TERMINAISONS

En parlant de la durée de l’épanchement intra-articulaire, nous avons fait remarquer le temps, souvent considérable, qui est nécessaire à sa résorption. Nous avons dit que onze de nos malades en conservaient encore un degré notable à leur sortie et que M. le docteur Dethil (qui en a compté dix-neuf cas), à l'asile de Vincennes, avait été amené à le considérer comme une des complications fréquentes des fractures de cuisse ou de leur traitement. |

Pouvons-nous en conclure que parfois cet épanchement persiste? En aucune façon, puisque dans tous les cas de fracture datant de plusieurs années déjà et que nous avons examinés, l’épanchement ne se manifestait plus par aucun signe !.

Il ne résulte pas, néanmoins, de ce que nous venons de dire, que l'hydarthrose ne laisse pas derrière elle des troubles anatomiques entraînant une gêne fonctionnelle plus ou moins durable, parfois permanente.

La lésion matérielle dont je veux ici parler est celle que les

1. J'ai pu néanmoins voir cette année, dans le service de M. le professeur Verneuil, un malade qui, atteint de fracture de cuisse il y a deux ans, portait encore un épanchement notable du genou. Cet homme présentait des arthrites sèches multiples, une, entre autres, des plus prononcées au coude du côté opposé, et il est probable que la disposition générale de l’économie était pour beaucoup dans la persistance et le passage à l'état permanent de l'inflammation du genou. L'autre genou était absolument dépourvu de liquide, mais présentait un peu de crépitation fine. Aucune des articulations envahies par l'arthrite sèche ne présentait d'épanchement.

PÉDRES

auteurs désignent sous le nom peu clair d’engorgement du genou. On sait que cette tuméfaction diffuse des parties molles qui entourent l'articulation est fréquente à la suite et dans le cours de l’hydarthrose ordinaire; le même empâtement se remarque dans les tissus péri-articulaires à la suite des fractures de cuisse. Il faut donc l’attribuer à l’arthrite qui toujours les accompagne. «L’épanchement articulaire, dit Malgaigne (/. c., p.731), centretient l'engorgement des parties molles et le fait per- «sister souvent au delà même du temps requis pour la conso- «lidation.» |

Cet engorgement nous a paru d'autant plus marqué que l’épanchement était plus abondant, et, ce qui revient au même ainsi que nous l’avons fait voir, siégeait plus près de l’articulation du genou. Nos deux jeunes malades (Obs. I et IV) de 13 et 14 ans ne l’ont pas présenté; M. Alison ne le mentionne pas dans sa thèse, nous pouvons donc supposer qu’il manque chez les jeunes sujets ou est moins marqué chez eux.

Le fait le plus constant, la lésion la plus manifeste de cet engorgement est un élargissement de la rotule qui paraît comme aplatie, son diamètre transversal étant augmenté. Cette modification nous à paru fréquente, surtout chez les sujets avancés en âge.

A côté de cet engorgement nous voyons les auteurs décrire avec beaucoup de préoccupation les troubles dépendant de l’altération des fonctions du genou. C’est là un point qui n’a pas tenté M. Alison, puisqu'il ne nous apprend même pas comment ses petits malades marchaient ou du moins pliaient le genou lors de la guérison. Or, je suis persuadé qu’ils étaient irréprochables sur ce point et que chez aucun d’eux l’on n'aurait pu noter celte raideur du genou qui, plus que le raccourcissement, plus que latrophie du membre, fait le désespoir du chirurgien et du patient.

Nous pourrions beaucoup nous étendre sur ce qu’on a dit de la fréquence et des causes de la raideur articulaire ainsi que des moyens d'y remédier. M. Chassaignac (Société anat., Bul-

no ses

leun, 1835), et après lui Gurlt (Lehre der Knochenbrüche, 1860), l'attribuèrent en partie aux adhérences anormales du cal aux plans fibreux et musculaires.

