Causes locales

De beaucoup les plus importantes, constituent Îes véritables causes déterminantes de l’arthrite chronique déformante.

Le se

Etiologie infectieuse,

De nombreuses infections ont été placées à l’origine des arthrites chroniques de la hanche.

Dans certains cas, cette étiologie est évidente. Après arthrite aiguë de la hanche et surtout après arthrite gonococcique, on peut observer l’évolution d’une arthrite chronique qui revêt toujours alors un type anatomo- . pathologique sans grosses déformations des extrémités articulaires, mais avec tendance rapide à l’ankylose

(Thèse de Mile Lamy).

On a cherché à rattacher les arthrites, qui ne succèdent pas à un épisode aigu, à d’autres infections. Trois surtout ont été incriminées :

La tuberculose, évoluant non plus sous sa forme ulcéro-caséeuse comme dans la coxalgie, mais sous une forme atténuée, réalisant un des cas de rhumatisme tuberculeux décrits par Poncet. Il faudrait, pour démontrer le rôle de la tuberculose dans l’arthrite chronique de la hanche, avoir la preuve histologique de la localisation du bacille de Koch. Or, aucune lésion caractéristique n’a pu y être décelée.

La syphilis pourrait réaliser le tableau de l’arthrite chronique. Rien en général ne distingue ces cas cliniquement ; seuls, les antécédents, les réactions humorales peuvent faire soupçonner cette étiologie. Peut-être toutefois la syphilis de la hanche au début se révélerait par des aspects un peu spéciaux. La lésion siègerait à l’origine au niveau du Col fémoral qui présenterait alors une apparence aréolaire, Dans l’ensemble peu d’ostéophytes

NT) pres

(P. Mathieu). « Sous linfluence d’un traitement énergique, on a pu voir des lésions intenses se modifier avec une étonnante rapidité et la guérison complète survenir » (Gilbert Dreyfus et P. Bourgeois). Il ne nous a pas été donné d’observer nous-même de cas si heureux bien qu’ayant cherché systématiquement à dépister la syphilis chez nos malades.

Enfin, /a blennoragie peut être soupçonnée, en dehors de tout épisode aigu, mais il ne peut exister aucune preuve formelle, la constatation d’une blennoragie ancienne chez un malade ne suffisant pas à prouver le rôle de celle-ci dans la genèse de l’arthrite chronique.

Enfin, à côté de ces infections bien définies, il existe très probablement une série de cas relevant d'infections atténuées. Celles-ci ont réalisé uue arthrite subaiguë infantile ou une légère épiphysite qui ont passé inaperçues ou ont été qualifiées : douleurs de croissance. La tête, en voie de développement est influencée aisément, devient plus malléableet peut être le siège de très grosses déformations comme l’ont montré Nové-Josseraud et Pouget d’une part, Mouchet d'autre part.

Etiologie traumatique.

Comme pour les causes infectieuses que nous venons d'envisager, il existe des cas relevant, à n’en pas douter, d’une étiologie traumatique et d’autres où celle-ci est plus difficile à mettre en évidence.

Parmi les premiers, nous citerons les arthrites chroniques développées à la suite de luxations traumatiques, de fractures par enfoncement du cotyle, de fractures du

Aciha ee

col du fémur (obs. VIII). En ce qui concerne ces dernières, deux points méritent d’être précisés :

i° La fracture causale peut avoir été une fracture incomplète et être, par suite, passée inaperçue, ayant été classée « contusion de la hanche » ;

20 La fracture peut être non pas la cause, mais la conséquence de l’arthrite chronique (cas de M. Basset et cas de M. P. Mathieu). '

A l’opposé de ces, cas, se trouvent ceux où le traumatisme initial n’a causé ni luxation ni fracture visible. Il faut admettre qu’il se produit alors soit une pulvérisation des extrémités articulaires (P. Moulonguet), soit des troubles vaso moteurs entraînant des lésions secondaires de la synoviale et du cartilage (R. Leriche).

M. P. Moulonguet a montré que l'injection, à l’intérieur d’une cavité articulaire, de poussière d'os, était capable de réaliser expérimentalement des lésions de l’arthrite déformante. Il attribue dès lors certaines formes observées chez l’homme à une pulvérisation antérieure des extrémités articulaires. Cette pulvérisation d’origine traumatique a été vraiment démontrée pour l'articulation du coude. En ce qui concerne la hanche, les cas probants sont beaucoup plus rares. Une observa-

tion de M. C. Rœderer semble établir cependant cette étiologie : Une femme jeuse est atteinte, au cours d’une chute de cheval, d’une violente contusion de la hanche. Elle est alors vue par plusieurs médecins et chirurgiens; une radiographie est faite qui montre une hanche normale sans aucun signe de fracture, même parcellaire. D'ailleurs, 'en peu de temps, les symptômes douloureux

satire

s’amendent et la malade reprend une vie normale. Quelques années après, apparaissent des douleurs et des troubles de la marche qui l'amènent à consulter le D' Ræderer. Celui-ci constate alors les signes cliniques d’une arthrite de la hanche et, à la radiographie, il existe une tête fémorale augmentée de volume, nettement déformée ét entourée d’osthéophytes.

