LEÇON

ACCIDENTS DANS LE COURS DE LA FIEVRE TYPHOÏDE : HÉMORRHAGIE INTESTINALE ET ACCÈS PERNICIEUX.

Hémorrhagies intestinales, — Hémorrhagies précoces, tardives, liées à la forme putride. — Hémorrhagies excessives, moyennes et petites.

— Abaissement de la température.— Hémorrhagies symptomatiques.

— Critiques. — Observation. -^ Ipéca. ,— Acide phosphorique^ — Hamamelis.^' Lachesis.

Accès pernicieux. — Observation — De la malignité. — Sulfate de quinine.

Messieurs, Je mè propose de vous parler aujourd'hui de deux accidents graves de la fièvre typhoïde et de leur traitement : Vhémorii hagie intestinale eX les accès perniciena^. Ce sont des accidents^ parce qu'ils ne sont pas nécessairement liés à la maladie, et ils méritent d'autant plus d'attirer l'attention qu'ils sont extrêmement dangereux, que de

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pkis Us peuvent survenir dans des cas d'apparence bénigne et déconcerter le pronostic ; or rien, dans la pratique, n'est plus important que le pronostic, au point de Vue de la responsabilité médicale.

L'hémorrhagie intestinale, le seul des deux accidents qui ait été bien étudié, se présente dans un vingtième des cas de fièvre typhoïde, 6 % , en moyenne ; mais sa lré<quence diffère considérablement, suivant les épidémies. La mortalité en est considérable ; un tiers (Griesinger, Jenner), la moitié (Dielt), six ^ur six (Jaccoud). On con«çoit donc que ce dernier auteur soit arrivé à une opinion diamétralement opposée à celle de Trousseau sur la signification de 4?ette complication.

Il importe tout d'abord de distinguer trois variétés : Y héJQQorrhagies jprécoc^^, les plus rares, survenant dans le prraaier septénaire, analogues à l'épistaxis ; 2^ tardives^ vers le troisième septénaire et jusqu'au cinquième, plus tardivement encore dans la forme prolongée ; 3^ liées à la /orme putride^ et se montrant alors à toutes les pério* des, souvent accompagnées d'autres hémorrhagies et émi* oemm^t sujettes aux répétitions. Ces distinctions ont une importance pratique qui ne saurait vous échapper*

La première variété, en effet, à moins d'une abondance excessive, est en général peu grave. La seconde peut être, comme celle-ci, le produit d'une exhalation sangui*^ ne, ou bien être en rapport avec la rupture d'une artériole, alors que l'accident coïncide avec le détachement des escharresi ainsi qu'on l'a démontré h l'aide d'injections fines. Enfin, la troisième variété n'est qu'un symptôme de la forme putride hémorrhagique : on observe, en. même temps, des pétéchies, des hématémèses, des hématuries^ etCc«.,cl^ sorte que l'hémorrhagie intestinale n'entre que

8S^ OUNIQUB QB l'hÔPITÀIi BÀIlfiyJACQnES.

pûfip une part dans l^extpème gravité du prpnoattfi^

Au point de vue de la quantité du siang perda^ la dî8r tinotion de trois catégories d^ faits n'est pas moins nô^ cessaire : P hémorrhagiea eesceuiveSj d"" it^yenneSf d? petites.

lo i^ sang coule assez abondamment pour inonder le Ht ou même laplanoher, ainsi que Trousseau et Murchi-i son en ont eité ohaoun yn ^cempla.

^ On ne perd de sang qu-en allant à la selle : c*es( un mélange de petits caillots et de sang encore rutilant*

a« Ipi au contraire le sang, plus lentement exhalé, a séjourné dans l'intestin et subi une digestion véritable ; il est noir, poisseux, d*où le nom classique de Melœna,

Parmi les symptômes, il en est un sur lequel je ne saurais trop insister, c'est Vàbaissemen^t d^ la t^mpèrétHf r« t ear il est absolument constant, mâme dans les petite? hémorrhagies : vous verrez tout à l'heure, chez une de nos malades dont je vous résumerai l'histoire et qui s'est gu6rie rapidement, survenir une chute brusque de deux 4^^ grés. C^est un signe qui peut vous annoncer une héntor» rhagie, avant qu'elle ne se soit manifestée au dehors, et vous eippècher par suite de perdre un temps précieux pour le traitement.

