OBSERVATIONS

Obs. I (D' P. Marmiæu). — Ch... 47 ans, cultivateur, se présente à l'examen du D' Mathieu, le 21-mai 1931.

Ilest malade depuis 6 ou 7 ans. Il a commencé par ressentir une gêne au niveau des deux hanches. Puis des douleurs plus vives sont apparues, surtout à droite, entraînant des troubles de la marche.

Il n'existe aucun antécédent pathologique notable. Le malade a fait son service militaire. Il a toujours été bon marcheur.

Actuellement, il se plaint de douleurs très vives surtout ‘à droite, douleurs de siège inguinal, Les deux hanches sont presque ankylosées. Le malade marche avec peine à l’aide de deux cannes. |

Sa démarche est caractéristique de l’ankylose double, Il marche à petits pas. Les pieds apparaissent en rotation externe. Il ne peut mettre son soulier.

A l'examen, il n'existé pas de raccourcissement plus marqué d'un côté, On perçoit une saillie dure, osseuse au niveau du triangle de Scarpa.Il s’agit de la tête fémorale très hypertrophiée.

La recherche des mouvements passifs montre que la hanche droite est presque entièrement bloquée. Il existe à peine une ébauche de flexion.

A gauche, on peut obtenir environ 30° de flexion. Les autres mouvements sont impossibles.

A la radiographie : Arthrite déformante des deux hanches : énorme hypertirophie des têtes fémorales qui sont déformées et

en partie, surtout à droite « expulsées » du cotyle. Celui-ci présente un double fond ostéophytique très net,

FiG. 32. — Obs. I. Hanche droite après résection arthroplastique.

Le malade réclame une intervention.

En présence des lésions constatées et étant donné le bon état général du malade (urée sanguine : 0,30 °{) on se décide à pratiquer une opération mobilisatrice portant sur la hanche droite qui apparaît cliniquement et radiologiquement comme la plus atteinte. 3

Intervention le 12 juin 1931 (Dr Mathieu).

AT

— di —

Anesthésie : Ether. Résection arthroplastique de la hanche

droite, Grand plâtre pelvi-cruro-jambier en abduction, rotation interne.

Ablatation du plâtre le 22 juin 1931.

Mise du membre dans une gouttière de Rouvillois en suspension. Ablation des fils.

Suppression de la gouttière de Rouvillois. Extension continue simple.

Commencement des exercices de marche le 25 juillet. Revu le 15 décembre 1931, ne souffre plus de la hanche droite qui présente 500 de flexion. Le malade revient en demandant à être opéré de l’autre côté. On pratique une résection arthroplastique le 22 décembre 1931.

Obs. II (D: P. Marnigu). — M. S... Lucien, 53 ans, cultivateur, vient en novembre 1930, consulter M. le Dr P. Mathieu, parce que, depuis 3 ans seulement, il souffre de la hanche droite, ÿ éprouve une gêne fonctionnelle de plus en plus marquée et boîte légèrement. 11 fut soigné pour rhumatisme chronique de la hanche, fit une saison à Néris sans résultat appréciable. Il ne peut peut plus travailler.

Le malade boite, marche avec une canne et souffre beaucoup après la marche. Il ne présente pas de déformation marquée si ce n’est une légère abduction du membre inférieur droit le faisant apparaître un peu raccourci et est en rotation externe.

Tous les mouvements de la hanche droite sont limités, même la flexion qui ne dépasse pas 400, sur le plan du lit. L'abduction est très limité, ainsi que la rotation interne.

Radiographie : Déformation caractéristique de la tête fémorale droite qui semble pénétrée par le col et épanouie en champignon débordant surtout en bas. Col en direction normale. Ostéophytes péricotyloïdiens.

A gauche, lésions analogues, mais plus atténuées. Il existe des irrégularités dela surface du squelette sur l’ischion etl’aileiliaque.

En somme, on constate les signes d’une arthrite chronique

déformante bilatérale, surtout marquée à droite et douloureuse de ce côté, On propose au malade, qui souffre, une résection arthroplastique à droite.

