L ENSBIGNEMBNT CLINIQUE DE LA FACULTE

Tout ce que M. Sée a cru devoir ajouter à son premier peproohe est de la même force et de la même justesse. Les espèces morbides immuables lui paraissent constituer un fatalisme médioal qui le révolte. Ici encore il n'a pas compris que cette immutabilité incontestable, et qui fait la base la plus solide, la plus scientifique de la médecine, ne doit s'entendre que des caractères fondamentaux des maladies. Tessier a eu soin de mettre en regard de cc^ phénomènes immuables comme ensemble et comme évolution, les différences de formes, de variétés, d'idiosyncrasies, et, de plus, il n'a entendu par le mot d'immutabilité qu'une fixité relative, et il ne l'a appliqué qu'aux maladies abandonnées à elles-mêmes. Il n'a jamais voulu dire qu'il y eût nécessité pour le n^decin de vw\bv spectateur passif de ce rfmme fatalement mortel ou devant fatalement se tenniner par la guérison. Il n'est pas permis de rendre à ce point ridicules, en les dénaturant, les idées d'un adversaire. C'est une tactique qui ne mérite qu'un blâme sévère. M. Sée ne s'honore pas en d^gurant une doctrine dont Tauteur était appelé récœunent, et ajuste titre, dans une autre chaire occupée par un intelligent agrégé, a un homme vraiment oolossal. »

M. Sée abuse de la simplicité de ses auditeurs quand il leur dit que, dans cette doctrine, la médecine c'est tout simplement la nosoloffie^ car le traitement est forcément Texpectation , le nihilisme ou l'empirisme, le genae morbide en présence de cette destinée préétablie mourant en nous ou nous tuant. Le professeur ne se donne môme pas la peine d'un commencement de preuve. Mais qu'y a-t-il donc de fatal dans des prédis-positions morbides qui peuvent éclater ou sommeiller en nous, suivant la présence ou l'absence des conditions

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88 MBDEGINB GBNéRALE.

de développement? Ce g^rme ou cette prédisposition peut n'entrer jamais en acte sans mourir pour cela, et il peut se manifester sans nous tuer. Nous sommes tous, en tant qu'hommes, prédisposés à contracter la fièvre typhoïde, mais nous pouvons ne pas contracter cette maladie, sans que la prédisposition meure, et si la maladie se développe, elle ne nous tue pas fatalement. Ceci est vrai pour toutes les maladies. La fameuse antithèse sur TefTetde laquelle M. Sée comptait est donc une plaisanterie de mauvais goùi qu'un homme sérieux ne se doit pas permettre par respect pour lui-même et pour son auditoire.

Quant à cet argument que toute la médecine est la nosolog'ie, et que le rôle de la thérapeutique est nul ou empirique, il est absolument faux et contradictoire dans les termes. La médecine, pour notre école, n'est pas toute la nosologie; car nous faisons une très-larg^ part à la thérapeutique. Si les formes bénignes des maladies, d'une part, n'exigent pas gprand traitement; si les formes foudroyantes peuvent être fatalement mortelles, il reste au médecin un grand rôle à jouer dans les formes communes. Tessier associait toutes les richesses du passé à toutes les découvertes du présent, et même de l'avenir, pour constituer l'arsenal de la thérapeutique; ne se renfermant dans aucune méthode exclusive, il acceptait toutes les médications naturelles, et il les appliquait aux indications tirées de toutes les sources : de la maladie, de sa forme, de la prédominance de telle ou telle lésion, de tels ou tels symptômes, de sa marche, de sa cause, des circonstances extérieures, de la constitution du malade, etc. Toute la matière médicale était mise en réquisition, et, suivant les cas, aux divers degrés de l'échelle posologique. M. Sée n'a donc rien lu de tout

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L^ENSEiaNEMENT CLINIQUE DE LA FACULTÉ. 89

cela pour dire que quand il a classé sa maladie^ le médecin nosoloffiste a terminé son rôle.

