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première partie de mathèse, de Tappuyer d*un extemple, je n'aurais qu'à montrer comment, tout récemment, dans une note lue à l'Institut (1), un de nos estimables et savants confrères, le D** Batailhé, exposant, sur le sujet en question , une hypothèse nouvelle — ceUe de Vinfec^ {ion putride aiguë — appréciait la théorie de J.-P. Tessier. Je me bornerai à quelques mots.

L'auteur ne se dissimule pas tout d'abord — et nous devons lui donner acte de sa protestation — l'inanité des conjectures qui semblaient acquises jusque-4à :

« La plupart des chirurgiens de cette époque — ditil — avaient fait des recherches sur l'infection purulente et sur la phlébite infectieuse : ils tenaient à leurs travaux; ils y tenaient tellement, qu'on voit les plus illustres d'entre eux se disputer l'honneur de cette grande • découverte. Peut-être ces disputes de priorité eussentelles été moins ardentes, si ces chirurgiens avaient pu soupçonner que cette prétendue g^rande découverte n'était autre chose qu'une de leurs créations les plus déplorables. »

Et il continue, moins bien inspiré :

a Enfin la théorie de la phlébite infectieuse étant abandonnée, quel réfugie restait-il aux chirurg^iens de cette époque? La théorie de l'infection putride aig^uê n'avait pas encore vu le jour ; dès lors les chirurg^iens étaient fatalement forcés d'admettre les théories de M. Tessier, la doctrine de la fièvre purulente; ils étaient obli^s d'euimettre une fièvre essentielle nouvelle. Chose infaisable pour une g'énération médicale qui avait suivi avec enthousiasme les leçons de Broussais, dont les prétentions n'allaient à rien moins qu'à faire disparaître du

fi^ Lue à rAcadëmie des sciences, sëance du 4*^ aoûl 4864.

LA DIATHSSE PUROLBNTë MÉCONNUE. 333

cadre nosolo^que toutes les fièvres essentielles sans exception.

« Il y en avait là plus qu'il n'en fallait pour maintenir la cioctrine de la phlébite infectieuse, malg^ré les larges brèches que M. Tessier avait faites à cette doctrine »

Ce qui amène notre confrère à conclure que cette doctrine de la diathèse purulente est fausse de tous points.

Je n'ai nullement l'intention de discuter ici en détail la^ théorie plus ou moins nouvelle dont le D** Batailhé prétend g^tifier la science. Nous pourrions nous borner à dire à l'auteur, en empruntant ses propres expressions, qu'il n'y a pas lieu de se disputer l'honneur de cette autre grande découverte qui peut rentrer dans la catégorie des erreurs plus ou moins déplorables. Toutefois, il n'est pas dans nos habitudes d'écarter, même en passant, une objection, sans en donner quelques motifs suffisants. Donc, une très-simple explication làdessus.

En fait, ce n'est gpuère d'aujourd'hui que les chirurgiens ont appris à connaître et à redouter les dangers de l'infection putride. Toute la tradition a signalé ces flàcheux incidents, bien que quelques-uns de nos contemporains, P. Bérard, en particulier, en aient exploité la fortune spécieuse. Sans remonter bien haut, il suffirait, pour s'en convaincre, d'ouvrir l'ouvrage classique par excellence du vénérable Boyer. En vérité, ainsi que je le disais à cette même place et dans les mêmes termes, il y a huit ans (1), nous ne pouvons effacer ni de ce livre ni de nos souvenirs ce chapitre intitulé : Du croupissement du puSy où l'on trouve indiqués tout au long les divers accidents consécutifs, tant locaux que généraux, du pus

(4) Art médical, 1857, t. VI, p. 480 ; Sur Véloge de Gerdy et le discoun de M. le professeur Nélaton.

8S4 R08OLO61E.

exposé au contact de Tair dans le foyer qui le recèle et où il se corrompt. Si la fétidité qui résulte de sa dépravation, si le mouvement fébrile, si les déjections alvines, si Tétat oolliquatif — symptômes reconnus dans ces circonstances — ne sont pas les résultats de la putridité, ou de Tinfection putride, que sont-ils donc? Ces phénomènes du croupissement du pus que Ton observe chez quelques malades — dans les conditions indiquées par Boyer — que divers expérimentateurs depuis long^ temps ont reproduits en injectant des matières septiques dans le sang» des animaux, et qui varient suivant V espèce de poison injecté, ne sont ni identiques, ni semblables à ceux de la diathèse purulente. Ceux-ci ne sont pas le complément nécessaire de ceux-là. Un scrofuleux, atteint de carie fémoro-tibiale avec abcès par congestion ouvert et communiquant avec Textérieur, présentera parfois des symptômes d'infection putride se succédant pendant un temps plus ou moins lon^; mais, que ce même malade soit soumis à l'amputation du membre, par exemple, et c'est toute une nouvelle série d'accidents bien autrement graves et aîg*us — appartenant à la véritable diathèse purulente — qui aura chance de se manifester. Ce sont donc deux drames distincts, bien que, dans quelques circonstances traumatiques surtout, le premier puisse servir de prolog*ue au second.

