AFFECTIONS ORGANIQUES DU COEUR

la pointe du cœur et correspond au second temps. Ce bruit de souffle étant dû au passage du sang dans le ventricule par la contraction brusque de Toreillette et le mouvement du cœur correspondant au yrand silence, le bruit du souffle du rétrécissement mitral s'entend à ce moment immédiatement avant le premier bruit du cœur, aussi il a mérité le nom de présysto-

Quelquefois il se produit après le second bruit. Dans ce cas on entend trois bruits à la pointe : premier et second bruit normaux, et pendant le grand silence un bruit de souffle. C'est là une variété du bruit de galop.

Dans ITnsuffisance, comme dans le rétrécissement, on continue d'entendre le deuxième bruit normal du cœur, à la base du cœur, à moins que le bruit de souffle ne soit assez fort pour le couvrir. Notons encore que la réplétion considérable de l'artère pulmonaire renforce considérablement le deuxième bruit du cœur droit.

n est rare que la réunion du rétrécissement et de Tinsufflsance ne produise pas un double bruit de souffle.

Nous croyons que Taffection de la valvule mitrale, rétrécissement ou insuffisance, peut exister sans bruit de souffle. Nous fondons cette opinion: premièrement sur la disparition momentanée du bruit de souffle dans des affections bien constatées de la valvule mitrale, les autres signes de la lésion continuant d'exister; secondement sur l'observation d'un certain nombre d'affections du cœur caractérisée par Tirrégularité des battements du cœur, le pouls particulier de Tinsuffisance mitrale, la pléthore veineuse, les hydropisies et les autres symptômes de la cachexie cardiaque, sans qu'une auscultation presque journalière ait permis de constater autre chose qu'un timbre plus sourd dans les bruits du cœur.

Le pouls des afieclions de la valvule mitrale est pathognomonique; il est faible, irrégulier et intermittent. Quand la nialadie s'aggrave, il devient misérable, et souvent il disparaît il un des bras ou même à tous les deux, pour reparaître s'il ^nientun peu de mieux.

940 CfiDBOiNB PRATIQUE.

AFPSGtIONS ras VALVtrLSS SBlfI*L0NAIRB8 DB L'aUTÀII P0UfOiaiBB.

Ces affecUons iont extrèmoment rares; les lésions sont en tout comparables à celles que nous avons décrites pour le cœur gauche; les signes physiques sont l'hypertrophie excentrique du ventricule droit, un bruit de souffle au niveau de Forigine de Tartère pulmonaire, c'est-à-dire au niveau du troisième cartilage costal gauche. Dans l'insuffisance, le bruit do souffle est au deuxième temps, il est au premier temps dans le rétrécissement. On n'observe jamais dans cette affecUon le pouls de l'insuffisance aortique, ni les signes de congestion vers la tête; mais des signes de congestion du poumon; la pléthore veineuse et ses suites : hydropisie, cyanose, etc., sont plus promptement engendrées par le rétrécissement que par l'insuffisance.

Les signes physiques de l'insuffisance de la triouspide sont la dilatation énorme des jugulaires et le pouls veineux, engendré par le reflux du sang, à chaque contraction du ventricule droit, un bruit de souffle au premier temps vers la base du sternum.

Le rétrécissement est excessivement rare et a pour signes un bruit au deuxième temps, ou un bruit présystolique.

Les affections de la tricuspide entravent très-rapidement la circulation veineuse et produisent, presque dès le début, tous les symptômes des maladies organiques du cœur.

Les lésions du cœur droit, si rares après la naissance, sont fréquentes, au contraire, pendant la vie intra-utérine. L'hypertrophie compensatrice s'établit pendant le première enfance; et la vie est compatible bien plus longtemps avec ces affections quand elles sont congénitales que lorsqu'elles se développent accidentellement.

Nous devons rappeler encore une fois que les affections des orifices se compliquent souvent les unes et les autres, et que les malades présentent alors des signes combinés de ces différentes affections. On parviendra toujours à faire une juste analyse de ces signes, si on se rappelle que chaque orifice du