M. Leriche envisage d’une toute autre manière linfluence du traumatisme sur l’évolution des lésions articulaires chroniques et nous ne pouvons mieux faire’ que de lui emprunter les phrases suivantes :

« Le traumatisme d’une zone articulaire entraîne, à son niveau, une réaction hyperhémique qui peut durer. Si elle persiste plus d’une dizaine de jours, elle retentit sur la synoviale, sur les os et sur le cartilage. Au niveau de la synoviale, elle crée de toutes pièces une véritable synovite subaiguë aseptique avec exsudation considérable de synovie, créant ainsi l’hydarthrose, s’il s’agit d’une synoviale à grand développement et à grande capacité.

Au niveau de l'os, elle amène une raréfaction active et crée des lacunes d’ostéoporose visibles à la radiographie. Cette raréfaction osseuse, quand elle atteint la

zone sous-chondrique, décolle le cartilage, y produit des troubles nutritifs capables d’aller jusqu’à l’ulcération.

Et ainsi se constitue ce que l’on appelle larthrite traumatique ».

LL LATE Etiologie statique :

C’est Gourdon, en 1906 et Preiser, en 1907, qui émirent les premiers l’idée que de nombreuses arthrites de la hanche pouvaient relever d’une mauvaise adaptation des surfaces articulaires déterminant, par une irritation mécanique locale, les lésions ostéo-cartilagineuses caractéristiques. Ils envisageaient surtout alors les déformations rachitiques. Depuis, et en particulier à la faveur des travaux portant sur les cas observés chez des sujets jeunes, on a été amené à rapprocher l’arthrite chronique de diverses malformations coxo-fémorales : Coxa vara et surtout ostéochondrite déformante juvénile et luxation congénitale.

Dès maintenant, nous pouvons dire que la malformation, quelle qu’elle soit, se montre longtemps très bien tolérée, indolente, jusqu’au jour où, sous l’in-° fluence de causes diverses, l'adaptation devient insuffisante et Parthrite se révèle.

C’est dire, par là même, qu’en présence d’une grosse malformation de la hanche, il est bien difficile de savoir si elle est la cause ou la conséquence de l’arthrite obser-

vee.

1° Coxa vara.

L’arthrite de la hanche manque rarement pendant l’évolution de la coxa vara ; G. Huc (rapport au Congrès d’orthopédie de 1930) pense que la cause principale de cette arthrite est letraumatisme de larticulation malade, traumatismesimple de la marche et surtout traumatisme thérapeutique.

ré

Même après guérison apparente, on peut constater la réapparition de l'affection et la constitution du tableau de l’arthrite déformante.

Cette évolution doit d’ailleurs être relativement peu fréquente car chez les sujets qui sont atteints d’arthrite déformante, on retrouve rarement la déformation en coxa vara. Mais, à ce sujet, deux remarques sont nécessaires :

1° [l est souvent malaisé d’apprécier la direction exacte du col lorsqu'il existe de grosses déformations fémorales. On devra chercher à s’en rendre compte par un des procédés classiques (mensurations d’Alsberg, de Lange, procédé de la ligne des points équidistants d'Ombredanne) ;

2° Lorsque l'aspect en coxa vara est réalisé, rien ne prouve qu’il soit primitif et ancien. Il semble, au contraire, que la déformation soit contemporaine de l’arthrite. Peut-être sont-elles dues toutes deux à des troubles de la vascularisation de l'extrémité supérieure du fémur (G. Huc).

2° Ostéochondrite déformante juvénile.

(Coxa plana, maladie de Legg, Perthes Calvé).

Lorsque, pour la première fois, des auteurs isolèrent et décrivirent celte affection nouvelle, ils eurent en vue les lésions que l’on observait au début, en quelque sorte à la phase aiguë de la maladie. Ce n’est que plus tard, en examinant à nouveau les malades, qu'il fut permis de juger de l’évolulion des déformations de la tête fémorale. On s’aperçut alors de l’extrême similitude de

Tee

celles-ci avec celles observées chez des malades atteints d’arthrite chronique (Kreuter, Bargellini, A. Mouchet).

Ce sont notamment MM. Lance, Andrieu et Cappelle qui mirent en évidence ces lésions tardives et utilisèrent leur connaissance pour élucider le problème étiologique de certaines arthrites chroniques.

