EE

(1) Voyez les observations que nous avons rappôrtées dans l'introduction qui est à là tête de ce volume, pour faire sentir la nécessité de bieñ connoître le mécanisme de l'accouchement naturel.

dant être très grandes si l'on agit méthodiquement.

1295. On doit se comporter de même pour redresser la téte de l’enfant , et la ramener à sa marche naturelle, quand on n'a pas su prévenir la mauvaise situation dont il s’agit. La femme étant couchée sur le côté opposé à la déviation du fond de la matrice, on repoussera le front, autant qu’il sera possible, pendant la douleur, etavecles précautions recommandées. Si l'on ne réussissoit pas complétement de cette manière, il faudroit introduire l'index et le doigt du milieu de l'autre main, au-dessus de la protubérance occipitale, pour achever de faire descendre cette région, en tirant à soi, comme si l’on se servoit d’une espece de crochet. do

1206. C’est dans le temps de la douleur et des efforts de la femme qu’il faut repousser le front, et non pendant le calme qui la suit, parce que les forces expulsives , dont on à changé la direction en changeant la position de la matrice, agissent alors surl’occiput, et le portent en avant, comme ils Le font dans l'accouchement le plus ordinaire, tandis que nous le faisons baisser en refoulant le front. | 1207. Il est si rare qu'on ne puisse, par ce double procédé, opérer le changement nécessaire, ou convertir la mauvaise position de la tête en une meilleure, qu’il sembleroit inutile de prescrire d’autres MOYENS : cependant, comme la tête peut être assez serrée entre les os du bassin, pour que les doigts ne puissent pénétrer au-dessus dé l'occiput, nous reparlerons de cette position dés-

avantageuse , lorsque nous traiterons des accouchemens où le levier, vulgairement appelé le Roonhuisen, peut être de quelque utilité (1).

1298. Presque toujours la tête s'échappe du bassin, et l'accouchement se termine aux premieres douleurs qui surviennent après qu'on a corrigé sa mauvaise situation, à moins que d’autres causes ne s’y opposent, Si les circonstances l’exigent, on sé sert alors du forceps, ou l’on se conduit différemment. '

SECTION II

Indications que présentent les accouchemens où lenfant offre Île sommet de la tête, le travail étant compliqué de quelques unes des causes qui les rendeat difficiles.

1299. La plupart des causes annoncées au

$ 1286 présentent des indications différentes à

quelques égards, non seulement selon leur espèce

et leur intensité , mais encore suivant qu'elles se manifestent plus tô®ou plus tard dans le cours du travail de l'accouchement.

(1) Ce cas est le seul, selon Zevref, où le levier puisse être utilement employé. Cet auteur, dont les vues sur la position de la tête, qui fait le sujet de cette section, ne sont plus les mêmes lorsqu'il discute les avantages et les inconvéniens- du levier de Roonhuisen, prouve, par cette espèce de contradiction , que la prévention n’offusque pas toujours l'esprit et le jugemeut d'un bon observateur. Voyez suite de ses observations sur la cause des accouchemens laborieux , quatrième édi tion, pag. 292 et suiv.

1300. Si l’on n’a souvent que peu de chose à faire pour dissiper le danger qui provient de quelques unes de ces causes, pour écarter les obstacles qu'elles apportent à l'accouchement, et mettre la femme dans le cas de se délivrer seule, souvent aussi l’on est obligé de déplacer la tête, de retourner l’enfant et de l’extraire parles pieds ; d'opérer accouchement avec le forceps, ou par le moyen de tout autre instrument.

1301. Quand la'tête présente sa plus grande longueur au petit diamètre de l'entrée d’un bassin un peu resserré du devant en arrière, l'on n’a d'autre indication à remplir que celle de la déplacer, et de lui faire prendre une meilleure position, comme on le prescrit aux $ 830 et suiv. Lorsque ce vice de position n’a lieu qu’au détroit inférieur, l’on se conduit de même, avec cette différence seulement, qu’on dirige la longueur de la têéteselon lediamètre qui va du pubisau sacrum. Si la présence d'une main ou d’un pied s’oppose à la descente de la tête, on fait en sorte de les repousser au-dessus de celle-ci , et de les faire rentrer dans la matrice, à moins que d’autres circonstances n’exigent qu’on agisse différemment (1). Enfin on corrigesa marche défectueuse quand elle ne suit pas celle qui a été tracée en parlant du mécanisme de chaque espèce d'accouchemens natuirels, comme on le voit aux $ 1294 et suivans.

1302. Toutes les fois qu'il survient une perte abondante, ou qu'ilse manifeste d’autres accidens graves dans le cours du travail, il faut opérer

(1) Voyez $ 1533 et suiv.

