CHAPITRE II

Pathogénie.

Depuis l’époque lointaine où Selle et Swediaur firent remarquer la connexion intime de certaines affections articulaires avec la blennorrhagie, les discussions et les travaux se sont multipliés autour de cette question si intéressante et difficile en même temps, la pathogénie du rhumatisme blennorrhagique.

De toutes ces discussions, il est depuis longtemps ressorti que le rhumatisme blennorrhagique fait partie d’une entité morbide ayant pour point de départ l’affection uréthrale. Les faits se sont groupés à l'appel des. cliniciens et des expérimentateurs et ont fait justice des théories contraires. La coïncidence purement accidentelle des deux affections, le réveil d’un rhumatisme plus ou moins latent à l’occasion d’une blennorrhagie, ne sont plus guère que du domaine de l’histoire. On accepte franchement aujourd’hui l'opinion légèrement modifiée . de Lasègue qui faisait du rhumatisme blennorrhagique une pyohémie à porte d'entrée uréthrale. Les acquisitions de la microbiologie ont changé, quant à Ja forme, l'énoncé de Lasègue, mais le fond est resté le même.

Sil'on s'entend bien sur les origines du rhumatisme blennorrhagique, il faut se hâter d'ajouter qu'il n'en est plus ainsi lorsqu'il s’agit d'expliquer le « modus agendi -

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de l'affection uréthrale ». La muqueuse uréthrale se laisse forcer, tout le monde est d'accord. Elle laisse passer des agents pathogènes lesquels iront se fixer en un point faible quelconque pour y faire leur œuvre. Mais quels sont ces agents? Voilà où les opinionsse partagent. On en compta jusqu’à trois bien tranchées.

La première veut que le microbe spécifique de la blennorrhagie, le gonocoque, soit seul mis en cause. Agissant de lui-même et localement disent les uns, à distance et par ses toxines affirment d’autres, il est la cause efficientedes manifestations extra-uréthrales de la blennorrhagie. 11 existe même une variante admise par M. le professeur Fournier et M. Mauriac et basée sur des faits très curieux. Le gonocoque dans certains cas agirait surles centres nerveux, lesquels à leur tour provoqueraient, par action réflexe, des troubles articulaires. Nous n'avons jamais été à même de constater le fait, mais l'autorité de tels observateurs nous fait un devoir de citer cette opinion.

La seconde théorie met en cause les microbes ordinaires de la suppuration à qui le gonocoque aurait ouvert la porte par son action destructive sur la muqueuse uréthrale. S

Il existe un troisième avis fait de moyen terme entre les deux premiers et que l'observation clinique et la . bactériologie rendent vraisemblable au moins dans certains cas. Du reste, il n’a rien qui contredise absolument l'opinion qui fait du gonocoque un agent actif du rhumatisme blennorrhagique. Le microbe spécifique coexisterait souvent dans une articulation malade avec

d'autres micro-organismes, les uns et les autres travaillant de concert. | Û

Depuis quelques années, le nombre des faits qui plaident en faveur de la première théorie est devenu de plus en plus considérable. Le gonocoque aurait été bel et bien trouvé dans les articulations malades. Faut-il en conclure qu'il y est toujours et que les difficultés de technique empêchent seules qu’on l’y décèle. Nous ne le croyons pas et les faits négatifs publiés par M. le profes seur Dieulatoy et M. Widal, M. le professeur Guyon et M. Janet, MM. G. Roux, Jacquet, Haslund, Bockard, Bumm, Wertheim et d’autres encore, ne peuvent être traités à la légère et méritent une sérieuse considération. C’est pour ces cas sans doute que serait vraie la théorie des toxines admise par quelques observateurs, notamment par M. le professeur Guyon et M. Janet.

Trop souvent, la difficulté d'atteindre le gonocoque et de le cultiver, sa faible vitalité au sein des liquides articulaires nettement constatée, rendent les recherches décevantes et les résultats peu concluants. Ces difficultés font que les cas négatifs sont la règle. Mais, ajoute M. Sée, un cas bien établi suffit à aliéner cette règle.

Mais passons en revue quelques-uns des faits qui plaident en faveur de l'infection gonococcique.