D'autres auteurs lui assignèrent pour causes des modifications survenues dans l'intérieur de l'articulation. Jean-Louis Petit admettait que la synoviale devenait le siége d’adhérences «parce «qu’on donne lieu à la synovie de s’épaissir faute de mouvements». (Maladies des os, 1, 339.) Le même auteur et Duverney pensaient que le cal s’'épanchait dans l'articulation.

L'École de Hunter approcha plus de la vérité quand elle attribua à l’inflammation la production des adhérences articulaires et de l’ankylose parüelle, causes de la raideur articulaire; et M. Teissier, en rejetant cette théorie comme celle des auteurs précédents pour lui substituer celle del’immobilité, commit une erreur que démontra Malgaigne. Celui-ci pourtant ne repoussa pas complétement la manière de voir de M. Teissier, et nous pensons aussi que l'immobilité aide, si elle ne suffit pas, à produire la raideur du genou; seulement par un mécanisme différent de celui qu'admettent ces deux auteurs.

Nous ferons remarquer qu'un certain nombre d’épanchements chroniques qui siégent dans les séreuses entraînent, à la longue, et un épaississement de leurs parois, et une production de fausses membranes à leur surface. Il est donc rationnel d'admettre que l’on retrouvera ces altérations dans la synoviale lors de l'hydarthrose; et, en effet, les quelques autopsies dues à Dupuytren, Bonnet, etc., ont démontré ces lésions: il est vrai que dans les cas observés la maladie était fort ancienne et que l’épanchement qui accompagne la fracture du fémur ne persiste guère au delà de quelques mois, que la raideur se fait déjà sentir au bout de quelques semaines ; mais alors déjà l'épaississement de la synoviale, le dépôt de fausses membranes à sa surface doivent avoir commencé à se produire. Or, l’expérience démontre que c’est dans l'extension que les surfaces articulaires sont le plus intimement appliquées, et l’épanchement qui, chez les adultes, distend la synoviale, aug-

SNGURS

mente encore ce contact qui devient une véritable pression grâce à l’inextensibilité des ligaments articulaires. Que l’immobilité jointe à l'extension, conditions. que réunit l'appareil de Scultet, soient employées comme méthode curative de la fraclure et les fausses membranes se déposeront entre les extrémités contiguës des os qui concourent à former l'articulation, de telle sorte que tout degré de flexion devra nécessairement les tirailler et les distendre; de là la rigidité douloureuse qui se montre longtemps après la consolidation chez les adolescents, de là ces tiraillements incessants qui peuvent entretenir l’arthrite et ramener même un certain degré d'hydarthrose. (Malgaigne, /. c.) «

L'observation XXII nous en donne un exemple: là en effet, à la suite d’une demi-flexion prolongée (ce qui rend la Fe encore plus frappante), nous avons trouvé des adhérences si intimes entre les ligaments croisés et les cartilages semi-lunaires, que ceux-ci ne pouvaient glisser en avant pour prendre la place qu'ils doivent occuper dans l'extension, et s’interposant entre les condyles du fémur et les tubérosités tibiales à la manière d'un coin, rendaient cette position impossible. Or, dans l’extension, bien plus fréquemment, bien plus aisément, l'inverse peut avoir lieu. On sait que le pourtour des cartilages semi-lunaires adhère en avant à la synoviale: si celle-ci s’indure, s’épaissit, se rétracle, si elle se recouvre de néo-membranes, les cartilages ne pourront glisser en arrière comme cela est nécessaire pour que la flexion s'opère, retenus qu'ils seront par des adhérences de nouvelle formation.

