera de leur faire décrire le demi-tour dont il a été parlé plus haut, afin de commencer de bonne heure à détourner la face de dessus le pubis. |

1284. Ilestencore assezindifférent d'introduire

la main droite ou la main gauche dans la matrice, pour aller prendre les pieds de l'enfant dans l’espèce d'accouchement dont il s’agit. On introduit l’une ou l’autre dans un état de supination, lorsque les fesses sont engagées dans le détroitsupérieur, afin de les repousser plus facilement : on dirige ensuite les doigts réunis sur l’une des hanches de l'enfant, et le pouce sur l’autre, pour empoigner assez fortement la partie inférieure du

TE

DES ACCOUCHEMENS. 559 tronc , et lui faire décrire un quart de rotation, même plus si on le peut, de manière à tourner le dos vers l’une des fosses iliaques de la raëre; savoir vers la droite, quand on se sert cle la main droite; et vers la gauche, quand on opère de l'autre main. Après cela, on va chercher les pieds, en dirigeant les doigts le long de la partie postérieure des cuisses de l'enfant ; on les entraine comme dans toutes les positions précédentes, et on se conduit ensuite de la manière qui a été prescrite au $ 1235 et suivans.

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56o L'ART