TOMB XXIX. — JUIN

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maladie, et la preuve, c'est que dans les observations rapportées par le D"" Milcent, pour soutenir sa thèse de Tessentialité delà phthisie, plus de la moitié des malades ne présentaient point le marasme profond, lamaigrissement squelettique dont ce médecin fait le caractère dislinctif de la cachexie tuberculeuse, et Tun d entre eux était affecté d'épanchement séreux et d'oedème qui, toujours d'après le même auteur, seraient l'attribut de la cachexie scrofuleuse.

Quant à cette question posée par le D^ Milcent, à savoir : si la scrofule ne serait pas un genre dont la phthisie serait une espèce, je lui laisse le soin de développer cette idée, lui rappelant cependant que dans la classification il n'y a guère de naturelles que les espèces^ et que lesg'enres elles classes ont toujours quelque chose d'artificielle. J'ajouterai que cette solution ne supprimerait pas moins la diathèse tuberculeuse. Car on n'a jamais vu une diathèse constituer une espèce dont le genre serait une maladie constitutionnelle.

P. JoassET.

DÉFENSE DE L'ËSSENTIALITÉ DE LA PHTHISfE.

— SUITE

Je ne conteste pas que la thèse de la confusion de la phthisie et de la scrofule n'ait quelque chose de spécieux. Moi-même, bien avant le parti pris par mon ami le D** Jousset, je me suis posé la question, et je devais, plus qu'un autre, être enclin à la résoudre comme lui, puisque j'avais conlribui à beaucoup agrandir le domaine de la scrofule en y faisant rentrer un grand nombre de lésions, d'affections symptomatiques qu'on décrivait toujours comme des maladies essentielles. Eh bien, malgré cette pente naturelle, malgré cerlcûnes raisons que

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DÉFENSE DE l'eSÇBNTIALITÉ DE LA PHTHISIE. 435

je crois plus superficielles que profondes, j'ai persisté et je persiste à voir là deux maladies, qui ont des points de contact, des analogies, une certaine affinité, qui se compliquent volontiers, qui dans certains cas même forment, comme une maladie complexe, comme une hybride nosologique, mais, en somme, deux maladies distinctes au point de vue théorique et au point de vue pratique. J'y suis de plus encourag'é par des adhésions dont je suis fier et aussi par cette pensée si vraie, si féconde, que la science vit surtout de distinctions ; qu'il faut y regarder bien des fois avant d'en détruire une que le bon sens populaire et que la tradition scientifique ont sanctionnée ; et qu'agir auti^ement c'est réduire toutes les maladies à deux ou trois grandes maladies constitutionnelles, comme la goutte, la scrofule et la syphilis.

Je sais très«bien que rien n'est plus saisissant qu'une idée simple, que tout ce qui simplifie séduit; mais l'expérience m'a démontré combien il faut se défier des solutions tranchantes qui plaisent au premier abord, mais qui ont le malheur, on ne s'en aperçoit que plus tard, de ne rendre pas compte de tous les faits et d'être souvent en contradiction avec ce que le temps et une longue observation viennent vous apprendre.

Mon honorable contradicteur ne veut pas sortir de la notion à! espèce. Il me laisse, dit-il, à propos de cette question : — la scrofule ne serait-elle pas un genre dont la phthisie serait une espèce ? — il me laisse le soin de développer cette idée. C'est dire qu'il ne saurait s'y rallier et il en donne les motifs sur lesquels nous reviendrons bientôt. Cette idée absolue de l'espèce, Tessier en a fait, avec raison, le fondement de son œuvre, la base de son enseignement : c'est en effet un phare lumineux qui éclaire toute la médecine; mais il avait

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grand soîn de dire et de répéter que lessence pathologique n'existait que par analog*ie; que les maladies n'étaient que des états non des êtres à existence substantielle^ des accidents distincts les uns des autres par des caractères propres et permanents, ce qui constitue une différence radicale entre ces états et les espèces animales ou végétales. De plus, sur la fin de sa carrière, embrassant un plus vaste horizon, se préoccupant de difficultés qu'il aurait pu nég^lig^r ou méconnaître dans une période moins avancée de sa vie et de ses travaux, ii crut devoir admettre que plusieurs g^randes maladies qu'il appelait capitales ou constitutionnelles, se comportaient plutôt comme des genres^ et qu'il était impossible de ne pas faire des espèces de certaines maladies qu'on pouvait y rattacher, mais qui, pratiquement, avaient une importance de premier ordre, et une existence propre, distincte; de telle sorte que de les réduire à l'état d'aifection symptomatique, comme on veut le faire pour la phthisie, c'était forcer la nature et faire violence à l'observation.

