T. LXXXIV. — MARS J

nS CLINIQUE Dfî I;HDP1TAL SAINT-JAOQUJBS

Il y a quinze jours (P' décembre^ la malade, qui avkit ses règles, prit froid sur Timpériale d'un omnibus. Liîs règles s'arrêtèrent, la malade fat prise d'un frisson violent suivi de fièvre intense avec point de côtë, dyspnée, expectoration visqueuse, grande prostration et, d'après le médecin qui la soignait en ville, tous les signes stéthoscopîques d'une broncho-pneumonie double.

Le jour de son entrée, probablement îe 14* jour de sa maladie, l'état est extrêmement grave. La malade n'a pas uriné depuis quatre jours. Sa vessie est vide comme le démontre le catéthérisme. Kn même temps la malade accuse une douleur violente dans les deux régions rénales, douleur qui augmente par la pression et qui est plus marquée à droite^

Il y a donc ici une anurie complète due à une infLimmalien des reins. Voici les symptOmes que nous relevons chez cette malade : prostration excessive, rt?trécissemenl pupillaire, hypothermie, 36 '9 lé matin votnisscmcnts bilieux très fréquents. Les signes de la broQcho*-pndumotiie Ont f^resque disparu; pas de température^ pas de toUx, pas dV^pectoi^tttion ; quelques râles aîbilanti^. ci ronflants dans la région moyenne et superteare des deux poumons; quelques râles sous-crëpiiants avec de la 6ubniatilé aux deux bases.

Le i*7, 18' jour. — La malade n'a pas uriné. La palpation des régions rénales toujours très drmloareUse, la température est à 3(5^9. Caniharis (3) et Belladone (3) prescrits la veille au soir sont continués.

I^e soir, vomissements incessants Pas d'urines. Température 37^2. Môme traitement.

Le i8, 16*^ jour. — La température est à 36^8 ; la prostration augmente, la malade vomit un peu moins, elle garde un peu de lait, la langue est fuligidéuse.

CLtNIQOK Dft L'HOPITAL SAlNiyaÂCQUÊS ItO

On a recueiUi quelques cuillerées d'urine suhguinoleote, ralbilmtneesten quantité considérable, 23 grammes par litre. Il y a très peu d'urée. L'examen microscopique permet de cotistater de nombreux globules de sang et des cylindres rénaux.

Le soir, température 37**5. Même état. Même traite-»ment.

Le 19, 17* jour de la maladie. — L'hypothermie est plus prononcée 35^5. Les vomissements sont incessants, raiittlentution impossible. On prescrit la deuxième dilution de Belladone et de Cantharis et des iajections d'eau à 40* dans la VeSsîe.

La malade émet quelques giammes d'une urine sanguinolente. Le âoifr la tempériiture est à 36"7.

Le 20 décembre, 18* jour de la maladie, la température est plus élerée le matin (87°). Par contre, le soir, elle n'est qu'à 36^,6. On prescrit X goutteî? de Bell&done teinture mère et une goutte de Cantharis teinture mère.

Le 21 décembre, 19" jôiîr, l'état est sensiblement le même. On injecte sous la peaii eil deux fois XX gouttes de digitaline eristallisée dans 10 grartimes d'eau. Le soir la température se relève à 37**8 et le pouls augmente de force.

Le 22 décembre, 20* jour, la température est à 37*^, le pouls est bon, la malade n'a pas uriné, les jilipilles sont toujours contractées. La langue et lesgeticiVos i^ont satipîinolentes. On prescrit Glonolne (i'^) Il gouttes à prendre en quatre lois.

Température dti soir (37*3).

Le23décetflbre, 21' jour de hi malf^die, la température retombe: 87" le ttlàtin, 3()^8 le soir. L'abattement est protôbd, les yeux lermds, la malade i*épond difficilerîlfent aux

questions. Les vomissements sont devenus aussi fréquents qu'au début. Injection sous-cutanée de 8 centimètres cubes de liquide rénal.

