Dans la cinquième , la suture sagittale est
aussi dirigée obliquement à l'égard du bassin ; la
Du rapport de ces différentes espèces d’accou-— chemens,
quant à leur
fréquence.
fontanelle antérieure étant située derrière la cavité cotyloide droite, et la postérieure vis-à-vis Ja symphyse SsaCro- siliaque gauche.
668. Dans la sixième enfin, la premiere de ces deux fontanelles est derrière É symphyse du pubis, et la seconde au-devant du sacrum; la suture sagittale étant dirigée comme dans la troisième position.
669. On pourroit multiplier davantage ces positions, puisque la tête peuten prendre ÊTE moyennes entre celles que nous venons d'exposer : peutêtre quelques uns le feront-ils, lorsque d'autres trouveront que nous les avons déjà trop multipliées. La suite fera connoître à ceux ci que nous ne devions pas en établir un plus petit nombre; et aux preiniers, que ces six positions suffisent pour l'intelligence du mécanisme de l'accouchement dans tous les autres cas.
670. Ces diverses positions ne se rencontrent pas aussi fréquemment les unes que les autres. Il m'avoit paru, d'après mes observations particulières, que le rapport de la première à la deuxième pouvoit être comme sept ou huitest à un; et à l'égard de la quatrième et de la cinquième, comme quatre-vingts et même cent à un; Mais on verra aù $ suivant que ce rapport n'est pas exact,
DES ACCOUCHEMENS. 305 Quant à la troisième et à la sixieme position, elles sont on ne peut plus rares, quoique la plupart des accoucheurs aient cru et se persuadent encore que la troisième est la plus ordinaire,
671. De dix mille trois cent vingt-deux enfans, huit mille cinq cent vingt-deux, ou à peu près, ont présenté le sommet de la tête dans la premiere de ces six positions, dix-sept cent cinquantequatre dans la seconde, vingt-cinq dans la quatrieme, dix-neuf dans la cinquième, deux dans la troisième, et un seul dans la sixièine.
672. Ces six positions n'étant pas également favorables à la sortie de l'enfant, on peut les distinguer en bonnes et en mauvaises. Pour que la tête soit bien située, il faut qu’elle se présente diagonalement au détroit supérieur, et de manière que l'occiput puisse aisément se tourner sous l’arcade du pubis, dès qu’elle sera descendue dans le petit bassin. Les deux premieres positions,sous ce double rapport; sont les meilleures, et la troisième peut aussi passer pour bonne quand le bassin est d'une grandeur naturelle. Les autres, et surtout Ja sixième , à la suite desquelles le front se porte sous le pubis, mériteroient, à juste titre, le nom de mauvaises positions, si les dimensions de la tête de l'enfant n'étoient pas assez constamment beaucoup plus petites que celles du bassin de la femme, puisque souvent, malgré ce rapport favorable , la tête ne s’en dégage encore.qu’avec
‘de grandes difficultés, comme on le remarquera dans la suite.
673. Les meilleures positions dela tête, à l'égard du détroit supérieur, ne le sont pas relativement
Des positons de la tête qui sont les plus favorables.
306 - L'ART | au détroit inférieur : il n’y en a de bonne, par rapport à ce dernier, que celle où locciput répond à l'arcade du pubis. La tète, qui se présente d’abordle plusfavorablement, peuts’engager dans le bassin de manière à rencontrer de grands obstacles à sa sortie, et tels même souvent qu'on soit sRBE de terminer l'accouchement, Indépendamment de sa bonne position, il faut encore, pour que celui-ci se fasse naturellement et avec facilité, qu'elle suive une marche déterminée en passant à travers le bassin; mais une marche différente à quelques égards dans chacune des six positions que nous avons établies.
SECTION II
Du mécanisme de l’accouchement naturel, où l’enfant présente
le sommet de la tête dans la première position.
