PHTHISIB DE FORME COMMUNE

Cette forme est remarquable par son début, qui peut être très-variable. Ordinairement c'est par une bronchite ou par une série de bronchites qu'elle commence. On dit alors que la phthisie a succédé à un rhume nég^lig'é. D'autres fois c'est par une pleurésie, ou par une pneumonie, souvent par une hémoptysie : dans certains cas, par un simple mouvement fébrile hectique, sans aucun autre symptôme appréciable ; plus souvent par de l'amaigrissement, un affaiblissement g^énéral sans fièvre; le marlade dit se bien porter, et il dépérit. Il est rare cependant que la fièvre manque, même dans la première période. Le mouvement fébrile, la fréquence du pouls avec une toux persistante est un des premiers et des plus sig^nificatifs caractères de la phthisie. D'autres fois la phthisie est précédée, et cela pendant très-longtemps, de gastralgie; elle peut débuter aussi par une entérite avec diarrhée plus ou moins prolongée, quelquefois enfin par des sueurs.

Quel que soit le début, on voit apparaître une petite toux sèche avec une oppression caractéristique, l'oppression sous-sternale, et une accélération notable de la respiration. En même temps, les malades maigrissent, la toux persiste; ils toussent en parlant, en montant, en marchant; ils toussent après manger. Cette toux prend un caractère de périodicité : elle revient le matin, le soir, la nuit, puis à certaines heures et sous certaines influences. En général il survient, même dans les premiers temps, une raucité pathognomonique de la voix, <jui se rattache à des ulcérations du larynx, et qui, avec

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la fièvre et la toux, sont des indices presque infailUblés pour un bon observateur.

Ces phénomènes du premier degré peuvent être interrompus par une hémoptysie venant agpg^raver tout. Le mouvement fébrile, qui avait pu passer inaperçu jusque-là, se dessine et s'accroît. J^ toux persiste, tantôt sèche, tantôt grasse, mais encore sans expectoration. Quelquefois il y a une petite expectoration le matin. La toux augmente; elle survient par quintes violentes ; elle est ébranlante, profonde, avec efforts pour expectorer; ces efforts sont hors de proportion avec un crachat peu considérable, mais qui vient de loin, de bien plus loin que dans la bronchite simple, que dans le rhume. Il semble que les secousses de toux aient pour but d'expulser un corps étranger qui occupe profondément la trame pulmonaire.

L'expectoration, qui était presque nulle au début, de- \ient de plus en plus abondante, et finit par être trèsconsidérable. D'abord séreuse, composée d'un mucus filant, plus ou moins clair, elle devient épaisse, purulente, et présente des stries jaunes où l'on trouve des cellules atrophiées. Plus tard, les crachats présentent des débris de fibres élastiques carcu^térisées par leur aspect contourné, par leurs divisions deux à deux. Plus tard encore, les crachats sont encore plus caractéristiques : ils sont formés d'une partie liquide, filante, spumeuse, et d'une autre partie épaisse, opaque, composée de petites masses arrondies, gagnant le fond du vase. On y trouve, au microscope, des globules de pus en voie de transformation graisseuse, des corpuscules i^ réguliers, des fibres életstiques provenant des alvéoles.

La fièvre augmente; elle conserve son type rémittent quotidien qui, au début, ressemble souvent au tjT)e tierce ou double-tierce. Le mouvement fébrile est carao-

tériâé par deux redoublements, l'un vers midi, l'autre au commencement ou au milieu de la nuit. Il survient des sueurs nocturnes, profuses, qui terminent chaque accès ou redoublement, et dont le siég'e est la tête, la poitrine/ le dos, les mains. Ces sueurs ont lieu surtout le matin. Elles sont quelquefois énormes, au point de traversa* le lit du malade. Celui-ci maig^rit de plus en plus; il a de la diarrhée : cette dernière alterne avec les sueurs ; il perd ses forces, il maig»rit de plus en plus. Il y a un ou deux accès de fièvre dans les ving»t-quatre heures. Cette fièvre a cela de particulier qu'elle permet au malade de se lever, de travailler un peu, de manger. La débilitation fait de rapides progrès. Chez les femmes les règles se suppriment presque toujours peu de temps après que la fièvre hectique s'est manifestée.