AFFEfiTlOHS OMAHIQDfiS DU COEUR. »47

cœur donne lieu à deux bruits normaux; que ces bruits ont leur eommum d'intensité et un siège déterminé que nous ayons indiqué. Exemple : insuffisance mitrale coïncidant avec une insuffisance aortique ; à la base, on entendra un bruit de flûuffle au second temps dû à Tinsuffiisance aortique; à la pointe, un bruit de souffle au premier temps^dù àrinsufûsance mitrale. De plus, on entendra à la base le premier temps normal mélangé avec le bruit du souffle de la pointe entendu par propagation, et souvent à la pointe absence complète du second bruit. La révolution cardiaque se composera seulement du souffle du premier temps et du grand silence.Dans ces cas, le second bruit normal de la pointe, dû au passage du sang de Toreillette dans les ventricules, disparait, et le retentissement du deuxième bruit naturel de la base étant supprimé parle fait de l'insuffisance aortique, il n'existe à la pointe que le bruit de souffle de rinsufflsance mitrale au premier temps, prolongé par le retentissement du bruit du souffle aortique au deuxième temps; on n'entend plus qu'un souffle et un silence. Cfôt ainsi qu'on analysera tous ces cas complexes, et le plus «ouvent on arrivera à un diagnostic précis.

Traitement. Quand V affection des valvules aortiques domine. — L'imperfection de la matière médicale pour ce qui a trait aux signes physiques et aux caractères du pouls , l'absence de diagnostic précis dans la plupart des observations publiées, ne nous permettent pas d'exposer aussi nettement que nous le voudrions cette partie du traitement des affections du cœur. ^coniivm est indiqué dans l'endocardite chronique localisée sur l'orifice aortique. Phosphorus a donné aussi de bons résultats et présente un pouls en rapport avec la lésion qu'il s'agit d'attaquer. Apis mellifsra a été donné empiriquement. iVWrumqui donne un pouls gra/nd {Bœnninghansen), des palpibtions avec dyspnée, avec douleurs lancinantes dans le côté gauche du thorax et principalement à la région précordiale fôt encore indiqué.

TtAimttNT. Quand l'affection de la valvule mitrale jprédo- ^^^'^•^Digiialis spigelia,arsenicum, tabacmn, lachesis, videra,

34S MEDECINE PRATIOIHL

naja, china,sonl les principaux médicamenU; tous corre^ndent aux battements irréguliers du cœur, à la fiiiblesse et à rinégalité du pouls; à l'œdème et à tous les troubles engendrés par la pléthore veineuse. Digitalis sera préféré quand le pouls est lent, petit, irrégulier, et qu'il s'accélère au movidre effort; l'urine est rouge-foncé, quelquefois brunâtre et en^è*petitequan,Uté; il y a diminution de la pression artérielle.

Laohesis est un très-bon médicament dans les affections organiques du cœur ; il correspond à l'ensemble des symptômes, mais il est difficile de préciser son action. La tendance aux syncopes, un commencement d'asphyxie, des urines trèsfi'équentes et brûlantes, la purpura et les plaques érythémateuses sur les membres inférieurs œdématiés, indiquent plus particulièrement le lachesis. Crotalus, elapsh coralina, naja, vipera torva et curare remplacent quelquefois avantageusement le laohesis.

Arsenicum sera préféré quand il y a des aggravations nocturnes considérables, une grande agitation et beaucoup d'angoisses.

Spigelia convient quand le pouls est intermittent et qu'il existe une douleur précordiale notable.

Tabacum est indiqué par le pouls irrégulier et intermittent. On trouvera au chapitre de l'endocardite et à celui de l'angine de poitrine des renseignements nécessaires pour compléter le traitement des affections organiques du cœur.

Dans la période de cachexie, quand l'hydropisie est considérable, je ne connais pas de médicaments homœopathiques, excepté la digitale qui aient une action favorable sur l'ensemble des symptômes. Hartmann signalait déjà cette lacune de la thérapeutique; et, à ma connaissance, elle n'a pas été comblée, à moins que senega, proposé par le D' Gallavardin, ne puisse agir efficacement dans ce cas. Il faudra donc ici administrer la digitale sous la seule forme qui soit efficace : la décoction des feuilles de la plante. On prescrit de 2 à 4 grammes de feuilles pour 100 grammes d'eau; 4 à 6 cuillerées en vingtquatre heures.

La diurèse et la régularité du pouls suivent très-rapidement

NOSOLOGIE. — DES HfiHORRHOlDES. 349

radmiaistration de cette préparation. Si les urines cessent dètre abondantes, il faudra suspendre immédiatement le médieameot, car il ne £aut pas oublier que la digitale est dans ce cas im médicament parfaitement homœopathique et qu'à cette dose, s'il dépasse son action bienfaisante, il développe rapidement tous les symptômes de Tasystolie.

P. JOUSSBT.

DES HÉMORRHOIDES.