Il &ut savoir à cfuelle maladie on a affaire avant de chercher à la g^uérir. La médecine des indications posi-tives tire sa première raison d'ag*ir de la nature de la maladie : cela est élémentaire. On se croise les bras devant la fièvreéphémère,on se hâted'ag^ir énergiquement quand on a reconnu un accès de fièvre pernicieuse. Il y a donc, ici encore, une contre-vérité palpable. M. Sée y ajoute une assertion sans preuve et une contradiction : son trait^oaent, dit-il, est le nihilisme ou l'empirisme. Le nihilisme? pourquoi donc? quelle preuve en donne-t-il? Aucune. Alors ce n'est pas sérieux. Ensuite, pourquoi le nihilisme ou l'empirisme? L'un exclut l'autre. Où, est la raison de l'alternative? M. Sée se croit tout permis contre un adversaire. Mais ces procédés sommaires et hautains n'ont rien de scientifique, et, quand on se pose en réfor^ mateur, il importe avant tout de prouver pour con- Taincre. Il ne suffit pas d'en appeler aux passions du moment : on peut cdnsi avoir l'air d'un vainqueur; mais le triomphe dure peu.

Le professeur de la Charité daig^ne convenir qu'il y a des types morbides. Sa première éducation médicale lui a laissé dans l'esprit cette notion traditionnelle : il ne peut s'en déAure, mais il l'altère et cette lumière le g^êne. n admet entre les maladies des « formes intermédiaires comme en histoire naturelle... le darwinisme est aussi ▼rai en médecine qu'en zoologpie. » Nous y voilà ! L'immutabilité des espèces vég^étales ou animales n'est pas plus vraie que la fixité des essences morbides. Cette opinion de son camp, que l'expérience n'a jamais démontrée, qu'elle contredit universellement, M. Sée l'adopte avec une sorte de passion. Darwin, ainsi que littré

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90 MéDBCINB eéNÉRALB.

et Robin, sont ses chefs de file ; il emboîte le pas dooi«* lement. L'histoire naturelle, la physiologie, la chimie, la physique, autrefois servantes de la médecine, le médecin, aujourd'hui, se vante de porter leur joug*, leur livrée. « Gomme le disent Robin et Littré , contiuue M. Sée, dans leur Dictionnaire si vivement discuté» les caractères cliniques n'ont été ainsi désignés que parce qu'on a méconnu ou ignoré Tintervention, Futilité de la physiologie. Or, pour nous , et cette pensée est bien autrement consolante que le fatalisme (toujours cette sotte invention^ ce mot creux ^ mais à effet l)^ la physiologie n'a pas perdu ses droits sur l'homme malade [ce gui ne veut rien dire^ si ce n'est que F homme n'est pas encore mort tant qu'il est encore malade) ; elle reste identique à elle-môme^ mais elle fonctionne dans des conditions nouvelles. » {Cu-^ rieuse identité que celle de la santé et de la maladie l)

M. Sée nous stupéfie ! quel aplomb de médecin savant l Nous autres, médecins tout court, nous autres pauvres cliniciens, nous n'y comprenons rien, La physiologie est identique à elle-même, dcms la santé et dans la maladie; c'est du pur hégélisme ; c'est l'identité des contraires. Un homme a toute sa raison ou il délire, il respire librement ou il étouffe, il digère ou il vomit, il marche droit ou il chancelle, il a la peau fraîche ou la fièvre le brûle^ il dort ou il ne peut fermer l'œil , tout cela est identique; c'est une petite difierenoe fonctionnelle ; c'est du plus ou du moins; voilà tout 1

Jusqu'à présent, « l'appréciation des phénomènes morbides a été défectueuse, continue M. Sée, l'interpré^ tation des lésions anatomiques a été vicieuse^ impars faite. » Ceci n'est pas respectueux pour deux mille quatre cents ans de tradition médicale ; mais soit, ce langage est de mode. Toutefois, répondrons-nous, où est donc le grand travail, la grande découverte qui interprète et

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l'enseignejtbi^t clinique de la faculté. 91

apprécie comme il faut symptômes et lésions? Nous voyons bien quelques tentatives d'explication, les unes justes, les autres fausses, portant toutes sur des liions ou des symptômes. Mais où esi donc la savante explication de ces types qui vous embarrassent, de ces maladies dont vous repoussez au second plan, sans oser l'exclure d'une manière absolue, Timportune idée? Tant que vous ne nous aurez pas expliqué les maladies, non quelques phénomènes isolés seulement, nous dirons que vos reproches à la médecine, sauf ce qui concerne quel-» ques petits détails intéressants dus aux recherches mo-i dernœ, ne sont que de vaines déclamations. Nous vous attendons la. C'est là que nous vous mettons au défi. Vous expliquez, vous produisez la glycosurie; jamais vous ne produirez un diabète.

