TOME XXVII

iàS NOSOLOGIE.

OU dans les cas de douleurs extrêmement intenses. Cependant les hémorrhoïdaires sont sujets à des accès de fièvre de ving't-quatre à quarante-huit heures , soit au printemps, soit à Tautomne; et on l'observe plutôt encore chez des sujets dont la disposition hémorrhoïdaire n'est pas encore confirmée par une fluxion anale, surtout chez les jeunes gens.

11 n'est pas rare non plus de voir des accès de fièvre intermittente régulière, du type tierce ou quotidien. Mais le plus souvent ces accès accompagnent une violente douleur, une névralgie à la tête ou dans le bras, ou dans la poitrine, ou même au cœur, comme j'en ai signalé plusieurs cas.

D'autres fois , on peut observer des cwîcès fébriles irréguliers accompagnant une fluxion sur l'un des organes de l'économie. Dans les affections du foie, les accès se montrent plutôt le soir ou la nuit. Dans les affections de l'utérus , les accès sont plutôt diurnes, au milieu du jour. Dans certains cas de fissure à lanus, on observe des mouvements fébriles plutôt le matin et le soir.

Le sommeil est très-variable chez les hémorrhoïdaires. Je le crois plus long et plus lourd chez les personnes sujettes aux hémorrhoïdes muqueuses ; et au contraire plus court, léger, abrégé chez les personnes sujettes à des pertes de sang abondantes. Il n'est pas rare cependant de le voir plus pesant, en même temps que le malade se sent plus lourd dans le temps qui précède un flux. Souvent aussi, dans ce dernier cas, le sommeil est rempli de rêves pénibles, pleins d'embarras, d'accidents difficiles dont le rêveur ne sait comment se tirer. Ou bien c'est un véritable cauchemar avec réveil en sursaut et sentiment de crainte. Chez les enfants ou

DBS fifiatOKREOlDBS. 259

même dans la jeunesse, et même dans Tâg^ mûr, le sommeil est interrompu par des accès de peur vague.

J'ai déjà parlé du caractère moral chez les hémorrhoîdaires; quelques mots sont nécessaires pour rappeler el compléter ce que j en ai dit, bien que je sente ici un très-grand vide. Il serait certainement d'un grand intérêt pour la séméiotique de préciser toutes les variations du moral , non-seulement dans chaque maladie, mais aussi pour chacune des formes et variétés, selon que tel genre d'affection se montre, que tel organe est atteint. Malheureusement la pathologie a fort négligé ce côté qu'elle a trop abandonné aux phrénologistes, et qu'elle a peut-être trop craint d'aborder carrément. On ne peut se dissimuler d'ailleurs que le sujet soit très-diffîcile, que les observations y soient fort sujettes à l'erreur^ et que les décisions n'en soient pas sans danger. J'en suis trop persuadé pour ne pas remarquer expressément que c'est sous toutes réserves que j'en dirai quelques mots.

C'est plutôt le côté sensitif que le côté d'action musculaire qui domine chez les hémorrhoïdaires : mais il faut encore l'entendre dans son vrai sens. Le côté actif n'est pas détruit dans l'individu, seulement il ne se rapporte pas à l'activité musculaire de l'athlète ou du manœuvre : l'action se concentre ou dans les méditations, dans les conceptions, dans les œuvres de l'esprit et de iimagination, ou dans les œuvres légères de la main, exigeant plutôt de l'habileté, de la délicatesse, qu'une grosse et forte puissance; un hémorrhoïdaire a toujours quelque chose de l'artiste, quelquefois agité, d'autres fois concentré. Ce peut être un homme d'activité extérieure, mais plutôt alors un remueur, un agitateur, un inetieur en branle : le système veineux domine, 1o sy.^tème artériel est effacé plus ou moins. Du reste, il faut

tenir compte pour le bien jug^r du sens dans lequel se porte la maladie, de Forg^ane sur lequel elle pèse. Chez les natures disposées aux hémorrhagies, il y a plus d'activité, de sensibilité extérieure et de violence, avec un pouls plus larg^ ; et au contraire plus de douceur, de sensibilité interne, avec moins d'activité et un pouls plus petit dans les hémorrhoïdes muqueuses.