Lorsque la perte de sang est abondante, le pouls devient très petit, filiforme, le visage se couvre de sueur f roidOt il survient des lipothymies et parfois un coUapsus irréifiét diable, suivi de mort au bout de quelques heures» Si le malade tend à se relever et que rbémorrhagie se reprot: duise après un ou plusieurs jours, il est souvent trop afi foibli pour résister à une nouvelle déperdition et pout alors succomber.

pans certains cas» au «ontraire» et ce ^nt oesea^gaf.

claaos joureii oqt été mis m relief pai Trou9SQ»i]» 1q 19&- Jade, à la suite de ^accident ômouvant qu'il vien( de trflr verser, va beaucoup xmeixm et marche vers )a oonv^le^»ceDce. Ces deux issues opposées ont légitima, vous le concevrez aisément, la séparation des hémorrhs^gi^s ^^ pympiQmatiques, qui ue font qu'çiggrayer l'état morbide, et fin çritiqt^qft ou favorables, qui sen^blent hâter et déterminer le déclin. Celles du irpisièm^ septénaire spnt souvent dg^ng ce de^uiçr cas, opu^ipe, (îraves, Trousseau, Nirtz en ont cité de nombreux exemples, et Jaçcoud se refuse à topt i^ l'admettre. Cependant, cette crise n*est pas à désirer au même titre que la sueur, que les nipdifications de Turine décrite pap Martin-Solon, parce qu'elle peut facilement dépasser la mesure et entraîne^ la mort : il faut donc plutôt la redouter.

Voici maintenant l'observation de celle de nos malades dont je vous parlais tout à l'heure.

Observation. — Fièvre typhoïde, .-t-t- JUmo^'hagie intestinale f

C'est une jeune fille de dix-huit ans, employée de commerce, qui dut prendre le lit le 19 décembre dernier, après quinze jours de prodromes, consistant en des douleurs de tète, quelques vertiges, de la courbature, des souffrances du côté du ventre, sans diarrhée, enfin une épis taxis l'avant-dernier jour.

Lorsque nous examinâmes la malade, la diarrhée venait de débuter, avec une fièvre vive (T. S. 89^), une céphalalgie intense, un peu de toux, une insomnie eomplète ; le ventre était douloureux à la pression, dans la fosse iliaque droite. On avait déjà donné aconit pendant 24 heures : je prescrivis acidum muriatis (8«) et helladona (3«) la nuit.

'284 CLINIQUE DE l'hÔPITAL SAINT- JACQUES.

21 décembre. — Diarrhée très modérée. Agitation nocturne* sans délire proprement dit. Météorisme léger; pas de taches lenticulaires. T, M. 38«9.— T. S. 30*5.

23. — Même état ; rêvasseries nocturnes. T. S. 39*. Même traitement.

28. — Les selles sont plus nombreuses (neuf la nuit dernière). T. M. 39*. — T. S. 40*1. Agitation plus grande, subdelirium, face très colorée.

29 (12* jour). — T. M. 38^9. — T. S. 39*9. Un peu de délire, douleur vive dans toute la jambe gauche, mais diarrhée moins fréquente (quatre selles on 24 heures). — Ars. alb. (3* tr.).

1*' janvier. — Nous terminons exactement le deuxième septénaire; la malade tousse un peu plus. T. M. et S. 39\

2 janvier. — T. M. 38«2. — T. S, 39*. Toux fréquente {Ipéca et bryoné 6*).

3 janvier (17® jour). — La malade, en allant à la selle, rend du sang rouge ; une autre selle avec un caillot noir suit à courte distance. La température tombe à 37*. Cette baisse de la température est en rapport avec des selles contenant une assez grande quantité de sang. On donne ipéca (l** trituration décimale). Le soir, le thermomètre remonte à 38<»5.

4. — T. M. et S. 37<»7. Amélioration très marquée, nuits plus calmes, sueurs très abondantes ; toujours un peu de toux. Je permets deux potages. Ipéca (1" tr. 1/10) aWevné B^ecAcidum phosphoricum V\

&. — T. M. 36^. — T. S. 37«5. Voici déjà la convalescence. Les selles^ non diarrhéiques» ne contiennent