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SECTION X. vor

Des vices de conformation du basssin , considérés relativement à

l'accouchement.

85. Les différens états daus lesquels les dimen- De la mausions du bassin s’éloignent assez de cellesque nous vaise ee venons de décrire, pour troubler l’ordre naturel D à de de l'accouchement, et le rendre plus où moins dif- ses espèces. ficile, ou pour influer sur le bien-être de la femme, doivent passer pour autant de vices de conformation : ils consistent tous dans l'excès ou le défaut dé largeur de cette cavité. Ces vices principaux peuvent affecter toutes les parties du bassin ou une seule; et souvent l’un d'eux est une suite de l'autre, on provient de.la même cause; c’està-dire que l’un des détroits se trouve plus grand, par la même raison que l’autre est devenu plus petit , etc. Leurs nuances sont si multiphiées, que ce serait en vain qu'on se promettroit de les distinguer toutes par le toucher. Nous ne parlerons que des plus essentielles à remar-

uer. À 86. Il semble d’abord que l’accouchement dé- Excès de vroit être d'autant plus heureux que le bassin est largeur du plus large, parce que la tête de l'enfant doit y *°" éprouver moins de frottemens dans son passage, qu'il faut moins d'efforts pour l’expulser, et que le travail en est moins douloureux. Quoique cela soit généralement vrai, cependant l’expérience n'a que trop souvent appris que ce foible avantage se payoit chèrement par de longues incommo-

48 L'ART dités, soit avant, soit après l'accouchement : de - sorte qu'on ne sauroit regarder lé bassin le plus spacieux comme le plus grand bienfait de la nature ; relativement à cette importante fonction. Les femmes qui jouissent d’une conformation en apparence aussi favorable sont plus exposées que les autres aux effets de l’obliquité de la matrice et à sa descente, surtout dans le temps de l’accouchement, où ce viscère, déja chargé du poids de l'enfant , est soumis entièrement à la force expultrice des muscles abdominaux. Peu retenue par ses ligamens chez les femmes qui ont eu déjà quelques enfants, la matrice, habituellement plus basse, descend encore dansles premiers tempsdes grossesses subséquentes, jusqu’à ce qu'elle soit assez développée pour s'appuyer sur la marge du bassin ; ce qui n'a lieu qu'après les quatre ou cinq premiers mois. Avant ce temps, elle pèse sur l’extrémité du rectum ; elle gène autant par son poids que par son volume la sortie des matiéres stercorales et des urines, ainsi que le libre cours du sang dans les vaisseaux veineux qui traversent le bassin : ce qui donne lieu souvent au développement de plusieurs accidens, quelquefois assez graves. S'ils sévanouissent en partie vers le milieu de la grossesse, ils reparoiïssent à la fin, parce que la tête de l'enfant s'engage de bonne heure dans le bassin, etagit, en se développant, sur les mêmes parties, comme le faisoit auparavant la totalité de la matrice. Si l’on ajoute à ces accidens ceux qui peuvent résulter d’un accouchement trop prompt et trop facile, on ne sera pas étonné de ce que nous comptons l'excès d'amplitude du

bassin parmi les vices de conformation de cette cavité.

87. Il est aisé , à la vérité, de prévenir quelques uns de ces accidens, et de remédier aux autres ; mais il en est aussi auxquels on ne saurait s’opposer. On reinédie à la chute de la matrice et aux accidens qui en dépendent, au moyen d’un pessaire convenable. On maintient ce viscere de même dans sa position naturelle, quand il en a pris une défavorable. On empêche qu’il ne sorte en partie dans le moment de l'accouchement , en faisant garder une position horizontale à la femme, en lui recommandant de ne pas faire valoir ses douleurs, c’est-à-dire de ne faire aucun effort , si ce n’est pendant que l’accoucheur soutient du bout de deux doigts ou d’un seul le bord de l’orifice de la matrice, jusqu'à ce que la tête en soit sortie, et en prenant garde qu'il ne soit entraîné par les épaules de l'enfant, en opérant Pextraction du tronc. |

88. Quand le colde la matrice, chargé de la tête de l'enfant, est tellement descendu au-dessous de la vulve que cette tête paroït entièrement hors du bassin , si l’orifice est bien dilaté ou disposé à s'ouvrir aisément, il faut commencer par extraire l’enfant avec les précautions convenables , pour ne point aggraver le mal déjà existant ; et alors la matrice, diminuant de volume, rentre facilement. Lorsque les choses sont moins avancées, ou l’orifice moins ouvert, on repousse d’abord ce qui est sorti, et l’on se conduit comme il a été dit au $ 87, c’est-à-dire qu’on soutient le col de la matrice jusqu’à ce que l'enfant en soit dégagé.

