CHAPITRE III

Anatomie pathologique.

On glisse assez volontiers sur l'anatomie pathologique de l'arthrite aiguë blennorrhagique, et la plupart des auteurs qui se sont occupés de la question en ont un peu négligé ce côté. La chose s'explique, du reste, par la

rareté des autopsies que l'affection, presque jamais

suivie d’issue fatale, n'a pas permis de collectionner. Cependant on connaît depuis longtemps certains détails, que l'intervention sanglante a permis de contrôler, comme l’état de la synoviale et des surfaces articulaires.

Quelques particularités de nos observations nous ont paru propres à ajouter aux descriptions classiques, surtout quant à ce qui regarde la nature de l’ankylose, résultat trop fréquent des arthrites qui nous occupent.

Le liquide de l'épanchement a été l'objet d'analyses nombreuses et soignées. M. le professeur Laboulbène notamment, présentait à l'Académie de médecine, en 1872, une analyse comparative des liquides de trois épanchements, l'un fourni par un malade atteint de polyarthrite aiguë rhumatismale, le second puisé dans une articulation traumatisée et en proie à une phlegmasie consécutive, le troisième produit par une arthrite blennorrhagique du genou.

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{° Dans le premier cas, il trouva un mélange de synovie et d’un liquide séro-fibrineux, dû à l’inflammation rhumatismale et ne différant du liquide pleurétique que par la mucine en plus.

% L'arthrite traumatique lui fournit un liquide louche, purulent, contenant de nombreux globules de pus et des amas de leucocytes agglomérés en dépôt granuleux, semblables à des grains de riz cuit.

3° Dans l'articulation envahie par l’arthrite blennorrhagique, il recueillit un liquide jaune assez foncé, constitué par de la sérosité visqueuse, alcaline, louche et purulente. Pas trace de mucus. En outre, on y voyait de nombreux globules de pus.

En ce qui nous concerne, nous avons vu le liquide des arthrites traitées sous nos yeux présenter les caractères suivants : d’un jaune citron plus ou moins foncé, séreux et filant, dans la plupart des cas franchement purulent, il nous est apparu quelquefois teinté de sang, notamment chez le malade de l'observation VIIT, la première ponction donna un liquide rougeâtre dans lequel l'examen histologique montra des globules rouges et des leucocytes en grand nombre. L'état bourgeonnant de la séreuse, la dilatation et la mince paroi des vaisseaux constatée par le microscope, peut rendre compte de ce cas particulier.

La quantité du liquide est variable avec les formes de l'affection. Là où domine le gonflement périarticulaire, l’épanchement est en général minime. Mais si la cavité articulaire elle-même est surtout envahie par le processus inflammatoire, cet épanchement peut atteindre

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un développement considérable. Chez le malade de l'observation VIII, la ponction donna au moins 60 gr. de

liquide et l’arthrotomie, le surlendemain, débarrassa l'article d’une quantité encore plus considérable.

En quel état trouve-t-on la séreuse qui peut fournir tout ce liquide? L’arthrotomie pratiquée depuis quelques années contre l’arthriteblennorrhagique a permis desaisir les lésions dans leurs différents stades. Au début, il existe une simple hyperhémie avec un légerépaississement.Plus tard et si la phlegmasie s’accentue, on trouve la synoviale fortement épaissie, rougeâtre, d'apparence charnue, granuleuse, quelquefois même tomenteuse. Elle présente parfois l'aspect de la muqueuse intestinale. Elle peut être recouverte d’un exsudat fibrineux plus ou moins adhérent, parfois si fortement attaché à la face profonde de la séreuse, qu'il faut gratter avec l'ongle pour l'en séparer. Au moment de l’incision, quelquefois seulement