Petrone, en 1883, trouve le gonocoque dans le sang de deux blennorrhagiens atteints d’arthrites du genou. Il répète l'expérience avec le liquide de l’épanchement et obtient les mêmes résultats. Mais les caractères qu'il attribue à ces micro-organismes empêchent M. Sée de conclure dans le même sens que Petrone, ou tout au moins lui font paraître ces cas douteux.

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‘ Déjà l’année précédente, M le professeur Bouchard avait présenté quatre cas où l'examen du sang s'était

trouvé affirmatif.

Puis Hamonic, Leroy, Tédenat, cités par Dézanneau, avaient fait les mêmes recherches avec le même succès.

Bousquet, en 1885, trouva du gonocoque dans le pus d’une arthrite sterno-claviculaire qu'il décrivit du reste tout au long. |

Un épanchement datant de deux jours est ponctionné

par Kammerer qui y décèle le gonocoque. Un deuxième Cas, ponctionné au sixième jour, ne lui donne rien. D'où Kammerer,s’appuyantsur d’autres faits de même nature, :

conclut à la faible vitalité du gonocoque dans les articulations.

En 1886, Hall retire du pus d’un genou, l’examine et y reconnait le gonocoque.

Hartley (1) présente quatre cas de même nature.

Ses observations sont consignées dans le New-York medical Journal.

Ceppi et Wertheim découvrent en 18817 le gonocoque dans le pus d'un abcès pelvi-péritonéal. |

Dentschimann examine deux cas, dont l’un sans résultat. Quant à l’autre, une arthrite compliquant une ophtalmie purulente, il lui fournit des diplocoques présentant

un certain nombre des caractères du gonocoque. Il n’a

manqué à cette expérience, pour être parfaitement concluante, qu’une culture sur milieu spécial.

Dans quatre échantillons de liquide articulaire séro-

(1) HARTLEY. Venw-York med. Journal, 1887, p. 376. E: 3

muqueux, incolore et limpide, Jacquet ne trouva rien. Un cinquième épanchement à liquide louche, lui permit de voir une cellule à noyaux, gorgée de diplocoques aplatis en grain de café. Re

M. Rendu présentait en 1893 à la Société médicale des hôpitaux un cas d’arthrite à épanchement nettement purulent. On en fit des lamelles. Les micro-organismes se décolorèrent par le Gram, et, par des cultures sur sérum et gélose, on obtint une belle colonie de microcoques disposés en tétraèdres et possédant la plupart des caractères du gonocoque.

Le liquide de deux ponctions faites pour arthrites du genou, fournit à Hück (1) des préparations de diplocoques en forme de haricots, qui ne prenaient pas le Gram, qui ne poussaient, ni sur gélatine, ni sur gélose simple, mais seulement sur milieu spécial; enfin ces organismes paraissaient en tout semblables au gonocoque. Quelque temps après, il présentait deux enfants atteints successivement d’ophtalmie purulente et d’arthrites à épanchement, lesquels épanchements contenaient du gonocoque avéré. Hôch rénouvela plusieurs fois ses différents examens, et il fait remarquer la tendance du gonocoque à la raréfaction et même à la disparition à mesure que vielllissait l'affection.

Finger, Gohn et Schlagenhaufer publièrent, en 1894, un cas bien curieux. Îl s'agissait d’un enfant qui dix jours après sa naissance présenta une ophtalmie purulente et des arthrites multiples, du genou, du cou-de-pied, de

(1) M. $Sée. Thèse de Paris, 1896,

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l'articulation temporo-maxillaire, ainsi que diverses autres manifestations d'infection. Il mourut bientôt d’un phlegmon du cou. On fit l’autopsie précoce et l’on ensemença le pus des différents foyers. Pour le phlegmon du cou, l’arthrite temporo-maxillaire et le sang pris au niveau de l'oreille, on trouva du streptocoque pur. Le pus d’une périchondrite costale contenait du gonocoque pur. Quant à l’épanchement du genou, il fournit un mélange de gonocoque et de streptocoque.

Neisser (cité par M. Sée) trouve dans une arthrite du cou-de-pied des diplocoques qui ont tous les caractères du gonocoque et poussent très bien sur agar glycériné.