Urée sanguine : 0.45 ; glycémie : 0.98.

FiG. 33. — Observation II. (Hanche gauche) Voir fig. 28 et 29 la hanche droite avant et après résection arthroplastique.

Intervention le 6 mars 1931 : Résection arthroplastique de la hanche droite. Grand plâtre pelvi-cruro-jambier en abduction, rotation interne,

Ablation du plâtre 15 mars. Mise du membre dans une gout-

Et

tière de Rouvillois en suspension avec extériorisation de la cuisse.

22 mars : Ablation des fils.

30 mars : Suppression de la gouttière de Rouvillois, Extension continue simple sur la cuisse.

17 avril : Ablation de l'extension continue.

19 avril : Commencement des exercices de marche,

Malade revu le 5 juillet 1931.

Les douleurs ont presque ‘entièrement disparu,

Marche presque sans boiter avec une canne, 35° de flexion nette. Se tient en station unilatérale sur le membre opéré.

Revu le 20 octobre 1931. Les douleurs ont disparu. Il existe 500 de flexion.

A la radiographie on distingue très bien le nouvel interligne articulaire.

On pratique l'ablation de la vis de fixation du trochanter.

Obs. III (D' P. Marmreu). — Pseudarthrose du col fémoral, Ré- Section arthroplastique. Mme R., Léontine, 60 ans, entre le 13 octobre 1930 dans le service du Dr Mathieu, à l'hôpital St-Louis, pour fracture cervicale du fémur.Elle venait du service du docteur Léri, où depuis le 22 février 1927 elle se faisait soigner pour un rhumatisme vertébral. Au cours des examens qu'elle dut subir chez M. le docteur Léri, on constata une amyotrophie du membre supérieur gauche, avec R. D. partielle pour le groupe médian, radial circonflexe, R. D. totale pour le cubital. Le 18 juillet 1927, une radiographie montre des lésions des corps vertébraux C, C° C7 (irrégularité, aspect vermoulu) et le diagnostic de rhumatisme vertébral fut posé.

Jusque-là la malade avait été traitée par des piqûres de Quinby et de sulfarsénol ; elle fut désormais traitée par thorium X,Seti et diathermie. Aucune amélioration ne fut notée. Le 3 février 1930, à la suite d’un faux mouvement, la malade ressent une vive douleur à la hanche gauche et se met à boiter, La boiterie s’accentue. Le 29 juillet seulement elle consulte en médecine, et l'on

fait le diagnostic d'arthrite de la hanche. Pendant le mois d'août elle s’en va à la campagne, marchant très mal, et pendant ce séjour à la campagne dans le courant d’août, elle tombe de sa hau-

« Es da eh. à»

vent tonte é

F6. 34. — Observation III (P. MATHIEU).

Pseudarthrose du col du fémur. Arthrite chronique.

ire . æ— 145 —

teur sur le côté gauche, mais ne constate. pas une agoravation

immédiate des Symptômes qu'elle présentait.

k C'est Le 20 octobre que, ne pouvant plu

marcher, elle ren-

; FiG. 34 bis. — Observation I (P. MATHIEU) - Après résection arthroplastique

tre dans le service de M. Léri. avec le diagnostic d’arthrite. Mais on fait une radiographie qui révèle une fracture juxtacapitale du col fémoral., On fait passer la blessée dans le service du docteur Mathieu.

L'examen radiologique montre l'existence d'une fracture souscapitale avec gros déplacement respectif de la tête et du cel La tête à nettement tourné en bas et en arrière.

Le moignon cervical est remonté de 2 centimètres environ vers la fosse iliaque, des craquements sourds sont perçus par les tentatives de mobilisation dans le foyer. Ces tentatives sont très douloureuses.

Il s’agit d’une fracture sous-capitale, non consolidée, survenue dans des conditions telles que, malgré l’absence de tout symptôme de tabès ou de lésion osseuse locale visible radiologiquement, l'idée de fracture spontanée à été discutée. Il y a pseudarthrose flottante.