Dans la troisième période, l'expectoration est plus considérable et plus facile. Le malade se sent d'abord un peu soulagé, mais cette apparente amélioration ne dure pas. Elle coïncide plutôt peut-être, comme le fait remarquer Laënnec, avec l'évacuation des masses tuberculeuses primitives et la recrudescence avec de nouvelles éruptions. L'ancienne distinction en trois périodes : phthisis incipiens^ phthisis conformata^ phthisis desperata^ est trop tranchée, et le passage de l'une à l'autre est insensible. Quoi qu'il en soit, à une période avancée, l'hémoptysie devient rare, mais reparaît encore par intervalles. La fièvre est constante avec des redoublements. L'expectoration est de plus en plus purulente. L'appétit, qui s'était souvent conservé jusque-là, se perd. Les phénomènes de coUiquation dominent la scène; les sueurs, la diarrhée alternent ou existent simultanément. Cette dernière apparaît ordinairement en même temps qu'il se fait une éruption tuberculeuse sur l'intestin. Elle peut cependant exister sans cette lésion. Le dépérisse-

ment est à son comble. Les troubles intestinaux, suivent les progrès des tubercules abdominaux. La gorge s'enflamme, la muqueuse buccale se couvre de muquet; la maigreur est celle d'un squelette; les articulations des membres et celles des doigts paraissent g^ssiesVles ongles deviennent crochus par suite de Tamaigrissement de l'extrémité pulpeuse des doigts, les lèvres se pincent, le nez s'effile, les joues et les tempes se creusent, les pommettes font saillie, la face est pâle et parfois couleur de cire, les conjonctives sont luisantes et d'une teinte gris-perle, le col est incliné et comme oblique, les côtes sont saillantes, les espaces intercostaux et certaines parties du thorax déprimées ; il survient des eschares aux hanches, au siège. Malgré cet état déplorable, un trèsgrand nombre de malades conservent encore des illusions ; à la veille de leur mort, il en est qui font des projets, parlent de voyages et de leur guérison prochaine. Enfin, le malheureux phthisique Bnit par s'éteindre doucement dans une syncope ou succombe à une agonie douloureuse, par asphyxie lente, qui peut durer de douze à trente heures. La mort peut être aussi déterminée par un accident inflammatoire ultime.

Les signes physiques que donnent, pendant le vie, l'éwpectde la poitrine^ lei palpa tion^ la percussion, V auscultation sont d'une grande importance.

Il existe très-souvent une dépression sus et sous-claviculaire, surtout d'un seul côté.

La palpation permet de constater les vibrations vocales plus fortes dans les'points où dominent les tubercules c'est-à-dire dans l'une des deux régions sous-claviculaires. Elle constate aussi les palpitations dues à l'hypertrophie du cœur droit, si fréquentes dans la phthisie.

La percussion donne une matité relative sinon au début, du moins h la seconde période. Elle fait aqssî

percevoir, au voisinage de certaines cavernes, la réson^ nonce métallique et le bruit de pot fêlé.

L'auscultation ne donne rien de carcuîtéristique dans les premiers temps : la diminution du bruit respiratoire^ sa rudesse^ F expiration prolongée, commencent à être des sig^nes importants. S*il s'y joint un rdle sous-crépitant à bulles grosses et inégales vers le sommet de l'un des poumons, la présence des tubercules est plus que probable ; les craquements secs se rattachent à une pleurésie pseudo-membraneuse, voisine d'une collection tuberculeuse, peut-être aussi à l'induration pulmonaire que dénotent encore mieux le souffle et la bronchophonie. Les cavernes sont révélées par le gargouillement^ la pectoriloquie. Le tintement métallique et le bruit amphorique se rapportent aux grandes excavations ou au pneumothorax.