En principe, l'infection putride n'a pas plus de fondement à se constituer comme doctrine que la résorption ou l'infection purulentes. La plupart des arguments qui ont feit justice de ces dernières se retournent avec non moins d'à-propos contre la première. Toutes ces hypothèses se valent devant les ftûts î elles ne peuvent réussir à les embrasser. Et il sera toujours parfaitement impos* sible de comprendre, au point de vue de ces hypothèses ambitieuses, comment l'infection putride par le pus peut

LA DIATHÊSE raBIJLBHTE MÉCONNUE. U&

s'opérer en Fabsence de tout foyer primitif de suppu-ration ; comment le malade succombe parfois aux suites de cette prétendue infection, non-seulement en dehors de toute source infectieuse, mais encore de toute suppu*ration définitivement accomplie.

En résumé , l'infection putride n'est point la cause prochaine de la diathèse purulente; elle peut être seu« lement, et plus ou moins souvent, l'une de ses causes éloignées, ainsi que les refroidissements, les indiges^ tiens, les émotions morales : ce qui ne donne pas le droit, en la confondant avec sa cause, de définir la maladie, soit une infection, soit un refh)idissement, soit une émotion morale.

Confusion de la maladie *~ tantôt avec les influences qui la mettent en jeu , c'est-àr^lire avec ses causes — tantôt avec les lésions qui en r^ultent, c'est-à-dire avec ses effets *^ telle est l'inévitable pierre d'achoppement où viennent trébucher à la file et se renverser tour à tour, les uns sur les autres, comme des capucins de cartes, tous ces beaux systèmes créés par la fantaisie.

Les jeux de l'imagination, pleins d'attraits et surtout d'artifices, plaisent aux g^rands enfants, aux enfants g^tés de la science ; mais ces amusements plus ou moins ingénieux ont, au moins, l'inconvénient de distraire la pensée de la recherche des choses vraiment sérieuses et de donner le change sur les voies à suivre dans la poursuite de la vérité. Ce sont mii*ages décevants qui entraînent toujours loin du but. Toutefois le but reste ; et si, égarés par le prestige de leurs illusions, certains esprits passent à côté de la réalité sans la voir, en dé-* finitive leur aveuglement n'enlève rien à cette réalité invincible.

La réalité doctrinale de la diathèse purulente n'est pas plus diminuée indirectement par les conjectures erronées

qui servent à la création de vains systèmes, que par les objections gratuites dont elle est directement l'objet. Les coups que M. le D' Batcdlhé lui adresse, et qu'il croit si décisifs, sont, à vrai dire, fort innocents : ils portent tout à fait à côté. Pour renverser d'un seul effort la doctrine de J.-P. Tessier, son adversaire lui prête bénévolement une erreur dont il fait son point de mire. De sorte qu'il s'attaque à une pure chimère. Rien de plus illusoire, en effet, que de voir dans la diathèse purulente une obligation pour les chirurgiens d'admettre une jH^re essentielle nouvelle : « chose infaisable, s'écriet-on, pour une g^énération médicale qui avait suivi les leçons de Broussais, dont les prétentions n'allaient à rien moins qu'à faire disparaître du cadre nosologique toutes les fièvres essentielles, sans exception. » Il n'y a vraiment qu'un malheur à cet argument : c'est qu'il est dénué de tout fondement, ou du moins qu'il repose sur une confusion à laquelle la doctrine de l'essentialité morbide, formulée par notre maître, donne le démenti le plus large et le plus net possible.

Si jamais démonstration claire, formelle, rigoureuse, a été établie, depuis plus de vingt ans, par l'enseignement de J.-P. Tessier, c'est à coup sûr celle de l'erreur monstrueuse soutenue par l'illustre Pinel contre Broussais dans la grande question des fièvres essentielles. Cette erreur, qui consistait à définir, sur le terrain de la pyrétologîe, l'essentialité par l'absence de lésions, fut l'une des hérésies philosophiques les plus désastreuses que Pinel ait introduites en médecine, malgré toutes ses prétentions assez mal justifiées à l'analyse et à la philosophie. Et, chose étrange, qui témoigne de l'empire que l'habitude conserve aux erreurs les plus évidentes, malgré les répliques victorieuses de Broussais, malgré les lumières que l'anatomie pathologique

projette de nos jours sur cette question, le préjugé de Pinel s* est transmis à notre temps : Tidée de fièvre essentielle soulève encore celle de fièvre sans lésion. Cette confusion s'est enracinée, malgré tout, dans les esprits.

Or, cette erreur souveraine, contre laquelle s'élèvent les données de la médecine autant que les conventions de la philosophie, J.-P. Tessier ne s'y associa jamais. Bien plus, tout son enseignement repose en quelque sorte sur la condamnation et le redressement de cette confusion. Le principe fondamental de sa doctrine médicale est la notion précise de l'essentialité morbide. Pour lui, l'essence d'une mcdadie n'est autre chose que l'ensemble de ses caractères constants. Et certes I parmi ces caractères il n'en est point, à l'ordinaire, de plus essentiel, c'est-à-dire de plus constant et de plus important, que ses lésions. C'est ce que l'on voit surtout dans les phlegmasies dont la lésion donne le ngm même à la maladie, — dans les fièvres intermittentes qu continues, typhoïdes ou éruptives, — dans les diathèses purulente, tuberculeuse, cancéreuse, etc., etc. Il est donc, en principe, complètement erroné de soutenir que la théorie de J.-P. Tessier ramène les chirurgiens aux entités chimériques des fièvres essentielles (ou sans lésions) évoquées par la nosographie fantasmagorique de Pinel.