Accouçhe- 674. Si l’on fait attention à la position de la ment nàlu- tête qui constitue cette espèce d’ accouchement, relde la pre- | na facile de se représenter celle du tronc et miére espèce. :
des autres parties de l'enfant dans la matrice, et de voir que le dos et le derrière de la tête répondent à la partie antérieure et latérale gauche de ce viscere; la face, la poitrine et les genoux à sa partie postérieure et latérale droite; les pieds et les fesses étant situés au-dessous de son fond.
. . 676. Cette position diagonale dela tête, à l'égard du détroit abdominal, n’est pas l'effet abs premières douleurs de l ebfantement, comme j'a prétendu un des plus célèbres bebe oi du siècle
dernier {1)}:elle ne dépend nullement de la pression qu'éprouve le front contre la saillie sacrovertébrale, pendant ces premières douleurs,et qui l’oblige de s’en détourner; elle existe longtemps avant l’époque de ces douleurs, et pour peu qu’on se rappelle la figure de la tête et ses rapports avec les parties environnantes, on verra qu'il lui étoit difficile de prendre une position plus commode.
676. Assez souvent c’est la partie moyenne et postérieure de la suture sagitlale qu'on touche au centre du bassin, dans le premier moment du travail; mais ce point s'en écarte dans la suite pour faire place à l’une des fontanelles, et presque toujours à la postérieure qui descend et se présente en avant.
677. Dans l’ordre naturel, les premières contractions dela matrice,aprèsl'évacuation deseaux, achevent de fléchir la tête sur la partie antérieure du tronc, jusqu’à ce que le menton soit fortement appuyé sur le haut de la poitrine, Pendant ce temps, la fontanelle antérieure s'éloigne un peu, la postérieure s'approche et se découvre de plus en plus au toucher, en descendant derrière la ca: vité cotyloïde et le trou ovalaire gauche. La tête, dans cet état de flexion, continue de s'engager et de descendre en suivant l’axe du détroit supérieur, jusqu à ce qu’elle soit arrêtée par la partie inférieure du sacrum, le coceix et le périnée: l’une des bosses pariétales passant devant la symphyse
(1) Levret, suite des accouchemens laborieux , édit, qua— trième , pag. 290, ete, ;
De la direction que suit la tête de l’enfaut, en descendaat,
Direction que suit la tête, en se dégageant du bassin,
308 HART sacro-iliaque gauche, et l’autre derrière la cavité cotyloïde droite.
678. Le toucher nous découvre qu'alors un peu plus du quart postérieur et supérieur du pariétal droit répond à l’arcade du pubis ; que la branche droite de la suture lambdoïde est presque parallele à la jambe gauche de cette arcade, et que l’autre branche se porte vers l’échancrure ischiatique gauche.
679. Pressée par de nouveaux efforts, et ne pouvant plus suivre sa premiere direction, la tête ne reste pas longtemps dans cet état; elle se porte en devant au moyen des plans inclinés que lui offrent le sacrum, le coccix, le périnée et les côtés du bassin ; mais de manière qu’en descendant, elle exécute une espèce de mouvement de pivot qui dirige l'occiput sous l'arcade du pubis, avec laquelle il a de grands rapports, soit du côté de sa forme, soit du côté de ses dimensions.
680. Ce mouvement de pivot par lequel l’occiput vient sous le pubis, n’est dû qu’à la torsion du col de l'enfant : on peut l’évaluer à peu près d’un sixieme à un huitième de cercle. Il est bien essentiel d'observer que pendant cette rotation de la tête dans la cavité du bassin, le tronc du fœtus n’exécute rien de semblable dans la matrice. |
681. Apres ce mouvement de rotation, la fontanelle postérieure se trouve vers le milieu et le
… haut de arcade du pubis; d’où la suture sagittale
se porte en arrière, et en montant obliquement vers la saillie du sacrum , au-dessous de laquelle est alors située la fontanelle antérieure : de sorte
| DES ACCOUCHEMENS. 309 que toute la région du vertex occupe la courbure de cet os, prolongée jusqu’au bas de la vulve. Chaque branche de la suture lambdoïde croise de son côté la branche du pubis; et la base du col, ou la nuque, ne tarde pas à s'appuyer contre le bord inférieur de la symphyse de ces os.
