DE L'APHASIE

DISGDSSION A L'AGADËMIE DE MËDEGINE

~ Suite et fin (1) —

La suite de notre sujet nous a mené à tenter Tétude analytique des actes que nécessite la parole.

Nous mettons de côté la question de localisation, sur laquelle M. Cerise s'est arrêté, M. Parchappe, ég'alement, après avoir voulu tous deux s'engager dans l'étude de la parole, comme étude préalable de l'aphasie ou de la paraphasie. Cette question de localisation viendra plus tard. Avant de savoir si on peut localiser, il est assez légitime de se demander ce qu'on veut localiser; car, comme on l'a si bien dit, la parole emporte avec elle des actes complexes et multiples ; c'est pour ainsi dire un résultat d'actes divers. A la rigueur, la parole se localise dans les organes phonateurs; mais quand elle se localise, elle est le résultat d'une formation. M. Bouillaud croit que cette formation est un seul acte, et c'est là sa première erreur, cette formation, au contraire, dépend d'un ensemble d'actes multiples. Il importe donc de les bien distinguer par l'analyse, et, en les distinguant, de voir s'ils sont localisés, et même s'ils peuvent l'être, chacun séparément.

(i) Voy. r Art médical, août 1865.

TOMB XXU. — SBPTUCBRE 1865. 12

166 PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQOE.

Et, d'abord, ne remontons pas h la eréation, ni au déluge; laissons également de côté Torîg'îne d« lang*ag*e. M. Cerise Ta fort bien traitée, et nous serions d'accord avec lui, mais la question n'est pas. de noire sujet. Nous ne nous occupons pas de Fenfant, nous prenons l'homme en possession de la parole, et nous nous demandons par quel mécanisme cette parole s'émet?

Le parler est un acte; par conséquent il suppose une sollicitation, une conception, une émission. Une sensation, ou un sentiment, ou une question me sollicitent à parler : je conçois ensuite la parole à émettre ; puis je me détermine volontairement ou involontairement à la donner, et je l'exprime par une phonation. Ces trois temps de l'acte g'énéral comportent un grand nombre d'actes particuliers ; et pour être aussi rapides que l'éclair, ils n'en sont pas moins distincts; on doit les analyser séparément.

En premier lieu, occuponfr*nous de la sollicitation.

Cette sollicitation peut mouvoir notre volonté intellectuelle ou notre volonté animale. Ce que l'on a appelé l'involontaire ou l'automatisme, n'est pas autre que l'impulsion animale ou sensible, comme je Tai établi dans la Physiologie générale.

La sollicitation qui s'adresse à notre volonté intellectuelle doit donc déterminer un acte d'intelligence, une conception abstraite inamatérielle; mais cette conception suppose elle-^même des actes sensibles, et si la sollicitation manque son but, ce n'est, peutrêtre, que pai» une défectuosité de ces actes sensibles qui servent à l'intelligence. Nous nous en occuperons plus loin, en parlant de la conception vocale*

La sollicitation qui meut notre impulsion sensible nous arrive par les sens externes, par les sens inler-

neS) par les sensations subjectives ou internes ; et il est bien clair que si ces voies de la sollicitation sont faussées, la sollicitation elle-même manquera de justesse et de précision. Ainsi; nous sentons en nous-même un quelque chose qui meut notre imag'ination et lui fait concevoir l'idée d'un mal intérieur situé dans telle ou telle partie; si cette sensation est vicieuse, nous exprimerons aussi vicieusement ce que nous éprouverons; notre parole pourra paraître étrange, incohérente. Un exemple plus saisissant, est celui que nous of&e Timi^ tation. Tout le monde sait qu'on se sent disposé à chanter en entendant chanter : qu'un son frappe notre oreille, et nous sommes portés à l'émettre nous-jnême. Si nous nous trouvons à côté de quelqu'un à parler original, nous sommes tout disposé à répéter ses intona^ tions. Or^ que le sens de l'ouïe soit faussé par un vioe^ par une lésion quelconque, les sons qui nous arrivent sont eux-mêmes viciés et vicient notre chant ou notre parole. Beaucoup de gens chantent mal parce qu'ils ont l'oreille fausse, qu'ils entendent des sons viciés; beaucoup d'autres parlent mal parce que les sons qui leur arrivent pour les solliciter à la parole sont euxmêmes viciés. Nous verrons plus loin que l'oreille peut encore vicier la parole d'une autre manière.

Venons à ce qui regarde la conception verbale, sujet plus intéressant.

La conception de la parole suppose la conception de l'idée, et elle en diffère, bien qu'on les ait confondues. L'intelligence peut très-bien concevoir une idée, comme, par exemple, que l'homme est sujet à l'erreur, sans être xiisposée à émettre cette idée : c'est une pure oonnaissajice qu'elle appréhende et qu'elle garde pour elle» Elle peut aussi, et il est visible que c'est toute au-» tre chose, concevoir cette idée comme une vérité à

168 PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUB.

émettre : ce n'est plus une conception appréhensive, mais bien une conception émissive- Dans le premier cas, il y a un acte de dehors en dedans; dans le second cas, au contraire, il y a un acte de dedans au dehors. Le second suppose le premier, car émettre suppose une chose à émettre. Beaucoup de bons esprits ont remarqué, et cela est très -vrai, que la conception émissive appelle la conception appréhensive ; que pour se bien rendre compte d'une idée, il est souvent utile de chercher à l'exposer, soit par la parole, soit par l'écriture, et que rien ne vous éclaire mieux un sujet que de mettre la main à la plume. Mais ce serait une erreur d'en conclure que toute pensée est forcément verbale, et de dire, avec quelques-uns, que la pensée n'est qu'une parole intérieure ; ce serait confondre la conception appréhensive et la conception émissive. Il faut dire seulement que la parole appelle la pensée, et la nécessite, et la suppose, parce qu'elle appelle l'émission d'une idée qui doit être avant d'être émise. La parole est plus qu'un signe de la pensée, c'est la pensée elle-même, l'idée qui, au lieu d'être rentrante, sort, se fait jour en revêtant une forme matérielle.

Or, comprenons bien tous les actes secondaires que nécessite cet acte principal.

D'abord il faut, pour que l'intelligence conçoive une idée abstraite, qu'elle ait pour ainsi dire sous les' yeux, sous la main, l'idée sensible des objets de sa conception ; c'est l'imagination qui lui fournit ces fantômes, c^s images. Ainsi, pour concevoir l'idée abstraite de l'homme, l'imagination doit fournir la figure, le galbe de l'homme. Pour concevoir cette proposition : l'homme est sujet à l'erreur, il faut avoir le g*albe d'un honune en acte d'erreur, émettant une proposition fausse ou se trompant dans un acte pratique.

m L*APHASIE. — DISCUSSION, ETC. 169

Mais cette figure que l'imagination doit retracer, ou plutôt les figures multiples qui doivent passer sur ce transparent pour que l'opération intellectuelle se fasse, nécessitent l'intervention de la mémoire qui les rappelle, du sens commun qui les coordonne, de Testimativité qui les juge, nécessitent, en un mot, l'intervention de tous les sens internes.

Il est donc nécessaire, pour que l'idée intellectuelle soit intègre, que tous ces actes secondaires de l'ordre sensible le soient eux-mêmes; que l'un d'eux seulement soit faussé, et l'idée le sera , par conséquent la parole.

Mais, jusque-là, l'idée n'est que conçue d'une manière appréhensive ; pour qu'elle se traduise par la parole, qu'elle soit maintenant conçue d'une manière émissive, il faut qu'elle soit revêtue d'une forme sen- 8ible,il faut qu'elle s'incarne dans un mot et dans une suite de mots. Aussi, l'intelligence qui tout à l'heure extrayait, abstrayait l'idée des formes sensibles, va maintenant s'y replonger d'une autre manière. Elle appelle le mot, ou idée sensible verbale.

Qu'est-ce que le mot ? un son articulé^ que l'on a entendu, et que l'on a appris être la désignation de tel objet ou de tel acte. L'imagination a retracé cette idée sensible, car l'imagination retrace les idées sonores qui arrivent par l'oreille, comme elle retrace les figures qui nous arrivent par la vue ou l'odorat. Étant devenu sourd ou sans odorat, l'imagination nous retrace des sons, des chants, des paroles, des odeurs, que nous avons autrefois perçus.

Lors donc que la parole va s'incarner, l'imagination lui offre l'idée sensible verbale, ou le mot, dans lequel elle va prendre corps ; et tous les sens internes sont mis en jeu à la fois et du même coup, pour donner à cette

i70 PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE,

idée sensible toute sa justesse. Qu'un désot*dre quelconque intervienne, et là parole fesl mal cbilçiife.

Que se passe-t-il là, en effet ? on a dit qii'U poiivdîly avoir oubli du mot, èl que c'était ainsi que l'Intelligence ne pouvait ^'exprimer. Remarquons ^Ufe, dans le moment où l'intelligence abstrait son idée, elle a dans l'imagination les images sensibles silr lèsqUëDeâ âtttf opération se fait. Quand ensuite elle veiil émettre cette idée, il faut qu'elle appelle dàiis cette Imagination l'idée sonore verbdlë qtii répond à ces flgui^es. Mais celdppel elle ne le fttit pas elle-même ; il s'opère natut^ellettiélil par l'imagination qui, retraçant un objet, nous retrace à la fois non-setilenient sa figure qui îious est connue par les yeux, ndn-seulement sa coulelir, sa g^randeur, sa dureté, sa pesanteur, son odeur qui tious est connue par le nez, sa savetir qui nous est coritlufe par le goût, sa sonorité qui lious est connue par l'ouïe, mais aussi son noni ou idée sensible verbdle que rcrellle ndUs d également fait connaître ; et aussi ce jugement du sens commun qui rectifie toutes ces données eh les côtitrôlant l'une par l'autre; et eiifin son estimation qui nous est acquise soit par expérience atitéHeure, sollpar analogie. En un mot, nous ne concevons pds seulëtnent le nom d'un objet, mais tious conbevons d'ensemble l'idée même de cet objet, avl[^c tblis ses attributs, y compris le mot qui l'exprime.

Beaucoup de personnes considèrent les sens Itttérnés comme agissant Isolément: cela ti'est pas. Leurs actes sont distihcts, il est vrai, mais prbcSdent ensemble, concourent tous dans l'unité d'un grand acte ^Ul les englobe tôiis, et qui est la conceptiôH feensible.

Si nous notls rendohs bien compte de ce (liie c'est ctUè de concevoir l'idée sensible d'uri objet, hous voyotis que ce n'est pas seulement avoir dans l'imagination, Timage

visuelle de cet objet : mais que c'est avoir une représentation de cet objet qui nous le fasse disting*uer de tout autre. Nous concevons donc en même temps sa couleur, âa figure, ses qualités tang'ibles et odorantes ou savoureuses, et jusqu'à son nom. Ainsi, dans cette idée, touà les attributs qui la caractérisent sont fortement liéi èilsemble; et poUr avoir cette idée nous avons fait appel à tous nds sens externes, nous avons ensuite imag^ihé l'idée, nous l'avons contrôlée par le sens commun, nous avons disting^ué et estimé l'objet de tout autre en faisant appel à la mémoire. Notre conception est rarement parftiite, il est vrai, par défaut d'éducation ou d'application : mais il noiis est impossible de concevoir l'idée sensible d'un objet, sans avoir saisi un certain nombre de ses attributs caractéristiques, parmi lesquels est son nom ; et pour cette conception tous nos sens internes ont été mus à la fois et d'ensemble.

Comme , du reste , il nous esi impossible de concevoir une qualité sensible, comme une couleur ou un son, ou une grandeur, sans concevoir immédiatement un objet revêtu de cette qualité, un objet de telle couleur, de telle sonorité, de telle g^randeur, il s'ensuit qu'une de ces qualités vous conduit forcément à un des objets qui la portent. Et du moment que vous fixez l'imag^ination sur un de ces objets, vous ne pouvez en reprendre la conception, sans reprendre en même temps tous ses attributs qui vous le caractérisent, non-seulement sa forme ou sa fig^ure, sa couleur, sa g*randeur, etc., mais en même tempsson nom: ce nom sonne, pôurairisi dire, dans Timag-înation en même temps que toutes les autres qualités s'y retracent. Lorsqu'ensuite, la même idée se représente dans l'imag^ination, si la conception représente l'objet d'une manière imparfaite, avec un ou plusieurs de ses attributs de moins, sa coù-

172 PHYSIOLOGIE PATH0L06IQDE.

leur, sa grandeur ou son nom, c^est que la conception première avait mal uni les divers éléments de Tidée, ou que la conception ultérieure est imparfaite en elle-même dans la constitution de l'idée qu'elle réforme. C'est moins la mémoire que l'acte même de concevoir qui est en faute.

