INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

1° Indications respectives du traitement médical et du traitement chirurgical

Il est aux deux extrêmes de l’évolution des arthrites chroniques de la hanche des cas qui relèveront uniquement du traitement médical.

Ce sont, d’une part, les arthrites au début présensentant un minimum de signes fonctionnels et de lésions anatomiques et, d’autre part, celles constatées chez des sujets âgés, présentant des tares organiques qui écartent toute idée de traitement opératoire.

A tous ces cas, on pourra opposer, surtout si les moyens pécuniaires du malade le permettent, un traitement thermal renouvelé chaque année. Plus simplement, il conviendra de prescrire la médication iodée et de ne pas négliger les préparations opothérapiques chez la femme s’il arrive que l’affection ait débuté au voisinage de la ménopause,

Lorsqu'on aura des raisons de soupçonner une étiologie infectieuse définie, on pourra essayer la vaccinothérapie (vaccin antigonococcique) ou un traitement

spécifique (antisyphilitique), sans espérer d’ailleurs oblenir un effet bien appréciable.

Mais c’est surtout à la radiothérapie qu'il faut avoir recours. Certains auteurs (Dausset notamment) la considèrent comme le traitement idéal et toujours efficace de l’arthrite chronique de la hanche. Cette affirmation nous paraît coatestable en ce qu’elle a d’absolu. Il est, en effet, certains cas, surtout ceux qui recèlent de grosses déformations articulaires, où la radiothérapie s’est montrée insuffisamment utile ou même totalement inopérante. Mais il faut reconnaître que, bien appliquée, à doses suffisantes, elle procure souvent des améliorations considérables et persistantes. Nous disposons en elle d’une arme efficace qu’il-ne faudra jamais négliger d'employer, surtout au débutide l'affection quand les ostéophyles sont peu marqués ; elle est,*en effet, susceptible d’enrayer le développement des lésions.

Enfin peut-être faut-il envisager son emploi comme complément de l’acte opératoire.

Quels sont donc les cas qui relèvent du traitement chirurgical ? |

Essentiellement, ceux qui, résistant aux traitements médicaux plus haut esquissés, entraînent des troubles fonctionnels graves, et interdisent au malade de mener une existence normale. Les interventions doivent être des interventions de nécessité et leurs indications ne pas être inconsidérément étendues.

EPP NES TU

En outre — et l’on ne saurait trop insister sur ce point — elles ne doivent s'adresser qu’à des malades résistants, capables de supporter l'acte opératoire et l’immobilisation consécutive.

La première contre-indication résidera donc dans l’âge du malade, l'âge réel certes, mais encore plus et de beaucoup, l’âge apparent. Il y a souvent là une question d'impression que pourra seul résoudre le chirurgien d’après les faits acquis dans son expérience clinique.

Eliminer les malades par trop obèses qui sont plus exposés aux infections et aux complications pulmonaires post-opératoires.

Eliminer surtout ceux qui présentent une {are organique quelconque et pour obtenir, à cet égard, toutes garanties, multiplier les examens :

Analyse d'urine pour déceler l’albuminurie, le diabète possible.

Dosage d’urée dans le sang ; ne jamais songer à Pintervention quand les résultats de cette analyse ne seront pas favorables.

2° L’acte chirurgical une fois décidé, quelle intervention pratiquer ?

Nous avons énuméré plus haut les très nombreuses techniques qui ont pu être préconisées dans le traitement des arthrites chroniques de la hanche.

Parmi celles-ci, il faut rejeter absolument comme incomplètes et inutiles, les cheilotomies etl’arthroplastie vraie,

Assez exceptionnellement, on peut trouver indication à créer à ure butée ostéoplastique en présence d’une subluxation très marquée de la tête fémorale.

M. Lance pense à ce sujet qu’il faut chercher un guide moins dans l'aspect anatomique que dans la pathogénie et l’évolution. Il considère que si l’on peut acquérir la certitude que les troubles (douleurs, contracture) sont dus à une subluxation primitive, l’intervention qui semble s'imposer est la reconstitution d’un plafond cotyloïdien, suffisant et bien orienté, par une opération ostéoplastique.

Si, au contraire, on a pu établir que la subluxation est d’origine secondaire à l’arthrite, la constitution d’une butée osseuse ne suffira pas à faire disparaître les accidents. Chez les malades ainsi atteints, on aura le choix entre l’arthrodèse extra-articulaire et les opérations mobilisatrices.

Ces observations dont l'exactitude n’est pas contestable du point de vue théorique sont malheureusement souvent peu aisées à mettre. en œuvre. On sait combien on rencontre de difficultés à déterminer la pathogénie exacte d’un cas donné et il est dès lors peu commode de trouver auprès de celle-ci un guide thérapeutique toujours valable.