Nous n'en sommes point encore à discuter la nature de l’épanchement dans les fractures de cuisse; mais nous voulons, dès à présent, insister sur une considération qui nous paraît de la plus haute importance. Ces lésions dont dépend la raideur du genou, de même que les symptômes douloureux immédiats dont nous avons parlé , sont forcément attachées à une altératon inflammatoire de la synoviale, à une arthrite. Quelles que soient les causes mécaniques et leur influence sur la production

Pare

de ces phénomènes, on ne saurait les comprendre sans l'intervention d’une lésion vitale qui est l'inflammation. Nous croyons néanmoins pouvoir affirmer que cette inflammation n’est point la cause de l’épanchement, elle lui succède seulement, et l'arthropathie du genou qui avait débuté comme une simple hydarthrose entraîne à sa suite les altérations de l’arthrite plus ou moins aiguë du genou.

Après avoir appelé l'attention sur les conséquences possibles de l'extension, voyons ce que devient le membre dans la demiflexion dans cette situation où les ligaments sont si relâchés qu'à l’état normal, le genou présente des mouvements de latéralité : les adhérences peuvent se produire, mais les fausses membranes qui les constitueront seront, pour la plupart du moins, relâchées quand par le fait de l'extension les os se correspondront plus intimement et sur une plus large surface. Dès lors diminution de la raideur articulaire et de ses conséquences. L'observation XXII montre pourtant que cette règle comporte des exceptions.

Chez l'enfant, chez le très-jeune adolescent, les phénomènes sont bien différents. Les ligaments, en effet, ne sont pas encore dépourvus de toute extensibilité. Le membre est-il dans l’extension, la cavité synoviale distendue ne pourra s’agrandir que si les ligaments cèdent, et ils céderont, car ils sont jeunes: les os s’écarteront ; dès lors plus d’adhérences entre les extrémités articulaires, ou s'il s’en produit, elles seront lâches, et s'étant en quelque sorte produites à distance, quand le liquide diminuera, que la cavité se rétrécira, que les os reviendront au contact, les fausses membranes flotteront plus ou moins relàchées dans l'articulation dont elles gêneront bien un peu les fonctions, mais sans les limiter dans un sens ou dans l’autre d’une façon absolue.

Alors apparaîtra un nouveau phénomène : les ligaments distendus ne reprendront pas aussitôt leurs dimensions premières et on notera des mouvements de lctéralité.

Je trouve la confirmation de ces hypothèses, ou plutôt de ces vues, dans mes observations.

cp T ur

Le fait de l’antagonisme de la raideur et de la jeunesse, fait qui n'avait échappé à aucun des auteurs anciens (Bosia, Thèse, Paris, 1861), se trouve prouvé par cela même que nos Jeunes sujets de 13 et 44 ans ne présentaient pas traces de gêne articulaire (Obs. I et IV).

Tous deux, en revanche, ont conservé, et assez Lobetempe des mouvements de latéralité d genou, mouvements anormaux des plus marqués, dont nous n’avons pu constater la présence que chez deux autres de nos malades qui avaient été trailés par l'appareil Hennequin.

Il faut observer que l'appareil Hennequin met artificiellement l'adulte dans les conditions qui, chez le jeune sujet, s'opposent à la production de la raideur. Sous l’influence de la traction continue, lesligaments articulaires, nos observations le prouvent, se laissent distendre, les surfaces articulaires s’écartent et les adhérences entre elles ne peuvent se produire ou sont au moins fort lâches.

Ces exemples me permettent d'affirmer que la raideur est produite principalement par des dépôts de nouvelle formation, des adhérences récentes sur le pourtour des surfaces articulaires, entre elles, les ligaments, la synoviale épaissie, qui manquent ou nuisent d'autant moins aux fonctions du membre que les surfaces articulaires sont en contact moins intime et moins prolongé pendant le traitement, par exemple, chez les jeunes sujets ou les malades soumis à l'application de l'appareil Hennequin.