Le 24 décembre, la température est montée à 37^7. Le pouls est fort et bat à 80. La malade a uriné un peu plus de 400 grammes. Elle est toujours très prostrée, les vomissements continuent. Hoquet intermittent, gencives et langues fuligineuses. On injecte en deux fois 14 centimètres cubes de liquide rénal.

il est à remarquer que la malade a beaucoup toussé dans la nuit, que les râles sous-crépitants ont reparu aux deux bases, que la malade a expectoré des crachats sanguinolents contenant des pneumocoques et qui, inoculés à une souris, ont déterminé la mort en 24 heures.

Le 25 décembre, 23" jour. La malade a uriné près de 300 grammes. Cette urine, quoique sanguinolente, ne contient guère que 5 à 6 grammes d'albumine par litic.

Malgré le rétablissement de la fonction urinaire, VéUxt de la malade s'est aggravé mais s'est complètement modifié. 1-ia fièvre est incontestable, température 38'2. Pouls 90, très tort.Ràles-sous crépitants dans la moitié inférieure des deux poumons, grande prostration, hoquet et vomissements.

On prescrit à la malade, Lachésis (6) et Bryone (6) alternés. Continuer les injections du liquide rénal, 8 centimètres cubes.

Le 26 décembre, 24® jour. L'état va s'aggravant, les urines se suppriment de nouveau et la malade meurt dans la nuit.

Plusieurs choses doivent attirer notre attention dans celte observation. Au point de vue pathologique, la suppression presque complète de la broncho-pn«^umonie double pendant la période d'état de la néphrite, puis le

retour des signes stéthoscopiques et de la fièvre quand rafTeeiion rénale s'est améliorée; l'aourie prolongée accompagnée de symptômes urémiques constituent un processus morbide qu il est rare d'observer.

Cette malade nous avait été adressée comme atteinte d'une double pneumonie grippale et, quand nous l'avons examina, elle ne toussait pas ; l'auscultation faisait percevoir des râles sibilants mêlés de quelques râles souscrépitants très rares, il existait un peu de lïiatilé à la base. La température était au-dessous de la normale et cette hypothermie était en rapport avec l'affection actuelle de la malade, cette affection caractérisée par Fabsence complète de sécrétion urinaire depuis quatre jours, la contraction punctiforme des pupilles et des vomissements incessants. Quelques cuillerées d'urine sanguinolente rocueillies les jours suivants permirent de constater une quantité d'albumine estimée à 26 grammes par litr(^

Les médicaments indiqués dans ce cas grave étaient d'une part la digitale répondant à l'anurie puis la belladone et la cantharide indiquées par l'inflammation des reins.

Il fallait aussi songer à nourrir la malade dont les vo • miss^ments incessants constituaient un obstacle presque insurmontable. I^e lait coupé d'eau de seltz et refroidi à la glace tut administré par cuillerées, et, malgré ces précautions, la malade en gardait fort peu.

Les médicaments ordinaires n'eurent absolument aucune action. I-e danger provenant de la suppression des urines devenait de jour en jour plus menaçant. Jo me décidai alors à faire deux fois par jour des injections de liquide reliai, et, sous Tinfluence de ce médicament» nous pûmes constater une augmentation assez nola!>Ie de la

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quunlltë des urines en fnôfnç temps que Tunalygo chimique nous révélait une grande diminution de Talbucnine.

C'est ik ce moment que rapidement la température se releva, dépassa JJ8^ en même temps que le pouls deveniiil fi^équent. La malade toussait fréqiiemment, expectorait assas; abondamment des ei'achatg rouitiës dans lesquels il était facile de oonstater ht présence du pneumocoque. L'auscultation nous montrait en même temps une double ])ronclio-pneumonie accompagnée de rates sous-crépitants fort abondants.

L'état de la malade s'oggravait d'heure en heure et malgré le Lachésis, elle mourait quarante ^huit heures aprts le itîiour de la bronche ^pneumonie.