La description qu’ils donnent des radiographies de malades anciennement soignés pour ostéochondrite déformante juvénile apparaîtcomme entièrement superposable à certains cas d’arthrite chronique observés chez l'adulte.

On note un aplatissement et un étalement de l’épiphyse qui semble pénétrée par le coi resté dur et des- -cend autour de lui en l’enveloppant. Cet enveloppement a lieu dans tous les sens, comme le montre bien la radiographie du profil. Le col apparaît coiffé par la têle qui est comme un béret basque enfoncé jusqu’aux oreilles.

Le col n’est pas incurvé en coxa vara.

Le cotyle s'adapte à la déformation de la tête, sa. cavité devient plus profonde, son toit horizontal, avec formation d’un prolongement externe qui surmonte la tête élargie.

On constate toujours une déformation du bassin identique à celle qu’on observe dans le bassin coxalgique. L’os iliaque paraît atrophié, il y a une saillie nette de l’épine sciatique et de l’ischion vers la cavité pelvienne, le trou obturateur devient aplati et le AÉHon supérieur prend la forme oblique ovalaire.

Outre les cas de MM. Lance, Andrieux et Cappelle,

ah fe

il faut signaler la très belle observation du P' Waldenstrôm qui a pu montrer la radiographie typique d’une

Fic. 11. — Un cas d'arthrite chronique rappelant les déformations observées après ostéochondrile juvénile.

(Malade D... ; D' C. RoDERER).

£ ; ostéochondrite à l’âge de huit ans et chez le même | ; malade, la radiographie d’une arthrile chronique à l’âge de 23 ans.

« L’ostéochondrite déformante peut donc provoquer

Le CRE

de l'ortéoarthrite déformante, d’un type d’ailleurs particulier, mais elle ne semble pas être l’origine de la forme ordinaire de l’arthrite déformante de l’adulte » (Lance).

Pour pouvoir rattacher, d’une façon certaine, à celte étiologie, tel cas observé chez l'adulte, il faut, outre les aspects radiographiques que nous venons de rappeler, être en mesure de montrer dans les antécédents du malade les signes de l’atteinte d’ostéochondrite remontant à l’enfance. Or, cette dernière ne laisse pas souvent d’être très difficile à déceler. D’une part, elle a pu être de symptomatologie très discrète (simple boiterie, gêne douloureuse de la marche), d’autre part, lorsqu'elle fut plus précise, rien ne permet de la distinguer, à distance, d’une poussée d’arthrite subaiguë de l’enfance.

S’il est donc acquis que l’ostéochondrite déformante juvénile peut donner naissance à l’arthrite déformante, il faut néanmoins se montrer très prudent dans l’affirmation de cette étiologie, si l’on ne dispose pas de documents radiographiques anciens indiscutables.

3° La luxation congénitale.

Là encore, comme en ce qui concerne l’ostéochondrite, il est indiscutable que luxalion et subluxation congénilales sont capables de donner naissance à une arthrite chronique déformante,

Mais on ne serait certes pas fondé à conclure de ceci que toute image de subluxation est forcément d’origine congénitale. L’affirmation de la congénitalité de toutes les arthrites chroniques de la hanche, telle que l’a fait

M. Calot, est, à coup sûr, exagérée et inexacte. Il est

REOOIE

d’ailleurs impossible de discuter plus avant les assertions de cet auteur puisque, comme le fait très justement remarquer Duvernay, « Calot commence par admettre comme caractères de la subluxation, toutes les anomalies de la hanche, puis en retrouvant ces anomalies dans les diverses malformations congénitales ou acquises décrites par les autres chirurgiens, il en conclut que ce sont des subluxations ».

Il est certain que l’on peut voir évoluer une ostéoarthrite déformante chez des luxés réduits, avec apparilion de déformation de la tête et de formations ostéophytiques. Les cas où cette étiologie se retrouve dans l'histoire du malade ne prêtent à aucune discussion ; tout au plus, peut-on se demander si la réduction n’a pas agi à titre de simple traumatisme pour localiser sur la hanche une infection générale latente.

Il est beaucoup plus malaisé, en présence d’une subluxation,de se prononcer sur le point de savoir si celleci est vraiment congénitale et, partant, la cause de l’ostéoarthrite ou bien si elle n’en est, au contraire, que la conséquence.

Sur quels signes cliniques et radiologiques peut-on donc vraiment s'appuyer pour porter le diagnostic de lésion congénitale ?

Il est classique d'affirmer l’indolence très prolongée de ces malformations congénitales. Celles-ci ne se révéleraient qu’au jour où, sous l'influence de causes diverses, infectieuses, traumatiques ou toxiques, se manifestent les premiers signes cliniques de l’arthrite surajoutée.