Nous sommes 1ci amené à considérer l'influence que l’appareil employé pour obtenir la consolidation exerce sur la raideur consécutive à la fracture de cuisse, et, par conséquent, à discuter les différentes méthodes employées dans le traitement de cette affection. Or, si les questions d’appareil ont soulevé les contestations les plus vives, si l’on a multiplié les méthodes et les procédés, l’on a généralement négligé d'établir le but exact que doit se proposer le chirurgien qui applique les uns et pratique les autres. Il semble, en lisant tous les auteurs jusqu’à Mal-

rod

. gaigne, qu'aucun d’entre eux n’ait eu autre chose en vue que la restauration de la forme du membre. Presque partout la question des fonctions du membre est passée sous silence; qu'on lise Percival Pott, Astley Cooper, J. L. Petit, Richerand, Boyer : corriger le déplacement, triompher du raccourcissement, tel est le but unique que doit remplir l'appareil, et Malgaigne, un des premiers, compte au nombre des indications dont on doit tenir compte dans le choix du bandage, « de garantir le membre «autant que possible contre les excoriations, les escarres, «l’œædème et l’ankylose » (/.c., p. 247), encore ne traite-t-il que très-Incidemment ce côté du problème et maintient-il que dans les fractures simples, la seule règle que puisse s’imposer le praticien est de maintenir les fragments immobiles et d'assurer leur rapport exact.

M. le professeur Gosselin, dans sa pratique des hôpitaux et dans ses leçons cliniques, ne cesse d’insister sur le double but que doit remplir une bonne thérapeutique dans les lésions du squelette : rétablir la forme, et rétablir la fonction. Assurément ce sont là des vérités qui peuvent paraître banales; il est pourtant nécessaire de les énoncer clairement puisqu’aucun auteur encore ne l’a fait, et que dans l'ouvrage même le plus considérable publié sur ce sujet en France, nous trouvons la phrase suivante au début du chapitre intitulé Traitement: «Le traitement des frac- «tures peut se réduire à deux grandes indications : réduire la «fracture et la maintenir réduite jusqu'à consolidation.» (Malgaigne, /. c., p. 167.)

Nous n’avons point à nous occuper ici du rétablissement de la forme; c’est au point de vue de la fonction que nous jugerons l'appareil. Or, celle-ci peut être empêchée par trois des conséquences les plus fréquentes des fractures : la déformation, l'atrophie du membre, la raideur.

L’atrophie du membre, la déformation angulaire ou suivant la longueur n’intéressent pas notre sujet: nous citerons seulement touchant ce point les articles de M. le professeur Gosselin sur «lirréductibilité et sur les déformations consécutives aux

fractures des os longs» (Gaz. hebd., t. VI, n°° 9-11, 1859); la thèse de M. Lejeune sur «l’atrophie musculaire qui leur est consécutive» (Th. Paris, 1859) et les quelques pages que Gurlt à consacrées à ces complications dans son ouvrage (t. [, p. 347, etc.). Nous ajouterons que l'influence du raccourcissement sur la gêne fonctionnelle nous paraît avoir été exagérée : «Au delà de 3 centimètres, dit M. Ad. Richard, les malades boitent et beaucoup» (Pratique journalière, p. 27). Nous ferons observer qu'un des malades dont nous citons l'observation (IX) avait 5 centimètres de raccourcissement, ne boitait pas et était maître d'armes vingt ans encore après s'être cassé la cuisse; que si le malade de l'observation suivante (X) marchant: au moyen de béquilles depuis dix ans, cela tenait non à son raccoureissement, de 3 centimètres au plus, mais à la raideur totale qui immobilisait son genou ; que les jeunes sujets (Obs. XII), malgré un raccourcissement marqué, ne conservent presque aucune claudication trois mois à peine après une fracture par coup de feu. On est trop accoutumé à regarder le retour de la fonction comme un corollaire du rétablissement de la forme. Celle-ci, quoi que l'on fasse, reste souvent défectueuse, et il n’y a que bien peu de fractures du fémur qui guérissent avec moins de 3 centimètres de raccourcissement. Il en est de même pour la fracture de certaines autres diaphyses.