Le trouble peut se mettre là de bien des manières : mais, quel qu'il soit^ il dépend donc autant d'un des actes qui entrent en jeu, que de l'acte d'ensemble qui les embrasse et qui les meut, et qui est proprement l'acte de concevoir. Un exemple de notre sujet va le faire saisir. Une personne entre chez vous et vous ne la reconnaissez pas : à plus forte raison nepouvez-vous dire son nom ; vous croyez immédiatement que la mémoire seule vous fait défaut. Eh bien 1 analysez le véritable état de votre conception sensible. En réalité vous avez de cette personne une idée confuse, et pas autre chose : vous concevez mal ses traits ou l'un de ses attributs saillants qui vous l'ont fait disling^uer. Cette personne voyant que vous ne la remettez pas, vous dit à l'instant : je suis celui que vous avez soig^né de telle maladie dans tel endroit, je vous avais été recommandé par tel individu dont je suis le parent. Sur un des traits que cette personne vous marque, une lumière se fait tout à coup dans votre esprit, et à l'instant vous vous rappelez tous les détails et le nom du personnage. Qu'y a-t-il donc là? Est-ce vraiment un manque de mémoire du nom ou un défaut de conception. Remarquez que lorsque vous avez connu cette personne elle a été disting^uée pour vous par les traits qu'elle vous a rappelés : c'est à ces traits que vous aviez rattaché dans votre imagination tout ce que vous en saviez et jusqu'à son nom. Ces traits qui sont comme le nœud de la conception, vous étant une fois connus, tout ou presque tout ce qui s'y rattache vous

est arrivé à la fois. Or, quand le personnage s'est présenté à vous, tout à l'heure, vous ne voyiez d'abord que sa figure qui n'était pour vous qu'un accessoire de la conception qu'il vous fallait faire, et sa figure ne vous représentait pas ; vous ne pouviez pas Timaginer tout entier, le concevoir par sa figure. Votre prétendu oubli du nom n'était qu'une conception vicieuse, parce que son trait fondamental avait été mal fixé précédemment à tous ses accessoires ; et sa figure, comme son nom, vous reviennent dès que l'idée est de nouveau conçue sur ses traits principaux.

Il en est de même dans toutes nos conceptions plus ou moins imparfaites. Chaque objet a un grand nombre d'attributs que nous saisissons plus ou moins dans l'ensemble, et l'un d'eux est le trait, le nœud auquel nous rattachons tous les autres, jusqu'au nom. Quand à la vue d'un objet, nous ne pouvons ni le caractériser, ni le nommer, soyons sûr que la mémoire n'est en défaut que secondairement, et qu'il y a là une conception vicieuse qui ne saisit pas l'objet dans la coordination de ses attributs, qui n'en perçoit pas le trait saillant, original, caractéristique. Vous vous souvenez d'un objet, et vous ne pouvez vous rappeler son nom : c'est qu'alors vous avez bien dans l'imagination l'un des attributs de cet objet, sa figure, par exemple, ou sa couleur, ou sa grandeur; mais vous n'avez pas la conception caractéristique par les traits principaux qui entraînent tous les autres. Il y a une liaison secrète qui relie un nom à son objet, et cette liaison est précisément le fait de la conception qui relie tous les principaux attributs d'une idée. Ainsi, c'est l'acte de conception même, cet acte qui meut la mémoire, l'imagination, la conscience, le sens commun, l'estimativité, qui résume et meut tout cet ordre sensible, auquel il faut d'abord demander raison de tous

174 PHYSIOLOGIE PATHOLOOlOtJB.

les vîces dont rintelHg^ence et le lang^ag^ se ressentent. C'est là qu'il faut aller chercher le nœud et Texplication de tous le^ cas de paraphasîe cérébrale. C'est cette conception qui quelquefois dissocie les éléments qu'elle de-^ vrait réunir, ou qui les rallie confusément, ou qui leà associe d'une manière étrangle, et donne ainsi des idées imparfaites où les attributs ne sont pas complets, des idées vag'ues où les attributs ne sont pas fixés, des idées incohérentes où se trouvent les attributs les plus contradictoires.

Nous n'en arons cependant pas encore fini arec l'analyse de la parole. Ce sujet est long*, et lè lecteur le trouvé sans doute : mais qu'y flaire? il faut n'y pâs entrer ou aller jusqu'au bout. Je vAîs toutefois m'efforcef d'abrég*er ce qui me reste à dire.

Nous avons vu que la parole exigée d'abord une sollicitation à la suite de quoi elle est conçue. Nous avons signalé commeht cette conception de la parole est éttiissive, et se disiing*ue de l'acte connaissant qui est âppréhensif. Puis nous nous sommes attaché à montrer que cette conception se rattache à la conception de l'idée sensible qui se fait d'un bloc par tous les actes simultanés des sens internes. Et si nous nous sommes bien fiait comprendre, on a vu que l'idée verbale est un attribut des objets, et qu'il s'y rapporte comme tous les autres attributs sensibles, sotTs le lien d'iin trait dislinclîf capital ou de plusieurs qui enchaînent tous les autres pour chaque objet; qu'ai tisî, la conceJ)tion d'une idée sensible entraîne celle de toutes ses qualités, y compris son nom, son mot.

Ce n'est pas tout. Lh, parole ne se contente pas de la conception d'un nom, d'un seul mot: elle exigre une

DE L'APHASIE. — blSCOSSlON, feîC. ijâ

sultfe de ttiote expHirtatil une proposition ; et cfetle proposition est simple ou complexe, formée strictement de SBÈ trois termes, ou munie plus ou moins de coitipléments, et d'ampliflîîations; ou mieux ehfeore, c'est liti discburs éom|)renant une nombreuse àuite de propoéîtlbhsl. Il faut donc qiie l'intelligence, en incarnant sa parole, conçoive tout l'ensemble de son discours aved toutes les petisées secondaires, et selon leur ordre d'évolution ; qu'elle ne perde dé vue ni l'ensemble, Hi leà détails, chacun à leur place ; et que pour cela faire elle poëàèdë admirablement tous les actes de l'ordre sensible qui Itii iserteht d'instrument. Il est vrai qu'une telle intellig*ence parfaite est une chose rare ; mais dùssi côihbien de discours laissent à désirer.

Ce qui dérotite surtout l'intellig^ence, on Va le coml^reiid^ë aisément : c'est l'imperfection de ses instruiTientâ, de Ces actes de l'ordre sensible doht elle a besoin pour dpërër. Ces instruments sont ainsi org*anisés, qu'ils peiivërit, à certains moments, marcher pour ainsi dîi^e sans elle, ou tout au moins la prévenir, et même la tyranniser.

En ëfîtet^ tous ces actes de l'ordre sensible sont appareillés avec les autres actes de l'ordre sensible. L'iriia- ^nalion, la mémoire et les autres sens internes peuvent être mis en acte par nos sensations subjectives, ou par nos sens externes; et pondant que l'intellig'erice leur demande telle idée sensible, ils sont souvent sollicités par ailleurs, et d'une manière bien plus impérieuse à en évoquer une toute autre. Je voudrais, pour coticevoir la vertu, m'imag'iner des hommes faisant des actes vertueux ; mais, dans le môme temps, des sensations voluptueuses m'amènent bien plus vivement des imagées lascives. Je voudrais incarner l'idée d'homme, et j'appelle en vdin son idée sensible verbale, le mbt homme,

parce que dans le même temps sonne dans mon imagpination le mot titiy ou tout autre.

Ma parole est souvent, le plus souvent même, mise au service de mes besoins, de mes sentiments, de mes sensations, de mes penchants; et ainsi, tel mot, telle expression répondent naturellement à tel phénomène interne que je puis éprouver. Cela fait, l'habitude enracine ces relations, et par le jeu des impulsions ou volontés animales, ce que les uns ont appelé instinct, les autres automatisme, il suit que je n'ai pas plutôt éprouvé telle sensation ou imagpiné tel objet, qu'un mot me vient immédiatement. Si l'imagination ou la mémoire sont dérangées, la conception de l'idée sensible verbale, ou du mot, l'est ég^alement; et de là des mots conçus qui ne rendent pas ma pensée, des discours désordonnés ou incohérents. Une fois que l'instrument échappe à son dominateur, tous les désordres deviennent possibles : on bien l'idée sonore ne se rapporte plus à ridée figurative de l'objet, il y a dans l'imagination toutes les confusions de g-randeurs, de fig^ure, de sonorité; ou bien c'est la conscience sensible, dont le rôle est de me rendre raison de tous les actes que j'ordonne, qui ne m'avertit pas ou m'avertit mal. Je crois concevoir le mot d'un objet, ma conscience me témoig^ne que je rapproche bien son nom de sa fîg^ure, son idée verbale de son idée ûg^Orative; mais ma conscience sensible me trompe, une idée subjective prend la place d'une idée objective, et la parole témoigne une impulsion, non une idée.

Quelquefois c'est rintelligence elle-même qui a faussé ses instruments en les surmenant. Les sens ont été tellement tendus, fatigués, que le désordre arrive. Il est curieux alors de les voir se reposer un peu, puis continuer d'eux-mêmes le travail auquel on les avait attelés,

et enfin aboutir à un résultat que rintellig^ence n'avait pu obtenir en s'en mêlant. C'est qu'en effet les sens ont leur logique, eomme l'intellig^ence à la sienne. L'intelligence, qui procède par idées abstraites, se concentre parfois trop dans l'abstraction, et ne peut alors venir à bout de réunir dans l'imagination les figures dont elle a besoin pour opérer; elle évoque en vain des analogies sensibles ou des dissemblances, et fatigue l'imagination en pure perte. Une fois l'esprit endormi ou distrait, l'imagination abandonnée, mais lancée, ralentit le pas, continue son travail d'elle-même, et rapproche naturellement les similitudes ou les oppositions sensibles de figures, de grandeurs, de sonorité, de nombres; et à un moment donné elle présente à l'intelligence le rapprochement que celle-ci avait en vain poursuivi, et d'où elle abstrait tout à coup l'idée, objet de ses désirs ; ou bien le mot, le nom, est naturellement attiré par tous les autres attributs de l'objet.

Il y a donc deux sources différentes de la conception verbale : l'une intellectuelle, et pour ainsi dire supérieure, d'où viennent les impulsions intelligentes : l'autre automatique ou instinctive, foyer de toutes les impulsions involontaires, écho de toutes nos émotions subjectives. Et les sens internes, dans leur conception verbale, sont mus par ces deux courants ou tour à tour, ou ensemble, ou d'accord, ou en désacord.

De toute manière, née pour être émise, l'idée verbale, dès qu'elle est conçue, flue naturellement dans l'appareil émetteur on phonateur; l'acte qui crée la parole la conçoit pour être émise, et la chasse tout naturellement au dehors jusqu'à ce qu'elle soit partie. Et cela a lieu, à moins qu'une intersection ne se trouve entre l'acte qui conçoit et l'acte qui émet, comme on l'observe dans certains

rra physiologie pathologique.

cas de mutilé ; alors, le malade conçoit sa parole^ mais

ne peut remettre.

L'émission de la parole suppose trois termes : le son vocal, le timbre sonore, et Tartioulation verbale. Ce dernier terme surtout nous intéresse, puiscpie nous n'avons à nous occuper ni de Taphonie, ni de la para^ phonie. L*articulation nécessite l'intervention de tous les muscles qui enveloppent la cavité buocale, etconoou^ rent à la prononciation. On sait que la prononciation se distingue selon les articulations littérales. Ainsi, les lettres se disting*uent en g*utturales, palatines, linguales, dentales, labiales. Pour bien distinguer ce que rartiou« lation des mots peut avoir de vicieux, il importe d'examiner avec soin quelle est celle des prononciations littérales qui fait le vice.