Certains phénomènes impriment à la marche de la phthisie commune des différences marquées. Quand elle débute ou qu'elle est marquée dans son cours par des hémoptysies, sa marche en est accélérée.

Quand la bronchite débute ou domine, il y a une expectoration catarrhale , des crachats plus abondants , plus constants. On observe de petits crachats jaunes-verdâires, arrondis, au milieu des matières expectorées. Quelquefois, l'expectoration est claire, pituiteuse, avec des crachats plus épais.

Quand c'est la pleurésie qui a marqué le début, il y a d'autres modifications. L'épanchement ne se résout pas ; la toux persiste. Le mouvement fébrile, qui avait cessé, se réveille. La toux est sèche, douloureuse.

Quand les phénomènes intestinaux commencent, l'entérite fait quelquefois débuter la phthisie comme si c'était une fièvre typhoïde. En effet on a affaire, comme daqs cette dernière maladie, à qn mouvement fébrile

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accompag*né de bronchite et d'inflammation inleslinale. On peut donc s'y tromper pendant quelque temps; mais, indépendamment de l'absence de sig»nes caractéristiques de la fièvre typhoïde, comme les taches lenticulaires, on est mis sur la voie par la persistance de cette fièvre qui se prolonge indéfiniment et par quelques sig^nes stéthoscopiques qu'on arrive à percevoir. Enfin la marche finit par se dessiner dans le sens de la phthisie.

Quand il y a pneumonie au début, ou bien la toux persiste, la convalescence n^est pas franche, il reste de la fièvre, il survient des hémoptysies et enfin la phthisie se développe avec tous ses caractères ; — ou bien l'affection pulmonaire ne se résout pas, l'hépatisation peut se transformer en matière tuberculeuse ; il peut même se former une caverne sur le lieu qu'occupait l'inflammation, et si l'affection nouvelle se localise et se circonscrit, le malade voit parfois sa vie se prolonger, il peut se remettre en apparence, aller aux eaux ; mais cela s'observe rarement dans la phthisie de forme commune.

Dans certains cas la phthisie débute par des sueurs sans qu'on en connaisse la cause ; puis les sueurs se suppriment et les phénomènes de la phthisie se développent.

On voit des g^ens qui maig^rissent avec une petite toux, un peu d'oppression et une fièvre hectique long^temps avant que les lésions pulmonaires soient appréciables, ou bien il y a disproportion entre les phénomènes locaux et les symptômes g^énéraux.

Il faut tenir g»rand compte, dans le développement de cette terrible maladie, des accidents communs qui servent comme de pont entre elle et d'autres affections. En voici un exemple.

Une jeune femme accouche ; la fièvre de lait se prolonge. On n'y fait pas grande attention. Elle a des

DES FORMES DE LA PUTHiSIE. 333

sueurs. On dit : le lait se passe ; mais la fièvre continue, la malade maigrit, elle se met à tousser; la phthisie se déclare.

Une jeune fille, au moment de la puberté, éprouve de rirrég'ularité dans rétablissement et le retour des régules ; puis il survient une suppression complète. C'est déjà un symptôme de phthisie.

La durée de la phthisie commune varie de plusieurs mois à plusieurs années. Cela tient à la constitution, au rég*ime, à Fàg^, aux phénomènes cu^cessoires. L'intestin est plus ou moins malade ; il y a ou non des vomissements, ce qui permet au malade de se soutenir, de se nourrir ou non. La nutrition en tout état de cause se fait sans doute très-mal, bien que beaucoup de phthisiques conservent de Tappétit et qu'on en voie même qui deviennent cloutons, sans que cela leur profite ; mais enfin, suivant le degré d'irritabilité du sujet, de sa sensibilité, on comprend qu'il y ait des modifications nombreuses.