Chez presque tous , les digestions sont d'abord excellentes dans le jeune âge, et il n'est pas rare de les voir bons mangeurs, si ce n'est g»ros mangeurs; ce n'est que plus tard que la nécessité les maintient, que la lourdeur et la pesanteur d'estomac, les gaz abondants après le repas, les obligent à se borner ; puis viennent les dégoûts et l'appétit lang'uissants. La soif est fréquente et ardente, considérable chez plusieurs, mais bien moindre chez ceux qui sont disposés aux hémorrhagies que chez les autres. Beaucoup sont tourmentés par la volupté, surtout aux approches des crises, et souvent plus dans l'âge n^ûr que dans la jeunesse ; et cependant plusieurs viennent se plaindre d'impuissance au milieu de leurs désirs, d'une impuissance que j'ai vue durer des mois chez des jeunes hommes de 30 ans et au-dessous.

Il faut constater chez tous, comme je l'ai fait déjà, des alternatives d'excitation et d'abattement, de tristesse et d'exaltation, de mélancolie et d'hypochondrie, des accès de g-aieté ou de colère, une irritation facile ; des sentiments divers et opposés qui reviennent pour des causes minimes. Cependant les uns sont plutôt violents et ardents, et les autres plutôt doux avec de la crainte, de la timidité, des scrupules ; les premiers plus disposés aux hémon^hagies que les autres. C'est chez les seconds qu'on voit quelquefois des tristesses profondes, des peurs sans motifs, des impulsions au suicide. Chez les enfants

DES HÉMORRHOIDBS. * 261

mêmes ces caractères sont souvent très-marqués. Il n'est

pas rare de trouver, même chez les hommes des sujets

qui accusent une disposition aux pressentiments, aux

aperceptions avec émotions involontaires, à ce qu'on

nomme la clairvoyance. D'autres se plaig'nent d'une

sorte de vague moral et physique qui les place comme

dans l'espace, selon leur expression, et leur fait craindre

de perdre la raison ; ce que j'ai trouvé chez quelques

hommes, mais plus souvent chez des femmes.

On trouve des natures ou très-sensibles ou insensibles à la douleur ; l'insensibilité est plutôt l'apanag^e des enfants, dont beaucoup supportent, sans trop se plaindre, des coups, des blessures ; la sensibilité physique est plutôt l'apanag'e d'un âg^ mûr, et elle est quelquefois poussée jusqu'à la douilletterie, bien que j'aie vu des hémorrhoïdaires de 50 ans d'une incroyable résistance à la douleur.

Après cela, il faut tenir compte des org-anes où les affections se localisent. La colère froide et concentrée, comme une vivacité qui se contient et garde ses rancunes pour éclater parfois terrible, se relie aux affections du foie; et c'est aussi dans la tendance aux affections de cet organe qu'on trouve la propension à combiner secFètement des plans de conduite. Au contraire, il y a plus d'ouverture, plus d'animation extérieure, plus de tendance à s'imposer, à être exig-eant, volontaire, dominateur, dans la disposition aux affections du cœur; plus de vanité, d'ambition exagérée dans les affections nerveuses et cérébrales. La dyspepsie porte à la taciturnité, au mutisme, aux plaintes dolentes, à la misanthropie. C'est quand la rate se prend, qu'il y a une disposition aux accidents intermittents, et aussi une disposition aux douleurs, que se montrent le plus d'alternatives de haut et de bas dans le caractère. Les affections vésicales

jettent le moral et le physique dans une espèce d'activité inquiète et remuante, avec une sorte d*irritation aigre du caractère, quelquefois de la malveillance et de Toutrag^ ; ce sont ces natures qui ont besoin d'aj^ir, de mouvoir, de mettre en branle choses et gpens, quelquefois avec des accès de concentration morale. Au contraire, les affections lymphatiques portent à l'indolence, même à la paresse, à une douceur mêlée de mollesse, à la peur, à la timidité, quelquefois à une sensibilité physique extrême, d'autres fois à une g'rande insensibilité.

On pourrait étendre ces remarques, mais surtout il faut demander à des observations ultérieures de les confirmer ou de les réformer pour rendre plus de précision à la séméiotique. C'en est assez pour un sujet qui n'est pas sans danger et si facile à Terreur. Je n'en ai même parlé que pour remplir, par l'étude des afTections du moral, tout le cadre des affections symptomatiques des hémorrhoïdes,

Après avoir examiné les modes divers de la maladie et la longue série de ses affections symptomatiques, nous sommes naturellement amené à nous arrêter sur le mouvement morbide qui produit toutes ces manifestations et à en rechercher la destinée {fata). Les anciens avaient justement réuni sous le nom de prognose deux points de cette étude que les modernes ont eu raison de distinguer, mais qu'ils ont eu tort de séparer : le pronostic et Vindication. En effet, c'est sur \% mouvement morbide sérieusement étudié d'après l'expérience et jugé dans son étendue, dans sa profondeur, dans ses caractères divers que repose tout à la fois l'idée que le médecin peut concevoir du devenir de la maladie, de ses destinées pour ainsi dire, et en même temps l'idée de

