TOME XXX. — AOUT
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La respiration râlante est un très-mauvais signe en général. Dans Tasthme et dans certains cas de catarrhe chronique, elle n'est pas d*un pronostic grave.
Le souffle expiré par certains malades, par les cholériques en particulier, est froid. C'est là un signe des plus graves, il indique que les poumons n'exécutent plus leur fonction ; que la transformation hématique ne se fait plus. « Qui frigidus ex ore et naso expiratur spi- (i ritus, admodum exitialis est. «
L'air expiré, lorsqu'il est très-fétide et cadavéreux, annonce une mort prochaine.
Alph. Milcent.
THERMOMÉTTRIE PATHOLOGIQUE.
Observation de fièvre perniciexise péripneumonique. — Giiérison par le sulfate de quinine. — Utilité du thermomètre pour le diagnosiic et le traitement.
Depuis plusieurs années, un nouvel instrument de diagnostic s'est introduit dans la pratique médicale, et chaque jour il acquiert une plus réelle et plus grande importance; aussi, bien que nous soyons plus convaincu que jamais qu'on fait de tristes cliniques quand on s'atta^che exclusivement à la constatation des signes physiques, nous croyons le moment venu de parler à nos lecteurs de la thermométrie médicale, et de les engager à vérifier la valeur de ce nouveau moyen de diagnostic et de pronostic.
Nous n'avons pas l'intention de résumer pour aujourd'hui l'ensemble des signes déjà fort nombreux dû à la thermométriemédicale.Nousvoulonsseulementindiquer quelques jalons qui permettront au médecin praticien
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thbrmom6trib pathologique. W
de se servir du nouvel instrument et de se rendre un compte exact de sa valeur réelle.
On se sert g^énéralement d'un thermomètre à mercure, qui nous vient de Leipzig», et qui a Finconvénient d'être très-diffîcile à lire. J'ai trouvé des thermomètres de fabrication française aussi sensibles et aussi exacts que l'instrument allemand; seulement ils coûtent moins cher et sont plus faciles à lire. Quelques médecins se servent du thermomètre à alcool.
Le thermomètre doit être placé dans Taisselle du malade, et y séjourner au moins sept minutes, quelquefois dix. On ne doit retirer l'instrument que lorsqu'on s'est assuré que la colonne de mercure ne monte plus.
Dans les hôpitaux, on place g^énéralement le thermomètre dans le rectum ou dans le vag'in ; nous trouvons ce procédé inconvenant, et nous ne saurions approuver les médecins qui se permettent chez les pauvres des manœuvres qu'ils n'oseraient appliquer chez les riches. De plus, ce procédé est inutile. Que veut -on et que peut-on retirer de l'examen Ihermométrique? Des diflerences de température. Eh bien, en prenant toujours la même rég^ion pour l'exploration, on aura toujours des résultats comparables. L'aisselle est donc la régpion qui doit être choisie pour l'exploration thermométrique.
La thermométrie sert au diag'noslic : ainsi, entre une fièvre synoque et une fièvre typhoïde au début, la distinction est souvent bien difficile. La thermométrie permettra presque toujours de résoudre la question. En effet, dès les premiers jours de la fièvre typhoïde, le thermomètre atteint 40 deg^rés, ce qui n'a jamais lieu dans la synoque.
Le diei^nostic est encore très-souvent difficile entre une fièvre pernicieuse à forme phleg^masique rpépipneumo-
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nique, pleurétîque, phpénétique,etc., et une phlegpmasie essentielle : pneumonie, pleurésie, méningite. Eh bien ! d'après M. Robert de la Tour, la chaleur animale n'atteint 40 degrés que dans les cas où la phleg^masie est symptomatique d'une fièvre essentielle : intermittente, éruptive, typhoïde. Si cette assertion se vérifie, on voit de suite combien l'intervention du thermomètre sera utile et féconde dans les questions de diag^nostic.
Le thermomètre a une importance considérable pour le pronostic. La tradition tout entière avait proclamé que la chaleur brûlante de la peau était d'un fâcheux pronostic ; mais les données thermométriques sont autrement précises, puisqu'elles permettent de pronostiquer la mort d'une manière à peu près certaine chez les malades dont la chaleur dépasse 41 deg'rés.
Voici une observation dans laquelle le thermomètre m'a rendu un service réel en accusant des rémissions que le pouls tout seul eût laissé douteuses.
