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des côtes qui s'affaissent, se rapprochent et parfois même s*imbriquent. Tous les diamètres diminuant de ce côté du thorax, Tépaule s'abaisse, lerachis s'incurve. Des idées théoriques ont fait attribuer cette déformation à la pression atmosphérique ; je préfère l'expliquer par la rétraction cicatricielle.

J'arrive aux signes fournis par VauscultcUion. Au début, on entend quelquefois une espèce de crépitation que l'on pourrait prendre pour du râle crépitant, s'il venait par bouffées ; mais il n'en est rien, et l'on perçoit en même temps une notable diminution du murmure vésiculaire avec une expiration légèrement soufflante et prolongée.

Puis apparaît un souffle doux^ un peu éloigné de Toreille, d'une tonalité quelquefois élevée. Ce que vous devez toutefois retenir, c'est que le souffle ne se produit pas lorsque le point de côté est très violent et le thorax, par suite, immobilisé. A ce moment l'auscultation de la voix fait constater une bronchop?ionie qui est, comme le souffle d'une tonalité haute, et, au niveau de la limite supérieure, làoù l'épanchement est en couche mince, une égo-pAome semblable à la voix de polichinelle, dont le mécanisme est celui de l'anche.

Le liquide augmentant, la bronchophonie s'accroît, le souffle se fait plus fort et souvent ensuite disparaît, quand l'épanchement est devenu trop considérable. C'est cette circonstance qui avait accrédité l'erreur généralç longtemps encore après la découverte . de l'auscultation : que Ton n'entendait pas de souffle dans la pleurésie. .

Dans la période de résolution, le liquide se résorbant, le souffle reparaît, ainsi quel'égophonie, et l'on commence à entendre une crépitation molle qui devient peu à peu plus grosse, inégale et rude : c'est le bruit de frottement.

PLBURÊSIB. 4S5

U occupe les deux temps de la respiration (ascendeus acdescendens) ; la main, appliquée sur la poitrine» le perçoit et le malade le sent parfaitement.

Certains pleurétiques offrait, en arrière et vers la racine du poumon, du souffle caverneux a,Yec pectoriloqme et gargouillement, et ce qu'il y a de remarquable, c'est que ce signe singulier n'est pas toujours lié à un épan* chement considérable. On l'attribue à des fausses mem^ branes très épaisses, lesquelles, comprimant le poumon sur ce point, conduisent directement à l'oreille le bruit des grosses bronches ; il est possible d'obs^verce signe en l'absence de tout liquide dans la plèvre.

Un signe moins important ici, c'est la pectoriloquie aphone : le malade, causant à voix basse, paraît au médecin qui l'ausculte, lui parler dans l'oreille. Baccelli a prétendu, sans preuves sérieuses, que cela indiquait né-* cessairement un épanchement séreux, tandis que l'abseuce de ce phénomène serait en rapport avec une collection de sang ou de pus.

Le pronostic delà pleurésie doit tenir compte d'un fait qui n'est pas absolument rare : la mort subite survenant dans son cours. C'est toujours à l'occasion d'un mouvement : s*ètre levé, avoir marché, être monté en voiture, etc., qu'il survient une syncope dont le malade ne se relève pas. L'explication de Chomel, & savoir la compression du coeur et la torsion des gros vaisseaux par un épanche* ment siégeant â gauche réfutée par Peter, n'a pas été acceptée. U faut s'^i tenir au fait lui-même : l'arrêt subit du cœur, dans des conditions déterminées, en ajoutant que la pleurésie gauche y prédispose davantage.

Ne perdez jamais cet accident de vue, Messieurs, afin de le prévenir, et vous le pourrez le plus souvent, en exi-

géant le séjour absolu au lit de la part des pleurétiques. De plus, ne craignez pas d'avoir recours sans retard à la thoracentèse, si vous apercevez des menaces de syncope, si d'autre part un épanchement excessif se prolonge trop longtemps.

Il existe aussi une mort très rapide^ avec dyspnée et angoisse, par thrombose de l'artère pulmonaire du côté malade. Doit-on l'attribuer & la compression, avec Peter, ou, ce qui semble plus logique, à la propagation de Tinflammation ?