Enûn, quand vous osez nous dire que, jusqu'ici,

« l'application des médicaments a été tout empirique, »

nous vous donnons un formel démenti. Parlez pour

votre école, si boa vous semble ; quant à la nôtre, sans

rien dire de la tradition, nous avons, g^râce à Hahne-

mann et à quelques autres, un monument de matière

médicale pure et de thérapeutique expérimentale que

TOUS pourrez peut-être égaler un jour avec beaucoup

de temps , de travail et de g^énie , mais qu'è coup sûr

TOUS ne surpasserez pas.

Notre professeur prétend que le « mécanisme^ le mode de production du phénomène suit rigoureusement les lois de la physiologie, au lieu de s'adapter à une entité inorbide. » Sa proposition est absolument fausse. Il a voulu dire, sans doute, que les déviations des lois physiologiques expliquent les phénomènes morbides et qu'il faut étudier ces déviations. Ceci est parfaitement vrai, hm que M. Sée pe l'eut pas dit ; mais ce i^'est pas une

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92 MÉDECINE GéNéRALE.

raison pour que le mécanisme des phénomènes morbides ne s'adapte pas aux espèces morbides (le mot entités est un mot de guerre et donne une idée fausse). En efiTet^ M. Sée s'imeig'ine avoir trouvé le mode de production dumétéorisme en l'expliquant par une paralysie musculaire de l'intestin, et il oublie de dire que Titiflammation est, le plus souvent, la cause prochaine de cette paralysie (toutes choses découvertes avant lui) ; mais il ne nous dira pas pourquoi le météorisme inflammatoire et primitivement circonscrit de la fièvre typhoïde n'est pas le météorisme passager, non inflammatoire et général de l'hystérie, et pourquoi celui de l'hystérie diffère du météorisme de l'iléus. M. Sée se moque agrécd^lement des cliniciens qui mettent sur le même pied, dans Ténumération des symptômes de la bronchite capillaire, la coloration livide du viseige, le refroidissement des extrémités, la dyspnée, et qui ne voient pas que la dyspnée est la cause des deux autres phénomènes ; mais M. Sée ne nous dit pas pourquoi il y a des dyspnées sans coloration livide et sans refroidissement, ce qui n'est pas digne d'un médecin physiologiste. Eh bien , nous nous permettrons de lui donner un conseil. Ces types morbides, dont le nom lui est échappé, comme à regret, ces maladies, puisqu'il faut les appeler par leur nom, qu'il daigne constater quel rôle elles jouent dans les différences que présentent les mêmes phénomènes morbides , les syndromes, ces fameux syndromes que le professeur de la Charité paraît croire être les mêmes dans toutes les maladies. Il sera fort étonné de voir (pour ne pas sortir des exemples qu'il cite) que la dyspnée bruyante de l'asthme diffère de la dyspnée silencieuse des affections du cœur, la dyspnée de l'hypochondriaque de celle du phthisique, la dyspnée du spasme de la glotte de celle du croup, etc., etc. Si bien que, s'il est vrai qu'on peut en trouver la raison

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MÉDECINE PRATIQUE. {fZ

dans des mécanismes divers bons à étudier (1), il n'en est pas moins vrai, contrairement aux imprudentes assertions de M. Sée, que les maladies impriment aux symptômes et aux lésions qui en dépendent des caractères distinctifs. C'est là, par parenthèse^ le fondement de la séméiotique, ce dont il semble ne pas se douter.

Nous pourrons continuer, si l'occasion s'y prête, et si M. Sée le permet, à lui soumettre nos observations et nos conseils pour l'empêcher de faire fausse route en sacrifiant, comme il le fait, des vérités capitales à quelques bonnes idées, mais d'ordre secondaire, qu'il fausse, d'ailleurs , en les exagérant et en les appliquant absolument de travers. Alph. Milcbnt.