sous l'effet du lavage de l’articulation, on voit sortir une

sorte de couenne jaune verdâtre, fibrineuse, très cohérente, gardant la forme du cul-de-sac sous-tricipital sur lequel elle est complètement moulée. On ne l’a pas toujours rencontrée, mais il serait impossible, quand elle existe, de la faire sortir par la ponction, si gros qu'on choisisse le trocart. Les coupes de la membrane séreuse transformée sont intéressantes, surtout au point de vue infection. En effet, c'est dans la synoviale qu’on a trouvé les germes pathogènes en plus grand nombre et ce sont les ensemencements de parcelles de la séreuse qui ont donné les résultats les plus probants. Mais néanmoins, la synoviale, sous le microscope, offre quelques détails

histologiques intéressants. « Du côté de la cavité articulaire, on trouve une couche de globules de pus, en partie emprisonnés dans un réseau fibrineux; plus en dehors, seconde couche où l’on trouve de rares leucocytes encore intacts, mais des noyaux en grand nombre, provenant de la destruction des globules blancs; en allant toujours vers la peau, on voit une couche de granulations qui se continue progressivement avec le tissu conjonctif normal (1). »

Des coupes de la synoviale du malade de l’observation VIIT, et que nous devons à l’obligeance de M. André Claisse, interne du service de M. Nicaise, nous ont permis de constater les lésions suivantes : Le côté de la coupe représentant la face libre de la synoviale est constitué par trois ou quatre rangées de cellules aplaties à noyaux allongés. Cette première couche repose sur un tissu conjonctif en faisceaux d’une trame serrée avec de nombreuses fibres élastiques, le tout parsemé de quelques cellules conjonctives. En certains points nombreux et sur une étendue variable, on aperçoit des cellules rondes, embryonnaires, formant de véritables amas. Dans ces parages, on constate la présence de nombreux leucocytes situés dans les mailles du tissu conjonctif. Dans la profondeur de celui-ci on retrouve encore les mêmes cellules embryonnaires en nombre exagéré. Les vaisseaux sont partout nombreux et presque tous ont une paroi amincie et sont très dilatés. Leur lumière est encombrée par les globules rouges. Ceux-ci ont fait çà et là irruption

(1) RAYNAUD. Th. Paris, 1895.

dans des espaces lacunaires constituant de véritables lacs de sang extravasé. La généralisation de ces épanchements extra-vasculaires peut nous faire penser qu'il s'agit bien là d’un processus pathologique et non pas d'une faute de technique. Trois coupes diversement colorées présentent exactement le même aspect.

Quel est pendant ce temps l’état des surfaces articulaires. Le cartilage dépoli, blanc grisâtre, parfois tout à fait gris, n’est certainement pas à l’abri du processus inflammatoire. La description que nous donnons plus loin de pièces fournies par une résection du coude pour arthrite blennorrhagique ankylosante, permet de croire que les lésions profondes de la synoviale sont aussi le partage du cartilage. Mais tout ne finit pas en ce point.

Pour peu que l'arthrite soit grave et prolongée les extrémités osseuses prennent part à l’inflammation. Lasègue et son élève Diday avaient signalé le gonflement des épiphyses voisines de l'articulation envahie. Bouilly l’a aussi constaté plusieurs fois.

D'après ces auteurs, il se produirait à ce niveau une ostéite condensante dont l’évolution lente et la tardive disparition rendraient compte de ladéformation persistant même après la disparition des accidents inflammatoires.

Quelle peut être la suite de ce processus inflammatoire compliqué ? Nous verrons plus loin que la résolution s’établit dans un certain nombre de cas, et avec elle disparaît sans doute toute trace d’altération. En tous cas, ce qu'il en peut rester échappe à l'investigation. Mais nous savons aussi que l'ankylose guette un grand nombre d'arthrites blennorrhagiques. Que se passe-t-il alors et