Jo In

Moyens de prévenir les effets de ce premier vice, ou d’y remé-

dier.

5o L'ART 89. Les accidens qui n’ont d'autres causes éloignées que la trop grande capacité du bassin, sont en général bien moins fâcheux et plus faciles à éviter que ceux qui proviennent de l’étroitesse ou du défaut de largeur de ce canal; ce dernier vice de conformation pouvant influer tout à la * fois sur la vie de la mère et sur celle de l’enfant, en s’apposant à l'accouchement ou en le rendant extrémement difficile,

Défaut de 90. L'étroitesse du bassin, considérée par rapgrandeur du bort à l'accouchement , doit être distinguée en re-

lative et en absolue. La premiere vient du volume extraordinaire de la tête de l'enfant, ou de sa mauvaise position, et la seconde tient à la conformation même du bassin. Pour fixer au juste les degrés variés de l’une et de l’autre espece, et déterminer les suites qu'elles peuvent avoir, il faudroit qu'on püt reconnoitre exactement à priori l’étendue du bassin qui en est affecté, ainsi que le volume et la solidité de la tête qui doit y passer. Comme il est impossible surtout d’apprécier la grosseur de celle-ci, nous la supposerons constamment de trois pouces six lignes de diametre, d'une protubérance pariétale à l’autre, pour établir quelques données générales.

Défaut de 91. Létroitesse absolue, la seuledont nous para Fe lerons ici, se rencontre rarement dans toutes les manière dont Parties du bassin en même temps : le plus souvent il affecte le ellen’affecte qu'un détroit,etassez communément bassin. dans ce cas, l’autre détroit est d’une forme et

dune largeur naturelles, s’il ne s’en trouve pas un peu plus grand que de‘coutume. Ge vice est plus fréquent dans le détroit supérieur que dans

l’inférieur, et on remarque que c'est presque toujours de devant eu arriere qu'il affecte ce détroit; très rarement on le voit selon le diametre transversal, et quelquefois il n’a lieu que d’un seul côté. Le contraire s’observe à l'égard du détroit inférieur, car le plus ordinairement ce sont les tubérosités ischiatiques qui sont trop rapprochées.

92. Il est aisé d'expliquer pourquoi le détroit supérieur est plus sotivent mal conformé que le détroit inférieur, et comment c’est presque toujours de devant en arrière qu'il manque de largeur, relativement à l'accouchement. Si l’on considère la direction des forces qui agissent sur le bassin des enfans rachitiques, dont les os sont en même temps plus mous et liés moins étroitement entre eux que dans l'état naturel, on verra que la majeure partie de ces forces tend à porter la base du sacrum en avant, et les os pubis en arrière. Soit que l'enfant reste debout ou assis, si l’on fait attention à la direction de la colonne épiniere, on s'apercevra que le poids du corps doit pousser insensiblement la base du sacrum vers les os pubis; et qu'il agit de même sur le fond des cavités cotyloïdes qui servent de point d’appui aux extrémités inférieures, lorsque l'enfant est debout ou lorsqu'il marche. Les os pubis surtout, spécialement dans ces derniers cas, doivent être poussés vers le sacrum, mais de manière cependant que leur extrémité postérieureserapprochesouvent un peu plus de la saillie que décrit la base de celui-ci, que ne le fait leur extrémité antérieure ou leur symphyse. Sile détroit supérieur n’offre pas constamment la même forme dans tous les bassins viciés,