[ci se place un des rares faits où l’inoculation soit venue confirmer l'examen microscopique et le résultat des cultures. Il appartient à Bordonni. On en trouve l’observa. tion très détaillée dans la thèse de M. Sée. Il s’agit d'une arthrite du cou-de-pied dont le pus examiné sur lamelles contenait des gonocoques. On ensemença sur le milieu de Wertheim et l’un obtint de belles colonies de gonocoque pur. On poussa plus loin; l'inoculation de ces cultures fut pratiquée chez un jeune homme robuste et sain dont les derniers rapports sexuels remontaient à quatre mois, et qui de ce fait devint propriétaire d’une magnifique uréthrite spécifique. Le produit en fut ensemencé et donna naissance à de petites colonies demitransparentes de gonocoque pur. Les milieux ordinaires ne donnèrent aucun résultat.

Manley (American Journal of medical Sciences, juillet 4894) rapporte dix cas d’arthrites blennorrhagiques dont quelques-uns furent examinés bactériologiquement.

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C’étaient les moins graves, etils donnèrentdugonocoque.

Burci et Respigghi ayant examiné le liquide louche d'une arthrite n’y trouvèrent pas de micro-organismes. On en fit cependant des cultures sur agar-glycériné, . mais sans succès. Quelques jours plus tard l'articulation fut ouverte et une parcelle de la synoviale ensemencée. Résultat : colonies de gonocoque pur.

Les observations publiées par Hewes dans le Boston medical and surgical Journal (1894) sont très précieuses. Il à examiné le sang de quatre blennorrhagiens et l’un de ces examens lui a fourni du gonocoque absolument authentique. Voici du reste résumée l'histoire de son malade.

Il le vit pour la première fois le 14 mars, à ce moment en pleine puissance de blennorrhagie et présentant tous les signes d’une infection généralisée. Plusieurs jointures furent successivement envahies. L’examen plusieurs fois répété de son sang donna constamment les mêmes résultats. Chaque fois, il trouva un diplocoque cultivant bien sur un milieu spécial favorable au gonocoque et ce microorganisme ne poussa pas sur la gélose ou la gélatine, et se comportait vis-à-vis des colorants exactement comme le ricrobe de Neisser. Les colonies blanchâtres | réensemencées un Jour après leur apparition se reproduisirent très bien, mais devinrent stériles quelques jours après. Les mêmes examens du sang pratiqués les 20 et 24 mars donnerent des résultats identiques. Vers le 1° avril, toute trace d'infection disparut.

Au mois d'août suivant, Hewes examina cinq nouveaux cas dont deux furent concluants. Le premier le fut parti-

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culièrement. Il est comparable à celui de Bordonni par le contrôle de l'inoculation qui fut ici pratiquée sur une chienne et donna des résultats positifs. Le malade présentait une uréthrite intense et une polyarthrite qui éclata, paraît-il, à l’occasion d’un traumatisme, un coup de pied de mule qui le renversa violemment. Ici encore infection générale intense. On ensemence le sang sur la gélatine de Truro et l'on voit s’y former au bout de trois Jours des colonies blanc jaunâtre, sans grande tendance à s’accroître, qui ne donnèrent aucun résultat par le passage sur d’autres milieux, mais se reprodui- -sirent parfaitement sur le même. Ces colonies étaient formées de diplocoques. On refit des cultures du sang le 29 et le 30 août, le 4, le 8 et 20 septembre et; à l'exception de la dernière tentative, toutes donnèrent les mêmes résultats. Les colonies du 30 août furent même reproduites jusqu'à quatre fois et la dernière génération inoculée à une chienne produisit une vaginite à gonocoques. L'expérience fut répétée chez un autre sujet avec d’autres cultures et le résultat fut le même.

Enfin, dernier fait de cette longue série, rapporté par Griffon (1). Une petite fille fut atteinte presque simultanément d’une vulvo-vaginite, d’une conjonctivite grave des deux yeux et d'une double arthrite suppurée du poignet et de la hanche. On fit l'examen des divers liquides pathologiques et l’on trouva :

Dans Le pus vaginal. — Du gonocoque, d’autres diplocoques et des bâtonnets prenant le Gram.

(1) GRIFFON. Presse médicale, 19 février 1896.

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Dans le pus oculaire. — Du gonocoque pur sur lamelles et par les cultures, du staphylocoque blanc et des bacilles prenant le Gram.

Dans le pus de la hanche. — Du staphylocoque blanc qui poussa sur gélose additionnée de liquide ascitique.