Un caractère de la phthisie, c'est la conservation de rintellig*ence ; c'est la tête saine, sauf les châteaux en Espag^ne et Fimag^ination un peu excitée, ce qui s'observe chez un g-rand nombre, même à la veille de la mort, époque où beaucoup ont encore toute leur sérénité, sans aucune conscience de leur fin prochai ne%

Assez g-énéralement les lésions sont en rapport avec les périodes, mais ce rapport n'est pas constant ; de plus, les périodes elles-mêmes présentent des inég^alités, des irrég^ularités dans leur long»ueur et leur durée.

PHTHISIE PÉRIODIQUE (PHTHISIE BÉNIGNE DE QUELQUES auteurs; PHTHISIE CHRONIQUE DE LAÉNNEC).

Dans cette forme, la maladie marche par attaques, par ùisultus. Généralement, elle débute par des phéno-

mènes graves : bronchite, fièvre, évolution, éruption tuberculeuse non douteuse; il y a parfois apparence de phthisie aig'uë, mais les malades ne maig^rissent pas aussi vite que dans cette dernière forme. La toux est proportionnée aux lésions de la poitrine, meus ces lésions ne suivent pas leur progression habituelle : après quelque temps, quelques mois, on est tout étonné de voir les phénomènes morbides diminuer et disparaître. Les tubercules restent, mais les altérations secondaires ou concomitantes se résolvent: les indurations pulmonaires, la bronchite, les petites pleurésies symptomatiques, disparaissent ; on constate une amélioration manifeste. Les malades cessent de maig'rir ; il y en a même qui reprennent de Tembonpoint; mais un certain nombre, quoique beaucoup mieux portants, conservent les allures des poitrinaires : ils restent maig^res, ont les pommettes roug'es, sont faibles et souvent essoufflés. Chez les femmes, Famélioration est plus carcu^térisée; il semble qii on les voit refleurir.

Cependant cette amélioration n'est pas durable. Au bout d'un temps variable, il survient une seconde attaque, avec ou sans cause appréciable. Les attaques procèdent, en g»énéral, toutes à peu près de même à leur début. Comme la première fois, le malade est pris de bronchite, de fièvre, d'hémoptysie; il recommenceà tousser, à maigrir. Les sig'nes stéthoscopiques, qui avaient diminué ou disparu, reparaissent plus marqués. Une seconde éruption de tubercules s'est produite, et les premiers ont repris le cours de leur évolution. L'état du malade est plus grave que la première fois. Néanmoins, il peut s'améliorer encore, et, après un nouvel intervalle plus ou moins long*, une nouvelle récidive peut s'observer.

Ces alternatives d'amélioration et d'aggravation suivent les saisons d'été et d'hiver. Elles s'observent plus

particulièrement chez certains malades qui peuvent aller passer les hivers dans le Midi. On constate parfois, dans l'intervalle des attaques, des lésions énormes, des cavernes qui ont persisté en l'absence de symptômes g^ves. Ces lésions contrastent avec la petite toux, la fatigpue en marchant, la lég^ère oppression, qui seules s'observent dans ces intervalles.

On voit de ces malades vivre très-longtemps, aller même jusqu'à la vieillesse. Généralement, ils finissent par succomber dan^ une attaque ; mais il en est qu'on croit devoir mourir bientôt et qui trompent tout le monde. 11 y en a enfin qui meurent d'une autre maladie, survenue d'une manière intercurrente.

Les attaques peuvent varier d'intensité ; les premières sont en général gpraves, les suivantes peuvent être irrég^ulières, incomplètes, plus faibles; les dernières enfin deviennent plus sérieuses : elles sont suivies d'un état cachectique et de la mort; mais tout cela peut durer ving*t-cinq ans et plus. Il importe de remarquer que chaque attaque représente à peu près la marche complète de la phthisie : période de bronchite , période de phthisie confirmée, période qui frm la cachexie, seulement tout se suspend et cesse... pourquoi? Gela tient-il à la lésion? Gela vient-il de ce que les tubercules ne se ramollissent pas aussi vite, aussi complètement, de ce que les altérations accessoires , l'inflammation particulièrement, se résolvent et n'activent pas la fonte tuberculeuse? Gela tient bien plutôt à ce que les éruptions tuberculeuses, qui se font successivement dans toutes les phthisies, sont, dans cette forme, bien plus espacées. Elles sont moins considérables, moins graves. Les premières peuvent même se g'uérir, soit par le passage des tubercules à l'état crétacé, soit par la fonte et l'évacuation d'une caverne. Les choses dans ce cas ne se passent