Ces préliminaires nécessaires étant établis, j'arrive à la question que nous nous sommes proposée pour but de notre étude : les rapports de la pleurésie avec la phthisie.

Les auteurs fournissent, à ce sujet, peu de renseignements cliniques utiles, et je devrais m'autoriser surtout de ma pratique personnelle.

Au point de vue qui va nous occuper, les pleurésies doivent être divisées en trois catégories:

1^ Elles débutent avec la phthisie ;

2® Elles surviennent dans le cours d'une phthisie :

3^ Elles précèdent et annoncent la phthisie.

A. — Débutant avec la phthisie, la pleurésie est accompagnée de fièvre, et ,revêt bientôt le type rémittent, pour se continuer avec une tuberculisation fébrile, à marche rapide. Les symptômes pleurétiques sont peu francs, bien qu'il soit inexact de dire que le point de côté est moins accusé : la dyspnée est plus gr^de et la toux plus forte et plus fréquente, très différente de la toux habituelle à la pleurésie ; quelquefois on observe des hémoptysies.

D'après Trousseau, le liquide épanché deviendrait souvent purulent. Je crois que le fait n'est rien moins que général : fréquemment, au contraire, l'épanchementse ré-

sorbe, mais sans aacun bénéfice ; caria ptithisie continue habituellement sa marche rapide.

Vous avez pu, Messieurs, en observer un exemple chez un homme de 28 ans, couché dans la chambre n* 1 (rezde-chaussée).

Quand il est entré le 15 janvier, il était déjà malade depuis deux semaines, et le début s'était fait avec de la fièvre et une hémoptysie assez abondante et prolongée.

Un épanchenient pleurétique occupait les deux tiers inférieurs du côté gauche. Et les hémoptysies se sont répétées à l'hôpital, comme pour bien nous montrer le début simultané et l'accroissement parallèle delà pleurésie et du travail de tuberculisation.

Cependant, au moment où je vous parle, l'épanchement, après avoir été assez longtemps stationnaire,est en pleine résolution, tandis que la phthisie continue sa marche envahissante, avec des accès fébriles le soir. Bryoniaei can^ tharis^ millefolium, lorsque l'expectoration était sanglante, puis hepar sulph^ et encore aconit (T. M.) pour soulager la toux, ont fait les frais du traitement (l).

B. — Dans le coups d'une phthisie à marche lente, une pleurésie intercurrente — et c'est un point. Messieurs, qui n'a pas été mis suffisamment en lumière — peut être relativement bénigne, quoique souvent chronique et latente.

Vous avez vu, ici même, deux malades qui vérifient ce que j'avance. Le premier est cet homme dont je vous ai parlé il y a un mois : il présentait un épanchement total du côté gauche, et il n'en est pas moins sorti en bon état, sans que sa phthisie eût subi d'aggravation.

(1) Le malade est sorti guéri oa au moins très amélioré sis semaines plus taid.

438 CLINIQUE DE l'hÔPITAL SAINT -JACQUES.

Le second cas est celui d'une femme déjà âgée, affeo tée d'une phthisie chronique et entrée à l'hôpital le 29 novembre (grande salle, n^ 9). La pleurésie a débuté, sous nos yeux, du 15 au 20 janvier, par un point de côté très violent, avec très peu ou point de fièvre.

La résolution a commencé au bout de quinze jours, sous l'influence de Cantharis (T. M.): deux, trois, puis quatre gouttes, alors que la 3* dilution avait paru sans effet. Aujourd'hui il reste très peu de liquide, mais une assez grande épaisseur de fausses membranes.

Voilà donc une pleurésie qui sera encore sans influence sur la marche de la phthisie.

Il n'en est pas moins vrai que, dans d'autres cas, le liquide épanché peut devenir purulent — complication très grave — et que l'inflammation pleurale devient aussi parfois le point de départ d'un hydro-pneumothorax» Tépanchement mettant obstacle à l'adhérence de la caverne ou delà cavernule&la paroi costale,lorsque sa paroi vient à s'ulcérer.