Des cas où il convient alors de re-

tourner l’enfant, et de ceux où 1l faut recourir au forceps.

l'accouchement : mais on y procédera différemment , selon que ce travail sera plus ou moins avancé à l'instant où il sera indispensable de prendre ce parti. Lorsque la tête conserve encore toute'sa mobilité sur Pentrée-du bassin, qu’elle y est à peine engagée, et que les eaux de l’amnios sont récemment écoulées , il faut retourner l’enfant et l’extraire par les pieds. Mais il vaut mieux se servir du forceps quand la tête est descendue au moins de la moitié de salongueur, surtout si les eaux sontévacuées depuis queique temps. Cét instrament mérite bien plus de préférence encore lorsqu'elle occupe entierement le fond du bassin ; et il doit être employé exclusivement toutes les fois qu'elle a franchi le col de la matrice et qu’elle est parvenue dans le vagin; car aucun autre moyen, dans ce cas , ne peut être salutaire à l'enfant. 1303. Ce n'est qu’au défaut du forceps, qu'on ne sauroit toujoursse procurer sur-le-champ, qu'il est permis de repousser la tête de l'enfant, à dessein de Île faire venir par les pieds , quand elle est descendue complétement dans lé bassin; encore faut-il, pour être autorisé à opérer de la sorte, qu'elle ait traversé le détroit supérieur avec aisance, en poussant au-devant d'elle le cercle qui constitue alors le col de Hi matrice; comme on le remarque le plus souvent chez les femmes dont de bassin est tres large dans son entrée, et chez qui le cercle utérin dont il s’agit conserve quelque

roidenr. Quoique contraire en apparence à l’opi-

nion de quelques auteurs qui soutiennent qu'ilest impossible de retourner l'enfant quand la tête est aussi basse, cette méthodeest préférable aux cro-

DES ACCOUCHEMENS. . on chets dont la plupart des praticiens se servent encore en pareil cas, au défaut du forceps, d'après le moindre soupçon de la mort de l'enfant.

1304. C’est en vain quequelques unss’éléveront contre le précepte que nous donnons ici, qu'ils s’efforceront de persuader qu’on ne peut alors repousser la tête sans nn extrême danger pour la mère et pour l'enfant; ils n’intimideront que de. jeunes praticiens médioc-:ement instruits, et n'ébranleront jamais la confiance que nous sommes fondé à leur inspirer d’après des succès réitérés. On repousseroit ja tète de l'enfant avec aussi peu d’inconvéniens que nous y en avons rencontré dans le cas dont ils’agit, quand elle seroit encore beaucoup plus engagée, pourvu qu’elle soit enveloppée du col de la matrice, comme nous venons de le dire, et que loritice de celle-ci se trouve au-dessous du vertex.

1305. Nous avons fait remarquer, au $ 64, que la tête de l'enfant pouvoit occuper le fond du bassin, sans avoir franchi lorifice de la matrice, et qu'il étoit important de bien distinguer ce cas de celui où elle est entièrement dans le vagin. S'il n'y a pas plus d'inconvéniens à la repousser audessus du détroit supérieur et à retourner l'enfant dans le premier de ces.cas, que dans celui où on la trouve peu engagée, toutes choses étant égales du côté de la conformation du bassin, de la contraction de la matrice, etc., il y en auroit beaucoup lorsqu’elle a franchi le col de ce viscere, et qu’elle occupe le vagin. En la remontant alors audessus de l'entrée du bassin, on courroit le plus grand risque de déchirer le vagin däns le lieu de

b7a L'ART sa jonction au col de la matrice, etc, Le forceps est exclusivement indiqué dans cette circonstance, comme nous l'avons déjà dit, à moins que la certitude de la mort de l'enfant ne permette d'user de crochets : au lieu que nous ne le préférons dans l’autre que parce que lapplication en est plus simple, que leseffets en sont plus prompts et plus certains que ceux de la méthode de retourner l'enfant. ;

1306. Les accidens énoncés au $ 1080, tels que la perte de sang, les convulsions, les syncopes fréquentes, l'épuisement de la femme , l'issue du cordon ombilical,etc., ne sontpasles seules causes qui puissent nous mettre dans la nécessité de retourner l'enfant dont le sommet de la tête se présente:la mauvaiseconformation du bassin prescrit quelquefois les mêmes indications; mais presque tous ceux qui l'ont conseillé et pratiqué à l’occasion de cette dernière cause, n’ont pas apprécié suffisamment l'étendue du Aélyd de rapport qui existoit entre les dimensions de la tête de l’enfant et celles du bassin de la mère, de sorte que pour un qu'ils ont conservé à la vie par cette méthode . un grand nombre d’autres en ont été victimes. Cette méthode ne convient tout au plus que dans le cas où le défaut de proportion qui s'oppose à l'accouchement est de très peu de chose; lorsqu'il est plus considérable , il exige l'usage du forceps, celui des ebohEts , l'opération césarienne même, etc., comme on li verra dans la quatrième partie de cet ouvrage.