En fait, qui donc, de Dance à Virchow, a jamais décrit avec plus de soin, et l'on peut même dire avec plus d'amour, les lésions de la diathèse purulente, que son véritable créateur? tous les éléments les plus minutieux de ce vaste et profond travail pathologique de la transformation des tissus et des liquides organisables en pus? ses évolutions variées dans les couches capillaires, les gaines celluleuses, les muscles, les os, les

parenchymes, les vaisseaux, le sang*? Qui jamais a mis en plus complète évidence Fimportance de ces altérations org»aniques dans les sombres et fatales péripéties du mal ?... Et c'est à l'élève de Dupuytren, à l'ancien interne aux autopsies de THôtel-Dieu, à l'anatomiste, dont le scalpel a jeté, si je puis dire ainsi, tant d'éclat sur les caractères anatomo-pathologîques de la dîathèse purulente, que l'on vient reprocher de vouloir ressusciter dans cette maladie, une création purement nominale, le fantôme de ces fièvres sans lésion honnies par Broussais ! Tel est le g^rief assez étrange que Ton croit capable de faire crouler par sa base l'œuvre de J.-P. Tessier : naïve attaque qui rappelle a^sez bien l'escrime affolée du célèbre chevalier de la Triste Fig-ure contre les moulins à vent. .

Tout ce que l'on peut plaider ici de circonstances atténuantes en faveur de notre honorable adversaire — et nous lui en accorderons d'ailleurs de très-satisfaîsantes à d'autres points de vue, un peu plus loin — c'est que l'intelligence doctrinale de la question lui a fait défaut, moins par l'insuffisance de son talent ou de sa volonté, que par le concours des circonstances qui ont réglé mal à propos son objectif. La constitution nosologique dont il est question a une clef sans laquelle les profanes restent nécessairement en dehors du sanctuaire. Cette clef, on ne la trouvera point, à la rigueur, là où surtout Ton serait le plus enclin à la chercher, c'est-à-dire dans les premiers rudiments par lesquels la constitution effective de la maladie s'est affirmée. L'éclosion primitive de ce travail fut plutôt une question de fait que de principes. Pour saisir la portée, pour comprendre la justification de ce problème particulier, il est indispensable d'étudier dans tout son ensemble la doctrine générale d'où émane sa lumière* Et certes I

ANATOMIE PATH0L06IQITB. ^ DES EMBOLIES, ETC. 339

ce n'est point la faute de J.-P. Tessier si cette lumière qu'il a répandue avec tant de profusion sur le vaste horizon de la médecine n'a pas encore dessillé les yeux obstinément fermés de ses contradicteurs.

Il est donc trop vrai que la constitution nosologîque de la dîathèse purulente est méconnue dans les principes sur lesquels elle se fonde. Nous allons voir maintenant que sa réalité n'est pas moins ignorée dans les faits mêmes qui en sont la manifestation.

Jules Davasse.

— Uioile au prochain muDéro. — .

DBS EMBOLIES DANS LEDRS RAPPORTS AVEC LA DIATHESE PURULENTE

— SUITE ET FIN (i) —

Des remarques précédentes surg'it la convenance d'établir que dans la diathèse purulente la thrombose sert de point de départ à deux catégories de phénomènes«

L'une de ces catégories renferme les thromboses simples qui ne concluent pas à une véritable suppuration. C'est leur évolution qui a été décrite par Virchow.

L'autre catégorie est la thrombose qui sert de base à un véritable travail phlegmoneux. Nous lui conserverons le nom de phlébite.

Insistons sur quelques détails pour rendre plus nets les caractères de ces deux catégories «

(1) Voir VArt médical, février, mars et avril 1865»

340 ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE.

L'école française les a' toujours confondues sous le nom de phlébites. Pour elle le liquide pyoïde a toujours été considéré comme du véritable pus jusqu'aux recherches de Virchow. Cette découverte diminue donc d'autant la force de la théorie qui avait voulu s'établir sur la phlébite suppurée pour expliquer les lésions disséminées.

Cette théorie était déjà ruinée , par la simple considération que la phlébite , la lésion sur laquelle on la voulait fonder, loin de se présenter dans l'universalité des cas de diathèses purulentes, était à peine constatée dans la moitié des faits observés. Cette objection est décisive. E\âdemment quand Ton veut tenter d'expliquer la cause prochaine d'une maladie par une lésion, au moins faut-il que cette lésion soit un fait constant. Nouvelle déconvenue : la moitié au moins de ces phlébites constatées deviennent inutiles, puisque l'on découvre que la suppuration ne s'y produit pas.

Autre observation : Virchow confirme de toute son autorité, ici bien désintéressée^ la description de la phlébite, telle que Tessier l'a affirmée dans son mémoire. Virchow constate la présence constante des caillots obturateurs aux deux extrémités de la thrombose , et il y insiste fortement. Il constate aussi , procédant dans sa marche du oentre à la circonférence, la présence du liquide pyoïde (pris avant lui pour du vrai pus).