La malade ne peut se lever, elle souffre à crier lorsqu'on essaie de la mobiliser. |

Dans ces conditions une intervention chirurgicale sur cette fracture est envisagée : enchevillement ou résection de la tête fémorale. On décide de pratiquer d’abord:une arthrotomie, pour constater l'état des fragments osseux, et de baser sur ces constatations faites pour décider du mode d'intervention.

Le 11 novembre 1930, la malade endormie à l’éther goménolé est fixée sur la table de Ducroquet, Incision antérieure élargie en bas. Arthrotomie large de l'articulation par incision en arbalète. La tête apparaît très mobile dans la cavité. On constate qu'elle est excavée en calotte avec interposition d’un surtout fibro-périostique très développé, recroquevillé vers la cavité de la calotte capitale. Elle est très facilement énucléée, car le ligament rond semblerompu près deses attaches cotyloïdiennes, et reste fixé à la tête. Il est épais et d'apparence graïsseuse. La cavité cotyloïde est nette et intacte. Le moignon du col est rapidement modelé. Le grand trochanter est sectionné, le moi-

gnon du col est réintroduit dans le cotyle, par mise du membre en abduction et rotation interne. Le grand trochanter est réin-

séré par vissage sur la partie supérieure de la diaphyse fémo-

.rale avivée, Suture des parties moiles. Pansement, Plâtre,

La malade va bien, puis au bout de huit jours elle fait une otite grave avec menace de mastoïdite, Elle est opérée par un assistant du D' Lemaïtre. La fièvre persiste après l’otite. Un abcès superficiel se développe à la partie antérieure de l'incision trois semaines après l'opération. On l'incise, le plâtre étant taillé en bivalve. Guérison rapide de l'abcès qui reste tout à fait superficiel. On a substitué au plâtre au bout de 15 jours une gouttière de Rouvillois avec suspension et extension continue. Au bout de 1 mois et demi après l'opération, la malade commence à se lever dans un fauteuil et fait quelques pas. Elle entre à l’hôpital Cochin où on l’exerce à marcher avec béquilles, puis avec cannes. Les progrès sont assez rapides.

Actuellement (19 mars 1931) la malade marche couramment avec une canne sans grande douleur de la hanche. {Elle souffre surtout de la colonne cervicale.) Elle boite très peu (1 centimètre de raccourcissement au mensurateur de Delbet).

Le 30 avril, la malade revient dans le service, marchant beaucoup mieux, même sans canne. La cuisse du côté opéré fléchit à k5 degrés ou 50 degrés sur le bassin, La station hanchée est possible de ce même eôté. Aucune douleur dans la hanche n'est ressentie par célte malade rhumatisante chronique. Le 6 mai elle est présentée à la Société de Chirurgie avec 55 degrés de flexion.

Obs. IV (D' Dusarier). — P..., 50 ans. Arthrite déformante de la hanche gauche. L'ankylose était presque complète et Les douleurs assez vives pour empêcher tout travail. ;

Intervention le 8 décembre 4928. Anesthésie rachidienne, Incision antérieure élargie en bas. Section du col au ras de la tête fémorale avec la gouge courbe de Putti.

Extürpation d'une tête fémorale très volumineuse et dont le

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cartilage est en grande partie détruit, Le col est très irrégulier mais la surface de section est très régulièrement arrondie etil est inutile de la modeler. |

La cavité cotyloïde contient dans la partie inférieure une synoviale épaisse et fongueuse, la moitié supérieure est en partie recouverte de cartilage.

Le grand trochanter détaché au ciseau est réinséré sur la face externe du fémur préalablement avivé grâce à 2 fortes vis, Le col pénètre profondément dans Le cotyle.

Le malade est placé dans un appareil de Rouvillois. Les suites sont normales et on mobilise précocement la hanche.

Le Rouvillois est enlevé au bout de deux mois et le malade marche un mois plus tard.