1307. Ce n'est pas dans la vue d'ajouter aux forces expulsives de la femme , en tirant sur les

DES ACCOUCHEMENS, 573 pieds de l'enfant , et ensuite sur les autres parties qui précèdent la tête, comme le font beaucoup d’accoucheurs, qu’on doit entreprendre de le retourner, quand la mauvaise conformation du bässin, quoique très légère, ne permet pas à la tête de s'engager : la structure particulière de celle-ci indique d’après quels principes on peut espérer du succès de cette méthode. Cette structure est telle, en effet , que la tête s’affaisse plus aisément selon son épaisseur et s'engage plus facilement quand l'enfant vient par les pieds, si elle est bien dirigée, que lorsqu'elle se présente la première , quoiqu'un grand nombre d'accoucheurs pensent le contraire, et soient dans lPopiniou qu’elle offre alors sa plus grande largeur de front au détroit du bassin.

ARTICLE IE

De la manière de retourner t “enfant pour l’amener par les pieds quand cl presente le sommet de la tete.

Règles générales sur ce point de pratique.

1308. Lorsqu'onestobligé deretournerlenfant, dont le sommet dela tête se présente à l'orifice de la matrice , la poche des eaux est entière ou non, et ce fluide est écoulé récemment ou depuis longtemps. Dans le premier cas, l'enfant est libre, en quelque sorte, au milieu de la matrice; et dans le second , il sy trouve tellement serré, que la main ne peut pénétrer qu'avec beaucoup de difficulté,

méme quand elle est bien dirigée. C’est dans ce

Préceptes généraux relatifs à la manière de retourner l’enfant,

574 L'ART dernier état que nouslesupposerons constamment dans la suite de cet ouvrage, parce qu'il exige plüs de sagacité de la part de l’accoucheur qu à ne lui en faut dans l’autre cas, et qu'il ne sauroit alors s’écarter des règles suivantes sans exposer la mère et l'enfant à de grands inconvéniens. 1309. La femme étant placéecommeil convient, on iztroduit l’une ou l’autre main dans la matrice, selon la position de la tête. On dégage celle-ci du détroit supérieur, si elle y est descendue, en la repoussant de bas en hautet de derrière en dexa nt, pour lui faire suivre la direction de ce détroit. On dirige ensuite la main sur le front , et on portela tête vers l’une des fossesiliaques , où on la maintient dans le cours de l'opération au moyen du poignet et de lavant-bras, pour empêcher qu'elle n’obéisse aux efforts des f LEE et qu'elle ne redescende pendant qu'on va prendre les pieds. 1310. Pour parvenir plus facilement à ces derniers, et les amener de même, ayant éloigné la tête suffisamment du détroit supérieur, il faut insinuer la main en suivant le côté du tronc de l’enfant, qui est le plus près de la partie postérieure de la matrice. On passe d'abord les doigts réunis sur l'oreille, de là sur le côté du cou, mais en les dirigeant un peu vers le derrière de l'épaule pour en éviter la saillie; on les conduït ensuite insensiblement sur le flancet la hanche, d’ou ils doivent gagner les pieds , En passant transversalement sur la cuisse et la jambe. On accroche ces extrémités du bout des doigts légèrement recourbés, et on les entraine à l'entrée du vagin, en les faisant descendre sur la poitrine et la face de l'enfant.

Lorsqu'on ne peut saisir d’abord qu'un seul pied, il faut prendre celui qui répond au côté de l'enfant que la main a parcouru, à moins que ce pied ne soit engagé dans le pli du jarret de l'autre extrémité, comme on le rencontre quelquefois; car il faudroit alors commencer par dégager celui de cette extrémité. Aussitôt que le premier pied est sorti de la matrice, il faut réintroduire fa main peur prendre le second, soit en suivant le même chemin qu'auparavant, ou le derriere de l’extrémité déjà déployée, selon la facilité qu'on y éprouvera; ce qu'on déterminera plus précisément en exposant les règles qui concernent chaque cas en particulier.

1311. En observant exactement la route que nous venons de tracer, on évitera de prendre l’épaule de l'enfant pour la hanche, le coude pour le genou , et la main pour le pied ; ce qui n’est pas toujours très aisé à distinguer, quand la main qui opère est fortement serrée dans la matrice; car toutes ces extrémités se présenteront successivement aux doigts, et non péle-mêle, comme on les rencontre le plus souvent lorsque, d'apres le conseil de la plupart des accoucheurs, on insiifue la main Le long de la poitrine de l'enfant. En suivant celle-ci , les pieds se trouvent d’ailleurs presque toujours appliqués au dos de la main, et l’on ne peut les reconnoitre ni les accrocher; de sorteque quelquefois on les cherche bien loin tandis qu'ils sant bien près: ajoutez à cela qu’on écarteles bras de l'enfant de l’axe du tronc, et qu’on rend la rotation de celui-ci plus difficile. Par le premier procédé,onrapproche,au contraire, toutes ces parties

LA

d'un centre commun; on pelotonne, pour ainsi dire, l'enfant sur lui-même, et on le retourne plus aisément. (foyez en outre les $S 1 168 et suivans.)