Dans bon nombre de cas le chirurgien ne peut triompher du déplacement, et la question n’est souvent pas une affaire d’appareils ni même de soins. Nous ne saurions mieux faire que de citer les termes mêmes dans lesquels M. le professeur Gosselin développe cette idée: «L'empire de habitude et l'influence des «idées transmises par la tradition sont tels que chaque jour «nous voyons des malades et des médecins sourire en présence «des conformations défectueuses laissées par les fractures, et «accuser d'impéritie celui qui a dirigé le traitement; et que «souvent aussi nous voyons de jeunes chirurgiens proposer des «appareils nouveaux pour mieux corriger les déplacements et cles déformations qui sont irrémédiables, mais auxquels leurs

T0 Le

«maîtres leur ont fait croire qu'on pourrait et qu’on devait cremédier….Dans ma pensée, un chirurgien attentif obtient «avec des appareils simples tous les résultats qu’il est possible «obtenir; les imperfections consécutives, s'il en observe, étaient inévitables, et c’est une illusion de prétendre s’en «mettre complétement à l'abri. Telle est du moins la conclu- «sion définitive à laquelle m'ont conduit mes observations cli- «niques et les investigations anatomo - pathologiques» (4 c., p. 168).

M. Gosselin attribue de même une faible part à l’action des appareils dans la production de l’atrophie musculaire consécutive aux fractures. «Je suis, dit-il, autorisé par mes observations à «déclarer que la compression des membres, si elle contribue «pour quelque chose à l’atrophie musculaire, n’en est pas la «seule cause et n’en est même pas la cause principale.» Comme exemple de cette atrophie, à l'appui de l'opinion de M. Gosselin, nous citerons notre X° observation, dans laquelle le membre fracturé 1l y a dix ans avait sur l’autre une infériorité de circonférence variant de 6 à 2 centimètres partout, sauf au genou qui, au contraire, présentait 5 millimètres de pourtour en plus que du côté opposé. Mais j'ai hâte d'arriver à ce qui est le fond de la question qui nous occupe : Quels sont les appareils qui favorisent le plus la production de ces raideurs que nous croyons la suite de l’épanchement du genou ? Faut-il modifier le traite ment pour les éviter ? et dans ce cas comment et à quel moment faut-il intervenir ?

Suivant M. Teissier, qui le premier a attaqué la doctrine huntérienne de l’inflammation articulaire, l’immobilité seule produit tous les accidents et par conséquent tous les appareils participent aux mêmes inconvénients. Comme conséquence il revient à la thérapeutique de Jean-Louis Petit, de Richerand et de Boyer, aux mouvements communiqués à l’article «après la «levée de l'appareil, qui peut même, dans ce cas, être levé plus «tôt que de coutume» (J. L. Petit, Maladies des os, p. 373). Volkmann, dans son récent article, est bien plus hardi et pense

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que dès le début de la fracture il faut tous les huit ou dix jours imprimer des mouvements au genou, en fixant solidement l'extrémité correspondante de l'os fracturé, ou tout au moins changer la position du membre qui sera successivement placé dans l'extension, la flexion, la demi-flexion, ete. Malgaigne objecte à cette manière de voir les faits de MM. Cruveilhier et Kuhnholtz, où l'immobilité complète de la mâchoire inférieure produite par l'ankylose osseuse d’un de ses condyles avec la cavité glénoïde correspondante n'avait pu, au bout de 60 et 83 ans, entraîner la soudure de l’autre articulation.