Dance, Cruveilhier, Velpeau lui-même avaient décrit la phlébite dans leurs premiers travaux, comme Tessier et Virchow. C'est plus tard, pour le besoin de la cause, pour étayer les théories hydrauliques du passag*e du pus dans les veines, que les mêmes auteurs ont torturé les faits observés pour leur feiire dire ce qu'ils n'ont jamais sig'nifié : Virchow est ici un témoin inattendu, un

DBS EMBOLIES, ETC. 341

auxiliaire d'autant moins récusable, qu'il s'est emparé du sujet dans un but tout différent.

Nous constituons la deuxième catégorie avec les véritables phlébites , telles que Tessier et ses devanciers de l'école française les ont toujours admises. Nous concédons à Virchow que la moitié au moins des thromboses ne conduisent pas à de vraies phlébites. Mais nous nous refusons à dire avec lui d'une manière absolue (1) : « La lésion qu'on nomme d'ordinaire une « phlébite suppurée n'est ni une phlébite ni une sup- « puration : c'est un phénomène patholog^ique com- « mençant par une coag^ulation, par la formation d'un a caillot aux dépens du sang ; plus tard, ces thrombo- « ses se ramollissent. L'histoire de cette affection est « donc celle du thrombus. »

Nous maintenons contre le professeur de Berlin qu'il y a une phlébite, une véritable phlébite suppurée. Nous avons fait à la critique dans l'étude de cette lésion une part assez grande, assez victorieuse, pour autant nous ne consentons pas à mettre à néant tous les travaux de l'école française; ceux de Tessier surtout, touchant l'évolution de la phlébite et la description des phénomènes intrinsèques et accessoires qui caractérisent cette importante phlegmasie. Le microscope a apporté son tribut : il a fait distinguer des produits pathologiques que des analogies d'aspect avaient permis de croire identiques. Cette distinction, aujourd'hui solidement établie entre le liquide pyoïde de la thrombose simple et la suppuration véritable de la phlébite, a permis de confirmer des différences déjà saisies avant Virchow par Tessier, entre l'évolution des deux lésions lesquelles demeurent distinctes, encore bien qu'elles

(i) Pathologie cellulaire.

S42 ANATOMIB PATHOLOGIQUE

aient toutes deux pour point de départ le même org^e, une veine, et le même blastème org^anisable, du sang* coag'ulé dans cette veine.

Virchow a eu peu de souci de cette distinction ; il ne songeait qu'à ses embolies. Il n'avait d'autres vues que de constater des lésions capables de produire des parcelles migratoires. Pour nous , notre dessein est différent. Nous étudions l'anatomie pathologique d'une mcdadie considérable, la diathèse purulente, et entre les lésions de cette maladie une des plus importantes, les oblitérations veineuses. Trouvant sur notre chemin l'étude de Virchow sur les embolies, nous l'avons mise à profit : nous avons reconnu avec empressement la part de lumière qu'elle fournit au sujet. Nous ne demanderions pas mieux que d'accorder que l'évolution de la thrombose de Virchow rend compte de tous les faits ; notre tâche, surtout celle de la critique des théories eût été fort simplifiée. Il n'en est rien. Nous sommes en présence de faits qui parlent et la vérité contraint de déclarer qu'après avoir fait à la thrombose simple une part lég^itime, il reste des faits dont la phlébite, telle qu'elle a été comprise par Hunier et les médecins français, peut seule donner une interprétation satisfaisante.

Aussi bien Virchow lui-même, sur les instances de je ne sais quel critique, se défend-il d'avoir prétendu qu'il n'y a jamais de phlébite. Certainement il y a une phlébite, dit-il dans sa Patliologie cellulaire^ mais c'est une inflammation qui porte sur les parois du vaisseau et non sur son contenu. Puis il part de cette affirmation pour introduire une dissertation sur les inflammations des tuniques des artères et des veines. Il décrit les chang'ements décoloration, de consistance, de densité des membranes vasculaires bous l'influence

DES SMBOLœS, ETC. 343

du mobile inflammatoire. Il décrit même les diverses collections purulentes qui oat été observées entre les tuniques des veines; les abcès qui se forment en dehors, ceux qui s'ouvrent en dedans : rien de tout cela n'est inconnu pour personne, surtout pour ceux qui ont étudié la diathèse purulente comme une maladie et non comme un accident; mais ce qui rend équivoque cette description, c'est qu'il conteste que ces lésions phlegmasiques soient accompag'nées de thromboses.

Ce qui redouble la défiance, c'est que Virchow ne dit point dans quelles occasions, dans quelles maladies il a observé ces symptômes inflammatoires des veines, en l'absence de toute présence de sang* coag*ulé dans la lumière des vaisseaux. Bien plus; il ajoute : Aucun expérimentateur n'a pu produire une exudation oblitérant le calibre du vaisseau^ s'il a empêché le sang de traverser le vaisseau enflammé.

G'estnàr-dire qu'au lieu d'être en pathologie humaine, Tauteur fait intervenir vraisemblablement une expérience pratiquée sur un chien ou tel autre animal; Virchow est souvent comptable de ces sortes de transitions, dont il ne prévient pas son lecteur. Dans ce cas particulier il ne s'explique en rien sur la nature de l'expérience instituée. Vraisemblablement une lig*ature Bura éte pratiquée au-dessous de la portion de veine que l'on aura tente d'enflammer. Virchow a voulu déterminer la production d'une fausse membrane qui aurait intercepte comme un diaphrag'me la lumière du vaisseau. Quoi qu'il en soit de l'expérience, elle ne saurait être sérieuse. Il est impossible par la pensée •d'imagpiner un moment physiolog'ique où un vaisseau quelconque du trajet circulatoire soit vide de sang*.