Voici une quatrième lettre de M. Jousset à la Tribune médicale que DOS lecteurs nous sauront gré de mettre sous leurs yeux.

Très^honoré confrère ,

J'avais résolu de garder le silence dans cette grande enquête que vous avez ouverte sur le traitement de la diphtbérie. J'avais pensé qu'ayant beaucoup à apprendre et peu à enseigner sur ce point difiQcile de la thérapeutique, mon rôle était tout tracé ; c'était celui d'auditeur attentif de cet important débat. J'ai donc lu avec attention tous les travaux que ia Tribune a publiés sur ce point. J'ai écouté les enseignements multipliés arrivés de tous les points de la France, émanés de toutes les écoles ; et ce qui m'a frappé principalement dans cette collection de renseignements, c'est leur contradiction.

Je me suis demandé ce que l'honnête praticien pourrait

conclure de cette enquête, et si le scepticisme ne ressor-

(i) M. Sée en trouverait un bon nombre dans les nombreux travaux de Tmier ei de ses élèves.

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94 MÉDECINE PRAllQUE.

tait point de plein droit d'affirmations à la fois contradictoires et absolues. Comment I voici un médecin qui g^uérit toutes les diphthéries par les saignées coup sur coup. En voici un autre qui déclare que le traitement local est tout le traitement de cette maladie, et qu'en dehors des applications cathérétiques, il n'y a point de salut. Tel autre proclame le brome comme un spécifique infaillible, et tel autre les fumigations de cinabre! La trachéotomie était tout le traitement du croup pour Trousseau. C'est une opération qu'on doit bannir à jamais de la thérapeutique, et relég^uer, comme le trépan, dans le passé de la chirurg*ie, suivant certains médecins contemporains ! Mais qui trompe-t-on ici ? et oîx s'arrêteront ces affirmations dont chacune nous fait concevoir l'espérance d'avoir enfin trouvé le traitement d'une maladie qui décime nos enfants ; espérance qui dure tout juste une semaine, le temps de voir apparaître dans la Tribune une affirmation diamétralement contraire à celle qui nous avait semblé si consolante?

Il nous a donc paru utile d'intervenir à ce moment et de réclamer, au nom de la galerie, quelques distinctions qui permettront de juger de la valeur des difierentes i^ritiations qui se sont produites ou qui auront encore à se produire sur le traitement de la diphthérie.

La première cause des contradictions et des doutes qui existent encore sur le traitement de la diphthérie est la confusion que certains médecins continuent de faire entï'e Y angine pultacée (très-mal dénommée par Trous* 8ôau angme diphlhéritique commune) et la diphthérie : la première guérissant toute seule en quelques jours; l'autre si grave ; la première si fréquente, la seconde plus rare. 11 y des médecins qui ne veulent pas faire cette distinction, et précisément ce sont ceux qui possèdent les médications les plus infaillibles* Ajoutons

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MéDECINB PRATIQUE. 95

qu'il y a des cas où cette distinction est fort difficile, comme le disait M. Miquel lui-même dans sa commu* nication*

Je crois donc que ce que nous avons à faire pour éviiep cette preùiière cause d'illusion, c'est de poser les signes distinctifa de FangiAe pultacée et de la diphthé* rie, et de n'accepter pour valables que les travaux qui tiendront compte de cette distinction.

L'tmgine diphthéritique diffère de l'angine pultacée t>ar trois caractères :

V Elle d'accompagné d'uû gonflement très-notable et trèâ-douloureux des ganglions sous-maxillaires;

2* Elle débute habituellement d'un côté ;

3^ La fausse membrane est plus jaune, plus adhé^ t'ente; elle ne présente jamais de petites dépressions en godet, caractère de Y herpès de rarrière-gorg^.

Pour moi, toute affection de l' arrière-gorge qui ne présente pas ces trois caractères n'est pas de la diphthérie; c'est une affection bénigne, qui guérit d'elleniême et qui doit être écartée de toute bonne statistique.

