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vrysme poplité était presque complètement oblitéré sur lartériographie.

Ces notions appellent quelques réflexions sur la genèse de la pulsation et de l’expansion dans les ectasies artérielles. Contrairement à l'opinion généralement admise, ces signes ne seraient pas dûs au passage du sang dans une poche libre dont les parois dépourvues d’élasticité ne réagissent plus; mais au contraire seraient « liés à la transmission de l'onde systolique à travers un sac souvent sans issue, rempli par la masse élastique des caillots >». (R. Dos Santos.)

c) Quels résultats peut-on attendre de l’artériographie dans le diagnostic des anévrysmes ? Remarquons d'abord que ce procédé d'investigation n’est nullement nécessaire dans un grand nombre de cas. Cependant, les observations publiées mettent en relief trois ordres de circonstances où l’artériographie s’est révélée utile :

En premier lieu, les anévrysmes latents; nous avons vu plus haut que des ectasies ont été de véritables découvertes artériographiques et que sans cette exploration, elles seraient restées absolument méconnues.

Dans une autre catégorie de faits, la symptomatologie anévrysmale se dissimule derrière des troubles circulatoires à type artéritique. Si lanévrysme est profond, inaccessible ou non perceptible à l'examen clinique, on comprend que la confusion soit de règle et que létiquette portée soit celle d’artérite. En règle ces aspects cliniques répondent à des lésions anatomiques qui ont

pour substratum une oblitération du sac anévrysmal et

du tronc artériel principal. On comprend facilement que les signes observés rappellent de près ceux d’une artérite oblitérante. Voici quelques exemples illustrant ce qui précède. Dans l'observation de Leriche et Jung citée plus haut, le patient, un homme de 36 ans, présentait une gangrène de l’avant-pied accompagnée de douleurs vives, qui s’exaspéraient en paroxysmes violents plusieurs fois par jour. Les pulsations artérielles n'étaient plus perçues à partir du creux poplité. A la cuisse lindice oscillométrique subissait au moment des crises douloureuses une réduction égale à la moitié de sa valeur initiale. La radiographie simple montrait l'artère tibiale postérieure farcie de plaques calcifiées. Le diagnostie porté fut celui de « gangrène par artérite avec crises vaso-constrictives >»; quelques mois plus tard, après échec d’une sympathectomie lombaire et d’une désarticulation de Syme, les auteurs se décident à pratiquer une amputation de cuisse au tiers inférieur. Au cours de lPintervention, ils ont la surprise de découvrir au niveau du canal de Hunter un énorme anévrysme fémoral rempli de caillots. La dissection de la pièce d’amputation montre de multiples anévrysmes oblitérés élagés sur le segment inférieur de la fémorale, la poplité et les artères de jambes. Ph. Frieh et A. Lévy mentionnent le cas d’un malade de Wertheimer qui fut amputé pour une gangrène à marche rapide, liée à un anévrysme fusiforme du creux poplité dont l'existence fut seulement révélée par la dissection de la pièce opératoire;

l’histoire clinique était celle d’une artérite avec claudi-

cation et troubles trophiques typiques. Dans exemple suivant, emprunté à R. Leriche et Ph. Frieh, l’erreur de diagnostic persista malgré un examen artériographique préalable. Les symptômes présentés par le malade élaient ceux d’une artérite oblitérante du membre inférieur gauche : claudication intermittente, abolition des pulsations et des oscillations sur toute la hauteur du membre inférieur, amyotrophie et cyanose. Sur l’aortographie il n'existait aucune image des artères iliaques primitives internes et externes des deux côtés, la circulation collatérale était très développée sur tout le pourtour du bassin. L'intervention fit découvrir un anévrysme fusiforme, oblitéré, développé aux dépens de l'illaque primitive gauche, et remontant jusqu’à cinq travers de doigt au-dessus de Ia bifurcation aortique. Cette observation prouve donc que, malgré le secours de l’artériographie, l’anévrysme peut dans ces cas rester méconnu. Toutefois, on est en droit d'espérer qu’une connaissance plus approfondie des aspects artériographiques des anévrysmes oblitérés permettra, dans des circonstances analogues, de rapporter à une ectasie artérielle et non à une artérite oblitérante, les symptomes observés chez le malade.

Même lorsque l’anévrysme est extériorisé cliniquement, il n’est pas toujours facile de porter un diagnostic exact, quand font défaut les signes cardinaux de l’affection. L’erreur classique avec un adéno-phlegmon est trop connue pour y insister; qu’il nous suffise de dire

que dans ce cas l’artériographie trancherait facilement

un diagnostic hésitant, et éviterait certaines incisions intempestives. En présence d’une tumeur siégeant sur le trajet d’un paquet vasculaire, s'agit-il d’un anévrysme, d’une tumeur télangestasique, d’une tumeur conjonctive de la gaine des vaisseaux... ? Le problème est parfois embarrassant. M. F. d’Allaines, X. J. Contiadès et J. Naulleau ont récemment rapporté à la Société Nationale de Chirurgie une observation d’endothéliome développé dans la gouttière des vaisseaux huméraux, qui se présentait, au premier examen, comme une tuméfaction ovoide, en rapport étroit avec le paquet vasculo-nerveux: du bras, animée de battements, mais sans expansion, ni souffle. L'intervention, décidée avec le diagnostic d’anévrysme probable, permit de découvrir une tumeur ovoide, très adhérente à l’artère humérale. Il fallut la sculpter pour lisoler de lartère. Au cours de cette dissection, la tumeur se rompit et donna issue à du sang et des caillots, ce qui parut confirmer l'impression première. Mais l'examen des coupes histologiques montra qu'il s'agissait d’un angio-endothéliome et non d’un anévrysme. Une observation inédite de G. Ménégaux est très analogue, elle à trait à une tumeur de la racine de la cuisse gauche, dure, non fluctuante, un peu douloureuse, développée assez rapidement chez une femme de 60 ans. La ponction donna du sang pur en assez grande quantité. Au cours de lintervention, la tumeur, en rapports étroits avec les vaisseaux, est disséquée progressivement. Sa paroi est crevée et il sort une grande

quantité de sang noir, sirupeux, et quelques caillots. Le

diagnostie avec l’anévrysme artériel ne fut tranché qu'après un examen minutieux de la pièce opératoire, démontrant labsence de communication de la pièce extirpée avec les vaisseaux fémoraux.

Inversement, Sénèque et Benoit ont décrit à la Société Nationale de Chirurgie un cas de tumeur du creux poplité qui fut considérée comme une tumeur solide jusqu’à ce que fut connu le résultat de l’artériographie. Dans deux cas, Britto et Rosado ont pu, grâce à cette exploration, porter un diagnostic exact. Chez un malade de Seillé présentant une tuméfaction importante de léminence hypothénar, c’est encore lartériographie, faite par H. Reboul, qui permit de se rendre compte qu'il s'agissait d’un anévrysme développé aux dépens

de l’arcade palmaire profonde.