s'il présente quelquefois plus de largeur d’un côté que de l’autre; si l’une des cavités cotyloïides est plus prés de la saillie du sacrum, tandis que l’autre en est moins rapprochée; si la symphyse du pubis se détourne en plusieurs cas de la ligne qui partageroit le corps en deux parties égales selon sa longueur, c’est que le vice rachitique n’influe pas également sur tous les os du bassin, c'est qu'il n’altère pas également toutesleurs Jonctions, et que l'attitude que prend l'enfant, soit en marchant ou en restant assis, etc., change un peu la direction des forces comprimantes dont nous venons de parler. Le poids du corps peut altérer également la forme du détroit inférieur, mais diversement, selon l'attitude la plus ordinaire de l'enfant, et la direction que prend la colonne épiniere. S’il reste assis, par exemple, le sacrum en deviendra plus courbé et le détroit plus resserré de devant en arriere : dans cette attitude, s’il se penche habituellement d’un côté, l’une des tubérosités sciatiques se déjettera en dedans; l'os des iles s’en trouvera plus élevé, etc. L'action des muscles qui s’attachent au bassin, la pression des vêtemens et celle que les bras de la nourrice ou de la gouvernante de l’enfant exercent sur cette partie, contribuent aussi en quelque chose aux difformés dont nous parlons; mais bien moins que le poids du tronc: d'ou l'on voit de quelle importance il est de faire garder le lit aux enfans rachitiques et de les laisser en liberté, au lieu de les contraindre de marcher, de rester assis ou de les avoir toujours dans les bras, comme on le fait presque partout.

93. Les écarts de la nature ne présentent pas moins de variétés dans les dimensions du bassin mal conformé que dans le contour de ses détroits. Si le diametre qui s'étend du pubis au milieu de la saillie que décrit la base du sacrum, n’est en défaut que de plusieurs lignes sur quelques bassins, sur d’autres il l’est de plusieurs pouces, et en conserve à peine un seul de longueur. Les nuances intermédiaires de ce défaut de développementse remarquent plus fréquemment que ces deux extrèmes, et le dernier de ceux-ci n’est jamais aussi grand dans le détroit inférieur que dans le supérieur. L’on a vu des bassins où la distance du pubis au sacrum supérieurement n’étoit que de six à huit lignes, et même au-dessous: nous en conservons un où elle n’est que de trois àquatre lignes du fond de la cavité cotyloïde droite à la saillie du sacrum; et sur un autre qui fait également partie de notre collection, cette saillie n’est éloignée que de quatorze lignes de la symphyse du pubis. L'on ne connoit point d'exemples qui attestent que le détroit inférieur se füt trouvé aussi resserré : celui que cite M. Herbiniaux, chirurgien de Bruxelles, observation VII, étant démenti par le fait même, puisque la femme était à sa sixième couche, et qu'il la délivra au moyen du levier, ce qui eùt été impossible si le diametre transversal du détroit inférieur n’avoit eu qu’un demi-pouce, comme l’a publié ce chirurgien (1).

(1) Voyez l'ouvrage de M. Herbiniaux, pag. 264 et suivantes,

Effets de l’étroitesse du bassin.

94. Si l’on compare les dimensions de la tête de l'enfant à celles d’un bassin bien conformé, on voit que ce dernier pourroit avoir quelques pouces de développement de moins, et conserver encore celui qui est nécessaire à la facilité de l’accouchement. Une tête de volume ordinaire n’offrant, dans son passage à travers ce canal, quand elle est bien dirigée, qu’une circonférence de dixpouces et un quart à dix pouces et demi, n’exige qu'un pareil développement. En partant de ce principe , il faudra fixer le premier degré d'étroitesse du bassin à trois pouces et demiet même un peu au-dessous, pour chaque diamètre, surtout pour le plus petit, tant du détroit supérieur que du détroit inférieur; et les autres degrés , depuis cette largeur jusqu’à celle que nous avons annoncée au paragraphe précédent.

99. La difficulté de l'accouchement, toutes choses étant bien disposées d’ailleurs, et la tête de l'enfant d’une solidité ordinaire, est en général d'autant plus grande que l’étroitesse du bassin est plus considérable: Quand ce vice ne laisse que trois pouces et demi pour petit diamètre, l'accouchement en devient plus long et plus pénible, parce que les frottemens que la tête éprouve en passant à travers le bassin sont plus multipliés et plus forts. Si les obstacles sont plus considérables lorsque le bassin n'a que trois pouces un quart de petit diamètre, ils n’en deviennent pas toujours insurmontables aux agens naturels de l'accouchement , et la femme peut encore se délivrer Seule, malgré la plus grande disproportion qui existe entre le diamètre de la tête de l'enfant

et celui du bassin. La femme peutencore jouir de cet avantage dans le cas ou le diametre du bassin n'aurait que trois pouces ; méme trois pouces moins un quart, comme nous l'avons observé plusieurs fois. Mais ces accouchemens naturels ne doivent être considérés que comme des exceptions à la règle: la souplesse des os du crâne de l'enfant, plus grande que d'ordinaire au terme de la naissance, ayant favorisé l'allongement de la tête et le changement de forme nécessaire à son passage,