Seul contre tous les observateurs , Virchow voudrait que l'inflammation d'une veine ne débutât point par

la coag'ulatioa du sang. Ses affirmations ne sauraient avoir la valeur d'une démonst^ation ; d'ailleurs, encore une fois , il ne s'applique pas à faire une critique sérieuse de la phlébite suppurée, et cependant cette phlegmasie a été bien plus souvent observée que le travail reg^ressif. Il n'y a pas moyen de se méprendre sur la marche de la phlébite. Une phleg^masie qui a été affirmée par tant d'observateurs, méritait d'être présentée d'une manière moins sommaire. Au risque de nous répéter, nous dirons une fois de plus : la phlébite suppurée des médecins c'est l'œdème douloureux des anciens auteurs. La veine enflammée devient le centre d'une atmosphère phleg^moneuse que l'on ne voit jamais dans le travail reg^ressif du caillot ; tout se termine à l'ordinaire par des abcès, plus ou moins nombreux. Chacun d'eux reconnaît pour point de départ un point central du caillot intra-veineux. Nous avons déjà dit par quel mécanisme l'inflammation se propageait jusqu'à la peau à travers les tuniques de vaisseaux, les muscles et le tissu cellulaire par le moyen de l'intervention successive des couches de vaisseaux capillaires.

Cette marche est bien connue; elle est constante. Tessier, qui fut pendant trois ans l'interne chargée des autopsies dans le service de Dupuytren, a consigné dans son mémoire les résultats de plus de cent autopsies où se trouvaient des phlébites et des thromboses. Il ne trouva qu'une seule fois des traces d'inflammation dans les parois d'une veine en l'absence de caillot obturateur ; il fait observer que la lésion était à son début.

La question des embolies nous contraint de revenir quelques instants sur la théorie du passage du pus dans les veines, non point pour reprendre une réfutation en détail ; cette réfutation nous la croyons accom-

DBS EMBOLIES, ETC. 845

plie par l'exposé des faits que nous venons de parcourir et par la discussion litigieuse à laquelle ils ont donné lieu. Le travail de Virchow sur l'organisation du caillot obturateur, en confirmant les conclusions du mémoire de Tessier, a pour jamais fermé la discussion.

Une réflexion à propos des embolies : S'il était possible que des g^lobules purulents pénétrassent dans le torrent circulatoire, soit seuls, soit, ce qui serait plus vraisemblable , accompagnés de débris des caillots obturateurs et de fausses membranes, que serait-ce en définitive que ces détritus détachés d'une phlébite en décomposition, sinon par excellence des masses emboliques des corps mig^rateurs. Or s'il en était ainsi , si réellement les mi^ations se pouvaient effectuer, les autopsies les auraient révélées. On devrait trouver des §^lobules purulents dans l'artère pulmonaire et des débris de caillots chevauchant sur les éperons des embranchements des vaisseaux ou enclavés dans la lumière des premières ramifications des vaisseaux du poumon... on en devrait trouver dans le cœur, dans la veine cave. L'événement ne s'est jamais réalisé, et dans les innombrables autopsies dont on possède la relation, nulle part on ne trouve la trace de ces mig'rations. Que penser de ces voyages ? on marque le point de départ. Il n'y a jamais personne au point d'arrivée ni sur la route. Qu'on y veuille bien réfléchir : les globules de pus ne sont ici que des corps étrangers. Gomment, si le fait eût été possible, aurait^l échappé aux chercheurs d'emboUes?

Nous touchons ici au sujet des embolies capillaires dont il sera traité dans la dernière partie de ce mémoire. Disons seulement que la question de savoir si le pus en nature peut s'insinuer par l'artère pulmonaire et aller former dans le poumon ces dépôts purulents con-

846 ANATOMIE PATBOUMHQOE.

nus SOUS le nom d'aboès métastatiques ne nous paratt pas susceptible d'être posée. D'abord nous croyons avoir surabondaniment montré que le pus ne passe pas dans la circulation générale. Passerait-il ? il y aurait à discuter trois hypothèses formulées pour expliquer les collections périphériques et métastatiques de la diathôse purulente : 4** le pus transformé en poison; 2® le pus considéré comme une épine inflammatoire ; 3"* le pus se formant en coRections fortuites sous la direction des lois de la capillarité. — Mais nous ne voulons pas discuter ici maintenant ces hypothèses.

Revenons à nos concrétions sanguines, dont il faut épuiser tous les aspects.

Il arrive quelquefois qu'à Textrémité d'une thi*ombose qui a été le point de départ d'une phlébite, on trouve du pus et de la sanie purulente en contact immédiat avec le sang et pouvant, par conséquent, se mêler avec ce liquide. Ce sang, stagnant se présente tantôt à l'état de caillots demi-liquides et noirâtres, tantôt à l'état de fluides noirâtres non coagulables, tantôt à l'état de pus mêlé à des caillots. Ce sang purulent ne résulte pas d'un mélange du pus contenu dans le foyer. En effet, une cloison obturatrice plus ou moins forte existe toujours entre le foyer de la phlébite et cette sanie. No* tez que l'endroit de la veine où ces phénomènes se pas* sent n'est point enflammé ; elle conserve ses caractères de souplesse et de transparence.