Cependant, en un certain nombre de cas, ce serait aller au-delà du vraisemblable que d'admettre qu’une lésion de cet ordre ait pu demeurer silencieuse, alors que le sujet a pu témoigner d’une activité et d’une résistance physiques demeurées parfois exceptionnelles peu de temps avant l’apparition des premiers symptômes. (Tel le soldat cité par M. Roederer et qui s'était montré capable d’effectuer sans aucune manifestation douloureuse, une très longue marche, et ceci quelques mois avant le début clinique de Paffection).

On doit donc, du point de vue clinique, exiger, pour parler de lésion congénitale, de retrouver sa traduction dans les antécédents du malade. C’est dire qu’en principe il faudra avoir recours à un interrogatoire personnel et familial précis pour apprendre que le sujet a marché tardivement et qu’il a existé le plus souvent une légère boiterie permanente.

Radiologiquement, quels sont les signes qui permettent de soupçonner la congénitalité-des lésions ?

Il semble à beaucoup d’auteurs que la tête fémorale est relativement peu déformée, elle garde son contour régulier que l’on retrouve encore même si des ostéophytes sont venus en troubler la netteté. Toutefois, elle revêt fréquemment une forme ovale, mais cet aspect ne saurait être tenu en toute hypothèse pour pathologique. On sait, en effet, que, par suite de la rotation du fémur, on voit la tête en quelque sorte de face sur le cliché (c’est pour la même raison que se manifeste une apparence de coxa valga).

Dans l’ensemble, les lésions les plus caractéristiques

(et aussi les plus discutées) siègent au niveau du cotyle. La présence d’un seuil, de même que celle d’un auvent ou avant {oit, ne peut fournir aucune preuve vala-

FiG. 12. — Arthrite chronique avec aspect de subluxation (Observation XIV)

ble en faveur d’une lésion congénitale. Il s’agit certainement de déformations acquises et même assez tardivement.

De même, l’image de double fond est très probablement due à une ossification secondaire au niveau de l'arrière fond du cotyle.

he

To

Par contre, l’évasement du cotyle, dont le bord supérieur devient oblique en haut et en dehors (demi citron), semble bien être congénital, Cet aspect ne S’accompagne pas forcément de déplacement de la tête fémorale. Il faut que celui-ci existe conjointement avec les lésions iliaques pour pouvoir parler, à coup sûr, de subluxation. |

Le problème de l’étiologie des arthrites chroniques de la hanche a été envisagé aussi du point de vue expérimental.

Nous avons rappelé plus haut les recherches de P. Moulonguet sur le rôle de la pulvérisation des extrémités articulaires et celles de R. Leriche: sur les troubles vaso-moteurs traumatiques. De nombreux auteurs allemands sont parvenus, en pratiquant des irrilations répétées des cartilages articulaires, à reproduire des lésions rappelant de très près celles de l’arthrite déformante.

Récemment, Colle et Pollaco ont rapporté les résultats d’une série d'expériences qu’ils avaient entreprises dans le but de rechercher le rôle des irritations mécaniques et des infections au niveau de la hanche. Après traumatisme (luxation) de la hanche chez le lapin et injection intra-veineuse d’émulsions de cultures de microbes divers (streptocoques, staphylocoques, bacille tuberculeux), ils ont observé des lésions cartilagineuses el osseuses, rappelant celles observées chez l’homme (dé-

formations de la tête fémorale, ulcérations sur le cartitage, exostoses encerclant le col). Les résultats ont été les mêmes chez tous les animaux, quel que soit le microbe injecté.

Ces faits, qui n’ont évidemment que la valeur d’une expérience sur l’animal, prouvent en tous cas que dif- férents processus mécaniques ou infectieux peuvent donner lieu aux!mêmes lésions anatomo-pathologiques.

En conclusion de cette étude étiologique, nous estimons qu’il faut,en réalité, témoigner d’un très large éclectisme, considérer l’affection qui nous occupe comme un syndrome bien isolé par la clinique et par lanalomie pathologique, mais dont les origines et les causes peuvent être multiples et parfois même s’intriquer chez le même malade.

L’'arthrite déformante apparaît souvent comme une séquelle de multiples affections de la hanche ; séquelle bien particulière en ce qu’elle évolue dès lors pour son propre compile et de semblable manière, quel que soit le facteur étiologique. Il s’agit très probablement de troubles vasculaires portant à la fois sur l’extrémité supérieure du fémur et sur le cotyle, cette hypothèse pathogénique suffisant peut-être à expliquer les résultats de certaines thérapeutiques. | Cette constatation est bien faite pour nous inspirer quelque prudence au moment où nous abordons le chapitre du traitement. Nous y découvrons des raisons de

LOPA

prévoir dès maintenant que nous ne disposerons, le

plus souvent, que d’une thérapeutique purement symptomatique.