DBS HfiMORRHOIDES. 26d

ce qu'il conviendrait de faire pour en atténuer, modérer ou arrêter le cours. La tradition n'a jamais blâmé le raisonnement que le médecin peut faire sur F état du malade, mais elle a constamment pris à tâche de bien enseig^ner que ce raisonnement doit être basé sur la connaissance expérimentale de ce qui peut advenir de la maladie ; de sorte que Tétude de la prévision et de rindicalion doit avoir pour point de départ la connaissance des voies que peut suivre le mouvement morbide pour aboutir à une solution quelconque, soit sous la seule influence de la nature, soit sous les influences diverse qui peuvent intervenir.

On a bien des fois tourné autour de ces fameux aphorismes : Natura morbomm medicatrix^ medicus minister et irUerpres ;qtw natura vertit^ eo ducendum est : même on a pu rire de cette nature qui va quelquefois de travers, et de celui qui disait avoir la prétention de l'interpréter et de la suivre. Il n'en est pas moins vrai que la maladie est œuvre de nature, et qu'ainsi c'est la nature de l'être qui la conduit, et qu'elle ne peut cesser que comme elle a commencé, par œuvre de nature. Tous les beaux raisonnements ne feront pas que la maladie puisse être autre que ce qu'est la nature qui la fait, et qu'elle puisse suivre d'autres voies que celles qui sont dans les moyens de cette nature. La science aura donc toujours pour objectif vrai d'établir par l'expérience quelles senties voies que peut suivre chaque maladie et quelles «ont les solutions connues pour chacune ; quitte encore au çénie médical à concevoir celles qui ne seraient pas constatées et à en chercher ensuite la démonstration.

Pour la maladie qui nous occupe, le mouvement morbide paratt bien avoir pour point de concentration de ses efforts, une fluxion sur le système veineux du rec-

tum. Dans la forme franche ce mouvement aboutit naturellement et produit soit une marisque d'un volume et d'une tension en accord avec ce mouvement, soit un un flux sang'uin dont l'abondance et la durée sont tout à la fois en rapport avec la tension et l'étendue du mouvement morbide, et avec les dispositions du sujet. Dans la forme muqueuse, le mouvement s'aecuse moins à son lieu d'élection, ne s'y accuse que d'une certaine manière, et s'étend à des affections diverses. Dans la forme latente, le mouvement semble tourbillonner vers un but sans y toucher ou pour n'y toucher qu'en passant, et éparpille ses manifestations sur des points divers. 11 est naturel de penser que, dans ces formes diverses, les solutions doivent être différentes, et en effet l'expérience le démontre. Mais il ne sufBt pas de le penser et de l'entrevoir, il faut entrer dans la réalité des choses.

Dès l'abord, nous pouvons, et l'expérience le démontre, considérer ces trois formes de la maladie comme trois modes dans lesquels le mouvement morbide va, pour ainsi dire, se compliquant : il est plus simple dans la forme franche; il est compliqué dans la forme muqueuse ; il l'est davantage encore dans la forme latente. Le mouvement est bien le même dans les trois cas, puisque l'essence morbide est la même, mais il se présente comme sous trois degrés etscendants de complication, dont le plus simple est un type mieux défini, et les deux autres des types de plus en plus déformés. On peut donc penser, au moins comme hypothèse à démontrer ensuite, que le mouvement simple doit se retrouver dans les formes compliquées et que celles-ci ne sont par conséquent que des manières de solution du type primitif. Cela nous permet de conduire rég'ulièrement notre étude du simple au composé, en nous demandant quelles sont les solutions du type simple d'abord; puis

DES HfillORRHOIDES. 265

si le type simple peut se résoudre dans un type composé, puis enfin quelles sont les solutions de la complication sous ses apparences diverses.

