ACCIDENTS DE LÀ FIÈVRB TYPHOÏDE

Messieurs,

Je vais continuer à vous entretenir des accidents graves et imprévus de la fièvre typhoïde, et j'arrive à la jper- /ora^tantntos^ma/e: accident dangereux, presque toujours mortel et que souvent rien ne peut annoncer.

La manière dont la perforation se produit se comprend facilement, avec la connaissance de la lésion des plaques de Peyer. Il existe, au niveau des plaques, une légère inflammation très circonscrite du péritoine, qui permet souvent, lors de Tautopsiè, d'en reconnaître le siège, avant d'avoir ouvert l'intestin ; il peut même en résulter des adhérences protectrices, rarement il est vrai. Autrement, quand la muqueuse et le . corps glanduleux viennent à être entièrement détruits par l'ulcération et la gangrène, la mince tunique musculeuse se trouve à nu sous une séreuse enflammée, se sphacèle aisément, et voilà la perforation constituée.

La fréquence de cet accident est de 2 ®/o chez l'adulte (117 cas sur 5072) ; elle est moins grande chez les enfants : 3 fois sur 252 (Rilliet et Barthez), l sur 350 (H. Roger), parce qu'à cet âge les ulcérations sont moins profondes ! On l'observe plus souvent dans les hôpitaux anglais, à cause du régime qui y est plus large sans doute.

Ce qui est très important et qu'il ne vous faut pas perdre de vue, c'est que la perforation survient le plus sou* vent, ainsi que Louis et Chomel l'ont établi, dans des formes très bénignes, celles qui ne donnent que très peu de fièvre et de diarrhée, ou même avec constipation, qu'on ne diagnostique que timidement et que Trousseau appelait frustes. Ainsi peut être compromis le pronostic du médecin qui a diagnostiqué une fièvre très légère et annoncé la guérison. Vigla me disait un jour, à THôtel-Dieu, qu'il

342 CLUn^OB DK l'hôpital SAINT-*7A0QTJBS.

Yoyait, rue delà Harpe, un jeune homme si faiblement atteint qu'il avait presque honte de le visiter tous les jours : une perforation se déclara brusquement, et le malade était mort Je lendemain.

Les symptômes sont assez caractérisés pour que le diagnostic ne soit pas difficile en générai. Le début est soudain» dramatique : un coUapsus considérable, avec ou sans vomissements et, si la prostration n'est pas poussée trop loin, une douleur excessivement aiguë partant d'un point limité de l'abdomen, pour se généraliser rapide*ment ; mais quelquefois l'affaissement est primitivement tel que la douleur fait absolument défaut.

Ce qu'il importe de retenir, c'est que le coUapsus est ici un symptôme absolument constant, de même que le Tnitéorisme. Le premier s'accompagne de sueurs froides, d'un pouls petit et filiforme ; le second est souvent porté au point de faire disparaître la matité du foie.

Avec ces deux signes, aucune hésitation n'est possible.

Le siège anatomique de la perforation est, d'ordinaire, la fin de l'intestin grêle, plus rarement le coecum, plus rarement encore le côlon.

Les causes déterminantes sont les mouvements brusques, la secousse produite par un lavement, par un purgatif, des vomissements. Plus fréquemment, cependant, l'accident est causé parles écarts de régime, soit que Ton mange trop tôt, soit qu'on fasse usage d'aliments indigestes. €ela explique comment il se fait que les formes bé* nignes y soient plus exposées ; c'est qu'on est beaucoup moins sévère alors pour proscrire l'alimentation préma-turêe.Retenez^ebien, Messieurs : si légère que soit la fièvre typhoïde, soyez rigoureux et ne permette pas d'aliments solides avant le 20* jour, parce que ce twme est le

àoeira5T5 tm la nàvRE TYPHomB. 343

minimainde la dsrée nécessaire à ta cicatiisatîcm dt9 utoârations de Tîntesli];.

Cest à cette époque, c'esMi-dire à la fin de la troisiè* me semaine, que la perforation a lieu le phis sonveat, dans les cas mèmeoû, oommeon aoccasionderobserver, la fièvre serait tombée le 14* jour ou le 11* jour : c'est en effet le moment où les ulcérations se détergent. Mais dans les formes prolongées, cela arrive quelquefois beaucoup plus tard, et l'intestin peut se perforer dans la cinquième semaine, la huitième et même pendant la convalescence» alors que les malades ont repris leurs occupations, le 72* jour, le ilO* jour. Quant aux cas de perforations précoces^ pendant le second septénaire, on peut 1^ tenir pour très douteux*

Je reviens sur les symptômes, pour vous signaler Ta^ baissemênt de ta tempért^Htef poussé, dans certains cas, jusqu'à 35«9. Ensuite, il se produit parfois une réaction vire et on observe des températures agoniquesde 41^ et de 42*.

La marche est souvent très rapide, la mort sarve« oant en moins de dooze heures, ou bien du 2* au 4* jour; èien rarement jusqu'au 18* ou 20« jour.

Je vous disais, en commençait, qœ la mort était la terminaison ordinaire de la perforation intestinale. . Toutefois, la guéridon est possible, et elle a été démon* trée pardes autopsies de malades qui ont succombé plus tard à d'autres affections : il s'est produit autour du point perforé, des adhôrencesquiontlimitéi'épanchem6nt;puis un abeès qui a été résorbé plus tard^

On a relaté, dans la fièvre tjrplioïde, d'autres perforations que celles de l'intestin : ainsi celle de la vésicule biliaire, d'inleut^tus on d'abcès de la rate^moina rarement d'abcès de ganglions mésentôriques, dans le péritoine.

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» Le Iraitement de toutes les perforations péritonéales re* pose sur une indication physiologique. La guérison ne pouvant en effet avoir lieu que par la production d'adhé* rences propres à circonscrire Tépanchement, une ressource unique se présente» c'est l'immobilisation, aussi parfaite que possible, des anses intestinales : on Tobtient par xxnnarcotisme porté jusqu'à un certain degré d'intoxication, une sorte de mort apparente. L'opium est donc donné à hautes doses : dix centigrammes d'emblée, cinq centigrammes toutes les heures; puis quand le narcotisme a été obtenu au degré voulu, on éloigne les doses, aux intervalles seulement nécessaires pour empêcher le malade de se réveiller.

A ce traitement, vous pourrez ajouter l'application, sur tout le ventre, d'une forte couche de collodion élastique^ qui exerce une sorte de compression modérée et est, de plus, un moyen utile contre la péritonite.

La péritonite par perforation n'est pas la seule qu'il soit donné d'observer dans la fièvre typhoïde, et je dois vous parler de la péritonite par propagation de Vinflamma^ tion: accident plus rare, puisqu'on ne Ta relevé que 16 fois sur 2,000 cas, et qui n'est bien connu que depuis la thèse de Thirial (1863). Il arrive lorsque l'inflammation du péritoine en regard des plaques de Peyer ulcérées, dont je vous parlais tout à l'heure à propos du mécanisme de la perforation, dépasse les limites ordinaires d'un retentissement phlegmasique, se développe et se généralise.

Cette dangereuse complication reconnaît les mêmes causes et éclate dans les mêmes circonstances que la pérfo* ration, au 4^ ou 5* septénaire, quelquefois au cours de cas très bénins, revêtant parfois une marche obscure et occa« sionnant de terribles surprises.