Ce fait est rare ; on en a beaucoup argué contre le per^ sistance du caillot obturateur et contre la description du foyer de la phlébite, telle que Tessier et Virchow l'ont établie, et telle que nous la maintenons. On voit l'explication introduite : il n'y a point de véritable caillot obturateur, et le pus passe sans difficulté dans la circu* lation générale.

DIS EnOUiS, ITO. 347

Gomment interpréter ces faits. Encore une fois, il» ne se présentent pas souvent. Au premier abord, il semble qu'ils doivent rentrer dans la catégorie des emb(dies;ils deviendraient alors comptables des objec* tiens soulevées par la théorie de Dctnce et de Cru-* vâlhier, mais il n'en est pas ainsi. Voici ce qui se passe : il existe une phlébite avec ses caratères réguliers, pourvue de deux caillots obturateurs; seulement entre le caillot dbturateur le plus rapproché du cœur et la veine colla* térale voisine, il existe la sanie purulente que nous dé* envions tout à l'heure, et, fait important, les parois de la veine parfaitements saines ne portent aucune trace d'inflammation. Ce n'est pas à un prolongement du foyw de la phlébite que nous avons affaire. La phlegmasie du vaisseau ne se départ point de sa marche régulière» Nous touchons ici à un autre ordre d'idées, à une per* speetive nouvelle du sujet, dont il est impossible de ne pas dire quelques mots.

Pour plus de clarté, nous avons fait jusqu'à présent abstraction de l'état g^énéral du sang dans la diathèse immlente. Cette question importante mériterait un eha{»tre à part dans l'histoire de la maladie. Nous àir TOUS succinctement que, pour nous, cette question est résolue par l'afQrmative; des faits nombreux prouvent que, sous l'influence de la diathèse purulente, le sang^ peut se tranformer en pus dans les vaisseaux, sans qu'aucune intervention phlegmasique ait eu lieu, par ûOQséquent sans que les tuniques des veines portent la trace d'aucupe inflammation. Il existe une observation du D' Duplay, où nous voyons le sang* de toutes les veines des corps trcmsformé en pus prendant une dia^ tbèse purulente puerpérale. Il n'est pas nécessaire, pour être possible, que le phénomène revête ce carae» ttre d'universalité. Le plus ordinairement, c'est dans

348 ÂNÂTOHIE PATHOLOGIQUE,

des veines disséminées qu'il se présente. Il n'est pas plus insolite de voir des veines renfermer du pus que de voir la plèvre ou le péritoine s'en remplir, ou que de trouver des nappes de pus interposées entre les muscles, soit dans le dos, soit dans les membres. Ces sortes de suppurations ne font éprouver aucune douleur ; fort souvent c'est l'examen cadavérique seul qui les révèle. Gomment se rendre compte autrement que par la transformation sur place de ces caillots pédicules que l'on trouve dans le cœur et suppurant à leur partie centrale ?

Or il peut arriver qu'au moment où une phlébite se développe, le sang de l'économie entière est déjà modifié sous l'influence de la diathèse purulente ; il marche vers sa désorg^anisation et sa transformation en pus* Dans ces cas, lorsqu'une phlébite s'arrête à une certaine distance d'une grosse veine collatérale, il reste, entre le caillot obturateur et cette collatérale une portion de veine dans laquelle le sang» stag^ne interposé : un foyer inflammatoire d'une part, et d'autre part du sang qui, recevant l'impulsion du cœur, suit son cours habituel. Tout ce que l'on peut conclure alors, c'est que le sang^ qui ne circule pas a, sous l'influence de la diathèse purulente, une grande tendance à se transformer en pus.

Ce sangp, plus ou moins purulent, peut évidemment se mêler au torrent de la circulation ; mais c'est là une circonstance indifférente si le sang qui circule est déjà en voie de transformation. Ce mélange n'a aucune influence sur la marche de la maladie qui, lorsque le sang est altéré, conduit rapidement les malades au tombeau. D'ailleurs, il ne peut s'opérer qu'en proportion excessivement faible, ne touchant au torrent circulatoire que par sa partie supérieure. A supposer qu'il passât

DES EMBOLIES, ETC. * 349

dans la circulation générale un fragpment appréciable de ce mélange de pus et de caillot sanguin altéré, c'est une embolie qui doit se produire, et avec elle tout le eortége symptomatique que détermine cet accident.

Tessier, qui le premier a donné de ces fmts rares l'interprétation que nous venons d'exposer, termine, dans son mémoire, la discussion à laquelle ils ont donné lieu par ces mots : « C'est dans les cas de cette nature que les partisans de la doctrine de Dance croient trouver un argument sans réplique en faveur de cette théorie. » Or ces cas exceptionnels n'ont jamais été vus par Dance; les eût-41 même signalés, il ne pouvait en rendre compte qu'en admettant la communication de ce sang stagnant avec le foyer de la phlébite, ce qui n'a pas lieu. Il aurait fallu, dans tous les cas, trouver du pus et du sang en état physiologique mêlés ensemble, ce qui n'a pas lieu; car on trouve ou du pus seul, ou du sang stagnant à moitié coagulé, en voie de se transformer en pus.