La forme franche peut se composer d'un seul accès ou de plusieurs qui auront des retours plus ou moins réguliers. Il est bien clair que cela dépend du sujet. Ainsi, un homme venant d'un g'rand voyage où il avait ^)rouvé tout à la fois de grandes fatigues et de vives contrariétés d'affaires, arrive chez lui le soir et y trouve motif à une violente attaque de colère. Il avait toutes les apparences de Thémorrhoïdaire, sans jamais avoir connu cette maladie. Dans la nuit une fluxion intense à 1 anus se déclare ; une marisque volumineuse fait saillie, noire, tendre, luisante, extrêmement douloureuse. Un bain qu'on avait fait venir le matin ne fait qu'accroître les souffrances, et le malade ne peut le supporter au delà de quelques minutes, j^'attaque, en un mot , était des plus aiguës, bien qu'il ne sortît pas de sang. Mais, dans la constitution du sujet, dans la disposition de ses veines, dans son état intérieur, rien ne put me faire croire que ce pût être autre chose qu'un accident passager. L'attaque a duré quinze jours. Je n'ai pas revu le malade ; maïs je crois bien qu'elle ne s'est pas renouvelée, parce que depuis j'ai vu d'autre sujets qui n'avaient eu qu'une seule attaque et dans des conditions analogues.

Chez un malade dont toute la disposition organique est hémorrhoïdaire, chez lequel des causes extérieures viennent apporter leurs concours, on prévoit aisément des retours. Celui chez lequel un bourrelet est établi depuis un certain temps, sera, plus que tout autre, sujet à des retours, parce que l'état local retentit sur la disposition générale, et qu'une irritation accidentelle

î«« NOSOLOGIE.

remettra en œuvre le mouvement (luxionnaire. C'est ainsi que, chez beaucoup de malades, un accident de constipation, un temps trop long» passé sur un siégpe ou sur les coussins d'une voiture, peut-être même un lavement irritant, seront cause du retour de la fluxion. Tandis que chez d'autres le soin de tenir toujours le siég*e sans chaleur et sans irritation, éloig*neront les fluxions et les feront peut-être disparaître. C'est dans ce sens que Tusage d'un lavement d'eau froide , pris chaque matin, a été pour un grand nombre d'hémorrhoidaires une cause de salut, ou a, tout au moins, éloigïïé les accidents.

Il faut, en un mot, tenir grand compte du développement de la disposition hémorrhoïdaire générale, et de l'état local du siég^ fluxionnaire. Si la disposition générale domine, l'état local sera vainement peu de choses, et vainement on s'occupera de lui : il est clair que les fluxions n'en feront pas moins leur retour. De même, si l'état général est peu de choses, et que la localisation soit presque le tout, il est bien juste qu'on jug*e de la suite des choses sur cet état local, et qu'on s'adonne à le modifier. Ainsi, de^ns cet enfant affecté d'une dysenterie hémorrhoïdaire, dont j'ai rapporté l'histoire, le nœud de la question était dans cette modeste varice du rectum que l'on enleva; la g^uérison devait être naturellement la conséquence de l'opération, comme cela eut lieu.

Il y a de même des malades qui ont, soit dans un unique accès , soit persévéramment après plusieurs accès, une marisque volumineuse qui s'enflamme, suppure, se détruit en partie, et enlève la maladie. Mais cela correspond à une autre disposition du mouvement morbide ; comme dans le cas où une marisque très-volumineuse correspond à une disposition générale très-peu

DES HfiMORRHOIDES. 267

prononcée ; dans ces cas, le mouvement morbide a produit une fluxion d'une intensité telle qu'il s'y est, pour wnsi dire, épuisé pour longtemps ; et lorsque Tinflammalion violente locale, la tumeur volumineuse ont disparu, le malade est à l'abri pour longtemps et peut-être pour toujours du retour d'autres fluxions. C'est ainsi qu'on rencontre des personnes qui ont eu une attaque violente et n'ont eu que celle-là. J'ai cité un frotteur qui avait eu une violente attaque, dans laquelle la marisque volumineuse avait suppuré, une partie s'était détruite, et le reste était rentré en place : il y a plusieurs années de cela, et il n'y a pas eu d'attaques nouvelles. Je pourrais citer d'autres cas moins g-raves, où cependant l'attaque a été assez violente pour atténuer la disposition prénérale pendant des années. 11 importe donc, pour juger du retour plus ou moins probable des accès, de peser d'abord quelle est la valeur de la disposition g»énérale et de la disposition locale, l'une à l'égard de l'autre, soit en elle-même, soit en raison des causes qui les meuvent, et, en second lieu, de peser ég^alement s'il y a équilibre entre la fluxion produite et la disposition g^énérale.