D. — Envisageons maintenant la pleurésie^qui précède la phthisie de quelques mois, ou même de plusieurs années.

Il serait extrêmement important pour le pronostic de savoir si la première affection revêt, en pareil cas, des caractères intrinsèques particuliers. Aran accusait la pleurésie droite de favoriser spécialement la genèse des tubercules : c'est une erreur absolue. On a dit que la marche latente et chronique avait une valeur sérieuse dans ce sens. Mais, ce qu'il faut avouer, c'est que nous n'avons pas de signe révélateur du développement ultérieur de la phthisie. Cette pleurésie, en effet, peut bien ne pas être tuberculeuse, quoique des tubercules doivent se déve-

lopper plus tard ; elle peut guérir complètement, et on ne voit pas trop alors en quoi ses symptômes seraient différents de ceux de l'affection vulgaire. Trousseau relate l'histoire d'un jeune homme qui, ayant eu une pleurésie, succomba ultérieurement à une méningite tuberculeuse : l'autopsie démontra qu'il ne restait aucune trace de la maladie primitive.

On se demande quelle influence exerce la pleurésie sur la détermination de la phthisie ? Evidemment la première ne crée pas la seconde, et on voit des êpanchements datant de dix ans, qui n'ont pas prêté à l'évolution tuberculeuse. Celle-ci requiert l'existence delà prédisposition qui lui est propre. Le rôle de la pleurésie n'en est pas moins aussi logique qu'indéniable dans la pratique : c'est d'exciter la localisation de ladiathèse sur les poumons chez les prédisposés à l'aide de l'irritation chronique qu'elle entretient. Réduite à cette influence d'ordre secondaire, la maladie qui nous occupe est d'un grave pronostic, lorsque par ailleurs on a lieu de craindre la phthisie.

D' P. JOUSSET

13«« LEÇON (27 février) {')

SOMMAIRE. — Erreurs classiques sur le pronosUc des pleurésies chez les phtfaisiques. — Fièvre prémonitoire des hérooptjsîes : Observation. — Traitement de la pleurésie : Bry., Canth., Aco.^ Hep. suif. Ars. — Indications de la Thoracentèse au nombre de trois. — Traitement de répanchement purulent : Empyème ; Opération ^Est' îander : Observation. — Traitement de la Chlorose: Fer.y Ars., Arg., Cup.y Puis., Suif. ; Deux observations. — Hydrothérapie ; Eaux minérales. — Tarentula et Platina dans l'hystérie. — Anorexie progressive : forme de folie hystérique ; cas de guérison subite ; alternance avec d'autres impulsions irrésistibles ; Traîtement moral*

(1) Bédigée par le D' Pîedvache.

440 CLI>:iQUE DE l'hôpital SAmT-JACQDES.

Messieurs,

Dans ces deux dernières leçons, je vous ai entretenu des rapports cliniques de la pleurésie et de la phthisie, soit que celle-ci précède, soit qu'elle se développe pendant le cours de la première ou encore qu'elle lui succède. Vous vous souviendrez que la pleurésie, dans le dernier cas» n'offre pas de caractère pouvant permettre d'annoncer que le poumon sera envahi par l'affection tuberculeuse. Mais comme il est rare que l'inflammation de la plèvre se montre en dehors du rhumatisme ou de la goutte et de la phthisie, vous pourrez craindre qu'elle ne soit prémonitoire de cette dernière, si vous la voyez se déclarer, sans cause apparente, chez des sujets qui ne sont ni goutteux, ni rhumatisants.

Chemin faisant, j'ai dû relever quelques erreurs commises par les auteurs classiques.

II est, par exemple, inexact de penser que l'épanchement pleurétique débutant avec la phthisie subisse ordinairement la transformation purulente, et que la pleurésie survenant dans le cours de la phthisie soit nécessairement très grave». Elle guérit en effet très souvent, et vous n'avez pas oublié ce malade de notre service qui est sorti il y a six semaines ; il se porte aussi bien que le lui permet sa lésion tuberculeuse, et celle-ci n'a pas recule coup de fouet que la pleurésie lui imprime plus rarement que l'on a coutume de le dire.

Encore une fois, n'oubliez pas non plus le caractère insidieux de beaucoup de pleurésies qui vous échapperont surtout chez les phthisiques, si vous n'auscultez avec