682. Le menton, toujours appliqué sur le haut de la poitrine, commence à s’en écarter à cette époque du travail; ce qui force l’occiput à s'engager sous le pubis et à s’avancer dans la vulve, en se relevant au-devant du mont de Vénus; ou, ce qui est la même chose, en se renversant en arriere , si l’on n’a égard qu’à l'enfant.
683. Dans ce dernier temps, la tête décrit presque un quart de cercle en roulant sur le bord inférieur de la symphysé du pubis, comme le fait une roue sur son essieu. Dans ce mouvement, dont le centre est à la nuque de l'enfant, l'occiput parcourt bien moins de chemin, en se relevant vers le pubis de la mère, que le menton n’en fait en arrière pour paroître au bas de la vulve et s'en dégager, puisque celui-ci passe successivement devant tous les points d’une ligne qui diviseroit en deux parties égales et selon leur longueur, le sacrum, le coccix et le périnée, et qu’alorsil est autant éloigné du haut de la poitrine de l’enfant qu'il en étoit près auparavant.
684. Le menton est à peine sorti de la vulve, que la face se tourne vers l’une des cuisses de la femme, mais presque toujours vers la droite : ce qui dépend de l'espèce de torsion qu'a éprouvée le col dans le temps indiqué au $ 679, et qui s’efface alors, parce que la tête étant libre, après sa sortie,
Direction que prend la tête après la sortie,
Direction
dans laquelle
se dégagent les épaules.
Remarque sur le mécanisme de cette espèce
310 L'ART peut réprendre sa position natürelle à l'égard du tronc. -
685. Quand l'effort qui fait rouler la tête sur son axe daris là cavité du bassiñ se soutient assez pour expulser l'enfant complétement, celui-ei sé dégage quelquefois en décrivant uti Hôuüvenient en forte de demi-pas de vis trés allouigé, la face sé tourne vers la cuisse gauche, ét li poitrine sy dirige également : mais l’on ne voit en cela qu'une exception à la loi générale.
686. Dans cétté espèce d'accouchement, les épatiles qui se sont éngagées obliqüemerit dans lé détroit supérieur, viennent se présenter différems meht à l’infériéur. L’épaulé droité se tourné du côté dü pubis, ét la gauche vers le sacrum; de sürte que leur plus grande lirgeur répond ericôré à celle de cé même détroit, Gu äu diametré coctipubien. Après ce déplicement, l'épaule gauche Continue de s’'ivancer vers lé bas de la vulvé, où elle paroît avant qüie la pr'éinière he se dégage de dlessotis le pubis : quand elles sont débors l’une &t l'autre, le reste du tronc se dégage avec là plus graide facilité, par rapport à sa forinié conique et allongée, miais il le fait atissi en s'élévant au: devant du pubis de là mère, ét en se recours bant un peu siif lii-même : de softe qu'un de 5és côtés s’arrondit püour $’accommoder à la courbure dû Sacruüm, du coceix et du périhée, tahdis que celui qui répond au pubis deviéht uñ peu con CUVE | | 687. En suivant pas à pas la Marche que noûs venons de tracer d’après l’ebservation, on remar-
que, 1°que la tête ne présente au bassin, dans tous
les temps du travail, que ses plus petits diamètres, et qu’elle le traverse en n’y offrant que sa plus petite circonférence ; 2° qu'elle exécute trois mouvemens différens dans ce trajet : celui de flexion en avant dans le premier temps, celui de pivot dans le deuxième, et enfin celui de flexion en arrière dans le moment où elle se dégage de dessous le pubis. + | 688. La nature ne peut s'écarter de cette mar-
ché, que l'accouchement n’en devienne plus long et plus difficile, même souvent impossible sans les secours de Part. La tête, en effet, ne peut descendre autrement, qu'elle ne présente l’un de ses plus grands diamètres au bassin; qu’elle ne se renverse sur Je dos en s’y engageant, et que le front ; ou la fontanelle antérieure, ne vienne se placer au centre du détroit inférieur : ce qui ne lui permet alors, ni d'exécuter le mouvement de pivot dont il a été parlé, ni de se dégager, si ce n'est quand le bassin est des plus grands respectivement à sa grosseur. (Yoyez $ 1278 et suiv.)