96. Des exemples bien plusextraordinaires viennent à l'appui de ces premières observations , et nous font connoître jusqu'à quel point la nature sait prévenir par de nouveaux écarts les suites fàcheuses que pourroit avoir la mauvaise conformation du bassin : la souplesse du crâne; plus grande encore que nous ne venons de l’annoncer, ayant procuré à quelques femmes le bonheur de se délivrer seules et avecautant defacilité quede succes, quoique leur bassin n’eût que deux pouces et demi de petitdiamètre dansson entrée. Solayres aremarqué dans un cas de cette espèce quela tête du fœtus s'était allongée de manière quesongrand diamètre avait huit pouces moins deux lignes; celui qui passe d’une protubérance pariétale à l’autre s'étant réduit à deux pouces cinq asixlignes.Nousavons observé depareils changemens dans la formedela tête et la longueur respective de ses diamètres, au moment de l'accouchement, chez une autre femme également contrefaite; le grand diamètre étant de sept pouces, et l'épaisseur transversale du crâne de deux pouces six à sept lignes. Ces enfans sont

venus bien portans, et peu s’en falloit que la tête, des le lendemain de leur naissance, n’eüt les dimensions les plus communes à ce terme. L'histoire de la section du pubis nous offre denouvelles preuves et plus convaincantes encore de la possibilité de Paccouchement naturel, dans le cas oùle détroit abdominal du bassin n’a que deux pouces et demi de petit diamètre. La femme qui fut opérée par M. de Matthiis, le 17 avril 1785, étoit accouchée heureusementetsans trop de difficulté de son premier enfant neuf ans auparavant, quoique le diamètre sacro-pubien de son basssin n'eüt que deux pouces et demi juste (1).

97: Quand le bassin est resserré au point qu'il ne lui reste pas ce dernier degré d'ouverture , la sortie de l’enfant vivant et à terme ne peutse faire par cette voie; aucune observation, du moins, n’a fait connoitre encore qu'elle füt alors possible. L'opération césarienne, la section du pubis et l'accouchement prématuré ont été recommandés dans ces sortes de cas: on verra , dans la suite, ce qu'on doit penser de chacune de ces opérations et de l'accouchement prématuré.

98. Si la femme peut quelquefois se délivrer seule, lorsque le bassin est resserré au point de n'avoir que deux pouces et demi ou un peu plus de petit diamètre, ce n’est pas toujours sans danger pour elle ni pour son enfant. D'un côté, les parties molles qui tapissent le bassin étant soumises à une forte pression, même à une sorte de

(1) Voyez l’article de la section du pubis, tom. If.

froissement à mesure que la tête s'engage, s'enflamment, deviennent douloureuses, et sont menacées dans la suite de suppuration et de gangrène. D’un autre côté , les os du cränede l'enfant passant les uns sur les autres, se déprimant ou se fracturant, pressent le cerveau ‘ou le déchirent, ce qui donne lieu à l’engorgement de ses vaisseaux, et à des épanchemens intérieurs, le plus souvent mortels (1).

99. Lesaccidens quirésultent dela mauvaise conformation du bassin s’annoncent plus tôt ou plus tard, selon que c’est le détroit supérieur ou l’inférieur qui est vicié. Quand ils le sont tous deux, ces accidens se manifestent pour ainsi dire dès le commencement du travail, et souvent les forces expultrices s’'épuisent tellement contre les difficultés que leur oppose le détroit supérieur, que la tête s’y arrête et s’y enclave; ou bien, qu'ayant été poussée dans la cavité du bassin, et ne pouvant avancer au-delà , elle y demeure comme emboitée, Jusqu'à ce que les forcesépuisées ou seulement affoiblies, se soient suffisamment réparées pour l'en expulser, si l’art ne vient les seconder à propos. La tête ne peut franchir le premier détroit qu'elle ne s’allonge de locciput au menton, et qu'elle nediminue d'épaisseur d’une protubérance pariétale à l’autre; que les pariétaux ne se croisent un peu par leurs bords supérieurs , et avec les os voisins ; que les tégumens du crâne ne se tumé-