pas comme dans la phthisie commune, où de nouvelles éruptions miliaires, se faisant continuellement, les premiers tubercules sont activés par les derniers, par les plus jeunes, car dans la forme commune il y en a toujours de tous les âges.

PHTmSIE CHRONIQUE.

Cette forme présente deux variétés : la bénigne et la grave.

I. Phthisie chronique bénigne. Certains individus ont, pendant un temps plus ou moins long, une petite toux sèche, un pouls petit, faible, fréquent, de Tagitation nocturne ; ils maigrissent. On ne trouve rien dans la poitrine, par l'auscultation. Tout au plus découvre-t-on, après un assez longtemps, quelques légers craquements, quelques râles sous-crépitants localisés. La toux augmente. Il y a de Tamaigrissement, mais peu marqué. Il se produit de petites pleurésies du sommet, sous la clavicule, au dos, etc. La toux détermine de Toppression et de la douleur à la partie supérieure du sternum. La voix est affaiblie, éraillée ; il y a quelques mouvements fébriles, légers. Les lésions pulmonaires s'aggravent, puis s'arrêtent, mais sans longues rémissions tranchées comme dans la forme précédente. La maladie marche avec une extrême lenteur; elle n'en finit pas; elle s'aggrave quelquefois par les voyages. Enfin on n'entend plus, à l'endroit où l'on percevait des craquements, qu'un petit bruit de frottement qui cesse lui* même, puis tout diminue et la phthisie disparaît. — A l'autopsie, quand les malades meurent d'une auti*e affection, on trouve des tubercules crétacés. Autour de ces noyaux pierreux, le tissu pulmonaire est flétri, ratatiné ; il y a des adhérences circoncrites entre les deux feuillets pleuraux.

La durée de cette phthisie bénig'ne peut être long^ue. On Ta vue se prolonger dix mortelles années, pendant lesquelles les parents du malade ont d^affreuses inquiétudes, qui, heureusement, sont vaines.

IL Phthisie chronique grave. Cette forme débute d'ordinaire par une attaque rég'ulière de phthisie. Un côté , de la poitrine se prend g'ravement, Tautre est peu ou point compromis; Tamaig^rissement survient, la fièvre hectique. Puis les phénomènes aigus se calment, la lésion seule persiste. Il y a une ou plusieurs cavernes, mais il semble que les désordres restent bornés là. Il ne s en produit pas d'autres. L'afiection locale dure sans faire de sensibles progrès. Il existe souvent une sensation douloureuse au niveau de la lésion. Les malades disent, en montrant son siège : c'est là qu'est mon mal. 11 y a de la toux, de l'oppression, mais cela dure indéfiniment. Ces phthisiques vont et viennent, vaquent à leurs occupations. De temps à autre, il y a un peu d'agg^ravation, surtout si les malades éprouvent un refroidissement, et, comme on dit, s'ils s'enrhument. Ces malades peuvent vivre ainsi pendant de très -longues années, jusqu'à quarante ans. On a cité la longue vie valétudinaire de l'ancien doyen dé la Faculté, Landré- Beauvais, comme un exemple célèbre de cette forme de phthisie.

1 Malgré sa longue durée, la maladie peut se terminer

tout d'un coup. On voit assez souvent de brusques accidents d'hémoptysie. L'hémoptysie est parfois foudroyante, comme lorsqu'une artère vient à se perforer dans une caverne. D'autres fois, la maladie se termine par une inflammation pulmonaire très^intense avec suppuration.

Ce qu'on trouve le plus ordinairement à Tautopsie,