Quelques jours après, nous reçûmes dans la sallo des hommes un vieux brightique presque mourant et anurique. L'injection du liquide rénal augmenta notablement chez ce malade la sécrétion urinaire, mais sans parvenir à affréter la marche fatale de la mlaladie : il succomba dans l'asphyxie.

En résumé, le liquide rénal fut employé dans deux cas désespérés. On ne peut consulter qu'une chose, c'est qu'il augmenta la sécrétion urinaiix^ et fit disparaître, au moins chez la femme, les symptômes d'urémie.

Voici maintenant l'observation de la seconde malade : Mlle X..., àgoe de 19 ans, blanchisseuse entrée à l'hôpital Saint-Jacques le 5 février 1897, fut couchée au lit n"* 1â delà grande salle. Cettt^ fille n'a aucun antécédent héréditaire. Comme antécédent personnel, nous devons retenir que les fatigues de son état de lavandière ont plusieurs fois déterminé chez elle des douleurs lombaires qui la forçaient de garder le lit pendant deux et trois jours.

CLINIQUE DB L'MOPITAL SAINT-MCQUES 183

Le 8 février elle dut s'aliter ayec (Je« frissons violents, (le In fièvre et de grandes douleurs dans les reins»

5, t jour. Cette fille a les apparences de la force, elle est ronge et grasse, elle est dans un cert^ii4 degré de prostration, langue sèohe et rouge sur les hords, douleur spontanée dans la région du rein droit, la palpation. de cette région exaspère beaucoup Iq^ douleurs et arraçl^e des cris à la malade. La température atteint 40^*2.

4, 3* jour. La proatration est oomplèle ; les douleurs dans la région du rein ont mèm^ oaraqtère qu'hiçr. La palpation et la percussion ne font pas reconnaître d'hydrqnépbroBt« Mietion un peu douloureuse, unqe très diminuée, 500 grammes, rougQ&tre avec un dépôt oontiidérable. l/analyie de l'urine permet de oonstater des tubes du rein, quelques globules de pus et d^ «ang et 6 grammes d'albumine par litre. La température est de 40" le matin et de 40**B le aoir. Aconit teinture mère X gouttes, régime lacté.

7, 4* jour. La température esf tombéç à 38*»3, te prostration est un peu moins grande, la (|oq|eur est toujours tfèt forte eit oontraiqt la n^alade à rester cQUc)}çe sw le côté gauche; les uriqes,encorarares»pr^«enteJitli}s mômes caractères. Diarrhée verdàtre pour, laquelle je pr^çrJs Muriatis acidum d!" III gouttas.

La teoipérainre s'élève h 39'' le soir^

8, 3* jour. L« tempépfttufo e^t h 38*^3. Le^ douleurs spoatapées sont moins vives, ^Ues sont toujours trçs fortçs p(u*la pulpotion profonde. Le»^ urines sont comme la veille. Je fais alterner Cautharis (6) II gouttes et Belladone (6) Il gouttes. Toujours le régime lacté, l^e soir, la température est 0 38^8.

9,6' jour. Grand amejidewent. Chute de la fièvre

(Îi7*'6), moins de douleur, les urines ont doublé, elles sont moins sédimenleuses. Le soir, la température remonte à Sd^^y mais la malade a mangé un peu de viande.

10, 7' jour. Véritable rechute, température 39**i. Douleur très violente dans la région lombaire droite. Urine tombée à 500 grammes. Teinture d'Aconit XXX gouttes. Retour au régime lacté. Le soir la température atteint 39'6.

H, 8* jour. Le mouvement fébrile diminue, 38® ce matin. La malade souffre moins. I^a température du soir est encore à 38**4.

12, 9* jour. Chute définitive du mouvement fébrile (37*4), douleur beaucoup moindre, urine plus abondante et plus claire. Cantharis (6) II gouttes. Lait et potage. Température du soir 37®.