Gomme le muscle reçoit le mouvement du nerf moteur, il faut se rendre compte de l'intégrité de ce nerf dans son parcours. Et comme ce nerf reçoit lui-môme l'influx nerveux du centre cérébral, il faut se rendre compte si ce nerf est lésé à son origine cérébrale.

Mais, pour que le jeu de cet appareil soit intègre, il importe que le sujet ait la conscience sensible de tous les actes qu'il accomplit; sans quoi, il peut imaginer^ faire tel mouvement et ne le pas faire, ou croire qu'il le fait bien et le faire mal, ou crgire qu'il le fait ou en faire un autre.

Non-seulement il faut avoir la conscience que l'on articule, mais il faut encore qu'un sens extérieur témoigne si l'acte s'accomplit et s'il s'accomplit bien* Pour bien opérer aveo la main, il faut que la vue ou le toucher, ou l'ouïe, de même que les autres sens, nous té^ moignent de l'acte que nous opérons. Pour bien marcher, il faut se voir et s'entendre marcher. De même, pour bien parler, il faut s'entendre parler et même se

t)B L'APHASIE. — DISCUSSION, ETC. 179

voir parler, en voyant la flyure de l'auditeur, ou en se voyant dans une glace. Si la vue etTouîe ne sont paa en état d'intégprité, la parole «'en ressentira inévitablement.

Puis celte prononciation doit être étudiée non-seule^ nnent pour l'articulation de chacune des lettres ou des syllabes, mais encore examinée dans la suite du dis*' cours, dans la conjug^aîson des syllabes pour ainsi dire.

Enfin cette prononciation doit être examinée dans le but de savoir si elle émane de la conception intellectuelle volontaire, ou de la conception sensible aux or-^ dres des impulsions animales, et par là remonter dans Tanalyse de tous les actes que comporte la parole.

Cette rapide analyse physiologique et psycholog^ique de I4 parole devrait être complétée par l'étude du g'este et de l'écriture, pour montrer que l'une ne peut suppléer l'autre d'une manière absolue ; il fondrait mon* trer les différences qui existent entre la conception verbale, la conception du signe écrit, et la conception du signe geste.

Mais oê que j'ai dit suffit & montrer combien une observation d'aphasie ou de pharaphasie doit être finement analysée pour être vraiment utile. Faute de plusieurs ou même d'un seul des principaux éléments de cette analyse, on se trouve dans l'impossibilité de préciser l'espèce et la variété du symptôme. Alors on erre à l'aventure. On rapproche comme on le peut, ainsi que nous l'avons fait, des cas analogues, mais on ne s'en rend pas un compte exact, et delà une difficulté de plus pour la séméiotique.

Considérons en effet notre sujet comme il demande

180 PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQDE.

à rêtre. Est-ce pour un vain plaisir de physiologiste maniaque qu'on a pris tant de soin, depuis que la médecine existe, de préciser le siège exact de chaque symptôme et le mécanisme de chacune de leurs variétés ? Mais point du tout : c'est pour arriver à une précision séméiotique dont l'importance en médecine est au delà de ce que j'en pourrais dire; et c'est pour cela que la physiologie a une si grande valeur dans l'exercice de notre art, outre ses autres applications. Un exemple entre bien d'autres, et le premier qui me vient à l'esprit, démontre cette vérité. Le point de côté est un signe de plusieurs maladies, et la difficulté était souvent grande de préciser toutes ses indications avant qu'on eût clairement marqué ses diverses localisations* D^[>uis qu'on a justement distingué le point pleurétique, le point névralgique, le point d'hypereslhésie musculaire, et qu'ayant fait cette distinction, on en a marqué les caractères, un pas considérable a été fait sur ce point de séméiotique. Pourquoi le symptôme gastralgie présente-t-il encore aiyourd'hui tant d'obscurité? C'est que la distinction de ses diverses espèces selon le siège et le mécanisme physiologique n'est pas encore fait.

Eh bien ! dans les cas divers de mutité et de paraphasie que l'on peut observer, il en est qui tiennent à des congestions symptomatiques de l'albuminurie, comme M. Trousseau en a donné un exemple ; d'autres paraissent dépendre de Thystérie, de l'hypochondrie, de la méningite chronique ou paralysie générale, outre ceux qui dépendent d'une hémorrhagie cérébrale; d'autres paraissent la suite d'une thrombose dans l'artère méningée, comme on en a encore cité des exemples: thrombose (mot nouveau et assez maladroit par parenthèse) qui est le fait d'une artérite, quoi qu'en dise M. Virchow, et qui se montre comme un symptôme

des affections du cœur ou de Taorte. En un mot, on entrevoit qu41 doit exister plusieurs et même de nombreuses espèces ou variétés de paraphasie et d'aphasie. Les unes se rapportent à la conception émissive de la parole, et il faudrait y préciser quel est, dans le concours des sens internes ou externes, l'acte qui vicie cette conception. D'autres peuvent dépendre de l'appareil émetteur (ou phonateur), ou des sens qui nous témoigpnent de ses actions et nous permettent de les rég'ler ; et il faudrait préciser quel est Tacte vicié dans l'un de ces appareils.

Mais avec les observations que l'on cite, il est impossible d'énumérer chacun de ces cas, de les préciser, d'en donner les caractères ; elles contiennent une trop imparfaite analyse du symptôme, pour qu'on puisse même risquer une interprétation de quelque valeur; et avec elles nous en sommes réduits à entrevoir seulement le sujet, à en avoir une sorte d'aperception lointaine.

Pour mettre le ïecteur au courant de ces faits, que j'ai déjà résumés, j'en citerai quelques-uns, en reproduisant une partie du discours de M. Trousseau. Ce frag*ment est intéressant, amusant même, et séducteur par une apparence qui trompe. Quand on veut analyser scrupuleusement chacune des notes dont il se compose, on se voit en peu de temps obligée d'y renoncer. Ce sont des éclairs, ou plutôt des lueurs, qui permettent d'entrevoir le terrain, mais qui vous laissent dans l'impossibilité d'en lever un tracé g'raphique rég^ulier.

t Laissez-moi, dit M. Trousseau, vous donner quelques spécimens d'aphasie, depuis le deg^ré le plus avancé, dans lequel la pensée a perdu tous ses modes de manifestation, jusqu'au de^ où, par nuances progressivement atténuées, on n'observe plus que des modifications intellectuelles si peu prononcées, qu'on a peine à reconnaître Taphasie.

Ifi2 PHYSIOLOGIE PATHOLOGlOnE.

<r J'ai actuellement dans mon service de PHÔtel-Dieu un homme doBt Tœil a conservé son intelligence, dont la face ne présente aucun si^e de stupeur, et qui, à toutes les questions qu'on lui adresse, répond imperturbablement : a N'y a pas de danger. » A quelques jours de là, son vocabulaire s'enrichit ; il répondait volontiers : « N'y a pas de doute ; i enfin, un peu plus tard, il fit un nouveau progrès, et disait de temps à autre : « Tout de même. » Il en est resté a.

€ J'ai eu autrefois dans mon service d'hôpital un homme qui ne savait dire que : < Ah ! Fou ! » et qui le dit jusqu'à sa mort. Encore dans les derniers jours de sa vie cessa-t-il de prononcer ces mots; il n'avait jamais eu de stupeur.

« Voici maintenant un autre malade. C'est un ouvrier assez misérable qui a étudié au séminaire pour être prêtre et dont par conséquent l'intelligence a été cultivée ; j'insiste à dessein sur ce fait. Une nuit, à la suite d'une orgie, il est frappé d'une attaque d'apoplexie qui le paralyse du côté droit ; et à partir de ce moment, il ne sait plus dire que : «Coacici. 0 Quelquefois, irrité par des questions prolongées, il s'écrie: «Saccon! » avec l'intonation d'un homme qui jure en s'eraportant. Quand cet homme fut à peu près guéri de sa paralysie, j'essayai de le faire écrire ; il écrivait correctement son nom : « Paquet; » on lui disait d'écrire le nom de sa femme, qui s'appelle Julie, il écrivait encore : « Paquet. » Le nom du mois, encore « Paquet. » Sa mécanique verbale était montée ainsi, et elle marchait indéfiniment de la sorte.

« Chez un homme dont les manifestations de la pensée par la parole et par l'écriture étaient aussi profondément lésées, il était intéressant de savoir dans quelle mesure la mimique était affectée. Je le priai de faire le geste d'un homme qui joue de la clarinette : il fit celui d'un homme qui bat du tambour. Je lui montrai alors comment on joue de la clarinette, cl il imita mon geste, après d'assez maladroites tentatives. Je l'invitai aussitôt après à battre du tambour, et il fit, après avoir hésité an instant, le simulacre d'un homme qui joue de la clarinette. Sa mécanique gesticulatoire était désormais montée comme tout à l'heure sa mécanique verbale. Voilà donc un homme d'une intelligence assez cultivée, qui était tout à la fois privé de la faculté de manifester sa pensée à l'aide de la parole, de récriture et du geste.

a C'est là, messieurs, un type complet d'aphasie. Tous les modes de manifestation de la pensée étaient abolis dans ce cas. Il était facile d'ob* server d'ailleurs que chez ce malade, contrairement à ce qu'on a prétendu, l'intelligence était loin d'être intacte. Aussi Tattention, cette faculté importante de l'entendement, était fortement lésée. C'est parce que

t)E L'APHASIE. — DISCUSSION, ETE. I&3

Paquet écoatait peu ou regardait mal, qu'il ne savait pas faire ce qu'on lui demandait, ou qu'il le faisait avec maladresse {V explication est clairement insuffisamte, comme les atUres). L'attention n'était pas seule lésée, la mémoire Tétait également.

« Une femme aphasique aussi, qui paraissait intelligente et ne se trompait sur aucun objet, ne savait dire que : «Oh 1 que c'est embêtant! » Elle n'était d'ailleurs nullement paralysée, et rendait volontiers des ser- Tices à tous les autres malades. Il lui était impossible d'écrire.

«Un jour, un monsieur entre dans mon cabinet et me remet un papier. Je lui demande s'il est muet, et par un geste très-expressif il me fait savoir que non. Il avait été frappé d'un coup de sang huit jours auparavant, et avait perdu depuis la parole, mais n'avait perdu que cela (?). Il écrivait, donnait ses ordres, entretenait une correspondance active comme par le passé; il n'était donc aphasique que par la parole, mais il ne l'était ni par l'écriture ni par les gestes.

« En voici un maintenant dont l'intelligence est troublée d'une façon iîDgQliëre. Il ne sait plus lire. C'est un négociant de Yalenciennes qui a eu un coup de sang il y a quatre mois. 11 parle maintenant à merveille, et raconte que, à la suite de son attaque, il a été un peu paralysé à droite, qu'alors il ne pouvait parler, puis que, peu à peu, la parole est revenue, mais qu'il ne sait plus lire. J'essaye en vain de lui faire déchiffrer le titre du journal, je lui fais épeler chaque mot, lettre à lettre, mais il ne peut assembler les syllabes. 11 n'était cependant pas ambiyppique, ainsi que je pus m'en assurer en lui faisant ramasser à terre une épingle. Ce qu'il y a de plus vraisemblable, c'est que cet homme peut écrire, et qu'il ne peut lire ce qu'il écrit correctement, d'ailleurs. Je l'invitai incontinent à se mettre à mon bureau, et il écrit aussitôt cette phrase très-obligeante : « Je suis bien heureux, monsieur, d'être venu vous voir; j'espère m'en retourner guéri. » Il lui fut absolument impossible de lire la phrase qu'il venait de tracer. Peut-on voir,^ messieurs, un exemple qui démontre mieux l'indépendance de facultés considérées jusqu'à ce jour comme nécessairement connexes, — la faculté de lire ce qu'on a eu la faculté d'écrire

« Voici encore uu autre aphasique. Celui-ci est receveur de l'enregistrement. Gomme le précédent, il a eu une légère attaque de paralysie à droite. Depuis cette époque, il ne sait plus lire les chiffres. J'écris 766; il épelle avec moi chiffre à chiffre, mais est incapable de dire ce que représente un 7, suivi des deux 6.

c M. le D' Lanceraux, chef de clinique de la Faculté, m'amène un jour un malade; cet homme est un graveur, ancien élève de Goignet,

184 PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQDE.

et qui dessinait autrefois parfaitement bien. Il se croyait remarquablement intelligent; mais ses phrases, commencées d*une façon régulière, ne tardaient pas à dégénérer en un assemblage de mots incohérents. Désirant voir si, chez cet homme qui n'avait pas absolument perdu ta faculté de parler, mais dont la pensée était mal ordonnée, je pourrais fixer un moment cette pensée en le faisant lire, c'est-à-dire en lui faisant exprimer mécaniquement la pensée d'un autre, je pris un livre d'hftpîtal : c'était la Vie de SaitUe-GéTuviêve. Il essaya d'en déchiffrer la première phrase, qui était ainsi conçue : m Quatre siècles se sont écoulés depuis qu'une humble bergère,» il lit : «trois,» et ouvrant les doigts, «quatre,» rectifiant ainsi par le geste l'incorrection de sa lecture. Il prononce quelques phrases niaises à propos du mot «bergère». Je l'invite alors à dessiner une bergère, et il crayonne quelque chose d'informe et qui n'avait rien d'humain. Voilà donc un dessinateur qui, entre autres pertes que son intelligence a faites, a perdu la mémoire du dessin, comme tout à l'heure un financier avait perdu celle des chiffres.

