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difficile, voire impossible, la suture, ou très délicate la dissection du sac. Dans un cas d’anévrysme poplité d'origine spécifique, où la perméabilité vasculaire et l'absence de développement de la circulation collatérale commandaient une endoanévrysmorraphie restauratrice, celle-ci fut rendue impossible par l'intensité des lésions inflammatoires péri-anévrysmales. L'auteur dût se contenter d’une double ligature de l’artère poplitée dont la conséquence fut une gangrène du pied et de la moitié inférieure de la jambe. Aussi, préconise-t-il dans ces cas de ne pas intervenir à ce moment et dinstituer au préalable une thérapeutique antisyphilitique.

b) Par la qualité des détails anatomiques qu’elle fournit, l’artériographie laisse entrevoir la méthode opératoire qui sera la mieux appropriée au cas à trailer.

L’extirpation du sac entre deux ligatures est judicieuse quand l’anévrysme et l’artère apparaissant oblitérés sur le cliché. R. Leriche a montré en effet que dans ces cas le vaisseau n’est plus que le support de nerfs plexiques en condition anormale, ce qui entraine en aval un régime de vasoconstriction, que fait cesser lartériectomie. L’exérèse reste encore une des seules ressources thérapeutiques utilisables quand plusieurs anévrysmes sont étagés sur un segment étendu d’une même artère. Nous avons vu que Leriche et Arnulf ont pu ainsi extirper avec des suites opératoires parfaites trois anévrysmes développés sur le trajet de la fémorale superficielle; l’artériographie ayant montré que la cir-

culation était bien rétablie par la fémorale profonde.

Par contre, les ectasies multiples: que présentait Île malade de notre observation I, ne furent pas justiciables de cette thérapeutique. L’extirpation exige en effet un certain nombre de conditions, sur lesquelles lartériographie renseigne avec précision. Non seulement la circulation de suppléance doit être développée en aval, mais il faut tenir compte encore du siège même de lPanévrysme et des rapports que le sac contracte avec les collatérales. Il y a en effet des segments favorables à la résection artérielle (fémorale superficielle, iliaque externe). D’autres, au contraire, s’y prêtent mal (poplitée basse, tronc tibio-péronier), car Îles artères sont situées dans une région peu favorable au développement d’une circülation de suppléance, ou parce que les sections musculaires que nécessitent leur découverte, entrainent le sacrifice d’artères musculaires qu’il y a intérêt à ménager. En outre, lanévrysmographie montre la disposition des coliatérales importantes, qui naissent au voisinage du sac, et qui joueront un rôle capital dans le rétablissement de la circulation après l'intervention. On peut ainsi les respecter au cours de lextirpation de lanévrysme, les observations de Bergeret, Udaondo, Novas el Maissa en témoignent; ou être amené à renoncer à celle-ci si leur sacrifice paraissait indispensable.

Il faudra alors se contenter d’une simple incision du sac réalisant une opération d’'Antyllus, ou recourir à lendoanévrysmorraphie oblitérante. En montrant les connexions vasculaires du sac, lartériographie sera un

facteur de sécurité dans un temps essentiel de cette

rod

intervention : l’hémostase provisoire, À propos de plusieurs observations, Dos Santos a insisté à la Société Nationale de Chirurgie sur la facilité que procure Partériographie à la tactique opératoire de lendoanévrysmorraphie de Matas.

Quand l'artère principale et l’anévrysme sont perméables et que lartériographie montre un développement médiocre des artères de suppléance, le problème thérapeutique devient très embarrassant. On est tenté de recourir à l’endoanévrysmorraphie restauratrice ou reconstitutive. Mais le danger de ces interventions est loblitération secondaire de la voie principale, L’observation de Jonckheere et Leclercq en est un exemple. La lecture des artériographies avant et après l’endoanévrysmorraphie reconstitutive montra une oblitération de la poplité et du tronc tibio-péronier primitivement perméables. Il convient de retenir qu’il faudra renoncer à pratiquer de telles opérations quand Partériographie indiquera que les parois artérielles sont altérées. Dans ce cas, si une complication ne rend pas lPintervention impérieuse, il sera prudent d'attendre, et de recourir soit à l’extirpation, soit à l’endoanévrysmorraphie oblitérante, quand on aura acquis la certitude d’un dévelop-

pement suffisant de la circulation collatérale.

Malgré la qualité des renseignements fournis par

l'artériographie dans l’examen pré-opératoire des ané-

TEE

vrysmes, on pourrait hésiter à s'adresser à ce procédé d'investigation après la lecture des accidents qui ont été publiés à la suite de son emploi dans les artérites. Des discussions nombreuses, qui ont eu lieu à ce sujet à la Société Nationale de Chirurgie et des travaux récents qui sont parus sur la question, on retire l'impression qu'il est possible d'éviter ces complications si l’on utilise un produit de contraste judicieusement choisi et si on étudie de près les réactions vaso-motrices du malade. Il parait légitime de continuer à utiliser cette méthode chaque fois que lexamen clinique restera insuffisant pour assurer le diagnostic d’anévrysme et poser les indi-

cations opératoires.