. 689. Ceux qui ont bien compris ce que nous avons dit du rapport des dimensions de la tête de l’énfant avec celles du bassin, et de la maniere dont se propagent les forces expultrices dé la matrice, connoîtront bientôt la source de tant d’obs. tacles, et verront qu'il est aussi aisé en quelques cas de les prévenir, qu'il est difficile de les surmonter quand ils ont lieu. (Voyez les $ indiqués à la fin du précédent.)
d’accouchement.
SECTION IT
Du mécanisme de l’accouchement naturel, où l’enfant présente le
sommet de la tête dans la deuxième position.
| Secondees- 690. Cette position de la tête, dont les carac-
| Dénat . tères sont décrits an $ 664, paroïitra tout aussi
Hé. favorable à la sortie de l'enfant que la première, si l'onne faitattention qu’au rapport des dimensions de cette partie avec celles du bassin. Dans l’une et l’autre de ces positions, la suture sagittale est dirigée selon un des diamètres obliques du détroit supérieur, et l'occiput se trouve également près dé la symphyse du pubis, au-dessous de laquelle il doit se porter dans la suite.
Des causes 691. La nature trouve cependant, quelquefois, . ps dans cette espece d'accouchement, un peu plus un peu plus d'obstacles qu’elle n’en rencontre dans la précédifficile que dente : ce qu’on peut attribuer, 1° à l'obliquité première. [atérale droite de la matrice , qui est bien plus
fréquente que l'obliquité latérale gauche ; 2° à la situation delintestin rectum à l’égard du sacrum, et aux matières endurcies qu’il contient souvent. La première de ces causes expose la tête, en s’engageant dans le bassin , à suivre cette marche désavantageuse annoncée au $ 688 et décrite au $ 1258; et la seconde rend un peu plus difficile le mouvement de pivot, par lequel locciput doit se tourner sous le pubis, dans les derniers temps du travail; l'intestin rectum, placé sur le côtégauche du sacrum, empêchant le front qui répond à la symphyse sacro-iliaque gauche de se porter librement dans la courbure de ces os.
692. Le mécanisme de l'accouchement, quand la matrice n’est pas très déviée du côté droit, et lorsque les autres choses sont bien disposées d’ailleurs, est en tout semblable à celui de la première espèce. L'occiput s'enfonce de même dans Ja cavité du petit bassin ; il vient se placer sous l’arcade du pubis, et se dégage en se contournant sur la partie intérieure de la symphyse, et en s’élevant du côté du mont de Vénus, pendant que le menton décrit en arrière une ligne courbe très allongée, comme il est dit au $ 683.
693. Dès que la tête est sortie, la face se tourne vers la cuisse gauche de la mère, comme elle s’est portée vers la cuisse droite à la suite de la première position : l'épaule gauche aussitôt se place sous le pubis, et la droite va du côté du sacrum, pour avancer dans l’ordre indiqué au $ 686. La face, par une nouvelle exception à la loi générale, se tourne aussi quelquefois vers la cuisse droite de la femme, au lieu de se porter vers la gauche, et la poitrine en fait autant à mesure qu'elle se
dégage (1).
(1) Voyez $ 685 pour connoître la cause de ce mouvement de rotation.