— SUITE (i). —

La thén^utique des hémorrhoïdes est la partie la plus importante de leur histoire , parce qu'elle est le résumé de tout ce qu'on en peut savoir et parce qu'elle soulève des questions particulières multiples. Je devrais pour en traiter complètement lui consacrer plus d'espace et de temps qu'à tout ce qui précède. Heureusement que pour cette maladie comme pour toute autre , les traités généraux de thérapeutique et de matière médi« cale abrègent la tâche de la médecine pratique. Il suffît à propos de chaque maladie d'indiquer le sens général de la direction pratique : la matière médicsde pourvoit au reste, en donnant sur chaque médicament les rensagnements nécessaires. C'est au moins ce qui devrait être, si renseignement de la médecine offrait une unité qu'elle doit avoir, si la pathologie et la matière médicale étaient séparément plus complètes, et ensemble

(i)Yoir rArt mèdiealy juin, juillet, août, septembre, octobre, no ^mbre et décembre 1867, jtDvier, février, mars et avril 1868.

U^ HOSOUMIB.

plus d'accord. Le malheur des temps en a décidé autrement, et sans vouloir parcourir le vaste champ que nous pourrions nous proposer , il fttut au moins que nous nous arrêtions aux points qui nous semblent les plus importants.

Trois sortes de moyens peuvent être mis en œuvre par la médecine : diététiques, médicinaux, et chirurg'icaux. Pour le sujet qui nous occupe, nous insisterons particulièrement sur les seconds.

La diététique n'est qu'un corollaire de l'étiolog^ie, et pour toute maladie une étiologie exacte est la base du rég»ime. On peut donc se reporter à tout ce que nous avons dit des causes des hémorrhoïdes , pour voir ce qui les détermine, ce qui les ag»çrave, ce qui les soulagée , ce qui modifie en bien ou en mal la disposition g'énérale et les accidents divers. Rappelons seulement que la direction générale de ces moyens doit avoir pour but principal de désemplir le système veineux au profit du système artériel, et d'atténuer la vitalité de la sensibilité.

Pour les moyens chirurg'icaux, ils doivent être peu employés dans les hémorrhoïdes; ici, comme pour d'autres maladies, la chirurg'ie a pris beaucoup trop de liberté depuis qu'elle n'est plus pondérée par la médecine.

Dans quelques cas rares, l'ablation d'une varice peut être efficace ; on en a vu un exemple dans l'observation de cette petite fille qui fut suspectée de dysenterie. Meus en thèse g'énérale l'ablation ne doit intervenir que lorsque tous les moyens médicaux ont été mis en œuvre 3ans succès, où lors d'un g^rand danger par une hémor-

DBS HtHOMlHOtDES. S51

rhagîe que rien n'aurait pu arrêter et qui menacerait d'épuiser le malade. Encore faudrait-il se souvenir de ces cas nombreux où Thémorrhag^ie a été considérable, effrayante, sans que le malade en ait pàti, et qui, au contraire, a eu des conséquences heureuses. Enfin, dans le cas où une ablation serait absolument nécessaire, on pourrait hésiter entre Fustion au fer rouge, ou la ligntare, ou la section par écrasement linéaire. Nous répugnons grandement à œ dernier moyen, à moins qu'il ne s'agisse d'une varice très-limitée ; l'ustion nous patraît préférable ; et surtout nous donnerions la préférence à la ligature suivie d'une injection de perchlorure de fer dans la tumeur.

Quand les tumeurs sont extrêmement tendues, et par cela même fort douloureuses, d'une exquise sensibilité au toucher, et non fluentes, on a proposé d'y faire des scarifications ou d'y apposer des sangsues. Ces deux moyens sont fort douloureux et très-infidèles. Les scarifications produisent peu d'écoulement à moins d'être profondes ; et profondes elles peuvent donner lieu à une hémorrhagie grave et intempestive. Les sangsues sont plus douloureuses encore, tirent peu de sang», leurs piqûres se referment rapidement, et en fin de compte le résultat est une ag^çravation de la tension locale et des douleurs.

On a proposé également de toucher les tumeurs avec un acide concentré, soit l'acide nitrique pur, soit un mélange d'acide nitrique et d'acide sulfurique, tous deux anhydres. Ce moyen infidèle a cependant réussi dans la main de plusieurs, et a procuré après une ou plusieurs applications une rétraction quelquefois complète de la tumeur. H importe de toucher lég'èrement avec un pinceau, de toucher linéairement sur plusieurs points selon Vétendue de la marisque La douleur qui suit cette ap-