« Il est certains aphasiques qui n'ont pas la mémoire des mots usuels. Un professeur de ia Faculté de droit était capable de parler très-pertinemment sur les questions de jurisprudence les plus abstraites, à cela près qu'il lui échappait de temps à autre des mots inconvenables et dont il était hors d'état de réprimer l'émission. Mais il ne pouvait demander à son domestique ni son chapeau, ni son parapluie.

<c D'autres ont oublié le sens des mots qu'ils emploient : il y a chez eux une véritable substitution de mots. Ainsi, un professeur de la Faculté de médecine, mort il y a trois ans, avait une belle-mère aphasique; cette dame disait les choses les plus inconvenantes, les injures les plus grossières, en faisant le geste gracieyx d'une personne qui invite quelqu'un à s'asseoir, et c'était en efTet ce qu'elle voulait qu'on fit.

«Un autre terminait tous ses mots en tif ; il disait bontif pour bonjour, ventif pour vendredi, etc.

« Voyons maintenant des exemples d'aphasie très-transitoires, et dont les caractères n'en sont pas moins nettement accusés. Un de nos plus distingués collègues de l'Académie s'était fracturé le péroné; pour dissiper ses ennuis, il tenait les Entretiens littéraires de Lamartine. Tout à coup il s'aperçoit qu'il ne comprend plus ce qu'il lit; surpris, il sonne, un domestique arrive, notre collègue veut donner un ordre, il lui est mpossible de prononcer un seul mot; il veut écrire, cela lui est également impossible. Un médecin est appelé, le malade fait un geste qui signifie qu'il veut être saigné. On le saigne en effet, et presque aussitôt quelques mots peuvent être prononcés. Pois peu à peu la faculté de

DE L'APHASIE, — DISCUSSION, ETC. iSS

parler revient complète. Or, pendant que notre éminent collègue était ainsi frappé d*aphasie, il constatait que ni sa langue ni ses mains n'étaient point paralysés, et il cherchait mentalement quelle pouvait être la lésion de son encéphale qui entravait à ce point les manifestations de la pensée.

€ Un négociant du Havre, au milieu d'une partie de caries, éprouve subitement Fimpossibilité de parler; il quitte son cercle et se h&te de rentrer au logis (ce qui prouve qu'il n'était nullement paralysé). On lui applique aussitôt des sangsues; quelques-unes ne prenaient pas bien, lui cependant se démenait de toutes façons pour exprimer une pensée qu'on ne pouvait comprendre. Enfin le sang coule; il peut formuler quelques mots : c'était de meilleures sangsues qu'il voulait. L'aphasie, qui était des plus absolues, disparut au bout de quelques heures.

a Je dois ajouter que ce malade est albuminurique, et que l'académicien dont je viens de parler est glycosurique, de sorte qu'il se pourrait bien que, chez celui-ci comme chez celui-là, il y eût une altération spéciale du plancher du quatrième ventricule ou des parties voisines de ce plancher. »

Gomme je le disais plus haut, ce peut être là un essai, mais non un travail rég^ulier, et il n*y a pas un fait dont on pourrait présentement donner une interprétation régulière; trop de détails manquent.

Il paratt donc bien que , dans l'état actuel de la science , l'aphasie et la paraphasîe sont des sig^nes dont la valeur séméîotique est mal précisée. D'une manière générale, et en prenant en considération beaucoup d'exemples, on peut dire que ce sont les signes le plus ordinairement d'une affection cérébrale, probablement d'une congestion ou d'une hémorrhagie. C'est [ce que Ton savait déjà; on ne sait rien de plus.

Cependant M. Bouillaud et les autres localisateurs prétendent, ainsi que nous l'avons vu, localiser l'aphasie dans les lobes antérieurs du cerveau. M. Dax opine que c'est dans le lobe antérieur gauche. M. Broca précise que c'est dans la troisième circonvolution du lobe ^nté-

186 PHYSIOLOGIE PATAOLOOIODK*

rieur gpauche. C'est le dernier point qui nous reste à

examiner.

Physiolog'iquement, vouloir que les lobes antérieurs et particulièrement le g^auche, et plus particulièrement encore la troisième circonvolution postérieure de ce lobe soient le siég»e de la parole, c'est de par les fait» et de par la raison une déraison complète.

Un seul fait ne suffirait pas, quoiqu'on le dise quelquefois, parce qu'il pourrait y avoir une anomalie. Mais plusieurs faits bien constatés deviennent un témoig^nag^ irrécusable. Il y a un certain nombre de ramollissements des lobes frontaux droit ou g^auche, sans aphasie; M. Vulpian en a cité 7 cas; il y en a d'autres observés par des anciens et par des modernes. En outre, on a observé l'aphasie avec le ramollissement des lobes occipitaux (M. Vulpian, M. Cornil); avec une lésion de la protubérance annulaire (Yelloly, Cruveilhier, Martin- Solon); des corps striés (Andral, Briglit, Romberg^, Charcot); du cervelet (Marcé, Winslow); des olives (Schrœder van der Kolk et autres) ; de la moelle allong*ée (Romberg'). M. Velpeau a cité le fait d'un perruquier bavard, et bavard jusque dans ses derniers jours, dont les deux lobes frontaux furent trouvés à l'autopsie réduits en bouillie. Le D' Piter, à l'hôpital du Gros^ Caillou, a vu un malade qui, à la suite d'une chute siir l'occiput, eut, par contre-coup, une attrition complète des deux lobes frontaux, et qui ne cessa, pendant les deux jours qu'il vécut encore, de vociférer dans le délire. M. Trousseau a rappelé qu'il avait vu, pendant son séjour à Tours, un officier blessé en duel : a La halle de son adversaire avait traversé la tête, d'une tempe à l'autre; la cervelle s'était épandue au dehors; on avait dû extraire la balle, arrêtée sous le temporal- Une fois l'opération faite, la stupeur devint moins profonde, et

le malade témoigna sa reconnaissance par un g*este de la main. Au bout d'un mois, il était complètement remis; il venait à la salle de garde, dont il faisait les délices par son esprit et sa gaieté. Il collaborait même à distance avec des vaudevillistes de Paris. Cependant il eut, quatre mois environ après sa blessure, de la céphalalgie, puis de la fièvre, et il mourut. A Taulopsie, on trouva un abcès profond dans un des lobes frontaux, lequel i*econnaissait pour cause la présence d'une esquille du temporal au milieu de la substance du cerveau. Ainsi cet homme, dont les deux lobes antérieurs avaient été labourés par une balle, dont Tun d'eux renfermait une esquille osseuse, n'était pas aphasique. »

Les faits sont donc là pour démontrer que les lobes frontaux peuvent être lésés sans aphasie, et que l'aphasie peut se montrer avec des lésions de toute autre partie du cerveau.

A un autre point de vue, comme l'a dît M. Parchappe, une fonction localisée nécessite un organe déterminé, et, quand un organe n'a pas de parties nettement et structuralement distinctes, on ne peut logiquement dire que, dans cet organe, telle partie accomplit une fonction distincte. De quel droit pourrait-on dire, par exemple, que le lobe supérieur du poumon a une fonction différente du lobe inférieur. Le foie paraît avoir deux fonctions : l'une de faire la bile pour les vaisseaux biliaires, l'autre de faire du sucre pour les vaisseaux veineux. Ces deux fonctions s'accomplissent simultanément dans chaque lobule; et on n'a aucune bonne raison de dire qu'une partie du foie, le lobe gauche, par exemple, fait de la bile, et qu'une autre partie, le lobe droit, fait du sucre. La raison anatomique est tout à fait décisive, comme pour le cerveau; et il faut tenir compte de Fancien adage : La structure explique la fonction.

188 PHYSIOLOGIE PATH0L06IQIJE.

Dans le cerreau, comme l'a dit très-bien M. Parchappe, il n'y a que deux choses à distinguer : la substance blanche et la substance g^ise. La substance blanche paraît être simplement conductrice. La substance g'rise ou g^ngplionnaire se montre d'abord dans le cerveau comme le long* des racines de la moelle et le long du g*rand sympathique ; elle se montre en outre et surtout comme enveloppe froncée de toute la substance blanche, comme matière des circonvolutions {en rapport avec les fibres blanches. On est donc assez lég^itimement porté à penser que cette substance grise des circonvolutions est comme le point de départ et le point d'arrivée des fibres blanches. Ce serait comme le siég^e de tous les phénomènes de sensibilité et d'impulsion centralisés. Nous y pourrions placer le siège des sens internes, des sensations subjectives internes, de la volonté animale et de ses impulsions et déterminations diverses.

Mais, comme l'a fort bien remarqué encore M. Parchappe, cette substance des circonvolutions est partout continue, et partout la même, sans qu'on puisse marquer la moindre intersection. Elle nous montre que les actes divers qui s'y passent sont liés les uns aux autres, et doivent s'enchaîner inévitablement. Vouloir dire que telle partie répond plutôt à un acte qu'à un autre, c'est aussi contraire à l'anatomie physiologique que vouloir dire le lobe gauche du foie et le lobe droit sont attri^ hués à des fonctions séparées.

Et en effet, d'un autre côté, l'on peut comprendre que tous les actes dits psychologiques sont comme inséparables. En analysant l'acte de la parole, nous avons pu voir comment et combien tous les sens internes : la mémoire, l'imagination, le sens commun, l'estimativité, sont simultanément mis en jeu pour concevoir l'idée sensible verbale, et ensuite pour l'émettre. L'acte in-

tdlectuel se meut dans Tunité log'îque, et emporte tous les actes des sens internes dans son unité, même les sensations internes. Et comme nous l'avons vu encore, Tacte émetteur de la parole est en réalité le même que Tacte connaissant, à cette seule différence qu'il y a appréhension dans l'un, émission dans l'autre.

Il est donc impossible, selon la pathologie, l'anatomie, laphysiolog'ie et la psychologie, de trouver des localisations dans les circonvolutions cérébrales qui sont comme le centre d'appréhension et d'émission des sens et des mouvements.

A cet égard, M. Bouillaud est tout à fait dans l'erreur, et il a le plus grand tort d'insister avec tant d'ardeur et de ténacité. La passîon^^'il semble y apporter, sonlangpage, l'étroitesse de vue où il cantonne son argumentalion, ne peuvent que lui faire du tort, et ne sauveront pas cette partie de la phrénologie qu'il s'ingère si mal à propos de défendre- Il se tient à cheval sur la loi de coïncidence, et, comme le lui a dit fort justement M. Guérin, il veut faire de cette coïncidence une loi de relation de cause à effet. C'est là le renversement de la logique. M. Bouillaud devrait cependant se méfier des prétendues lois de coïncidence; elles lui ont déjà joué un mauvais tour à propos de l'endocardite et du rhumatisme, en ranrêtant sur un chemin qui, s il l'avait parcouru logiquement et médicalement, l'aurait mené beaucoup plus loin, lui eût fait retrouver et remettre en honneur le principe des métaptotes morbides, au lieu de le tenir à établir vaguement et étroitement que l'endocardite est liée au rhumatisme. Dans la question qui nous occupe, sa fausse loi de coïncidence lui joue un tour pire encore : de ce qu'un grand nombre de faits montrent Taphasie liée avec une lésion des lobes frontaux, il s'empresse de conclure que l'aphasie dépend toujours de la lésion de ces

t^a PHT8I0L06IB PATH0L06I0DE.

lobes frontaux, et que ces lobes doivent être le siège de la parole. Il se contente de cela. Et si des Caits contraires lui sont opposés, il les nie ou les considère comme des exceptions. De la sorte, non-seulement il tire une conclusion fausse , non-seulement il violente la science pour répudier ce qui nuit à sa théorie, mais encore il se prive même du plaisir de chercher et de trouver d'abord pourquoi il a des exceptions nombreuses à sa loi de coïncidence, et ensuite quelle est la véritable loi scientifique de ce sujet.