Quant à l'opération de Robertson Levalle, elle ne nous paraît pas devoir être rejetée a priori, mais nous avouons manquer d'expérience à son sujet.

Enfin, en ce qui touche la résection simple de la hanche, nous ne pouvons mieux faire que de rappeler

l'opinion favorable de M. Alglave. Nous pensons cependant qu’elle peut être inconstante dans ses résultats et que la résection arthroplastique offre une sécurité plus grande sans entraîner de difficultés de réalisation plus considérable et sans comporter un pronostic plus grave. Restent donc deux interventions : la résection arthroplastique de la hanche et l’arthrodèse extra-articulaire. * I nous faut les mettre en parallèle et c’est entre elles deux que nous devons exercer notre choix. Ce choix dépendra des lésions elles-mêmes, de l’état général du malade et dans une certaine mesure des tendances personnelles du chirurgien.

La résection athroplastique semble être dans l’état actuel de nos connaissances la meilleure arme chirurgicale dont nous disposions en face de l’arthrite chronique de la hanche. L’arthrodèse ne saurait être qu’un pis-aller en faveur de qui ne militent que les contre-indications de la résection arthroplastique.

Cependant l’arthrodèse a eu et a encore de nombreux partisans. Ceux-ci semblent d’ailleurs ne pas tant admettre qu’il s'agisse là d’une intervention idéale, que craindre un danger immédiat trop grand du fait de la résection arthroplastique.

Nous avons vu plus haut ee que l’on doit penser de la gravité réelle de cette intervention et nous avons indiqué les moyens d’éviter les incidents qu’elle est susceptible d'entraîner, |

Toutefois, nous répéterons ici, plus que pour toute autre thérapeutique chirurgicale, qu’il ne faut songer à pratiquer cette intervention que sur un sujet assez jeune, résistant, sans tares organiques décelées par la clinique ou par les examens de laboratoire.

Comme pour toute opération nécessitant une mobilisation rapide, il faut que le sujet soit résolu à supporter des soins parfois un peu douloureux, mais absolument indispensables. Pour tout dire, il doit exister chez le malade un état psychique favorable à l’intervention.

Les indications d’ordre général ne sont pas les seules. L'examen de la région malade fournira également de précieuses directives.

Il ne faut opérer que des sujets à bonne musculature, capables de faire jouer efficacement la nouvelle articulation. De même, on ne doit intervenir que sur des hanches à hon cotyle suffisamment creusé, chez des sujets pas trop lourds toutes conditions qui faciliteront Je maintien du col dans la cavité articulaire.

Mais la grande indication locale de la résection arthroplastique réside dans le cas d’arthrite chronique bilatérale. Il ne saurait être ici question de pratiquer d'autre intervention, à condition toutefois que le malade présente les garanties suffisantes de bon état général. Il convient alors de s’attaquer à la hanche la plus malade, la plus douloureuse, quitte à entreprendre plus tard le traitement de celle du côté opposé.

L’arthrodèse extra-articulaire sera donc réservée aux cas suivants :

Les malades dont l’état général sans présenter de troubles bien définis semble cependant peu satisfaisant, Ce sont des malades pâles, fatigués, déjà assez âgés. Si nous pouvons penser que la résection arthroplastique n’a pas toute la gravité qu’on à bien voulu lui attribuer, nous devons affirmer la grande béniguité de l’arthrodèse extra-articulaire, sous réserve des-contre-indicalions d'ordre général que nous avons définies plus baut. Le

Localement, on réservera l’arthrodèse extra-articulaire aux seuls cas unilatéraux où la hanche opposée est saine. Ceci est une condition absolue, à moins toutefois qu’on ait eu précédemment à intervenir de l’autre côté et qu’on y ait alors pratiqué une résection arthroplastique.

D'ailleurs, en cas de lésions primitivement unilatéraies, l’évolution d’une nouvelle arthrite du côté opposé n’est pas exceptionnelle, aussi doit-on étendre au maximum les indications de l'intervention mobilisatrice pour, autant que faire se peut, réserver l’avenir.

Il est des cas plus difficiles à apprécier d’ailleurs, où l’on serait enclin à étendre les indications de l’arthrodèse. Ce sont ceux où (le plus souvent dans une forme très douloureuse) il existe radiologiquement une grosse décalcification. Alors, en effet, on trouvera sans doute à l'intervention un tissu osseux mou, friable, qui se prê-

tera mal à la réalisation d’une résection arthroplastique. Hybbinette a bien insisté sur ces formes qui représentent, semble-t-il, un stade évolutif de l'affection. Il considère l’arthrodèse comme nettement indiquée en l'occurrence. Peut-être vaudrait-il mieux appliquer d’abord à ces malades un traitement recalcifiant et surtout recourir à la radiothérapie pour arrêter, fixer en quelque sorte les lésions, et permettre ultérieurement une intervention chirurgicale dans de meilleures conditions locales,