(1) Voyez le chapitre où lon traite de l’enclavement, et celui où l’on expose la manière d’agir du forceps , tom. IT,

fient dans la région qui répond au vide du bassin; que le cerveau nes’engorge;queles parties molles, enfin, qui tapissenit le détroit, ne soient fortement comprimées et lésées. Parvenue dans l’excavation du bassin, espace plus large que le détroit qu’elle a déjà franchi , et n’y éprouvant plus la même pression , la tête de l’enfant se restitue plus ou moins dans son état naturel, selon qu’elle y sé journe davantage, et s'éloigne d'autant dela forme qu'elle avait acquise dans le premier temps, et qui lui est encore si nécessaire pour traverser le détroit inférieur. Les symptômes quise sont manifestés, pour ainsi dire, en même temps que les premières douleurs, se dissipent quelquefois, plus ou moins , pendant le séjour de la tète dans lexcavation , mais pour reparoître et s’accroître de nouveau, si le travail recommence avec force,

100. Quand le détroit supérieur seul est resserré , si la tête de l'enfant s’avance d’abord tres difficilement , aussitôt que les protubérances pariétales ont passé ce détroit, les autres parties du bassin étant respectivement ou absolument plus grandes , elle les franchit avec tant d’aisance que quelques douleurs suffisent souvent pour terminer l’accouchèment,

101, On observe le contraire lorsque le détroit inférieur est vicié, si le premier se trouve d’une largeur ordinaire. La tête s'engage aisément dans le fond du bassin , mais elle n’en peut sortir sans vaincredes obstacles qui ralentissent sa marche et la rendent aussi difficile que laborieuse. Les symptomes dont il vient d’être parlé aux paragraphes

DES ACCOUCHEMENS. 29 98 et 99 se manifestent plus tard dans ce dernier cas que dans le précédent; mais ils n'en sont pas moins fâcheux.

102. L'accoucheur qu'une longue expérience n'a pas encore mis en état d'apprécier les forces de la nature, respectivement aux obstacles qu’elles ont à vaincre, peut facilement se tromper dansles cas dont il s’agit, en jugeant impossible, dans le premier, l'accouchement qui est prêt à se terminer, et en l’anuonçant comme facile dans le second, lorsque des difficultés, souvent que l'art seul peut surmonter, vont s’y opposer, ou du moins le rendre des plus pénibles. Il est inutile d'accumuler ici des observations, pour donner plus de force à ces vérités: les auteurs en fourniroient un grand nombre, s’ilseussent fait mention de toutes leserreursqu’ils ont commises en pareils cas. Plus de quarante personnes furent témoins des suites fâcheuses d’une méprisede cette espèce, chez une femme dont j'ai longtemps conservé le bassin. Ayant prononcé que l'accouchement se feroit très promptement, d’après la facilité avec laquelle la tête de l'enfant s’étoit engagée dès les premieres douleurs, et attribuant à une autre cause qu'à l’étroitesse du détroit inférieur, qu’on avoit méconnue, les obstacles quienempèéchoient la sortie, on attendit avec sécurité pendant deux jours; et, par une plus aveugle confiance encore que la première, on employa le crochet sur un enfant que d’autres moyens auroient peut-être pu conserver à la vie, Le détroitsupérieur du bassin, dépouillé de toutes ses parties molles, offroit,sous une forme circulaire , quatorze pouces dé déve-