En effet, voyons bien la question.

Il y a, dit M. Bouillaud, un grand nombre de faits qui démontrent la coïncidence entre l'aphasie et la lésion des lobes frontaux. Il en trouve 140, d'autres n'en comptent que 114 ; en réalité, le nombre n'y fait rien. On ne peut nier qu'il y ait plusieurs observations de lésions des lobes fontaux sans aphasie, et qu'il n'y ait aussi plusieurs cas d'aphasie avec, des lésions d'une autre partie du cerveau. Donc, la coïncidence qui paraît la plus firéquente n'est pas absolue, n'est pas une loi, et est une simple relation qui demande à être expliquée. C'est li tout.

Or, quelques remarques peuvent rendre les choses plus claires.

D'abord, les lobes frontaux sont les plus minces, et il est difficile qu'un noyau d'inflammation ou d'hémorrhagie s'y produise, sans que les couches corticales soient atteintes plus ou moins; et par cela même, sans que le siège du centre sensitif et moteur (que nous avons vu plus haut être dans les circonvolutions) soit atteint. Au contraire, les autres lobes cérébraux, le moyen et le postérieur, sont beaucoup plus volumineux; un foyer d'inflammation ou d'hémorrhagie peut s'y faire facilement, sans que les circonvolutions soient atteintes. Il y

DE VAPHASIB. ^ D18C06SION, BTC. 101

a donc lieu de Croire qu'une lésion des lobes antérieurs atteindra plus facilement la surface sensitive-motrice que ne le fera une lésion dans les lobes moyens et postérieurs; et par conséquent, il n'y a rien d'extraordi* naire que Taphasie soit plus fréquente avec une lésion des lobes antérieurs, sans pour cela y être localisée.

Pour sanctionner cette rémarque, il faudrait, dans des autopsies bien faites, démontrer qu une lésion des lobes frontaux ne rend aphasique que lorsqu'elle lèse la couche des circonvolutions ; et, dans le cas où Taphasie n'este pas, bien que les lobes frontaux soient léséSi c'est que la lésion ne va pas jusqu'aux couches corticales. Il faudrait aussi démontrer qu'une lésion des lobes moyens et postérieurs produit l'aphasie, si elle atteint les circonvolutions, ne la produit pas si elle ne lès atteint pas. Mais, dans tous les cas, il faudrait encore bien examiner si les nerfs phonateurs ne sont pas altérés dans leur parcours ou à leur ôrig'ine. Malheureusement, un très-petit nombre d'autopsies permet d'assurer ces remarques, et nous devons demandera des observations ultérieures une confirmation.

D'un autre côté, la conclusion si aventurée de MM. Dax père et fils, et celle plus aventurée encore de M. Broca, peuvent être, bien que radicalement fausses, des traits de lumière. Au fond, qu'ont-ils constaté? Que souvent la lésion est non-seulement dans les lobes antérieurs quand il y a aphasie, mais très-fréquemment dans le lobe g'auche, et souvent, dit M. Broca, dans la troisième circonvolution postérieure. Ainsi, comme le réconnaît M. Trousseau, sur 135 cas d'aphasie, il y en aurait 125 avec paralysie du côté droit du corps, et par conséquent avec une lésion des lobes gauches. M. Trousseau compte également 14 cas dans lesquels, comme l'a dit M. Broca, la lésion était bien dans la troisième cir-

convolutîoTi du lobe gauche. Il esl vrai que le même M. Trousseau compte 18 faits contraires. Mais, encore une fois, les chiffres me paraissent peu de chose, et ne donnent qu'une indication relative. Ces accumulations de faits, où souvent il y a tant de choses différentes, où il s'agit tantôt d'encéphalite, tantôt de lésion traumatique, tantôt d'hémorrhagie ou de toute autre chose, ne sont que des rapprochements ingénieux capables d'ouvrir les yeux de la réflexion : les prendre comme témoigoar ges certains dé relations mal définies, c'est de la pure niaiserie ; il ne faut les accepter que comme solliciteurs d'avis.

Nous nous en tenons donc à constater qu'il y a un grand nombre de faits d'aphasie ou paraphasie, avec une lésion des lobes gauches ; qu'il y a aussi un certain nombre de cas où la lésion a été observée dans la troisième circonvolution antérieure du lobe gauche. Voilà le résultat brut de l'observ^ation. MM. Dax et Brocaont brodé là-dessus deux théories que la physiologie déclare absurdes, et que le simple bon sens trouve ridicules, la dernière surtout : on doit les écarter comme des conceptions bizarres. Mais le résultat de l'observation demeure inexpliqué, et demandant son interprétation.

Après des chutes aussi graves que celles des honorables savants que nous venons de citer, l'on doit être peu tenté de s'aventurer sur un terrain si dangereux. Cependant, on ne doit pas désespérer d'avoir quelque jour la clef de cette énigme. Déjà, me semble-t-il, on peut au moins entrevoir, et sous toutes réserves, des remarques qui donnent quelque satisfaction à l'esprit; J'observe, en effet, qu'avec les maladies du cœur les affections cérébrales ne sont pas rares : ce sont des hémorrhagies, des encéphalites (que l'on nomme aujourd'hui des ramollissements), peut-être même quel-

quefois des méning'ites partielles. D'un autre côté, Ton sait que la communication la plus courte et la plus directe du cœur au cerveau se fait par l'artère carotide gauche, qui s'embranche directement sur l'aorte, pendant que la droite prend racine sur le tronc brachiocéphalique ; et de cela je me rends suffisamment compte, en réfléchissant que le côté droit du corps, qui est le plus actif, reçoit son influx nerveux de l'hémisphère cérébral gauche ; et qu'ainsi la vitalité et la circulation doivent être plus actives dans l'hémisphère cérébral, gauche que dans le droit. J'en conclus donc que les affections cérébrales sous la dépendance du cœur doivent être plus fréquentes dans l'hémisphère gauche que dans le droit : que, si elles se produisent dans le lobe antérieur, où les couches corticales sont facilement atteintes, Faphasie ou la paraphasie en seront très-fréquemment le signe.

En poursuivant mes observations anatomiques, je remarque encore que l'artère sylvienne qui va se jeter derrière la troisième circonvolution cérébrale à droite et à gauche, est à l'extrémité de la carotide interne sa branche la plus directe, celle qui lui fait le plus justement une suite, qui rompt le moins le jet de l'ondée sanguine, et qui, en outre, brise cette ondée la première de toutes les branches cérébrales. Je ne suis donc pas étonné, encore une fois, que cette artère qui domine le lobe antérieur, qui domine même la troisième circonvolution postérieure de ce lobe puisse, si elle est lésée, altérer en premier lieu l'endroit où elle se trouva. Si donc je puis trouver étrange et même léger Tavis de M. Broca, qui vient dire que le siège de la parole est dans la troisième circonvolution postérieure du lobe frontal gauche : autant même je me révolte contre cette conclusion : autant, au contraire, je suis disposé à ad-

idf t>HYSIOtOGlE PÂTHOLOÔiOtiB.

mettre que, dans une affection cérébrale avec aphasie, sous la dépendance d'une maladie du cœur, la lésion pourra siég'er dans le lobe antérieur gtiuche, et plus particulièrement vers sa troisième circonvolution postérieure.

Mais hélas! combien y a-t-il aujourd'hui d'observations sur lesquelles on puisse jug'er de ces choses? Bien peu, pour ne pas dire plus. L'esprit tout entier à la recherche des lésions les plus prochaines des symptômes •qu'on a observés pendant la vie, les médecins, plus dans les hôpitaux encore qu'ailleurs, peut-être, n^lig'ent constamment l'examen des vraies questions médicales. Sous l'influence des idées de F Art médkal, on s'occupe un peu plus qu'il y a dix ans de reconnaître les espèces morbides et d'isoler les affections symptomatiques. Mais combien il reste encore à faire! Une affection cérébrale se présente -t-elle : s'il n'y a pas de symptômes grossiers appelant l'attention sur un autre point de l'économie, on ne reg^arde que ce qui saute aux yeux. Qu'une affection du cœur ou de l'aorte soit dissimulée, on lanéglig-e entièrement, et l'on atteste simplement le ramollissement cérébral, sans autre souci. Peutêtre les plus fins, les plus au courant de la science nouvelle, iront-ils à la recherche d'un thrombus artériel, selon des idées g^rossières, et plus niaises encore que grossières , de l'allemand Virchow. Hébétés de prétendue science allemande, ils iront constater une altération de la membrane interne de l'artère avec caillot, sans s'apercevoir qu'il y a une artérite ; et ayant dît que c'est une affection cérébrale avec trombose, ils croiront avoir tout dit. Que faire alors de leurs observations, et quelle médecine établir avec ces travaux?. .

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bE L'APHASIE. — DISCUSSION, EtC. 195

La discussion académique aurait pu nous donner plus que ce qu'elle a donné. Mais, il faut aussi le reconnaître, la question élait mal engag'ée, trop passionnée et trop personnelle peut-être pour quelques membres. Elle peut servir à éclairer Tavenir, et nous devons espérer des temps meilleurs. Ce qu'il en ressort surtout, c'est qu'il faut revenir plus sérieusement à la médecine, délaisser un peu plus encore la slatistique, ou faire moins fonds sur elle. Nous avons vu une question seméiotique pour laquelle on a nég'lig'é les trois termes que toute question de cette nature comporte : un mot nouveau, et assez peu exact d'ailleurs, donné à un symptôme mal défini, et devant lequel la tradition médicale a été nég^lîgée ; des explications psychologiques fines et non sans esprit ni sans élévation, dont le tort grave était de n'avoir pas un rapport exact avec la physiologie ; des observations curieuses, mais incomplètes; des théories physiologico-pathologiques malheureuses, pour ne pas dire plus. D'un autre côté. Ton nous a signalé des faits intéressants qui ouvrent sur un coin de la seméiotique une perspective de précieux renseignements, quand l'observation les aura complétés. Nous avons été amené à voir que la parole fait partie d'un acte d'ensemble de la conception sensible qui emporte le jeu de tous les sens internes, lesquels sont au service de Tiniellîgence d'une part, et au service des actes automatiques d'autre part. Nous avons trouvé une raison de plus, outre les autres qu'enseigne la physiologie organique, pour penser que la couche des circonvolutions cérébrales pourrait bien être le siège de l'appareil sensitîf*moteur, qui relie l'intelligence aux actes de l'ordre animal. Nous avons été conduits à considérer que les lésions qui amènent beaucoup de cas de paraphasie pourraient bien siéger spécialement dans cette couche de

circonvolutions cérébrales, siège probable du foyer sensitif-moteur. Enfin, nous avons été entraînés à penser que la fréquence des lésions dans l'hémisphère gauche du cerveau, et plus particulièrement vers les lobes frontaux, pouvait tenir tout à la fois et à la disposition anatomique du système vasculaire qui relie le cœur au cerveau, et à la relation qui enchaîne souvent les afTections cérébrales aux affections du cœur.

Voilà à peu près le bilan de la discussion académique et des réflexions qu'elle suggère. Somme toute, bien des choses confuses, mais beaucoup de questions soulevées et non résolues faute d'observations précises : mais aussi quelques lumières sur un sujet trèsobscur, et des espérances de solutions qui doivent renouveler l'ardeur de ceux que le zèle de la science et de la vérité emportent, que les occasions peuvent favoriser.