Le malade est revu le 13 février 1930, La marche est indolente, mais il boite légèrement. Les mouvements de la hanche sont normaux, seule l’abduction est un peu limitée. Ces mouvements sont indolores ; le genou a une flexion normale. Il ne persiste qu'une légère atrophie musculaire.

Le malade est mort quelques semaines après, de cirrhose du foie, quinze mois après l’intervention. La pièce a pu être préle-

vée (voir p. 121).

Obs. V (D' Durarier). — (Publiée à la Société de Chirurgie le 5 décembre 1928).

V..., 65 ans, entre à l'hôpital Boucicaut pour une arthrite déformante de la hanche gauche avec douleurs vives et impossibilité presque complète de Ia marche.

Les mouvements de la hanche sont très limités, surtout l’abduction et la rotation. L’atrophie musculaire est considérable. La radiographie montre une subluxation de la tête en haut et en arrière. La tête et le pourtour du cotyle sont déformés par des ostéophytes. La partie inférieure du cotyle est déshabitée. Opération le 1% mai 1928 (D' Dujarier). Opération de R. Whitman.

Rachianesthésie. Incision partant de l’épine iliaque antérieure

FiG. 37. — Observation V

Fi. 36. — Observation V

et supérieure, passe entre couturier et tenseur et se recourbe en arrière à 4 travers de doigt au-dessous du grand trochanter, sectionnant en travers le fascia lata. ,

On tombe sur la capsule articulaire qu'on incise en croix. On sectionne la tête avec un ciseau de Putti, ce qui donne à la secüon du col une forme régulière et arrondie. La tête estextirpée. On explore le cotyle qui est agrandi. Il est recouvert de cartilage dans sa moitié inférieure, érodé dans sa partie supérieure.

Le trochanter avait été préalablement sectionné dans la direction du bord supérieur du col en conservant toutes les insertions musculaires.

Le col est alors remis dans le cotyle et le trochanter vissé sur la partie supérieure de la face externe du fémur préalablement avivée,

Suture du fascia lata. Fermeture de la plaie sans drainage. Pansement. =

Le malade est installé dans un appareil de Rouvillois, L'appareil est retiré le {fr juillet (soit au bout de 2 mois). Massage et mobilisation.

Le malade a commencé à se lever le 8 août et a quitté l'hôpital Le 4 octobre.

Au début, la marche était défectueuse, puis progressivement, elle s'est améliorée, les douleurs ont disparu.

Actuellement, raccourcissement de près de 4 centimètres, Mouvements assez limités, mais il existe un peu de flexion et des mouvements de rotation, L’atrophie a diminué de moitié et le malade qui était un impotent peut marcher sans douleur, avec une canne.

Le malade donne de ses nouvelles le 19 décembre 1931, iln'a plus de douleurs, marche bien, et se déclare entièrement satisfait du résultat de l’intervention.

Obs. VI (D' Duyarier). — Fl..., Emile, 60 ans, entre dans le service de M. Dujarier pour arthrite chronique de la hanche

droite, Hanche gauche parfaitement saine,

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Intervention le 20 mars 1931 : Anesthésie à l’avertine,

On fait la partie inférieure de l’incision de Smith Petersen. On passe dans l'interstice tenseur couturier, puis on sectionne le fascia lata au-dessous du grand trochanter, On aborde très facilement la face antérieure de l'articulation, mais rien n’y est plus normal, Col inexistant, tête très augmentée de volume et entourée d'ostéophytes.

On commence par sectionner le grand trochanter et préparer la face externe du fémur pour le recevoir. Puis à la gouge de Putti, on sectionne la tête à son union avec le col. Il a été'impossible auparavant d'amener Ia luxation de la tête en dehors par adduction forcée et rotation externe. On enlève la tête avec une certaine difficulté parce qu'il y a des adhérences intimes, mais fibreuses entre la tête et le cotyle.

Le moignon de col est peu satisfaisant, os rouge, friable.