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loppement, tandis que le détroit inférieur n'en avoit que neuf, la distance de la pointe du sacrum même à la symphyse du pubis, ainsi que l'intervalle des tubérosités ischiatiques, n'étant que de trois pouces. La cavité de ce bassin diminuoit insensiblement de largeur, d’un détroit à l’autre, et étoit on ne peut plus réguliere dans son contour, Vics de 109.[a partie moyenne du petit bassin, ou l’ex- Sp: 0 cavation, manque bien plus rarement de largeur Fa quelesdétroits, etquandce défautexiste,ilne peut dépendre que d’une exostose, ou bien de ce que le sacrum décrit une ligne droite dans sa partie antérieure, au lieu d’être recourbé à l'ordinaire, Ce défaut d’excavationnesauroitproduired’autres effets que ceux qui viennent d’être décrits. Cette conformation du sacrum met, en général, bien moins d'obstacies à l'accouchement que la trop grande courbure de cet os.Ce premier défaut n’influe communément que surles dimensions de l'excavation, ce qui ne peut s'opposer à la sortie de . l'enfant, quand le reste du canal est bien disposé d'ailleurs; au lieu que la trop grande courbure du sacrum altère pour lordinaire la forme des deux détroits, et les rétrécit de devant en arrière, en même temps qu'elle diminue la profondeur du bassin postérieurement , et la hauteur respective de l’arcade des os pubis. La tête du fœtus, après avoir franchi difficilement le premier détroit dans ces sortes de cas, souvent ne sauroit traverser le dernier, parce qu’elle est arrêtée dans sa marche par la partie inférieure du sacrum, avant que l’occiput ne soit assez descendu pour s'engager sous l’arcade dont il s’agit.

DES ACCOUCHEMENS. Oi

104. La trop grande longueur de la symphyse vices de du pubis, le défaut d’élévation et le peu de largeur ss Fa de l’arcade de ces mêmes os, la longueur et la di- 5e pers rection contre nature des épinesischiatiques,ainsi chiatiques que la soudure du coccix avec la pointe du sa- * LM crum , peuvent également, en quelques cas, rendre l’accouchement difficile, de la même manière que le fait l'excès de courbure et le peu de longueur de l'os sacrum. Indépendamment de ce que ces vices de conformation sont trés rares, si l’on excepte la soudure du coccix , nous observerons qu'on ne les rencontre presque jamais seuls, et qu'ils sont en général la suite de la mauvaise conformation du reste du bassin.

10b. Si la soudure des trois pièces qui forment : le coccix, ou celle de cet appendice avec le sacrum, est plus ordinaire que la plupart de ces défauts de conformation , elle ne s’oppose pas à l'accouchement aussi souvent qu'on l’a cru; et si elle y met obstacle quelquefois, ce n’est que chez les femmes dont le bassin est d’ailleurs trop étroit.

Ceux qui ont assuré que la pointe du coccix, dans tous les cas, devoit reculer d’un demi-pouce, même d’un pouce, pour le passage de la tête de l'enfant à travers le détroit périnéal, et reculoit en effet dans les cas les pius ordinaires, ne connoissoient ni les dimensions de cette tête ni celles du détroit dont il s’agit, et bien moins encore le rapport de toutes ces dimensions entre elles chez le plus grand nombre des femmes; car ils auroient vu que le diametre qui se mesure de l’extrémité du coccix au bord inférieur de la symphyse du pubis, étoit naturellement plus grand que celui

Remarque que la tête présente dans cette direction, en se sur le vice du dégageant du bassin (1). On re peut donc louer

coccix.

le précepte donné par quelques uns à l’occasion

de la soudure de cet appendice avec le sa-

crum (2), sans exposer les jeunes praticiens à en abuser, puisque le plus souvent on attribue à cette soudure ce qui n’est qu’un pur effet de la résistance des parties externes de la génération.

Explication de la quatrième planche.

Cette figure représente un bassin mal conformé, dont toutes les parties sont réduites à la moitié de leur grandeur naturelle.

a, les osilium.

b, les os pubis.

ce, les os ischium.

d, d, les dernieres vertèbres lombaires.

d, e, la saillie du sacrum.

J, f, Les symphyses sacro-iliaques.

8, la symphyse du pubis.

hk, À, les trous ovalaires.

Î, , les branches des os pubis et ischium qui forment l’arcade antérieure du bassin.

#, &, les cavités cotyloïdes.

( Les lignes indiquent les diamètres du détroit supérieur de ce bassin.) |

1) Voyez le mécanisme de l'accouchement.

ù Ce précepte consiste à repousser le coccix en arrière, lorsque la tête, descendue dans le bassin, ne peut s’en dégager facilement.

Quatrime L'lanch