Cest à l'extension surtout que M. Malgaigne rapporte la production des raideurs articulaires permanentes. quoiqu'il fasse dans ce cas jouer un certain rôle à l’inflammation adhésive, c’est la rétraction des ligaments surtout qu’il incrimine: «Dans l’ex- «tension forcée ce sont les ligaments du côté de l'extension qui «se trouvent relâchés et se raccourcissent davantage; ainsi le «genou longtemps tenu dans l'extension ne rattrape presque «jamais ses mouvements de flexion dans toute leur étendue» (Malg., . c., p. 136). Or si le fait est vrai, l'explication en est hasardée. Si en effet du côté de la flexion les ligaments du genou sont nombreux et puissants, ligaments latéraux, croisés, capsules des condyles, du côté de l'extension je crois avec tous les anatomistes pouvoir affirmer qu’il n’en existe point, et que la flexion n’est limitée que par un muscle, le triceps, continué par le tendon rotulien renfermant un os sésamoïde, la rotule, dans le dédoublement des plans fibreux auxquels il s’insère. Si le tendon rotulien se rétracte, le muscle est bien assez extensible pour compenser sa diminution de longueur, et si l’on veut admettre une rétraction capable de limiter la flexion, il faudra invoquer celle du triceps qui peut bien accompagner dans une certaine mesure l’atrophie partielle de ce muscle, mais constitue une affection spéciale bien différente par ses signes et par sa nature de la rétraction fibreuse où Malgaigne place l'obstacle principal au rétablissement des fonctions.

Ce n’est pas que l'extension ne soit en général responsable

Fa

Pie

. d’une notable partie de la raideur articulaire. Nous en trouvons

la preuve dans la thèse de M. Dethil qui a développé et appuyé sur ses statistiques la loi déjà posée par Malgaigne: «Tenir dans «une position moyenne toutes les articulations qui doivent «participer au repos du membre.» Les faits qu’il a observés à l'asile de Vincennes lui ont démontré que de toutes les méthodes celle qui fournissait le plus de raideurs rebelles était l'appareil de Scultet, que le Scultet suivi de l’application d’un bandage inamovible donnait des résultats meilleurs que l’épinarthécie, les gouttières venaient sous ce rapport immédiatement avant le double plan incliné, qui généralement n’en laissait aucune.

Nous sommes heureux d’avoir trouvé, en grande partie du moins, des résultats conformes à ceux qu'a notés cet auteur. En mettant à part les deux cas de fractures observées chez des enfants, cas que nous avons dit constituer une espèce qu’on ne saurait assimiler entièrement aux autres, nous avons remarqué que trois sortes d'appareils avaient laissé peu ou point de raideur du genou. Un d'eux, mal décrit par le malade, paraît avoir été une sorte de bandage de Scultet, mais très-imparfait; de plus nous n'avons vu le malade que 20 ans après sa guérison (Obs. IX), nous ne pouvons donc faire entrer ce cas en ligne de compte. Les deux autres sortes d'appareils employés dans cinq cas et qui ont fourni des résultats vraiment remarquables sont l'appareil Hennequin, employé dans deux cas (Obs. IT et IIT), et le double plan incliné avec Scultet pour la cuisse seulement, tel que M. le professeur Gosselin la employé dans trois cas. Pour le dire en passant, ces faits plaident contre la théorie qui place la raideur du genou sous la dépendance de la pression des appareils. et de la constriction circulaire (Obs. VIE, XV et XX).

La gouttière, dans trois cas où nous l’avons vu employer, nous a donné des résultats mixtes, nos malades ayant conservé, l'un (Obs. XII) beaucoup, l'autre (Obs. XXI) en certaine mesure, un troisième (Obs. XII) peu de raideur.

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Mais dans les deux seuls cas où chez l’adulte nous ayons vu cette année les résultats que donne l'appareil de Scultet, nous avons trouvé une raideur totale, ne permettant aucun mouvement, et cela trois mois dans un cas, dix ans dans l’autre après le traitement.

En présence de ces faits, nous croyons que la théorie par laquelle nous expliquons la raideur qui suit l’épanchement du genou est justifiée sinon prouvée, mais surtout nous admettons formellement qu'au point de vue du rétablissement de la fonction le chirurgien doit dans les cas où cela est possible avoir recours à la demi-flexion, réservant, comme le fait M. Gosselin, la gouttière pour les cas dé fracture compliquée ou par armes de guerre, cas où elle rend les plus grands services si on y ajoute la contention des fragments par la compression longitudinale médiate pratiquée sur toute la longueur des fragments, en en exceptant les parties les plus voisines du foyer de la fracture. Dans cette sorte de plaies du reste, mieux vaut s’exposer à des raideurs articulaires qu’ajoater, en les évitant, aux chances fatales que court le blessé.