Hais il ne suffit pas de distinguer la diphthérie de Ttogine pultacée, il faut encore, pour juger sainement d'un traitement, distinguer les différentes formes de la diphthérie* Exemple :

Il y a une diphthérie qui reste bornée au pharynx et qui ne s'cu^ompagne point de symptômes généraux graves. C'est une affection relativement bénigne et qui Ifuérit pat* toutes les médications. Dans certaines épidémies, elle est extrêmement fréquente et contribue à entretenir l'illusion sur l'efficacité des diverses médicatiras préconisées contre la diphthérie.

Dans une autre forme, la fausse membrane envahit le larynx. Ici le danger est extrême, la mortalité conlidérabiet et le traitement qui réussit à enrayer les ac-

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cidents est une médication réellement efficace. Cependant ne perdons pas de vue que, dans cette forme type, la gpuérison spontanée est encore possible, et qu'il y a même ici une part d'illusion.

Mais la diphthérie peut encore revêtir des formes plus g^raves dont il est nécessaire de tenir compte dans la question de thérapeutique. La mieux connue de ces manifestations de la diphthérie est la forme putride.

Caractérisée par une affection locale énorme, habituellement sans accidents de suffocation, par un état général excessivement périlleux, analog^ue à celui des fièvres graves, avec tendance aux hémorrhag'ies, à la gangrène et à la propagation de l'affection pseudo*mem* braneuse sur toutes les muqueuses et sur les portions de peau excoriées pas les vésicatoires, cette forme est jusqu'ici fatalement mortelle.

Enfin, il existe une forme de la diphthérie presque aussi grave que la précédente, mais avec des allures trompeuses. La fausse membrane envahit souvent la pitui* taire; quelquefois elle débute par là.

Les phénomènes nerveux de spasme de la glotte et de paralysie prématurée de la glotte et du diaphragme, les tendances à la syncope, jouent un rôle important dans cette forme^ réellement ataxique^ désordonnée, et sont les causes habituelles de sa terminaison si souvent funeste.

Nous n'avons pas parlé de la distinction à établir entre l'angine striduleuse, le spasme de la glotte, et la diphthérie qui débute par le larynx. Les travaux modernes ont rendu impossible toute confusion entre ces trois maladies, et aujourd'hui il n'est pas de médecin au courant de la science qui ne les distingue très-facilement.

En résumé, il est absolument nécessaire, pour arriver

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à juger de la valeur d'un traitement de la diphthérie, que l'auteur distingpue nettement de la diphthérie tout ce qui n'est pas elle, et distingue ensuite dans la diphthérie elle-même les formes si diverses par lesquelles cette maladie se manifeste.

Mais cela ne suffît pas encore pour clore à jamais le chapitre des illusions sur ce point difQcile. Il faut, de plus, sacrifier résolument sur l'autel de l'observation l'esprit de système et l'esprit d'hypothèse. Sans c^la, le médecin verra dans les faits ce qui n'y est pas, et il ne verra point ce qui y est véritablement.

C'est à l'esprit d'hypothèse qu'il faut attribuer la di- Tergence qui sépare encore les médecins sur ce point si capital de la valeur de la cautérisation, dans le traitement de la diphthérie. Vous vous rappelez, très-honoré confrère, avec quelle bruyante satisfaction Bretonneau et Trousseau ont publié les succès merveilleux du traitement local dans la diphthérie I Ce traitement, Im appUqué^ arrêtait tous les accidents, et je ne me rappelle plus dans quel village de la Touraine une bonne femme avait guéri, avec de l'alun insufflé dans la gorge, tous les malades qui s'étaient adressés à elle, tandis que les médecins étaient arrivés à une mortalité effrayante. Malgré ces prétendus succès de la cautérisation, vous avez vu, très-honoré confrère, la trachéotomie devenir chaque jour plus frécjuente et témoigner ainsi que le traitement local était bien souvent insuffisant ; enfin, dans ces dernières années. Trousseau, le grand promoteur de l'alun et du nitrate d'argent, m'a avoué qu'il se bornait à toucher l'arrière-gorge avec un peu de jus de citron ! Voilà, en dernière analyse, où aboutit tout le ^Mige de ce qu'on a appelé pompeusement l'Ecole de Tours, sur le traitement local de la diphthérie.

Cependant, malgré les mécomptes de la pratique, uu