Fixation du trochanter avec deux vis.à bois.

Reconstitution approximative de la capsule. Fermeture des plans, musculo-cutanés.

Mise en place d'un appareil de Rouvillois en abduction et rotation externe.

Ablation de l'appareil fin juin 1931.

Le malade reste au lit jusqu'au 10 juillet 1931, époque à laquelle il se lève avec des béquilles. -

Revu le 9 septembre, il présente encore une limitation très marquée des mouvements de la hanche, mais on note surtout l'apparition d'autres localisations de rhumatisme chronique au niveau du rachis et au niveau du genou droit dont les mouvements sont très limités. Ces constatations font craindre une évolution fonctionnelle peu favorable que l’on avait d’ailleurs pu envisager par suite de l'évasement du cotyle et à cause de l'as-

pect des lésions à l'intervention.

Obs. VII (D: Borpg). — Publiée à la Société de Chirurgie le 19 mars 1930.

N..., (femme âgée de 50 ans) entre le 6 août 1929 dans le ser-

vice de M. le Pr Hartmann pour douleurs vives de la hanche gauche survenues depuis la fin de 1927. 5

A l'interrogatoire, on apprend que, en 1926, heurtée par une automobile au niveau de la hanche gauche, elle a présenté à ce niveau une volumineuse ecchymose ; elle a alors gardé la chambre une quinzaine de jours, puis elle a repris ses occupations sans souffrances et sans. .boiter jusqu'en fin 1927.

A l'examen, on constate des signes d’arthrite chronique de la hanche gauche avec une impotence fonctionnelle à peu près complète et un raccourcissement de 4 cm. 5.

La radiographie montre à droite une articulation coxo-fémorale normale ; à gauche, une luxation avec déformation considérable de la tête fémorale, elle semble décapitée ct appuie par une surface presque plane sur néocotyle sensiblement horizontal. Le cotyle ancien est flou, irrégulier, au niveau du NL on remarque des ostéophytes.

Intervention le 20 août 1929.

Rachianesthésie. Malade sur la table orthopédique. Incision antérieure élargie en bas.

La capsule est découverte et incisée, il s'écoule un liquide citrin abondant. :

La tête est luxée, elle est extrêmement irrégulière, présentant : en avant une grosse protubérance hérissée d’ecchondrose. Ré section modelante de la tête à la gouge de Putti, régularisation à la râpe. Section au ciseau du grand trochanter dans l'axe du col.

Le cotyle est exploré ; on extirpe aux ciseaux et à la curette une épaisse couche de tissu fibro-lipomateux. Le col est replacé au centre du cotyle. La-cuisse en abduction à 70° Le grand trochanter est fixé par un clou sur l'extrémité supérieure de la diaphyse préalablement avivée. Suture de la capsule et des parties molles.

Appareil plâtré en abduction à 70°. Ablation du ne le 2 octobre. La radio montre que le col est bien au centre du cotyle, Le grand trochanter est un peu remonté, à cheval sur l'angle de la diaphyse et du col.

sr

La hanche est indolore à la palpation et on la mobilise facilement sans douleur. etre

Raccourcissement 3 em. Atrophie musculaire 5 em. La malade se lève le 15 octobre. Elle marche facilement avec une canne, sans souffrir. Boiïterie assez accentuée sans plongeon. Elle s'assied facilement, hanche fléchie, L’abduction passive est de 40° environ, la flexion de 200, Les mouvements de rotation sont étendus, elle peut se tenir à eloche-pied sur la jambe gauche.

Obs. VIIT (Df Lrisovicr). — W..., Salomon, 47 ans.

Entre le 26 juillet 1931 à la Salpêtrière dans le service de M. le Pr Gosset pour séquelles d'une fracture du col du fémur gauche survenue le 27 février 1930.

Il était à cette date en voyage et fut soigné dans un hôpital de

Broncila (Colombie). Il y fut opéré le 10 mars 1930.