13, 10* jour. Grande amélioration. Urine très abondante et très claire, présente encore quelques traces d'albumine et quelques tubes du rein, la température esta SQ'^d. Nous continuons Cantharis et on augmente la nourriture de la malade.

Jusqu'à la sortie de la malade, arrivée le 3 mars, température restée entre 36*8 et 37°. Les douleurs sont complètement passées et l'analyse des urines faite le P' mars a permis de constater l'absence complète d'albumine.

Au cours de la maladie, le diagnostic étant encore incertain, nous avons recherché le bacille de la grippe dans une goutte de sang prise d'une manière aseptique à l'un des doigts de la malade. Les cultures sur sérum sanglant, comme le microscope, ont démontré l'absence du bacille de la grippe.

Ce cas pathologique offre un grand intérêt au point de vue de l'histoire des néphrites : la cause de la maladie^

on refroidisfiement, Tensemble des symptômes, l'intensité du mouvement fébrile, la diminution de la sécrétion urioaire, le sang, l'albumine en grande quantité (6 grammes par litre), la présence des lubuli, la douleur intense, absolument localisée h la région du rein droit, révolution et la durée de la maladie^ sa terminaison par une guérison ccunplète, ce processus de symptômes et de lésions nmis semble caractériser une néphrite essentielle.

Mais cette néphrite cxiste-t-die? Nous avons mis son existence en doute dans nos éléments de médecine pratique et les nombreux travaux de ces dernières années ont encoire obscurci la question.

Le cas de notre malade ressemble à ce qu'on décrit habituellement sous le nom de néphrite a frigore, de néphriie caiharrale. Mais l'hydropisie qui accompagne constamment ces néphrites fait complètement défaut dans notre cas particulier.

On nous objectera, je le sais, que les néphrites sont généralement dues à une infection. Nous trouvons qu'on abuse trop de cette explication, et le raisonnement suivant : les néphrites sont dues à une infection et, si vous ne la trouvez pas, c'est que vous avez mal cherché, est un raisonnement absolument systématique et avec lequel on a réponse à tout.

Notre malade n'avait eu ni la scarlatine, ni la diphtérie, ni la fièvre typhoïde. Enfin elle n'avait pas la grippe puisqu'elle ne possédait pas le bacille pathogène de cette maladie. J'ajoute que sa néphrite siégeait dans un seul rein tandis que dans les néphrites infectieuses les deux reins sont habituellement pris, comme chez la malade de la première observation.

De tous ees faits, et jusqu'à preuve du contraire; nous

conduotis qiie cette malade a été nttemte d'tiiie néphriêe essentielle.

Quant au trailement, nous attii*ons votre attentioa sur deux médicaments : TAconit indique par la violenée de ta fièvre et que xious avions prescrit à la dose d^ XX et XXX gouttes par jour; la cantharide indiquée par Titiflammalion re*nale a eu une action très «atîBfaigante. :

Je vous ferai remarquer que je l*ai donnée à dose très faible, la 0* dilution, parce que dans les oialadies des voies urinaires, Tusage de la cantharidè est souvent aoeompa^ gné d'apgravatfon médicamenteuse;

Vous devez encore remarqnfei^ qu^une aHvnentation prémattirëe 'à déterminé une rechute le septième jour de la maladie. Notons encore que la disparition complète de Talbumine après trois semaines de maladie est ub signe très rassurant pour l'avenir.

D' P. 4om6ET.

MÉDECINE PRilTlQUE!

VAIIIAPIMTÉ DU r|U0WO§iTIC p^ AfF^ÇTIOfiS OCULAIRES SUIVANT l'âge ou ELLES ÉVOLUfiCST

Je ne sais si (e fait auquel je vaisfai^e allusion sevâ^iSe aussi héqucmment en médecine générale qu'en oculn tique, mais en ce quiconeei»ne)^saffeciîoQs oculaire^4l89^ parait hoi*s de doute que la gravité du pronostic ù portor sur un symptAme on une lésion, quels qu*ils soient du l'esté, est presque toujours en raison directe de la raveté de ce symptAme ou de cette lésion eu égard à Fàge du mtiladc.