Dangers 1312.Quelques praticiens, à qui la force semble cs AU tenir lieu de principes, se contentent le plus soutirer que sur veut d'amener un seul pied, soit que le sommet de un seul pied, Ja tête se présente, soitque l'enfant se trouve mal dia a situé, S'ils operent quelquefois l'accouchement en Ge ne tirant que sur une seule extrémité, quelquefois

aussi, après avoir luxé, fracturé et m@mearraché cette extrémité, ils se een dans la triste nécessité d'aller chercher la seconde. Ce n’est que dans le cas où les os de l'amnios ne font que de s’écouler, et lorsque le bassin de la femme est d’une largeur naturelle, qu'on peut se dispenser d'aller chercher le and pied, ou entreprendr edetirer l'enfant Per un seul : mais ce cas est précisément celui où l’on peut , avec moins de peine, dégager les deux pieds, même à la fois. ;

Delui- 1913. Quand on rencontre de grandes diffilité du lacs, cultés à dégager les pieds, si l’on peut en amener NOM un au dehors ou à la vulve seulement, il faut y fant. attacher un lacs pour le retenir, pendant qu’on

ira Chercher le second.

1314. Quoiqu'on ait amené les deux pieds de l'enfant à orifice de la matrice, ce n’est pas tou- Jours sans beaucoup de peine qu’on parvient à les dégager entiérement,soit parcequ'ilestdiffcilede les tenir assez étroitement de la même main, soit parce que la tête est encore retenue dans le voisinage du détroit supérieur, et ne peut d’elle- même s’en éloigner suffisamment pour que les fesses s’y engagent, S il est alors nécessaire de repousser la

DES ACCOUCHEMENS. 575 tète pour parvenir au but qu'on se propose, on ne sauroit toujours le faire convenablement dela main qui tient les pieds, parce qu’on est quelquefois obligé de tirer sur ceux-ci en même teinps qu'on repousse la tête: ce qui arrive spécialement lorsqu'il y a longtemps que les eaux sont évacuées, et bien plus encore en d’autres cas que ceux ou le vertex se présente. Comme ilest impossible de tirer à la fois sur les pieds et de repousser la tête avec la même main, et qu'ilne l'est pas moins de porter les deux mains ensemble dans le vagin pour appliquer l’une immédiatement à la tête ; et l’autre aux pieds, il faut placer un lacs sur l'un de ces derniers, pour l'entrainer, en tirant de loin, pendant que d’une main introduite à l'entrée de la matrice, on écartera latête de l’enfant du détroit supérieur, En agissant ainsi, des forces ménagées suffiront pour vaincre des ohstacles que celles de plusieurs personnes, appliquées aux pieds seulement, auroient eu peine souvent à surmonter (1).

1315. Il n’est jamais nécessaire d'appliquer un lacs sur chaque pied , ni d'entourer l’un et l’autre du même ruban :il suffit de le porter sur un seul, et l’on préfère de le placer sur celui qui est audessons du pubis.

1316. Pour appliquer ce ruban, on le plie dans son milieu, et on passe les deux chefs dans l’anse qui en résulte, afin d’en former un anneau en ma- DR ne ee pe ne

(1) Nous serions à même de prouver cette assertion par un grand nombre d’observations, si nous n’étions retenu par la crainte de blesser l'amour-propre des personnes de l'art qui nous ont donné occasion de les faire,

De la manière d'appliquer le lacs sur le pied,

pière de nœud coulant. Il est facile d’y engager le pied jusqu’au bas de la jambe, quand il se présente à la vulve; mais l’on n’y parvient que difficilement, lorsqu'il est encore fort haut dans le bassin. Quelques praticiens passent alors le poignet dans l'anneau qu'ils ont formé avec le ruban; et après avoir saisi le pied de la même main introduite dans le vagin ,'ils portent cet anneau sur le bas de la jambe, en le poussant de plusieurs doigts de l’autre main, et ils le serrent plus ou moins, en tirant ensuite sur les deux thefs qui pendent au-dehors. D'autres se sont servis d’une espèce de petit forceps, pour lappliquer, ou d’un instrument destiné à porter des ligatures dans les lieux profonds. Un porte-lacs sur le pied ne seroit pas d’une invention trés difficile ; mais il augmenteroit inutilement le nombre, déjà trop grand, des instrumens de notre art.

SECTION JT.

De la manière de,retourner et d'extraire l'enfant dans la première, la