SECTION IV
Du mécanisme de l'accouchement, où le sommet de la tête se présente dans la troisième position: (Voyez & 665.)
Opinion des 69/4. La plupart des accoucheurs pensent en- Re core aujourd’ bui que la tête se présente commuposition de la nément dans cette position. On ne voit pas trop tête, quelle est la source de leur erreur, si ce n’est un
attachement trop aveugle pour la doctrinedeleurs maîtres; cat la nature doit leur fournir tous les Jours Le. preuves du contraire de ce qu'ils ävancent, la tête se présentant on ne peut plus rarement dans cette situation au commencement du travail (1).
nlition ess 695. Cette troisième position paroit d’abord cessaire pour 1noÏns avantageuse que les deux précédentes, en es ou TE que le diamètre longitudinal de la tête semble chemeut soit S€ présenter au plus petit du détroit supérieur ; so “ mais pour peu qu'on se rappelle que ce dernier a Fe Re le plus souvent quatre pouces d étendue ; et que le diamètre occipito-frontal de la tète n'avance presque jamais de front , on voit que l’accou- .chement peut ètre aussi ACTA dans ce cas que dans les autres.
Huit 696. Quand la matrice n’est inclinée en aucun me par lequel sens, la tête s engage dans le bassin en suivant ne N les lois ordinaires; c’est-à-dire que l'occiput
descend le premier derrière la ÉpRyE du pu-
(1) Voyez 8 671.
bis, tandis que le menton se relève du côté de la poitrine de l'enfant ; de sorte que la tête ne présente pour ainsi dire que sa hauteur ou son diamètre perpendiculaire, au petit diamètre du détroit supérieur. |
697. Dès que le sommet est parvenu sur la partie inférieure du sacrum, locciput se trouvant placé sous l’arcade du pubis à laquelle il répond paturellemént dans cette position , la tête se dégage comme dans les deux premières, (Voyez $ 682 et 683.) Après sA sortie, les épaules viennent se présenter au détroit inférieur, Comme on le voit $ 685 ; mais alors tantôt c’est l'épaule droite qui se sorte en arriére, et tantôt c’est la gauche : au liéu qué dans les autres positions leur marche est presque constante. |
698. L'obliquité antérieure de lä matrice étant Des choses assez fréquente, et l’attitude que prend la femme . peuvent avant que la violence du travail ne l'oblige de se ee coucher, pouvant encore favoriser cette obliqüité, couchement si la tête se présentoit souvent dans la troisième plus difficile. position, souvent aussi on la verroit descendre | en se renversant sur le dos de l'énifant, et éllé viendroit offrir le front au centre di détroit inférieur : ce qui réhdroit l’accouchemenñt très difficile, et même impossible sans le secotrs de l'art, comme nous l'avons presque totijours observé dans ce Cas. (Voyéz $ 1289 et Suiv.)
ce chement naturel.
Cette espece se réduit quelquefois à la deuxième.
De la quatrième espèd'accou-
EA
SECTION V
Du mécanisme de l’accouchement, où le sommet de la tête se présente dans la quatrième position, 6
699. Dans cette espèce d'accouchement, la position de la tête (voyez 666) est telle, que sa sortie devient, assez souvent, tres difficile, si le bassin n'est pas d’une grande largeur relativement à son volume, parce que la face se tourne insensiblementen dessus, et que le front vient se présenter à l’arcade du pubis dans le dernier temps.
700. Dans l’ordre le plus naturel, l’occiputs’enfonce dans le petit bassin, en passant au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite, jusqu’à ce que la partie postérieure et supérieure du pariétal droit soit appuyée sur le bas du sacrum. Dans ce moment, la tête étant forcée de tourner sur son pivot, l’occiput passe dans la courbure du sacrum, dont il est tres près; et le front, en suivant le plan incliné que lui offre le côté gauche du bassin, se porte sous le pubis.