Le D*" Jousset en est resté, avec une rig^oureuse, une inflexible fidélité, à l'idée à espèce morbide ; il considère le g^enre comme artificiel. 11 repousse les maladies gpénériques qu'il répug^naità lag^rande expérience de Tessier de mettre sur le même rang^ que la pneumonie ou que 1 erysipèle ; il aime mieux faire de la phthisie une simple affection symptomatique. Il voit quelque chose d'artificiel dans ces états morbides g^énériques, et il n'y a de naturel à ses yeux que l'espèce; tout le reste est en quelque sorte arbitraire. Mais alors pourquoi donc invoque-t-il avec tant de sollicitude et de rigueur les définitions de diathèses et de maladies constitutionnelles qui, d'après lui, comme g^nre, oni quelque chose de d artificiel? Dire que hors de l'espèce il n'y a pas de

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DÉPBNSB DR L*BSSBNTIATJTé DE LA PHTHISIE. 437

salul, que hors de l'espèce il n'y a rien d'absolu, c'est rendre suspecte toute classification, celle de Tessîer comme toutes les autres, celle même de M. Jousset, les propres définitions des classes qu'il a adoptées, car il a notablement modifié la classification du cours de médecine générale.

Mais, ferons-nous observer à notre ami , s'il est vrai qu'en dehors des maladies il n'y a rien qui soit absolument naturel, il n'est pas moins vrai de dire qu'il y a des maladies qui se comportent comme des genres et d'autres comme des espèces. Que cette manière d'envisager et de décrire les maladies est absolument conforme à la nature ; que la coqueluche, la rage, la dysenterie, se comportent comme des espèces ; la goutte au contraire, la scrofule, la maladie hémorrhoïdaire, la fièvre intermittente même, plutôt comme des genres décomposables en espèces.

Qu'on nous permette ici, puisque nous avons été amené à réfuter en commençant les derniers, arguments du D' Jousset, de lui demander ce que vaut cette'objection : On n'a jamais vu une diathèse constituer une espèce dont le genre serait une maladie constitutionnelle? Il y a là une confusion de deux questions nosologiques distinctes : 1** la phthisie est-elle une maladie essentielle? 2'* la phthisie est-elle une diathèse? M. Jousset, dans toute son argumentation, les a mêlées, bien que l'affirmative sur la première puisse se concilier avec la négative sur la seconde. Aussi répondrons-nous que quand bien même on n'aurait jamais vu une diathèse constituer une espèce d'un genre qui serait une maladie constitutionnelle, cette raison de fait, dans un problème d'ailleurs tout nouvellement posé, ne peut rien prouver contre Tessentialité de la phthisie qui est seule réellement en cause.

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Ceci nous ramène au cœur de la question. M. Jousset distingue l'affection symptomatique de la lésion. La distinction est subtile, car il n'y a, en fait d'états morbides, que des ma-adies, des symptômes et des lésions. L'affection c'est comme il le dit lui-même le lociis affeclus^ le lieu affecté, la localisation. Je conviens que Taffection c'est un ensemble de symptômes et de lésions (1) ; c'est le plus ordinairement une lésion produisant certains symptômes qui sont en rapport constant avec elle, qui en dépendent, qui en donnent la mesure. Or les symptômes généraux de la phthisie ; sont-ils proportionnés à la lésion? Qui ne sait au contraire que la fièvre est un des premiers signes de la phthisie; que la consomption, les sueurs colliquatives ne sont pas toujours en rapport avec les désordres locaux; qu'on observe dans certains cas des lésions locales très-peu considérables avec des phénomènes généraux très-intenses et vice versa; si bien que la lésion semble plutôt être sous la dépendance de l'état général que l'état général sous la dépendence delà lésion, laquelle est un produit de la maladie et non la cause d'un ensemble de phénomènes, comme dans une affection symptomatique?

Dans l'ophthalmie scrofuleuse à laquelle M. Jousset compare la phthisie, tous les symptômes : la photophobie, la douleur, 'es troubles de la vue, le larmoiement, tout dépend dé la lésion, tout y est proportionnel. Or, bien qu'en tenant grand compte de la lésion dans la phthisie, nous nous refusons absolument avec tous les cliniciens à y voir le même rapport de dépendance entre les symptômes et la lésion que dans l'ophthalmie scrofuleuse ou telle autre affection symptomatique.