Un exemple fera mieux comprendre cd'que je veux

AFFECTfONS OCULAIRES 187

dire: tout le monde connaît la kérato -conjonctive dite phlycténulaire ou pustuleuse. Aujourd'hui que, grâce aux progrès de l'antisepsie obstétricale, Tophtalmie purulente dos nouveau nés est devenue une exception, on peut dire que la phlyctène conjonctivale ou corftéenne est, de toutes les affections oculaires, celle qu'on observe le ptas fréquemment chez l'enfant ; j'ajouterai que Isa bénignité, absolue lorsqu'elle n'intért>sse que la muqueuse, est relativement très grande lorsqu'elle envahit la cornée.

Supposons maintenant qu'au Heu de rencontrer la kérato-conjonciivite phlycténulaire chez un enftmt, nous l'observions chez un adulte ou un vieillard, malgi^é que la lésion reste identiquement la même, en tant qu'élémefnts constitutifs et comme aspect, le pronostic varie immédiatement et devient relativement plus grave.

Cela tient à ce que l'affection est, si je puis m'exprimer ainsi, dépaysée; qu'elle ne se développe pas sur son terrain habituel et qu'elle évolue dans des conditions toutes différentes de vascularisation moins souple, de tissus plus denses et d'endosmo-exosmose moins facile. La viciation originelle (anémie, scrofule, rachitisme ou syphilis) se retrouve bien, il est vrai, chez l'adulte ou le vieillard comme chez l'enfant, mais chez les premiers elle se complique d'un je ne sais quoi, sans nom déterrrtiné, mais qui existe bien réellement et qu'on retrouve du reste datis toutes les formes dites anormales des maladies.

Alors que la conjonctivite phlycténulaire des enfants dure quelques jours à peine, celle des adultCîi et des vieillards traîne durant des semaines. Quant à la kératite pustuleuse qui, neuf fois sur dix, lorsqu'elle est bien soignée du moins, disparaît chez l'enhint sans laisser de traces, il est rare que, chez l'adulte, elle ne détermine pas

desleucomes profonds, et plusieurs fois, chez le vieillard, je l'ai vue dégénérer en ulcération grave avec perforation cornéenne.

Ce que je viens de dire de la kérato-conjonclivite phlycténulaire peut également s'appliquer aux kératites parencbymateuses et interstitielles, apanage presque exclusif de la seconde enfance, et qui, lorsqu'elle se montre à un âge plus avancé, joint à une chronicité désolante des tendances presque insurmontables à la sclérose cornéenne indélébile. Entre autres cas de cette nature, j*ai souvenance d'nn comptable de 48 ans, chez lequel une kératite interstitielle syphilitique détermina, en dépit de tous mes soins et de toutes les médications appropriées, un double leucome tel qu'il dut abandonner la profession qui jusqu'alors l'avait fait vivre.

Qu'on ne croie pas cependant que l'aggravation augmente toujours proportionnellement avec l'âge du sujet. Si les affections de l'enfance proprement dite acquièrent une gravité plus grande chez Tadulte ou le vieillard, il arrive aussi fréquemment que des lésions d'adultes, si je puis m'exprimer ainsi, revêtent un caractère plus dangereux lorsqu'elles se développent chez Tentant. Toujours question d'inhahitude et de dépaysement. Comme preuve de cette seconde assertion, je citerai un cas bien topique, dont je viens d'être témoin chez une petite malade.

Mlle Germaine T..., âgée de 15 ans, m'est amenée le 2 octobre par sa grand'mère. Cette enfant, — elle n'est pas encore réglée, — se plaint depuis une huitaine environ de douleurs qu'elle localise au centre du globe oculaire et qui, s'irradiant vers la tempe et le front, la font énormément souffrir et lui enlèvent tout sommeil.

A l'éclairage oblique, je constate une iritis à forme