Pour terminer ce sujet, il reste à étudier la distribulion topographique et la répartition numérique proportionnelle des thromboses simples et des phlébites suppurées suivant les formes de la maladie.

Dans un mémoire publié ici même, en 1863, nous avons proposé d'établir cinq formes dans la description nosographique de la diathèse purulente : une forme commune, une forme bénigne, une forme ataxique ou foudroyante, une forme fixe carcuîtérisée par une phlegmasie locale ou une collection purulente isolée, une dernière forme enfin désignée sous le terme de forme apyrétique.ou d'état purulent.

Tout naturellement, la répartition des phlébites et des

d5a ANATOMIB PATB0L061QQË.

thromboses doit être recherchée dans chacune de ces formes. Par voie de conséquence immédiate, il sera procédé en même temps à la npiême appréciation touchant les cas d'embolie. Sur ce point cependant il est inutile de dissimuler les difficultés qui se présentent. Le sujet est neuf, il est à peine ébauché, il n'a pas été étudié en présence de Funité morbide complète de la diathèse pu* rulente. Les observations publiées se rapportent à peu près toutes à des faits puerpéraux, c'est-à-dire que les résultats présentés ne peuvent prétendre revêtir le trait d'une solution définitive. Insistons toutefois sur le caractère d'accident qui personnifie le fait de l'embolie. Le détachement d'un caillot migrateur est en efifet un fait fortuite Sans doute il est lié à un ensemble de circonstances données ; les travaux deVirchow ont g^roupé ces circonstances anatomiques, physiologiques «t pathologiques qui prédisposent à la séparation des frag^ments de caillots intra-veineux avec un ensemble logique remarquable. Après tout, cependant, il reste beaucoup d'indéterminé et de conjectures dans ce sujet. — La rigueur dans les conclusions ne doit donc pas encore être exig^ée.

La forme commune de la diathèse purulente, telle qu'dle a été délimitée, renferme en définitive la maladie entière dans son expression quotidienne et universelle- Les autres formes groupent, ou des faits relativement rares et accidentels, comme les cas foudroyants, ou des séries marquées d'un trait spécial comme les épidémies, ou bien des cas insolites comme l'état purulent. Quant à la forme fixe dans la distribution des lésions, il ne la faut point séparer de la forme commune, car elle n'en est pour ainsi dire qu'une annexe. Le mouvement morbide est le même, l'expression symptomatique est la même, avec cette seule différence caractéristique qu'une

t«S BHBOLIES, ETC. S51

seule afifection locale se détache objectivement de l'appareil des troubles fonctionnels, si bien que quelques auteurs ne trouvent pas qu'il y ait des motifs suffisants pour constituer une forme particulière.

D'fi^près les inductions les plus probables, ce n'est que dans la moitié environ des cas de diathèse purulente de forme commune, que Ton constate des thromboses parmi les lésions.

Entre ces thromboses, quelle part faut-il faire à la phlébite suppurée? Quelle part à la thrombose à marche régressive de Virchow?

Ici encore une réponse nette n'est pas aisée, îl y a si peu de temps que l'attention est éveillée sur cette distinction! Virchow n'a de sollicitude que pour le travail régressif. Nous avons vu de quelle manière il envisagée les phlébites suppurées. Bail, son commentateur immédiat en France, le suit pas à pas, il étudie surtout les métamorphoses de la fibrine. II abonde en détails curieux et instructifs pour écarter le plus possible l'idée que du pus se puisse produire au centre des caillots. Quand, par la notoriété obligatoire des faits, îl est amené à constater de la véritable suppuration dans les veines, il insinue que c'est un abcès extérieur à la veine qui a pénétré dans l'intérieur du vaisseau. Cette opinion, professée d'ailleurs en passant et nullement discutée, est en opposition trop formelle avec celle de tous les auteurs qui ont accordé au sujet une attention spéciale pour qu'elle puisse prévaloir ici.

Il reste toujours la question de la transformation g-énérale du sang* en pus, en lieu et place dans les vaisseaux dont ne se sont occupés ni Virchow, ni ses successeurs, ni personne en un mot, sauf Tessîer.

Ces faits cependant seraient bien dignes d'examen. En dehors de toute autre considération, jusqu'à ce que ceux

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qui les ont avancés aient été convaincus d'erreur, nous persisterons à croire que le sang coag^ulé contenu entre deux caillots obturateurs est tout aussi susceptible de subir la transformation purulente que celui qui circule libre dans des vaisseaux qui n'ont subi aucune atteinte de travail inflammatoire.