(I) Il y a aussi des affections ou groupe de symptômes sans lésion appréciable, mais alors Taffection n'est qu'un ensemble symplomatiauf» et c'est du reste l'exception.

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DÉPENSE DE l'eSSBNTIAUTÉ DE LA PHTHISIB. 439

De plus, toute affection symptomatique, notre honorable contradicteur le reconnaît, porte le sceau, le cachet de la maladie dont elle est un des symptômes. En quoi la phthisie porte-t-elle le cachet de la scrofule, la signature de cette maladie? Quelle est cette empreinte caractéristique? Tl n'y en a pas. Voudrait- on dire que c'est le tubercule? Mais le tubercule n'est pas caractéristique de la scrofule, puisqu'il y a beaucoup de scrofuleux sans tubercule. Non, encore une fois on ne peut dire, si ce n'est pas une pure pétition de principes, que la phthisie porte l'empreinte de la scrofule.

La phthisie, affection symptomatique de la scrofule, suivant M. Jousset, forme fixe primitive de cette dernière, petite maladie ayant 57 sphère dans une grande (la phthisie petite maladie!), cette forme, disonsnous, de la scrofule, aurait aussi ses formes. Qu'est-ce encore une fois que ces formes dune formel Dites alors que cette unité morbide, qui à vrai dire n'en est plus une, selon vous, a des var.VV^^, des degrés^ mais non des formes, ou il n'y a plus moyen de s'entendre sur ces importantes distinctions de patholog^ie gpénérale qui ont un sens si net et si précis. J'en appelle à M. Jousset lui-même dont le livre repo h sur ce double héritage de notre commun maître, les espèces morbides et leurs formes.

On nous dit que la forme fixe primitive des maladies constitutionnelles et dés diathèses porte le cachet indéniable de la maladie dont elle dépend. Pour le prouver on nous cite le chancre pha^édénique, forme primitive de la syphilis. Ici Torig^ine contag'ieuse et indubitable de l'affection constitue son cachet indéniable; mais quand on nous donne comme aussi bien caractérisées les pneumonies, les pleurésies, les péritonites, forme primitive de la diathèse purulente, nous répondons déjà

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(Jue toiit en les admettant, le caractère spécifique fait ici défaut, et que, entre la forme purulente d'emblée de la pneumonie essentielle et la pneumonie symptomatique de la diathèse purulente, la distinction est trèsdifBcile, souvent impossible. — Pour la scrofule, ce cachet indéniable n est pas plus certain. C'est trancher trop cavalièrement une des plus grandes difScultés nosologpiques. Nous le savons mieux que personne, ayant cru devoir décrire les affections qui peuvent constituer la forme fixe primitive de la scrofule. Toute carie estelle scrofuleuse, toute tumeur blanche, toute méning^ite même tuberculeuse est-elle symptomatic^ue de la scrofule? Cela est possible, probable môme. Mais il y a là des réserves à faire, des incertitudes à fixer, des lacunes à combler. Quant au cachet indéniable^ dont nous parle M. Joussel, nous attendons qu'il nous en donne le sig'nalement. Nous avons essayé de le faire pour la phthisie scrofuleuse en rappelant nos propres observations et ce qui avait frappé nombre de bons observateurs. Il conteste l'exactitude de notre description; il prétend que toute phthisie est marquée au coin de la scrofule. Soit! mais alors quel est ce coin? S'ii existe, rien de phis simple à définir. Mais M. Jousset né le tait pas; il procède par analogie, par induction, voilà tout. Ce n'est pas là d^rr outrer. Suivons son raisonnement. Un des deux principaux arguments de M. Jousset, c'est que la phthis-e est une affection de poitrine et une localisation sur le poumon. Si par là il veut dire qu'elle a un siège de prédilection, nous ne le nions pas; maison conclure que c'est une affection symptomatique , c'est là qu'est l'erreur, car toutes les maladies essentielles, constitutionnelles, diathèses ou autres, ont un siège de prédilection. La diathèse purulente est-elle une phlébite, parce qu'il y a presque toujours une ou plusieurs

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DÉFENSB DE L'ESSBNTIALITé DE LA PHTHISIE. 441

inflammations purulentes dans le système veineux? I-a goutte, le rhumatisme, sont- ils des arthrites, parce que les articulations sont le plus habituellement aflectées dans ces malsulies ? La scrofule elle-même est-elle une adénite strumeuse, parce que Fécrouelle est sa localisation la plus caractéristique?