Des deux appareils à demi-flexion que nous avons pu étudier, c'est assurément à l’appareil Hennequin qui, indépendamment de l'absence de raideur articulaire, assure une consolidation presque sans raccourcissement, que nous nous adresserlons si, outre le prix et la difficulté de se procurer partout un appareil d’un mécanisme assez compliqué, 1l n’infligeait au malade des souffrances plus ou moins intenses suivant son degré de sensibilité, mais souven: vives et parfois intolérables. Ces douleurs qui sont permanentes, ne permettraient pas de le conserver et de songer même à l'appliquer dans bien des cas.

Il a néanmoins sur tous les autres appareils l'avantage énorme de permettre les mouvements du genou sans déranger la coaptation: peut-être dans les cas de fracture du fémur à sa partie inférieure serait-ce à lui surtout qu’il faudrait s'adresser pour éviter la raideur qu’il est si difficile d'éviter dans ce genre de blessure.

Are

Nous lui préférerions en général le double plan incliné tel que nous le représentons dans notre VIT observation, puisqu'il Joint aux avantages de la demi-flexion ceux de l'extension, c’està-dire une contention parfaite au moyen d'un appareil de Scultet surajouté à sa partie supérieure. Nous observerons que les doubles plans qu'emploie M. le professeur Gosselin dont nous ne faisons ici que rapporter la pratique, sont fort larges et munis de rebords de 1 à 2 centimètres de hauteur seulement. On ajoute un drap fanon muni de lacs, d’attelles et de coussins, au-dessus on place sur toute la longueur de la cuisse une double rangée de bandelettes et de compresses imbriquées, et le membre malade, la cuisse enfermée dans le Scultet, la jambe entourée d’une bande modérément serrée sur une couche d’ouate, est fixé par deux bandes sur le plan incliné où il est en quelque sorte susperdu par le Jarret. Notons, comme seule complication fâcheuse, l’œdème dù à la compression de la veine poplitée, œdème qui dans un cas a obligé M. Gosselin à retirer l'appareil.

Si, comme il faut s'y attendre, on trouvait après la levée de l'appareil une certaine difficulté et surtout quelque douleur dans la flexion, des exercices appropriés en auraient le plus souvent raison. Get état néanmoins pourrait subsister et devenir permanent comme notre observation XXII nous le montre, prouvant que pour les fractures il n’est point de méthode qui puisse se vanter d’être à l'abri des insuccès et de ne pas connaître de mauvais Cas.

Nous ajoutons à ce court aperçu un tableau résumant les terminaisons obtenues et les appareils employés dans les cas que nous avons observés.

Obser- | Age du Épanchement Engorgement Raiïdeur Mobilité latérale, | Appareil employé vations. | malade. persistant, du genou. articulaire. ‘[dans les divers cas.

.|Très-marquée .|Scultet.

Faible . . . . .| Hennequin.

«Extrême, . ..

Très-faible . .|Idem. . . . . |Double plan.

(Pas explorée.\|Idem. . . . . .| Scultet.

Nul (après 26 ans). Attelle externe(?) Pas noté ! | . 4 Scultet.

Très-faible, 3/,. Grouttière.

.|Très-marquée. s «1 au. | Idem.

Très-faible, 5). Double plan.

Idem. . .” 2e XXI. Abondant . . .. .|Marqué . . . .|Marquée, 1/,. . Trés Yaible . . Grouttière.

Nora. Les chiffres placés dans la colonne « Raïideur articulaire» indiquent le degré de flexion possible. 3/, indique que les 3/, de la flexion étaient possibles, 1/;, que le genou ne pouvait atteindre que !/, de la flexion normale, etc.