F. Frôdault.

LA DIATHÊSE PURULENTE MËGONNUE

— 5* ARTICLE (i) —

Mais il faut davantage préciser. Quelle est cette maladie? Ne sévit-elle que sur les nouvelles accoucha? où sont ses confins? quels sont ses attributs? Notre réponse se trouve dans les propositions suivantes :

Première proposition : La fièvre dite puerpérale n'est point une maladie essentielle à la puerpéralité. En effet, l'ensemble des symptômes et des lésions qui la constituent par leur enchaînement se retrouve, avec les

(i) Toir VArt médical, mai, Juin, juillet et août 1865.

LA DlÂTHËSE PURULENTE MÉCONNUE. 107

mêmes caractères et les mêmes évolutions, en dehors de cette influence, de manière à représenter bien évidemment une maladie absolument identique, indépendamment de son origine.

Il suffît, dans quelques circonstances, d'une opération pratiquée sur l'utérus, de la lig^ature des polypes, en particulier — toujours en l'absence de l'état puerpéral — pour déterminer l'explosion de symptômes semblables à ceux de la fièvre puerpérale. Beaucoup de chirurgiens ont eu l'occasion d'en observer des exemples. Philippe Boyer insiste sur leur parfaite ressemblance avec ceux qui surviennent à la suite des couches. — J'ai vu, pour mon compte, à l'Hôtel-Dieu, une femme déjà sur le retour, dans un état de santé générale, relativement le meilleur possible — sauf quelques symptômes dont elle se plaignait du côté de la matrice — en offrir un remarquable témoignage. Le chef de service avait soupçonné chez elle l'existence d'un polype intra-utérin. Peu d'heures après l'introduction, d'ailleurs très-méthodique de l'éponge prépcu'ée dans le col de l'organe, cette malheureuse femme fut prise tout à coup des symptômes de la fièvre puerpérale la plus grave, et succomba au bout de deux jours à peine, comme foudroyée par ces accidents. Elle n'avait qu'une hypertrophie interstitielle de Futérus que l'autopsie vint démontrer.

Et il faut noter itérativement que ces phénomènes qui représentent, chez la femme, la fièvre puerpérale, sans état puerpéral , n'ont pas nécessairement pour support l'utérus ou ses annexes, ses vaisseaux lymphatiques ou veineux, tout ou partie du péritoine lui-même, et que, malgré la diversité des localisations, la physionomie générale des symptômes n'en est point changée. On en pourrait citer plus d'un fait à l'appui. Il nous suffit de résumer très-brièvement ici l'observation re-

i98 NOSOLOGIE.

cueillie à l'hôpital Sainle-Marg'uerite, en 1853 , par

M, Nicas, interne du service de M. Pidoux(l).

Observation.

Une femme de vie régulière, non mariée et sans enfants, maïs ayant fait, quatre ans auparavant, une fausse couche qui, sans accident immédiat, avait « laissé une santé faible, troublée d'indispositions, d est prise d'un frisson et voit ses règles s'arrêter sans cause connue. Cinq jours après, sans autres prodromes, une douleur abdominale intense se manifeste avec vomissements et diarrhée, accompapée d'une profonde prostration des forces ; la face est grippée, le pouls à 120. Le toucher et la pression indiquent Tinlégrité de l'utérus et de ses annexes. Ces phénomènes augmentent rapidement d'intensité. Le septième jour, à partir de l'invasion, le pouls est serré et petit, la voix faible et plaintive, Tintelligence néanmoins bien conservée. Le huitième jour, douleurs vagues dans les membres inférieurs où Ton n'observe rien, douleurs qui deviennent plus accusées et crampoldes, les jours suivants, aux articulations des doigts et des poignets, au genou et au cou-de-pied. Les phénomènes locaux de péritonite qui se sont développés d'abord avec plus de force, s'affaissent, pendant que les vomissements augmentent. Les traits s'altèrent de plus en plus, les yeux se cavent, rintelligeoce persiste jusqu'au dernier jour (le onzième), où, après un peti d'animation, la malade tombe dans le coma et meurt dans la nuit.

A l autopsie : Les plaques rouges au niveau des articulations ont dis^ paru; pus phlegmoneux dans les articulations du coude, du poignet et tibio-tarsiennes, des deux côtés, dans l'articulation métacarpo-phalangienne de l'index droit, dans les gaines tendineuses qui passent au^ tour du poignet gauche, sous la peau dn genou droit, entre la peau et la rotule; péritonite générale suppurée, plaques de pus entre les anses intestinales; accumulation de pus et de fausses membranes dans les culs-de-sac utéro-rectal et utéro-vésical... — - Et tout cela pendant que Tutérus est dans un état d'intégrité complète, de volume ordinaire^ «le col est lisse, la muqueuse brune; il contient des mucosités fllantes; lei ligaments larges ne sont pas enflammés; pas d'abcès; les ovaires sont sains; l'ovaire droit présente un corps jaune qui n'est par encore en voie de cicatrisation ; la trompe droite adhère à la face postérieure de l'utérus, la trompe gauche est libre ; autour des trompes il n'y a aucud

{{) Rapportée in extenso dans VArt médica!^ t. VIII, p. 322. (2) Et non des prodromes.

indice de dépôt purulent ou sanguin. » D'ailleurs la muqueuse des voies digestives ne porte «pas trace d'ulcération, pas la plus petite perforation recherchée avec soin, » etc., etc.

L'auteur de cette intéressante observation a soin de fture remarquer que les abcès articulaires constatés à l'autopsie ressemblaient tout à fait à des abcès métastatiques articulaires d'infection purulente.

Ce n'est pas tout. Ce même enchaînement de phénomènes présentant les mêmes désordres, la même gravité^ les mêmes tendances, la même fin — en un mot, les mêmes attributs, — n'est pas rare |chez l'homme et Yenfaut nouveau-né, soit à l'état sporadique, soit, similitude plus remarquable, à l'état épidémique, ainsi que nous l'établirons tout à l'heure : de sorte que M. le professeur Trousseau a pu se donner le malin plaisir, dans la discussion académique, en 1858 , d'exhumer aux yeux de des auditeurs ébaubis, ce fantôme bizarre et para* doxal de la Mvtb puerpérale qui prend licence d'atteindre lion-^seulement les femmes à la suite des couches, mais encore les enfants et les hommes, et, à la rig^ueur, les académiciens*

Notre première proposition ainsi résolue, nous conduit à la suivante, qui en découle log^iquement.

Deuxième PROPOSITION : La fièvre puerpérale est identique par sa nature à la diathèse purulente. En effet, la nature d'une maladie ne pouvant être déterminée que par l'ensemble de ses attributs, il esc aisé de voir que les plus importants caractères génériques de la fièvre puerpérale se confondent avec ceux de l'état purulent.

a» « Les principaux caractères séméiolog*iques de cet état, d'après notre ami Milcent (1), sont :aune sen- Mlion de faiblesse extrême , la pâleur de la face, la voix

{{) De VÊtat dit Ujpholde dùA$ les maladies, — Lor, rit,, p. 32.

éteinte^ les yeux ternes, la peau mate, Xb, physionomie profondément altérée, des sueurs fréquentes et froides, un pouls faible, frémissant, et t intelligence le plus souvent, mais non constamment, intacte. » Il faut ajouter les frissons et le type rémittent du mouvement fébrile. Gomme dans les états spontanés ou traumatiques, plusieurs de ces symptôqies peuvent manquer quelquefois, mais c'est un traie de ressemblance de plus en faveur de Tidentité des accidents.

b. Les caractères anatomo-patholog^iques n'offrent pas une similitude moins parfaite. Au début, chez les blessés, la plaie devient terne, son exhalation tarit; chez les accouchées, l'écoulement lochial se supprime ou se décompose bientôt. Ce sont les mêmes suppurations le plus souvent latentes ; tantôt uniques , mais en ce cas, g^énéralement diffuses, comme le phleg^mon du tissu cellulaire, des membranes séreuses, des tissus parenchymateux ; tantôt multiples, et alors, affectant communément Faspect dit métastatique. Ces lésions peuvent atteindre la plupart des tissus, des organes et des appareils deFéconomie, les articulations, les vaisseaux, — en particulier, les veines, — lesang lui-même, et les autreshumeurs plastiques. Il y a dans la fièvre puerpérale, comme dans Tétat purulent, tendance décidée et g'énérale à la production du j^i/^, et parallèlement, d'après des recherches récentes, à la formation du liquide pyoïde dans les caillots cruoriques enkystés.

c. Les caractères étiolog^iques sont égalementcommuns. Nous avons parlé du rôle analogue que peuvent jouer une surface suppurée après une amputation , ou la plaie utérine après la parturition, la rétention du pus ou du délivre y laputridité des diverses exhalations morbides chez les opérés ou les accouchées. Il faut ajouter Finfluence considérable déterminée par Vencombrement des sujets

LA DUTHËSE PURULENTE MfiCONNUE. 201

dans les salles de chirurgie ou d'accouchement. Enfin, nous devons plus particulièrement rappeler ici le génie épidémique que revêtent des deux parts les accidents , dans certaines circonstances et surtout dans certains milieux infectieux, ei\^ forme foudroyante qui les caractérise fréquemment dans ces cas. Un praticien aussi modeste que judicieux, M. le D** Botrel, dont nous avons eu Toccasion d*apprécier le talent d'observation pendant notre internat à l'hôpital Saint-Antoine, en 18i5 (où il remplissait alors les humbles fonctions d'externe du service) a publié cette môme année (1) un très-excellent travail sur les épidémies de fièvre puerpérale qui ont sévi en 1842 et 1844 à l'hôpital de Rennes, caractérisées par des altérations du système lymphatique, des abcès métastatîques dans les principaux viscères, des péritonites et d'autres lésions disséminées. Or, il observait en même temps, dit M. Ed. Dufreâne, citant ce même témoig*nag*e (2), «une épidémie de diathèses purulentes sur d'autres malades que des femmes en couches, caractérisées aussi par des angéioleucites. Ainsi, c'est un jeune homme qui est opéré d'un phymosis et qui meurt d'une angféioleucite suppurée, après avoir présenté des symptômes typhoïdes; ce sont des femmes chez lesquelles on ouvre des abcès au sein et qui succombent rapidement à la même affection ; ce sont d'autres malades qui sont pris d'ang^éioleucite (3) à la suite d'une saig^née de précaution, ou qui a été faite pour combattre une maladie franchement inflammatoire. »

d. Enfin, nous devons dire par anticipation que l'art n'est pas moins, impuissant et désarmé, à l'ordinaire, en

(i) Mémoire $ur F angéioleucite puerpérale. In Arch, gén, de méd, ; 1845.

(2) Dans sa thèse inaugurale. Loc. cU,^ p. 48.

(3) Et en outre de quelques apparences rudimentaires d*inflammation dans les parois et la gaine celluleuse de la veine des bras ouverts pax la saignée.

202 NOSOLOGIB.

face des accidents graves de la diathèse purulente ou de la fièvre puerpérale une fois déclarés ; et que, pour les prévenir, Texpérience, ainsi qu'il sera démontré plu^ loin, a démontré suffisamment Tidentitéde leurs indi« cations.

Ainsi la somme de tous ces caractères conclut unanimement à ridentité de nature de la fièvre puerpérale el de la diathèse purulente.

M. Depaul, il est vrai, s'est inscrit contre cette i^en-^ tité de nature ; a Les femmes accouchées, ^-t-il dit, peu* vent être atteintes d'infection purulente; cela p'est pw douteux; le plus souvent elles succombent ^ cette maladie; mais celle-ci n'en est pas moins distincte de )4 fièvre puerpérale, et souvent il est très-facile d'arriver au diag'nostic..,)) Et, à la suite, l'honorable accoucheup se bat les flancs pour inventorier le parallèle que nous avons reproduit plus haut, dans lequel il est absolument impossible, au point de vue de la nature comparée des accidents, de retrouver autre chose que des nuc^ncesda symptômes qui se fondent les uns dans les feutras sur le terrain de la pratique. Quant h un carqctère constant, nosologique, réel, M. Depaul n'a pu et ne pouvait le si-? g*naler, par la raison bien simple que ce phénix n'ew^te pas.