Notre contradicteur prétend aussi tirer grand parti de cette objection que la phthisie a deux lésions, le tubercule et l'ulcération, ce qui l'empêcherait d'être une diathèse (question secondaire et réservée comme nous l'avons déjà dit). Est-ce que la diathèse purulente n'a qu'une seule lésion absolument identique, identique au pied de la lettre ? Est-ce que la suppuration n'y présente pas deux modes, le mode d'emblée et le mode inflammatoire? Est-ce que la phlébite est identique au phlegmon diflus, aux abcès métastatiques, aux pleurésies, aux arthrites purulentes, à la transformation directe du sang en pus ou à la simple coagulation du sang, aux oblitérations pseudo-membraneuses, aux simples noyaux ecchymotiques, etc., etc., toutes lésions qu'on observe dans cette maladie, mais que domine la tendance à la formation du pus? Est-ce que dans le cancer, il n'y a pas des variétés très-dissemblables, l'encéphaloïde, le colloïde, la mélanose, les tumeurs épithéliales, fibro-plastiques, etc. ? L'ulcération n'est-elle pas dans certains cas comme dans la phthisie, primitive? Dans cette dernière est-il démontré que l'ulcération peut exister indépendamment de toute production tuberculeuse, ou du moins de toute propagation inflammatoire par suite de l'évacuation de produits tuberculeux ?

Un dernier argument de M. Jousset, un des plus spéciaux, un des plus habilement présentés, c'est de conclure de la nature scrofuleuse de la méningite tuberculeuse à la nature scrofuleuse de la phthisie en sub-

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stituaniFune à l'autre. C'estune opération très-adroitement exécutée. Suivons-en les phases.

La méning»ite tuberculeuse, convient-il, semblait devoir être plutôt rapportée à la diathèse tuberculeuse qu'à la scrofule; « mais un fait brutal et contre lequel il n'y avait pas d'objection possible ne tarda pas à se produire : on constata l'existence de la méning*ite tuberculeuse sans tiibercvles..,\ le tubercule faisant défaut dans un certain nombre de cas, il était impossible de faire rentrer la méningite tuberculeuse sans tubercules parmi les localisations de la méning'ite tuberculeuse, et la méning^ite tuberculeuse devint pour tous les médecins une affection scrofuleuse. » Pourquoi, en conclut M. Jousset, la phthisie ne rentrerait ellepas sous la forme fixe primitive de la scrofule? — Pourquoi ? répondronsnous; pour une raison bien simple, mais péremptoire : parce que, si votre principal motif pour rapporter à la scrofule la méningite dite tuberculeuse, c'est qu'elle peut exister sans tubercule, vous ne pouvez faire de même de la phthisie, car il n'y a pas de phthisie sans tubercules.

M. Jousset compare jusqu'à l'identité comme affection la phthisie, surtout la phthisie aiguë , avec la méningite tuberculeuse. Il voit dans l'une comme dans rautre,<ï jusqu'à l'évidence, l'empreinte, le cachet de la scrofule» toujours ce cachet, cette empreinte qu'il se garde de définir; « ce sont mêmes lésions, » dit-il; mêmes lésions ! mais encore une fois vous dites que dans Tune le tubercule peut manquer. A-t-il jamais manqué dans l'autre? Si donc la lésion est constante dans un cas, inconstante dans l'autre, où voyez-vous l'identité d'altérations organiques et de nature ?

Et on ajoute, toujours au point de vue de cette incroyable identité : « En vertu de cet axiome: deux choses

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égtiles à une troisième sontég^ales entre elles, la phthisie dite essentielle est une affection scrofuleuse. » Eh bien, qu'il nous soit permis de le dire : malg^ré cette équation prétendue mathématique nous n'acceptons pas comme évidente la démonstration et nous déclarons, en vertu du même axiome, que la phthisie n'étant nullement identique à la méningite scrofuleuse, puisque cette dernière, tantôt tuberculeuse, tantôt non tuberculeuse, ne peut être comparée à la phthisie toujours tuberculeuse, nous déclarons persister a admettre que la phthisie et la scrofule sont deux états morbides distincts.