On trouve des veines oblitérées dans toutes les périodes de la forme commune de la diathèse purulente ; on en trouve à tous les deg'rés d'évolution. Dans la première période surtout se trouvent les thromboses qui doivent marcher vers la suppuration et devenir de véritables phlébites, ce sont les veines de long cours et de gros calibre, avant tout les crurales, les iliaques et les veine» superficielles du bras, sans exclure la brachiale. Toutefois, les thromboses qui ne suppurent pas sont les plus nombreuses, ce sont celles qui se multiplient dans les dernières périodes d'émaciation et de marasme. On constate la métamorphose régressive de Virchow dans les grandes veines, ce sont elles qui produisent les embolies. On la constate aussi dans de très-petites veines superficielles. Ces thromboses des* veines sous-cutanées sont souvent fort tardives; elles peuvent n'apparaître que plusieurs semaines après le début de la maladie. Il fut un temps où, tel était le prestige des phlébites que des partisans enthousiastes des théories hydrauliques ne reculaient pas devant l'extrémité d'invoquer ces thromboses ultimes pour expliquer la maladie. C'est ainsi que, dans une leçon publique, j'ai vu le professeur Blandin rendre compte de la mort d'un de ses opérés par la présence d'une petite thrombose que le décubitus prolongé avait provoquée derrière une malléole. Il pouvait bien y avoir six semaines que la maladie avait commencé quand avait paru la petite lésion que l'on rendait comptable de tout le mal.

DES EMBÛUES, ETC. ^s^

' Nau9 rattachons là phlegmasia alba doletis à cette forme ^ commune dont elle affecte le plus ordinairement la fXiarche. Ici, la lésion principale est habituellement une phlébite qui suppure ou ne suppure pas. Dans la pre* ilhière alternative, surviennent les abcès intra-veîneux f.«v€C révolution accoutumée de l'œdème douloureux. iSi la thrombose ne suppure pas, le travail régressif - s'établit dans la crurale. La plupart des embolies, constatées dans les recueils d'observations, appartiennent à r:des thromboses de la veine crurcde*

Ce qui sig'nale la forme foudroyante ou ataxîque de la diathèsepurulentec'est Tabsence de lésion ou la .pr^ sence de lésions rudimentaires. Au début de leur évolution, il faut reconnaître qu'entre ces lésions rudimentaires les concrétions veineuses marquées par de petits caillots en: voie de formation sont les plus fréquentes.. C'est dans les veines utérines que l'on trouve ces débuts^ du thrombose, dans la lièvre puerpérale. Le mécanisme .des embolies n'a rien à prétendre dans ces morts si ra- ^^îdes. Les cas qu'il leur faut attribuer sont les morts soudcdnes après quelques semaines de maladies en 'pleine convalescence ou peu de jours après l'accouchement, sans qu'aucune circonstance ait pu faire prévoir un accident.

Dans la forme fixe, laphlébite, quelquefois, représente la diathèse purulente comme seule affection locale, c'est alors unephleg^masie purulente qui peut être mortelle; heureusement, îl n'em est pas toujours ainsi; il y a dôs cas favorables. Les auteurs allemands citent plusieurs tfeits d'embolie mortels, qu'ils rapportent à deà cas dé thrombose simple d'une seule veine.

En présence de la diathèise purulente, le nosographè doitassignner à la thrombose veineuse des rôles três-divera et des parts d'interventions foï^t distinctes.

TQMKJLXI. ' . ^ Î3.

Sao BIBLIOGRAPHIE.

D' Haie, de New-York, accorde k ce remède une place entre l'opium et

la belladone.

Hydrocotylê asiatioa. Contre les dermatoses, — prurigo, — lichen, — eczéma, psoriasis, — surtout quand il y a hyperesthésie*

Kali bkhromicum. Contre les polypes du nez et les végétations syphilitiques; le coryza chronique.

Kalmia latifolia. Contre le rhumatisme inflammatoire — et la maladie de Bright.

Lycopode, Employé avec succès dans les pneumonies graves, quand il y a mouvement d'éventail des ailes du nez (200* dilut.).

Nymphœa lutea. Contre les affections de l'appareil digestif. Flatulences, borborygmes, diarrhée bilieuse, muqueuse, sanguinolente.

Origanum vulgare. Contre les perturbations cérébrales, avec souffrances nocturnes et mélancolie noire.

Paullinia sorbilis. Contre l'hémicrânie.

Phosphorus. Si bien étudié par le D' Sorge de Berlin, qui lui a consacré une monographie de 448 pages.

Phytolaca decandra. Contre les tumeurs, abcès, et fistules de la glande mammaire, et aussi contre les névralgies rhumatismales, surtout lâ sciatique.

Plantago major. A la 8* dilution, contre les fièvres intermittentes.

Pkdranthus fructicosus, Eeraployé contre le rhumatisme.

Symphytum autumnale, qui a réussi contre la névralgie du genou (30*), contre les accidents des fractures et autres lésions mécaniques.

Trillin, Principe concentré du trillium pendulum^ utile à la 1"* dilution, contre la ménorrhagie et les hémorrhagies passives.

Uranium azoticum^ dont le D' Haie a démontré Tefficacité contre le diabète.

Mais la partie la plus considérable de l'œuvre du D' Brenlano est, sans contredit, son commentaire à la matière médicale pure des mercuriaux.

Ce commentaire forme, à lui seul, un demi-volume de 370 pagres et peut servir de modèle pour les travaux thérapeutiques à entreprendre sur un plan pareil pour tous les autres médicaments.

Cet ouvragée . est divisé en deux parties : la première, de neuf chapitres; la seconde, composée de quatre* £n voici l'analyse :

L'HOMOEOPATHIE EN ITALIE. sa?