Mademoiselle Jeanne S..., âgée de dix ans, a déjà eu l'année dernière une fièvre pernicieuse péripneumonique guériiî aussi par le sulfate de quinine. Je n'avais pas l'habitude, à cette époque, de me servir du thermomètre pour constater la chaleur pathologique. Cependant Tensemble des symptômes et la marche de la maladie me sufâr:nt pour diagnostiquer la fièvre pernicieuse et pour préciser le moment où je dus donner le sulfate de quinine. Néanmoins je conviens que, dans cette dernière attaque, le thermomètre a donné plus de certitude à mon diagnostic et ma servi considérablement pour déterminer le moment de la rémission d'un mouvement fébrile qui, à ne considérer que le pouls, présentait des variations à peine sensibles. Je proclame donc très-volontiers l'utilité d'une méthode qui donne au diagnostic un degré de précision de plus.
Cette enfant, d'une bonne santé habituelle, fut prise bus^uement, le ^4 juin au soir, d'un mouvement fébrile violent, avec pouls à 452, chaleur brûlante, toux sèche, petite, douloureuse; point de côté violent à droite; matité r<;lative à la partie moyenne et supérieure du thorax, en arrière; obscurité du bruit respiratoire dans ce
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point. BryoDe, 12" édition, 6 globules dans 200 gr. d'eau ; une cuillerée toutes les deux heures.
2* jour ^15 juin). — Le mouvement fébrile a sensiblement diminué, puisque le pouls est tombé à 132; cependant, la chaleur constatée avec le thermomètre donne iO degrés dans l'aisselle. Langue blanche ; plaintes et gémissements continuels ; toux et points de côté comme hier; auscultation à peu près nulle, à cause de la douleur et des gémissements de la malade ; toujours matité relative.
Pour ne pas entraver la suite de l'observation et en terminer avec l'auscultation, extrêmement difficile, à cause d'un état lipothymîque qui se développa vers le 3* jour, des plaintes de la malade et de la difficulté de la respiration arrêtée par la douleur du point de côté, je dirai que c'est seulement le 8« jour, lorsque l'enfant allait mieux et qu'elle pouvait se tenir assise, que je pus constater le souffle et le râle crépitant redux, signes certains d'une hépatisation qui occupait toute la moitié supérieure du poumon droit.
3* jour. — Le mouvement fébrile se maintient avec des variations de 116 à 120 pulsations, une chaleur de 30 à 4tO degrés. La prostration fait des progrès. Même état, du reste, et m^me traitement.
4* jour. 1" rémission. — IUcUin, La nuit a été mauvaise; le pouls est à H6, maïs le thermomètre descend à 38 de^r ^ ; on en profite pour donner 50 centigrammes de sulfate de quinine dans du café noir.
Soir. Le pouls est remonté à 120 et la chaleur r iO. Epistaxis qui Re répète plusieurs fois et que j'arrête en faisant rrnifler de l'eau additionnée d'un dixième de teinture d'arnica.
5* jour. — Nuit mauvaise ; diarrhée, selles fétides et involontaires ; grande prostration ; état lipothymique dès que l'enfant s'asseoit ; pouls à 120; chaleur, 40 degrés; ventre douloi.ieux; même état de la poitrine. Je prescris l'acide chIorhy.lri(,ue , 3* dilution, 3 gouttes dans 123 grammes d'eau ; une cuillerée toutes les deux heures.
Soir. Même mouvement fébrile; faciès très- altéré ; amaigrissement considérable; céphalalgie, délire tran'{uille. Belladone, 3* dilution de la même manière que l'acide chlorhydrique.
6* jour. 2« rémission. — Mieux depuis 5 heures du matin; pas de délire ; douleur de tête cx)mplétement passée ; mouvement fébrile très-peu diminué, pouls à 120, chaleur, 39,4; trois selles fétides, dont une involontaire; ventre ballonné et douloureux; toujours plaintes et anxiété.
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Soir. On Bdê dit que le thermomètre a varié plusieurs fois dans la journée, de 38 à 40: à cinq heures, je constate 40 degrés et ii6 pulsations; à dix heures, 38,3; pouls à US. — Sulftite de quinine, 50 centigrammes.
7« jour. — La nuit est plus calme que les précédentes. Ce matin le pouls est à J08, la chaleur à 38. La malade a eu trois selles involontaires et fétides. — Bouillon.