Il y eut un « post-mortem » qui permit de trouver dans le pus du poignet du gonocoque, mais à la culture on ne trouva plus que du staphylocoque blanc et quelques bâtonnets de même nature que ceux de l'œil et du vagin. Le liquide de la hanche fournit exactement les mêmes résultats.

A cette longue énumération des cas où l'existence du gonocoque en tant qu'agent infectieux a paru incontestable ou tout au moins fort probable, on pourrait opposer un grand nombre d'exemples où des résultats négatifs furent obtenus par les observateurs. Nous avons déjà mentionré les cas de M. le professeur Dieulafoy et M. Widal, ceux de M. le professeur Guyon et M. Janet. On pourrait y- ajouter les sept cas sans résultats de Hewes observés pourtant dans des conditions absolument identiques à celles de ses cas heureux, les quatre examens infructueux de Jacquet et nombre d’autres.

Mais il est nn autre genre de faits plus en harmonie avec les observations que nous présentons dans cette thèse. Ces faits nous paraissent répondre assez bien à l'idée pathogénique que l'on peut se faire de certaines arthrites aiguës blennorrhagiques. Nous voulons parler des cas où l’on a trouvé les microbes de la suppuration dans le liquide des épanchements. Ils sont nombreux et bien établis. Nous nous contenterons d’en citer quelques:

uns en y ajoutant un mot des résultats obtenus chez nos malades.

Nous trouvons dans la thèse de Raynaud (1) l’histoire d'une suppuration périarticulaire extrêmement curieuse. Deux abcès apparaissent chez un malade en puissance de blennorrhagie, le premier à la face interne du genou, l’autre à la face externe; l'articulation elle-même paraissait indemne. Dans l’un on trouve du gonocoque, dans l'autre, incisé quelques jours plus tard, on ne décèle que des cocei et des diplocoques absolument différents du mide Neisser. : |

Si nous nous reportons aux cas de Finger, Gohn et Schlagenhaufer, cité plus haut, nous trouvons l'infection mixte (gonocoque et streptocoque) dans une arthrite du genou et du streptocoque pur dans celle de l'articulation crobe temporo-maxillaire.

Cinq des malades de M. Delbet ont été Tobjet d'une analyse bactériologique. Les ensemencements ont été faits sur bouillon additionné d’une certaine quantité de liquide articulaire, Aucune culture n’a donné bien entendu de gonocoque, puisque ce microbe ne pousse que sur milieux spéciaux tels que sérum et gélase, agar glycériné, ou encore gélose additionnée de quelques gouttes de sang. Le premier de cesexamens (voyez obs. II) n’a rien donné. Le second (voyez obs. V) a donné des cultures qui con- : tenaient des microcoques en petits amas ou isolés. Réensemencées sur gélose, ces cultures ne se sont pas reproduites. Pour le malade de l'observation VI,

(1) RAYNAUD. Paris, 1895.

M. André Claisse, à qui nous sommes redevable d’une bonne partie de ces recherches, a trouvé des cocci en amas et en diplocoques. Sur gélose additionnée de sang, ils formèrent des colonies blanchâtres en nappe. Sur les lamelles faites avec ces colonies, on trouva des cocci et quelques chaînettes, le tout parsemé de rares diplocoques.

Le quatrième malade (voyez obs. VIT) fournit des cultures de staphylocoque blanc. Quant au cinquième (obs. VITD), l'examen bactériologique en fut douteux. On réussit à trouver sur les lamelles faites avec le liquide articulaire, quelques rares cocci. Les cultures sur bouillon reproduisirent à peu près les mêmes microbes, mais ceux-ci n'eurent qu'une vitalité passagère. Cela fait donc deux examens négatifs, et trois qui ont démontré la présence dans les liquides examinés de microbes autres que le gonocoque. Faut-il conclure que celui-ci n’y était pas. Pas le moins du monde, attendu que l'examen de ces liquides à été fait à une période avancée de l'affection, et l’on sait que le gonocoque vit très peu de temps dans les articulations. De plus, en supposant qu'il existât dans ces épanchements, il n'aurait pas pu cultiver sur les milieux qu’on lui offrait.

Donc il est impossible de nier qu’il ait eu ici une influence quelconque. En tous cas, il faut admettre qu'il aurait partagé la place et travaillé de concert avec d’autres micro-organismes.