Déjà, à propos de l'opinion émise par cet académicien, F. Gabalda (1) a fait les remarques suivantes, frappées au coin de ce bon sens qui ne l'abandonnait jamais î « Les caractères que M. Depaul attribue à l'infection sont précisément les sig'nes pathognomoniquea de la fièvre puerpérale. N'est-ce pas ordinairement aux frissons rémittents et à la teinte ictérique de Ja peau qu'on reconnaît ordinairement cette fièvre? Que signifie ladistinc-

(I) Art médical, t. VII, p. 394.

tîon tirée de l'époque où la maladie débute? Est-ce que la maladie qui nous occupe ne peut pas survenir à toutes les périodes de Tétat puerpéral? Quant aux abcès dits métastatiques et aux suppurations intra-articulaires, si on ne les observe pas dans la forme dite foudroyante de la fièvre puerpérale, c'est parce qu'ils n'ont pas le temps de se former ; mais on sait bien que cette forme ne constitue pas à elle seule la maladie, et on sait aussi que ces lésions sont un des caractères les plus tranchés de la diathèse purulente des femmes en couches, aussi bien que celle qui affecte les opérés. La distinction que M. Depaul a voulu établir ne repose donc que sur des subtilités. Elle n'est qu'une conséquence de sa fausse définition. L'auteur, en effet, ayant admis une fièvre primitive et préexistant aux lésions, est forcé de rejeter de son cadre tous les cas dans lesquels une affection locale préexiste ou coïncide seulement avec le début de la maladie, b

Vainement cette tentative d'une distinction aussi arbitraire vient heurter le sentiment traditionnel qui tend à justifier de plus en plus le rapprochement de la Qèwe puerpérale et de la diathèse purulente. Tout le monde sait que Dance, en 1828, dans ses travaux sur la phlébite utérine, et plus tard MM. Velpeau, Cruveilhier, Duplay, avaient sig^nalé, en partie, ces connexions. Cependant elles n'étaient génère alors entrevues qu'au point de vue anatomo-patholog^ique, lorsque J.-P. Tessler, dans son premier mémoire, en 1838, réalisa, par l'ensemble de leurs caractères, la réunion de ces deux maladies. Cette g^rande et importante solution nosolo- ^que, dont les applications pratiques devaient être si considérables, se trouva dès lors méthodiquement formulée. Plus tard elle fut poursuivie par les élèves de son école. En 1846, elle devint l'objet d'un très-excel-

lent travail de la part de M. Edouard Dufresne, dans sa thèse inaugurale (1) que nous avons si souvent mise à profit. La thèse de M. le D' Gh. Hélot, plus récente (1858), mérite encore ici, aux mêmes points de vue, une mention honorable toute particulière.

Aujourd'hui cette réforme nosolog'ique g^ne déplus en plus du terrain. Reconnue, en g'rande partie, par Valleix, les professeurs Malgpaigne, Tardieu, etc. , elle préoccupe les esprits même les plus rebelles aux enseignements de J.-P. Tessier. Malg^ré des réserves plus habiles que sages, M. Paul Dubois n'est pas bien éloigné, à son corps défendant, d'y consentir.

Dans la discussion académique de 1858, M. le professeur Trousseau, ainsi que nous l'avons dit, s'en est fait, à sa manière et pour son compte, le promoteur en établissant d'une manière victorieuse, sur les traces de J.-P. Tessier, que la prétendue fièvre puerpérale attaque également les femmes en dehors de l'état de gestation, les nouveau-nés et les hommes adultes; que ses accidents sont identiques à ceux des opérés ; et qu'il n'est pas soutenable de les attribuer aux conjectures d'une résorplion ou d'une infection purulente.

En face d'une démonstration scientifique méthodiquement établie depuis longtemps par l'éminent réformateur dont aucun silence perfide ne pourra d'ailleurs supprimer ni l'œuvre ni le nom, qu'importent la dénégation isolée et surtout aussi peu justifiée de M. Depaul, les ignorances calculées de M. P. Dubois, les inventions tardives de M. Trousseau? Autant le premier est mal venu à repousser ce progrès, autant les derniers, après l'avoir plus ou moins reconnu, échoueront à vouloir en dénier le mérite à son auteur : — l'ancien professeur de âinique à l'Hôtel-Dieu en prétendant lui-même (i) Soutenue à la Faculté de Paris en janvier 4846.

LA DIATHÈSB PURULENTE MÉCONNUE. lOS

à Thonneur interapestif de cette découverte, — l'ancien doyen de la Faculté en s'éverluànt, par une distraction sing^ulière, à en rapporter la priorité au D'' Simpson (d'Edimbourg») (1). Ces préventions et ces tactiques, tous ces dénis de justice enfin s'évanouiront, comme s'évanouissent toutes les bouffées des passions humaines devant les ineffaçables témoig^nages de la vérité.

Troisième proposition. — Enfin la fièvre puerpérale représente dans la dia thèse purulente, considérée comme prototype g^énérique, 7wn une forme proprement dite, mais bien une catégorie spéciale et, en quelque sorte, une espèce morbide.

Ainsi que nous l'avons démontré suffisamment dans notre dernier ouvragée (2), pour la syphilis en particulier, il est un certain nombre d'états morbides qui peuvent etdoivent être regardés — toujours bien entendu,pdr analogie — comme autant de genres décomposables en espèces diverses. Après la maladie que nous venons de nommer, il en est d'autres, telles que la goutte, la scrofule, les fièvres intermittentes, les fièvres typhoïdes, la folie, l'hystérie, les diathèses cancéreuse, tuberculeuse, purulente, etc., qui n'offrent pas un cadre moins riche

(i) M. P. Dubois s*est exprimé ainsi : a M. Troussean a repris sans le savoir une idée déjà ancienne, exprimée et déveioppée par un homme dont le nom, les travaux et les découvertes feront époque dans la science. Il y aura bientôt dix ans, le D' Simpson (d'Edimbourg) publia un mémoire très-intéressant, dans lequel il s'appliqua à faire un examen comparatif de deux conditions, lesquelles, très-différentes en apparence, lui parurent liées par de frappantes analogies, je veux dire l'état d'une femme accouchée et celui d'un individu qui a subi une des grandes opérations de la chirurgie. » — Il suffit de remarquer ici que le mémoire du D' Simpson est postérieur de dix ans au travail inséré par J.-P. Tessier dans le journal VExpérience, en 1838, et que la « découverte » soupçonnée plus tard par le chirurgien d'Edimbourg était déjà, dans ce dernier journal, méthodiquement exposée par le jeune médecin de Paris. Réclamons au moins pour TÉcole française ses titres de gloire légitime. M. Paul Dubois en fait trop bon marché.

(2) La Syphilisy ses formes, son unité; 1865. J.-B. Baillière.

)0« NOSOLOeiB.

et moins varié à Vœil de robsepvateur.Ghacuned'eUes em* brasse des oatégtories qui semblent si distinctes quebeau^ ooupdenosologistes se prennent à considérer csesoatégo* ries elles-mêmes comme autant de maladies isolées et indépendantes ; délimitation étroite et erronée qui obligpe à perdre de vue la prédominance de leurs caractères essentiels et la subordination de leurs rapports réciproques. D'autres, au contraire, sollicités par un instinct de ^néralisation opposée, font trop bon marché de la diversité des modes et des formes de l'appareil phénoménal pour se rattacher exclusivement à leur unité de principe. Nous pensons, avec quelque raison, que notre objectif plus vaste et plus certain embrasse et concilie dans une équitable mesure la part de vérité compris^ dans chacune de ces apparentes contradictions.

La fièvre puerpérale appartient, nous l'avons vu, à la dialhèse purulente par l'ensemble général de ses caractères séméiotiques , anatomo-pathologiques , étioloçiques, et do ses indications. Elle lui appartient encorç par ses formes mêmes. Que l'on considère les divers modes — spontanés,puerpéraux, traumatiques — du prototype g^énériqye, on retrouvera dans chacun d'eux les formes assignées à ce dernier par J.-P. Tessier (1), et étudiées avec soin par Ed, Dufresne (2), savoir : la forme bénigne^ la forme commum^ la forme ataxique el foudroyante^ la forme apyrétique ou V état purulent. Enfin, il feut considérer ici ce dernier caractère qui n'est point de médiocre valeur, savoir : que, dans quelques circon- 8tances,la maladie peut se transmettre — dans sa forme— de l'état puerpéral à l'état traumatique, de l'état traur matique à l'état spontané. Ainsi, que la forme épidémique sévisse dans un hôpital sur les nouvelles accouchées,

(i) Dans son cours à TÉcole pratique en 1844.

(2) Des Formes de la diathèse purtûente. Art médical, août i863.

LA IHATHËSB PURUIiBHTB MÉCONNUE. H?

et la même forme aura chance d'atteindre, danfi leq salles voisines, les opérés ou les blessés (1). De même }a forme odtnmune, manifestée à Toccasion d'un fait traumatique, se transmettra feoilement, dans le même milieu d'infection , à d'autres sujets qui n'y soa^ point directement exposés par le traumatisme ou ]^ puerpéralité (2). Ces faits de transmission d'une caté-r gorie à l'autre, moins rares qu'on ne pense et fort intén ressants pour la pratique, démontreraient seuls suffi-» samment le lien hiérarchique qui rattache les diverses ofttéEg^ories traumatiques, puerpérales ou spontanées, non^seulement au type générique de la diathèse puru-f lente, mais encore à ses formes particulières.

Nosolog^iquement parlant, la fièvre puerpérale n'est dono pas une forme légitime de la diathèse purulente et ne saurai t s'ajouter rigoureusement — pas plus d'ailleurs que la traumautique et la spontanée — ^ aux quatre formes proprement dites que nous venons de nommer. En con-» sidérant la diathèse purulente comme une espèce morbide ordinaire — telle que la pneumonie ou la coqueluche par exemple — nous serions réduits,après avoir fait la part de ses formes réelles, à ne voir dans la circonstance d'une plaie, d'une opération, d'un accouchement, qu'un inci-r dent ëtiologique sans grande influence sur l'évolution même des accidents, par conséquent, à refuser à ces cir^ oonstances l'importance manifestement plus considé*^ rable qu'elles ont dans la pratique. Il est évident qu'il y a ici autre chose de plus qu'une espèce morbide ordinaire, et que le genre nosologique seul peut embrasser la raison de ces catégories originelles diverses.

Sans doute, ^insi que l'a établi parfaitement M. Ed.

(i) Voir les documents déjà cites que rapporte M, le Dr Botrel. (2) Plusieurs faits de ce genre sont exposés dans Ip premier mémqire de J.-P. Tessier (1838).

Dufresne, une plaîe, un abcès, une opération chhrurgîcale ou tout autre incident traumatique « ne sont que des causes occasionnelles. Il en est de même deTl-accouchement à terme ou prématuré, de Tavortement même : ce sont là autant de circonstances révélatrices, » qui ne modifient pas l'essence même de la maladie. Mais Tinfluence de ces causes, si puissantes pour mettre en jeu, pour transformer en acte la prédisposition à la maladie, ne suivrait-elle point cette dernière dans son cours ? ne g^raverait-elle pas son empreinte sur quelques-uns de ses phénomènes effectifs? Ne l'atteindrait - elle pas, quelque part, jusque dans son g^nie ? Il faut bien qu'il en soit ainsi, puisque bon nombre de médecins, encore aujourd'hui, poursuivent dans la diathèse purulente puerpérale, une fièvre indépendante ou tout au moins une maladie distincte, c'est-à-dire une essence propre. Et, en cela, s'ils dépassent le but, leur poursuite n'est pas sans quelques motifs fondés.

Nous reconnaissons, avec notre affectionné confrère de Genève, que dans l'état puerpéral « les localisations spéciales dans le bassin, dans la matrice, les lig^aments larges, les ovaires et le péritoine, l'immixtion des phénomènes propres à la lactation et aux pertes utérines sont autant de circonstances dont le concours communique un fades à part à l'ensemble des symptômes. » Les localisations, en effet, sur les organes pelviens et sur la poche peritonéale adjacente — bien que non absolues — dans la diathèse purulente puerpércde, en sont incontestablement l'un des caractères les plus ordinaires, les plus saillants et les plus orTginaux comparativement à à ce que l'on observe dans la diathèse purulente traumatique et spontanée.