Un dernier mot pour ne pas laisser une objection sans réponse. Non-seulement la phthisie aiguë, dit-on, mais toutes les formes de la phthisie portent le cachet de k scrofule. Mais quel est-il donc ce cachet si évident et nulle part formulé? Ce caractère, dit M. Jousset, on est bien forcé de l'admettre dans la coïncidence si fréquente de l'entérite tuberculeuse. « Qu'est-ce à dire? On ajoute : L'entérite tuberculeuse est une affection scrofuleuse s'il en fût. Elle est caractérisée par des altérations tuberculeuses et non tuberculeuses, par une inflammation spéciale de la membrane muqueuse intestinale indépendante de la présence des tubercules et par la tuméfaction et la tuberculi?ation des g^anglions correspondants véritables écrouelles du mésentère. »

Mais que notre honorable ami nous permette de le lui dire et qu'il y réfléchisse. Ce sont là autant de propositions sans preuve et d'assertions gratuites. En effet, rien n'est moins fréquent que l'entérite tuberculeuse chez les scrofuleux. Il peut sans doute y avoir dans cette entérite, toujours tuberculeuse en certains points chez les phthisiques, des ulcérations sans tubercules ; seulement on n'a pas la preuve qu'au début il n'y ait pas eu gra-

nulation, tubercule miliaire, ou surtout infiltration sous-muqueuse et que les tubercules qui existent n'aient pas déterminé comme épîphénomène des ulcérations non tuberculeuses. En tout cas, cette entérite n'est pas indépendante de la présence des tubercules, car elle n'existe jamais sans cette lésion, comme il peut arriver pour la méning*ite scrofuleuse. Enfin rien n'est plus commun chez les phthisiques et plus distinct du carreau (lequel est la vraie écrouelle du mésentère et non l'entérite), du carreau, affection essentiellement scrofuleuse que M. Jousset tient absolument à confondre ici avec l'entérite tuberculeuse. Cette confusion est vraiment fâcheuse entre deux lésions si distinctes; aussi, bien que M. Jousset trouve dans cette identité qui n'existe sous aucun rapport entre les lésions intestinales de la phthisie et celles de la scrofule et qu'il y voie « un caractère nosologique.... qui rive irrévocablement la phthisie dite essentielle à la scrofule,» nous n'y voyons, nous, qu'une imag« ing^énieusement présentée, qu'un lien tout artificiel, tout arbitraire, en contradiction avec les faits. Du reste, voici une statistique et des conclusions sig^nificatives â l'encontre de cette proposition de M. Jousset : a L'entérite tuberculeuse est caractérisée par des ulcérations tuberculeuses et non tuberculeuses, par une inflammation spéciale de la membrane muqueuse intestinale indépendante de la présence des tubercules.

Intestin g'rêle^sur 134 malades :

Tubercules ,.,... 82

Tubercules avec ulcération 70

Tubercules sans ulcération - . 12

Ulcération sans tubercules 51

(Rilliet et Barthez, p. 833.)

Mais ces ulcérations sans tubercules, MM. Rilliet et

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DÉPENSE DE l'eSSENTIàLITÉ DE LA PHTHISIE. 445

Barthezles appellent, avec raison, tuberculeuses, atten*du que « d'après la similitude parfaite des ulcérations dans les deux cas... on suppose le préexistence des tubercules dans le second : » (Ibid. p. 832.)

« Nous n'arg'uerons pas, disent les mêmes auteurs, de ce fait que bon nombre d entre elles ne présentent aucune trace de tubercule pour en conclure que le produit accidentel n'était pour rien dans leur production. Le tubercule primitivement déposé sous la muqueuse a pu être éliminé par F ulcération de la membrane. Il est possible qu'il en soit toujours ainsi, il est probable que le fait au moins est habituel » (p. 842). Enfin a il est aussi convenable d'admettre que le passagpe incessant des matières sécrétées par les ulcérations tuberculeuses est une cause d'hypersécrétion, puis de phleg^masie de la muqueuse. . c'est ainsi que nous avons vu la laryng^obronchite être la conséquence du passag^e répété des sécrétions putrides chez les phthisiques » (p. 843).

Ce qu'on vient de lire est précisément ce que nous avons longtemps observé nous-même dans les hôpitaux et ce qu'un grand nombre d'autopsies nous ont démontré.

En résumé, les propositions de notre ami ne sont donc pas toujours d'accord avec les faits ; elles ne rendent pas compte de tous les cas ; elles pèchent, malgré leur apparence de solidité et de simplicité, par quelque point où elles sont en contradiction avec l'ejtpérience ; nous ne pouvons donc pas accepter son hypothèse, et nous persistons à considérer la phlhisie et la scrofule comme deux maladies distinctes, malgré leurs affinités.

Alph. Milcbnt.

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