Le soir Taccès reprend; le pouls monte à 116, la chaleur à 40. Rêvasserie. — Belladone, 3* dilution.
8* jour. 3* rémission. — L'accès n'a pas duré; la nuit a été calme ; ni délire ni selle ; pouls à 92 ; chaleur, 37,2 ; faciès excellent ; beaucoup plus de forces ; l'auscultation pratiquée avec soin permet de constater du souffle et du râle crépitant humide (crepitansredux) dans la moitié supérieiu^e du poumon droit; le point de côté et la toux persistent:— Sulfate de quinine, 40 centigrammes en une seule fois; puis bryone, 12* dilution, 6 globules dans 12 cuillerées d'eau; une cuillerée toutes les deux heures; trois potages.
Le soir l'enfant est trps-bien ; le pouls est à 84, la chaleur à 36.
9* îour. — L'accès manc]ue complètement; le pouls est à 80, la chaleur à 35. On continue la bryone, 12® dilution.
10" jour. — Il correspond à la rémission ; le pouls tombe à 72, la chaleur à 35. Le point de côté a beaucoup diminué; le râle crépitant s'entend toujours; la toux est grasse; l'enfant continue la bryone et commence à manger du poulet.
11* jour. — Matin. C'est le jour de l'accès; le pouls est remonté à 84, la chaleur à 37. Cependant l'aspect est bon ; l'enfant joue sur son lit.
Soir. Le pouls est a 96, la chaleur à 38. Cependant il n'y a pas de malaises. — 25 centigrammes de sulfate de quinine.
12® jour. — Très-bonne nuit; bon appétit; toi^ours râle crépitant du côté droit. Pouls à 80; chaleur, 37.
13« jour. — Le pouls redevient fréquent, la chaleur atteint 38; la dose de sulfate de quinine a été évidenunent insuffisante. J'en prescris de nouveau 50 centigrammes.
Le lendemain, la fièvre était complètement tombée et n'a plus reparu ; le râle crépitant humide, la toux et le point de côté n ont disparu que quelques jours après sous l'influence du phosphore, à la 12* dilution.
L'anxiété extrême, les selles involontaires, mais surtout l'état si grave de la malade, suffisaient pour le diagnostic. Cependant il eût
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été possible de se laisser égarer par l'idée d*une fièvre typhoïde de forme ataxique^ si les rémissions sarvenant en tierces n'avaient pas été rigoureusement constatées ; or, dans ce cas particulier, Tétat général et les variations du pouls auraient-ils suffi pour cette constatation? Cela est douteux, tandis que le thermomètre indiquant une différence de 2 degrés, 40 et 38, donnait au diagnostic la certitude nécessaire pour agir sans hésitation et sans perte de temps; la première rémission fut marquée par un écart de quatre pulsations, seulement J20 à 116; la différence thermométrique, de 40 à 38, était donc beaucoup plus accentuée que la différence du pouls. La 2* rémission, arrivée le 6« jour, ne s'est caractérisée que le soir trèstard; le pouls tombe, pour la première fois, à 112. et la chaleur reste à 38,3.
Je remarquerai encore que le sulfate de quinine, bien qu'il fût donné à une dose forte, 50 centigrammes en une fois pour une en^ faut de dix ans.» u'q modifié profondément la marche de la maladie qu'après la seconde dose.
Je me suis abstenu d'administrer le sulfate de quinine le jour de l'aggravation ; une pratique de sept années dans un pays de fièvre m'a permis de vérifier la vérité des principes de Toi ti et de Sydenham; administrer l'antipériodique le plus loin pos.^ible de Taccès et à une dose suffisanunent élevée.
Quant à l'action de la bryone, de la belladone, de l'acide hydrochlorique et du phosphore, leur rôle a été fort Mondaire, comme on devait s'y attendre. En effet, toutes les fois qn'cn administre le sulfate de quinine à haute dose, ce médicament drmine immédiatement la scène thérapeutique, et les autres médications n'ont plus qu'une utilité fort restreinte; cependant il m'a semblé que la belladone avait diminué le délire et l'acide hydrochl» rique modifié les selles involontaires. Le phosphore a eu une ad on plus marquée sur l'hépatisation pu'monaire qui survivait aux eccès et persistait malgré la bryone.
P. JousSET.
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