De même, ce n'est pas, à beaucoup près, dans la même proportion, que les formes particulières de la

malculie se répartissent dans chacune de ses catégories; et si Ton est fondé à croire que la diathèse purulente spontanée passe quelquefois inaperçue dans sa forme épidémique, il faut convenir aussi que cette même forme épidémique, dans les fièvres dites puerpérales, se présente le plus habituellement, avec une évidence, une intensité et un ensemble de caractères particuliers qui semblent lui donner un cachet distinct.

L'histoire des épidémies puerpérales est là pour nous démontrer quelle diversité dans les accidents se plaît, en quelque sorte, à manifester, suivant les temps et les lieux, rinfluence épidémique, et, en même temps, quelle conformité dans leurs caractères pour les cas particuliers d'une même et commune invasion. Ce génie épidémique est la dominante de la fièvre puerpérale, et Ton est loin de la retrouver au même diapason, dans les diathèses purulentes traumatiques et spontanées.

Il faut donc conserver et reproduire fidèlement ces différences de tonalité plus ou moins accusées dans le prototype, suivant son départ. Elles sont suffisantes à nos yeux pour nous autoriser à considérer les catégories naturelles qui en résultent, non comme de simples variétés, ou comme des formes, mais par analogie comme des espèces morbides mêmes dans lesquelles la maladie générique se décompose avec ses apparences diverses et ses origines distinctes.

Ainsi, la fièvre puerpérale, tout en se trouvant étroitement annexée, par son essence, à la diathèse purulente, n'en conserve pas moins son autonomie particulière, soit par son origine, soit par Tactivité propre qu'elle communique aux formes de la maladie*

Telle est la seule conclusion qui nous parait , en harmonie avec l'ensemble des faits, et en mesure, dans

Tétat actuel de la science, de servir de transaction né-

fcessalre aux controverses pendantes.

Cette entité de la fièvre puerpérale^ si va^e et si mal déterminée, sur laquelle les récents débatd académiques ont fait planer tant de confusions et d'incertitudes, tiottS apparaît maintenant, g*râce à la doctrine de J.-P. Tesrfeier, dans sa réalité objective, méthodiquement définie- Sa notion positive, à l'abri des conjectures^ résulte en droite lig'ne de l'ensemble des caractères que Taîialyse et la synthèse permettent de recueillir dans les vastes thamps de l'observation . Il n'en est point qui donne Une plus complète satisfaction aux vœux de la pra* tique.

Cependant, ne dissimulons pas les difBcultés du sujet fet les obscurités qui accompag^neront plus d'une fois, tnalg'ré tous les enseig*nements, le praticien au lit des malades. Au début des accidents, chez les nouvelles accouchées, une phleg*masie essentielle pourra simuler Une fièvre puerpérale, — la fluxion ovariqué frariche oU l'ofedême douloureux simple provoquer les craintes de la diathêse purulente, etc. î comme, eil d'autreâ cas de diathêse purulente, l'absence des lésions du côté deTuté^ tus ou du péritoine entretiendra, relativemeùt à de cei*taînes localisations moins ordinaires, une dangferèusô sécurité. 11 faut être prévenu de ces méprises possibles que Ton aura, d!ailleurs, d'autant plus de chattces d'évî*ter avec là connaissance plus nette, non-seulement de la multiplicité des lésions et de leur évolution latente, mais encore de la marche insidieuse delà maladie. Mais, etttre toutes les perplexités du diag'nostic, nous n*eii ôonnaîssonspas qui soit susceptible de mettre davantage Tesprît du médecin à la torture que celle de la coïncidence de Tétat puerpéral avec la circonstance des conditions étiologîques de la morve ou du farcin: coïncidence, rare

LA DIATHESE PURDLBNTE MÉCONNUE. 2U

sans doute, dont toutefois nous avons observé un exemple curieux à plus d'un titre et qu'il ne sera pas inutile, en terminant ce sujet, de résumer ici pour nous apprendre à compter toujours avec les difficultés de

l'art.

Observation.

Abcis multiples. — Diathèse purulente puerpérale ? — Affection farcinch morveuse? — Guérison, {Inoculation négative pvaliiiuéeàV École i Al fort sur un cheval,)

Catherine 6 , S6 ans, entre à Thôpital Saint-Antoine, salte Sainte- Marthe, 11, le 13 avril 1845.

Accoutnmée aux travaux pénibles de la campa^e et à toutes les privations, habituellement mal nourrie, souvent maltraitée, cette femme I8t néanmoins d'une constitution robuste, bien réglée, n'ayant jamais été malade. Elle est depuis longtemps employée aux environs de Paris, dans un établissement où se trouve une quantité assez considérable de chevaux pour Texploitation d'un service public. Là, plusieurs de ces chevaux, qui ne peuvent être affectés au service ordinaire pour cause de maladie^ sont utilisés dans un manège à la récolte des grains. Obli- 8ée> par les soins dont elle était chargée, de subir fréquemment le contact de ces animaux malades, Catherine n'en avait encore reçu aucune atteinte f&cheuse pour sa santé.

An^mmencement du mois d*avril, enceinte pour la première fols et arrivée au dernier terme de sa grossesse, surprise par les douleurs de l*enfantement et par la rupture de la poche des eaux, elle ti'eut que le temps de se fkire transporter à la Maternité de Paris, où elle accoucha mËurellement d'une petite fille qu'elle voulut nourrir. Le troisième jour, elle fut saisie d'un frisson assez prolongé, ce qui ne Tempécha pas, se trouvant mieux dès le lendemain, d'obtenir sa sortie, et bient6t après elle reprit ses occupations, tout en donnant le sein à son enfant. Mais les frissons s'étaient répétés, elle fut prise de malaise, d'anorexie> d'abattement, de douleurs vives, avec tuméfaction de la main et de Tavant^bras gauche^ et une collection purulente se dessina rapidement à la face palmaire du pouce. Le médecin distingué de la maison d'Alfoft qui fut appelé pour ces premiers symptômes, crut reconnaître l'invasion d'une affection farcino-morveuse, et, après une première incision de l'abcès du pouce, envoya la malade à l'hôpital Saint-Antoine.

A Tarrivée de la malade, vers le treizième jour de ses couches, les ^D8 étaient à l'état normal, le ventre souple et sans douleur à la près-

sîod; les lochies coulaient naturellement; il y avait un peu de fièvre et de rabattement; un œdème douloureux notable occupait Tavant-bras gauche et la main jusqu'au pouce, dont Tincision laissait échapper du pus assez bien lié ; un engorgement pâteux, diffus, sans changement de couleur à la peau, indolent, siégeant à la partie postérieure de l'avantbras droit...

Au bout de quelques jours, le 2o avril, frisson prolongé, à la suite duquel le pouls devient très-fréquent, comme bondissant sous les doigts, sans dureté, l'accablement plus considérable, Tinsomnie rebelle; le frisson se renouvelle les jours suivants, à plusieurs reprises, suivi de sueurs profuses, avec céphalalgie. Quelques teintes ictériques cernent les orbites et les ailes du nez; sur les pommettes, coloration rouge prononcée; les forces générales notablement affaissées.

Le 29. Les frissons disparaissent sans retour, mais l'état fébrile exacerbant persiste avec intensité; la suppuration du pouce continue; la tuméfaction des bras fait des progrès.

4 mai. Deux incisions au niveau du poignet et sur le premier métacarpien du côté gauche, donnent issue à une assez grande quantité de pus bien lié.

Le 7. Douleurs vives dans les jambes, où il se forme, les jours suivants, un empâtement diffus, suppuré, largement débridé avec le bistouri. Les plaies de Tavant-bras laissent écouler une sorte de sérosité visqueuse et puriforme avec détritus blanchâtres. Le faciès s'altère, etc. Le 12. La faiblesse est très-grande, Wouveau foyer de suppuration ouvert à la jambe du côté droit.

Le 14. Tumeur devenue fluctuante à la partie postérieure du bras droit. Une forte incision donne issue à une très-fondante quantité de pus crémeux, auquel succède immédiatement un sang noirâtre partie liquide, partie coagulé, en quantité notable. Les jours suivants, il s'écoule de cette plaie une bouillie sanguinolente, du bras droit une sanie putrilagineuse, de l'avant-bras et de la main une sérosité puriforme. Les plaies prennent Taspect blafard et boursouflé, limitées par un bourrelet pultacé, mou, adhérent. — Faiblesse extrême, pouls presque insensible. Cependant, l'état du ventre reste satisfaisant et l'intelligence bien conservée.

Le 20. Tumeur dure à la cuisse qui fait des progrès assez lents. Le 24. Nouveau foyer purulent, rapidement formé, au-dessous du genou droit et ouvert par l'instrument tranchant.

Le 25. Large et profonde incision au milieu de la collection puralente de la cuisse, pus de bonne nature, épais et très-abondant, rem-

placé, les jours suivants, par un liquide sanguiDolent et putrilagineux.

Le 29. AmélioratioD ; le pouls tombe de 112 à 96. A partir de ce monieot il ne s'est plus formé de pus; mais Tétat général a été fort longtemps à se remettre. Rien ne parvenait à relever les forces : le collapsus était extrême.

Après trois mois et demi à l'hôpital, la malade, auparavant si robuste, se ressentait encore de cette faiblesse radicale...

Le traitement fut un peu en dérive. II consista, au début, dans l'usage des purgatifs salins, puis du sulfate de quinine; accidentellement fut prescrite une solution de 6 décigrammes de tartre stibié, qui augmenta considérablement la faiblesse ; enfin j'insistai particulièrement sur le quinquina, le suc de citron, l'eau de Sellz, le vin de Bagnols, les bains sulfureux peu prolongés, les bouillons et les potages autant que le permettait Tanorexie. La malade entra plus tard comme infirmière dans les salles où j'ai pu constater pendant assez longtemps qu'elle s'est maintenue dans un état parfait de guérison.

Il faut sgouter, pour terminer, que plusieurs des chevaux composant le manège où servait Catherine, examinés par les savants vétérinaires d'AIfort, furent reconnus morveux et abattus par leur ordre quelque temps après rentrée de la malade à l'hôpital. D'un autre côté, à une époque déjà assez éloignée du début, M. Guérard, chargé de faire une enquête sur la nature des accidents présentés par cette dernière, au nom de la Commission de salubrité, hésita d'abord à se prononcer, et plus tard, si mes souvenirs sont exacts, ne reconnut pas dans l'espèce les caractères d'une affection farcino-morveuse. Enfin, du pus recueilli par moi-même dans les collections purulentes de la cuisse et de l'avant-bras de la malade fat inoculé sur un cheval au moyen de 12 piqûres dans les narines, à la face interne des cuisses, autour de Tanus, et cette inoculation, pratiquée avec le plus grand soin par deux professeurs distingués de FËcole d'Aifort, MM. Bouley et Delafond, qui voulurent bien se charger d'en observer les suites, ne donna qu'un résultat entièrement négatif.

Encore et surtout aujourd'hui, j'ai conservé quelques doutes sur la nature réelle des accidents dont je viens de raconter Thistoire. Il y a certainement dans les phénomènes offerts par les abcès précédents plus d'un caractère qui accuse le farcin ; mais Tinoculation nég^ative sur un cheval, le défaut des symptômes ultimes de Toffection farcino-morveuse, la g'uérison si exceptionnelle TOXS xxu. 15

21 4 MATIÊBE MÉDICALE ET TBÊRAPEtlTIQQÈ.

dans le farcin aig*u, ont bien aussi une valeur opposée. Peut-être la réunion des deux circonstances étioïoçiques — Félat puerpéral et le contact des chevaux morveux — a-t-elle imprimé une certaine hybridité à Fènsemble des symptômes et de leurs évolutions. Je laisse à d*autres plus habiles le soin de résoudre le problème. Pour moi, je veux exposer seulement ici quelques-unes des difficultés du sujet. La nature nous les montre parfois assez grandes pour nous engager davantag*e h ne pas les agpg^raver encore nous-mêmes par Tintervention malencontreuse de nos systèmes.

N'oublions donc pas cet adage traditionnel de l'antique sagesse, encore et toujours vrai pour la médecine, après 24 siècles d'expériences et de labeurs : Arslonga, vita brevîsy occasio prœceps^ experientia f allas ^ judichm

difficile.

Jules Davassb.

- Ltt suite au prochain numéro. *