Ce que j'observe pour les cas de marisque ou de fluxion inflammatoire, s'applique également au cas où il y a flux sang>uin. On a cité beaucoup de cas de perte abondante de sang* par l'anus, et tout médecin, arrivé à un certain âg«, peut en avoir vu. J'en rappellerai quelques faits, les plus curieux, réunis par Montèg^re.

« Montanus dit avoir vu un hémorrhoïdaire qui, durant quarante-cinq jours, rendit 2 livres de sang* et plus par jour, sans qu'on pût l'arrêter. Il g^uérit enfin. Gornarius rapporte qu'un gentilhomme, qui buvait largement du vin de Hongrie, rendit, en un seul jour, environ 2 li\Tes de sang par les narines et, dans les quatre jours

2r.8 NOSOLOGIE.

suivants, eut par les selles un flux de sang évalué à peu près à 6 livres, après quoi rhémorrhag^ie s'arrêta sans remède. D. Panarola raconte qu'il a connu un noble Espagnol qui depuis quatre ans rendait tous les jours 1 livre de sang, et jouissait néanmoins d'une parfaite santé. P. Borelii dit qu'un tailleur avait un flux hémorrhoïdaire si abondant, qu'il rendait des torrents et jusqu'à 10 livres à la fois. Cet homme était néanmoins vigoureux et d'un caractère jovial. P. Spindler a vu un portier qui, après avoir souffert toute une semaine d'une douleur excessive des lombes, fut pris d'une violente colique et de vomissements continuels : on lui fît prendre une boisson laxative qui le soulagea, mais lui fît rendre une telle quantité de sang vermeil, qu'elle fut de 12 à 14 livres en vingt-quatre heures. Chaque éjection était précédée d'une coUque peu violente. Beaucoup de remèdes ayant été inutiles, l'hémorrhagie s'arrêta par un lavement excitant » (1). « Un négociant, dit Richerand, parvenu sans infirmité à la quatre-vingt-neuvième année de son âge, n'a dû la santé constante d<^nt il a joui qu'au flux hémorrhoïdal établi depuis plus de cinquante ans, régulier et si considérable, que le sang jaillissait de l'anus à une certaine distance, comme d'une veine ouverte par l'instrument du phlébotomiste » (2).

Ces faits et tous leurs analogues, car il y en a un certain nombre, portent avec eux leur enseignement. Ils nous montrent qu'il faut tenir compte avec la disposition hémorrhoïdale d'une disposition hémorrhagique, plus ou moins prononcée, qui peut lui être adjointe, et qui n'existe pas dans tous les cas où la fluxion se borne soit à la production d'une marisque, plus ou moins volu-

(Ij Monlègre, hc. cit., p. 458, ;S9.

,2)iRicherand, Nosohgie chirurg., l. IV. Lésions vitales des artères capillaires.

DBS HEMORRHOlDfiS. 209

mineuse, soit à une fluxion inflammatoire, plus ou moins violente. Et on conçoit, par là, comment, dans le jugement d'an mouvement hémorrhoïdaire, il importe de ^stinguer dans quel sens incline la disposition du sujet, selon la tendance veineuse, ou inflammatoire, ou hémorrhagique; comment, par conséquent, dans le traitement qu on veut instituer, il est nécessaire de tenir compte de ces trois tendances, suivant que Tune d'elles ou que deux seulement dominent la scène.

Nous devons remarquer également que le flux sanguin peut être, comme on Ta dit, un bénéfice de nature quand il est en rapport avec la disposition générale qui le domine; de sorte que, chez un hémorrhoïdaire hémorrhagique, l'évacuation sanguine, qui est en rapport avec la disposition générale, soit dans sa quantité, soit dans ses retours, peut être compatible avec ce que Ton nomme un état de bonne santé, bien qu'en somme il y ait là un état morbide. Il est clair que, dans ces cas, le médecin a affaire avec un état hémorrhagique, qu'il juge selon qu'il est plus ou moins dans l'harmonie générale du sujet, et que c'est cet état qui devient l'objectif de ses préoccupations.

Mais le flux sanguin peut être en désaccord avec la disposition générale du sujet, de sorte qu'il devienne une cause d'épuisement, d'anémie, comme j'en ai cité un exemple en parlant de la forme franche, comme en citent tous les chirurgiens pour autoriser leurs opérations. C'est qu'alors, comme dans les cas dont nous parlions plus haut, la disposition locale du rectum n'est plus en équilibre avec la disposition générale. Par des causes dont l'influence et le rôle ne sont pets souvent clairs, rt peut-être par une irritation locale chez un sujet hémorrhagique, le flux qui caractérise le mouvement fluiion-