On pratiqua alors une greffe, à l’aide d’un fragment de crête tibiale.

Il rentre en France le 1° août 1930. Comme il continue à souffrir et que la marche est très difficile, il entre à l'hôpital Boucicaut, où il reste en observation jusqu'au début d'octobre,

Le 16 octobre, il entre à Saint-Antoine dans le service du D' Lapointe. Celui-ci pensant se trouver en présence d’une pseudarthrose serrée du col fémoral l’opère le 28 octobre 1930.

Sous rachianesthésie, incision de Smith Petersen. [ncision de la capsule qui contient un peu de liquide. On dégage péniblement la face antérieure du col et on constate qu'il n'y a pas de pseudarthrose. La consolidation est, au contraire, complètement achevée.

Le malade sort le 12 novembre 1930.

Les douleurs persistent tout l'hiver et comme elles empêchent tout travail, le malade entre à la Salpétrière, le 26 juillet 1931.

A l'examen, on trouve :

Pas de raccourcissement réel appréciable. Pas de rotation externe du pied.

L'étude des mouvements montre une limitation considérable

de tous les mouvements de la hanche gauche. Il existe une impotence presque absolue, le malade ne peut détacher le talon du plan du lit.

- I'existe, de plus, une grosse limitation des mouvements du genou gauche,

Fi. 40. — Observation VIII

En position debout : Attitude hanchée, abaissement du pli fessier. Atropbie des muscles de la fesse et de la cuisse.

* La marche est extrêmement difficile : n’est possible qu’au moyen de deux cannes.

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CPP NES TER EME sn |

À la radiographie : le grand'trochanter, en rotation externe, à subi une ascension notable, Le bord supérieur du petit trochanter affleure le plan passant par Le contour inférieur de la tête. Celle-ci présente une limite à peu près régulière, sauf à sa partie supérieure. Le col fémoral est raccourci, résorbé. Il existe quelques ostéophytes au niveau du bord inférieur du col et du bord supérieur du cotyle. On distingue très nettement le greffon qui ne présente aucun signe de résorption osseuse.

En somme, il s'agit d'une fracture transcervicale ancienne bien consolidée, mais l'articulation coxo-fémoralc est le siège d'une arthrite chronique. Le malade ne peut plus effectuer aucun travail et demande à étre opéré. s

Intervention Le 24 août 1931 (Dr Leibovici).

Rachianesthésie.

- Incision d'Ollier, Le trochanter adhère au fascia par suite des 2 opérations antérieures. Ouverture pénible de la capsule en avant et en arrière. On a du mal à passer d'une ouverture à l’autre une pince de Kocher qui ramène une scie de Gigli, Sciage du trochanter (on voit le greffon coupé au milieu). Relèvement du lambeau. RE

- On tombe sur le col fémoral très court, bien consolidé, mais on a peu de jour pour trois raisons : le gros volume du trochanter, le raccoureissement du col et l'ossification juxta-cotyloïdienne de la capsule.

Décapitation du col fémoral. On extirpe la tête, déformée par l’arthrite chronique. Modelage du moignon cervical.

Arthroplastie par un large grelfon libre de fascia lata, pris sur la même cuisse. Fixation du lambeau à la capsule. Avivement de la face externe du fémur. Fixation basse du trochanter par deux vis. Fermeture catguts et crins. Mise en place d'un grand plâtre pelvi-crural.

Les suites opératoires immédiates sont normales. Aucun choc.

Température à 38°3 le lendemain de l'opération. 37° le 4° jour.

me 158 —

Obs. IX (Dr LeiBovici).. FSU Victor, 36 ans, entre le

k novembre 1930 dans le service de M le Pr Lenormant pour

arthrite chronique de la hanche gauche, Cette affection a débuté

Frereli = Observation IX

il ÿ a un an environ et les phénomènes douloureux sont actuelle- 1 ment si marqués qu'ils empêchent tout travail, Le malade marche difficilement avec deux cannes, Tous les mouvements de la hanche gauche sont très limités. $