De

sous l'influence de quel processus pathologique s’établissent les raideurs, et la suppression partielle ou totale des mouvements. On invoque la rétraction de l'appareil ligamenteux, la formation de brides fibreuses qui s'établissent tout autour de l’article. Il s'est même trouvé un chirurgien anglais, Brodhurst, pour tenter de vaincre l'ankylose par la section sous-cutanée des brides. L’existence de ces brides estincontestable. Mais, il nous semble qu'on a trop oublié une façon d’être de l’ankylose blennorrhagique, celle qui s'établit grâce à une véritable soudure des extrémités osseuses, signalée du reste par Gosselin etdont nous avons pu nous rendre compte dans deux cas particuliers. Les deux malades dont les observations suivent furent opérées par M. Delbet dans le service de M. Nicaise. L'ankylose complète du coude nécessita chez elles une résection, laquelle nous a fourni l'occasion de voir de près la nature des lésions. Voici du reste les deux observations suivies de la description des pièces enlevées :

OBSERVATION I (M. PIERRE DELBET).

Henriette M..., 18 ans, domestique, présente en avril 1895

une vaginite et une uréthrite blennorrhagiques. Au mois de -

mai suivant, elle ressent quelques douleurs au coude droit qui devient gonflé et dont les mouvements se limitent peu à peu. La température locale est augmentée et les douleurs deviennent assez fortes pour qu'un médecin consulté ordonne du salicylate de soude. La malade entre à Laënnec dans le service de M. le professeur Landouzy, le 10 juillet 1895. On la traite sans résultat par des pointes de feu, etc. On la fait passer en

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chirurgie dans le service de M. Nicaise où l’on constate l’état suivant : Peu de douleurs spontanées, à l'exception de certaines petites crises passagères, mais dès qu'on imprime quelques mouvements, il apparaît une douleur violente dans tout l’article. Le coude est ankylosé dans une mauvaise position, la malade ne pouvant porter la main ni à sa bouche, ni même au front. L'augmentation de volume est manifeste et la peau est rouge, enflammée. Elévation de température locale, considérable. Tout mouvement est impossible. L’ankylose produite par l'arthrite blennorrhagique se maintient malgré des efforts persévérants de mobilisation et, finalement, les troubles inflammatoires s'étant calmés vers le mois de novembre, M. Delbet fit la résection du coude.

Les pièces enlevées présentaient l'aspect que voici: L'augmentation de volume des extrémités ne doit pas être ici bien considérable. L'ostéite condensante de Lasègue ne peut pas être constatée. Le tissu compact est aminci par places, ct le tissu spongieux présente un aspect jaunâtre assez banal. Voilà pour la portion extra-capsulaire. Quant aux surfaces articulaires, elles ont subi des modifications prononcées. Le cartilage est intact sur une bonne partie de sa surface, notamment sur les trois quarts postérieurs de la trochlée et du condyle. Mais à la partie antérieure de celui-ci et sur l'étendue d’une pièce de cinquante centimes, la substance osseuse en est totalement dépouillée. De plus, la lamelle de tissu compact est disparue, laissant à sa place une petite excavation ayant pour fond le tissu spongieux. Nous retrouverons cette parcelle d’os fixée à la cupule radiale au profit de laquelle s’est faite la rupture opératoire de l’ankylose. Du côté de la trochlée, même disparition du cartilage et

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nouvelle excavation qui laisse à nu le tissu spongieux. Mais cette fois la perte de substance s’est partagée entre l’'humérus et le cubitus. En effet, le sommet de l’apophyse coronoide est resté fixé à la trochlée. L'épicondyle et l'épitrochlée sont peu touchés. Cependant la coque osseuse est légèrement ramollie à la partie postéro-inférieure de l'épitrochlée.

Du côté des os de l’avant-bras on retrouve les lésions complémentaires en quelque sorte des précédentes. Des portions d'os détachées violemment de l'humérus sont restées fixées, qui à la capsule radiale, qui à l’encoche olécrâänienne. Le cartilage de celle-ci est partiellement érodé. Le sommet de l’olécrâne et une partie de sa masse sont en pleine évolution d’ostéite raréfiante. En résumé, l’ankylose était due à la soudure des extrémités osseuses dont les points de contact avaient subi des modifications profondes. La prolongation des phénomènes inflammatoires trouve une explication toute rationnelle dans les tentatives de mobilisation, dont chacune était suivie d’un réveil inflammatoire.