701. Il arrive cependant quelquefois, mais trop rarement pour le bonheur de la femme et de l’enfant même, que la tête ; en descendant, se rap-
roche de la deuxième position; de sorte que Ééciput se tourne en devant au lieu de se porter
du côté du sacrum. Ces exemples de quatrième
position , réduite comme spontanément à la deuxième , et de là à celle qui est la plus ordinaire au détroit inférieur, semblent indiquer ce
DES ACCOUCIHEMENS. 31 7
que nous devons faire pour épargner à la femme les plus grandes difficultés de son travail; car en s'y prenant de bonne heure, souvent on parvient à faire suivre à la tête cette direction favorable.
702. Le fronts’étant placé sousle pubis, comme pe la direcilest dit au $ 700, on trouve la fontanelle anté- tion que suit rieure au sommet de l'arcade, et la postérieure sn pas au-dessus de la pointe du sacrum. Pendant que cette dernière fontanelle continue de se porter en avant et de se rapprocher du bas de la vulve en suivant la pente du coccix et du périnée, le front, ne pouvant s’avancer sous larcade du pubis et s’y engager comme le fait l’occiput dans les premiéres positions, estcontraint de remonter derrière la symphyse, au bord inférieur de laquelle la fontanelle antérieure s'applique alors fortement jusqu’à ce que la postérieure et ensuite la nuque, paroissent au bas de la vulve.
703. Dansce dernierinstant, le périnée se trouve beaucoup plus développéet plusdistendu que dans l'accouchement dela première espèce, et c'est son bord äntérieur, sur lequel est appuyéela nuque, qui devient comme l'axe autour duquel roule le derrière de la tête, en se dégageant du bassin; comme il tourne sur le bord inférieur de la symphyse du pubis, dans les trois cas précédens.
704. L’occiput eu sortant, dans cette quatrième especed’accouchement, se renverse surle périnée, ou vers l'anus de la femme, pendant que la face se dégage de dessous le pubis, et que le menton décrit une ligne courbe de l'étendue de celle qu'il parcourt en arrière dans les trois premières espèces, avant de paroïtre au bas de la vulve, mais
en sens contraire, À peirñe le menton paroit-il audehors, que la face se tourne à deini vers la cuisse gauche de la femme, comme pour regarder laine de ce côté. L'épaule gauche, pendant ce temps, se place sous le pubis, et la droite se porte vers le sacriim pour se dégager ensuite la premiére.
| | 70. Cette espèce d'accouchement est toujours plus difficile que les précédentes, et pent le devenir bien plus encore par les circonstances variées qui compliquent assez souvent Je travail, et surtout à l’occasion de l’obliquité latérale droite de la matrice.
SECTION VI
Du mécanisme de l'accouchement , où le sommet de la tête se présente dans la cinquième position,
Cinquième 706. Le rapport des dimensions de la tête du espèce d’ac- fœtus avec celles du bassin de la mère, dans la | eines position qui constitue cette cinquième espece
" d’accouchement {voyez $ 667), étant absolument le même que dans {a précédente, le mécanisme par lequel s'opère la sortie de l'enfant doit aussi, toutes choses égales d'ailleurs, en être parfaitement semblable. à |
Direction 707. L'occiput, en effet, se plonge Île premier que suit la dans le fond du bassin, en passant au-devant de la Sete) %S- symphyse sacro-iliaque gauche, comme il le fait dans la quatrième espèce, au-devant de la symphysesacro-iliaque droite; d'ou ilse tourneensuite
vers le milieu du sacrum, tandis quele front vient
se placer sous le pubis, en suivant le plan incliné
que formele côté droit du bassin. Apres cela, le reste se passe selon l’ordre indiqué aux $ 702 et suivans : si ce nest cependant que la Fa se tourne obliquement vers l'aine droite, après la sortie de la tête; que l'épaule droite se he sous le pubis, et la gauche au-devant du sacrum, pour suivre en sortant, la marche qui leur a été assignée ci-dessus. (Foyez 686.)
