CAUSES DE L'ÉPANCHEMENT

Si l’on considère l’époque à laquelle on note le plus souvent l'apparition de l’hydarthrose consécutive à la fracture du fémur, si l’on songe que dans la plupart des cas où on la constate, soit au début et quelques heures à peine après l’action de la cause traumatique, soit au bout de plusieurs mois lorsque la fracture étant consolidée on lève les appareils qui la maintenaient, on est tout d'abord disposé à lui reconnaître pour causes les violences exercées sur l'articulation du genou, soit par l’action qui à déterminé la fracture, soit par les moyens employés pour l’amener à consolidation. M. le docteur Hennequin pense même que dans la plupart des fractures du fémur ces deux sortes de causes entrent en jeu pour déterminer deux épanchements successifs, l’un antérieur à tout traitement, l’autre consécutif à la guérison.

Une articulation soumise à une violence mécanique peut, en effet, devenir le siége de deux sortes d’épanchements. L'un d’eux est la conséquence d’une arthrite aiguë produite par l’entorse. L'autre, bien différent, est dû à la rupture de vaisseaux sanguins résultant d’une déchirure de la synoviale. Il est facile de voir que l’épanchement, dans les cas qui nous occupent, ne présente pas les caractères de ces deux sortes de lésions.

Si dans quelques cas nous avons pu noter une douleur et même une douleur vive du genou, nous n’avons pu surprendre ce gonflement œdémateux péri-articulaire, cette chaleur, cette tension qui sont la suite de l’entorse. Nous ne pouvons donc attribuer l'épanchement rapidement abondant de la fracture à

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une inflammation traumatique aiguë de l'articulation qui se révélerait certainement par les signes que nous venons de mentionner et qui lui font toujours défaut.

Nous ne pouvons pas davantage en faire un épanchement sanguin; il ne fournit jamais la crépitation due aux caillots fragmentés que l’on trouve dans ceux-ci : de plus il suit une marche bien différente, mettant des jours et des semaines parfois à parvenir à son plus haut degré, à l'encontre de l’épanchement sanguin qui atteint en quelques instants tout le développement qu'il peut acquérir.

Mais surtout ne voit-on pas que cette violence exercée sur l'articulation ne se rencontre pas dans tous les.cas de fracture de cuisse? Qu'on lise dans nos observations ces nombreux exemples de fracture par cause directe, qu'on se rappelle surtout que les fractures par coups de feu s’accompagnent, comme les autres, d’épanchement, et l’on devra renoncer à invoquer une lésion primitive de l'articulation pour son point de départ.

On nous a objecté que les altérations graves découvertes par M. Muron dans le canal médullaire et jusque dans les épiphyses des os fracturés par une balle, empêchaient d’assimiler les fractures par arme de guerre aux fractures simples au point de vue de l’épanchement et que ces altérations de la circulation de los suffisaient peut-être pour entraîner une modification des sécrétions synoviales du genou. Ces objections tombent devant le fait souvent constaté par M. Ollier et tous ceux qui ont abordé la question difficile du rôle de la moelle dans la nutrition des os longs, que des lésions bien plus graves que celles dont M. Muron a cru pouvoir signaler la constance, des destructions, des cautérisations de la moelle de los, chez les animaux, n’entraînaient aucun des accidents qu'il a attribués à une commotion de ce tissu et dont il à tiré des conclusions opératoires bien capables, si elles étaient fondées, de faire renoncer les meilleurs chirurglens d'armée à l'exercice de la chirurgie active.

Mais que l’on mette à part ces cas, je produirai encore à l'appui de mon opinion le fait observé par M. le professeur

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Vulpian, de fracture par action musculaire chez une de ses malades de la Pitié qui n’en eut pas moins un épanchement très-rapidement abondant du genou. Quelle place pourrait tenir dans l'explication d’un cas semblable l'hypothèse d’une contusion du genou produite par la cause fracturante ?

L’épanchement est-il plutôt consécutif aux manœuvres du traitement? Nous trouvons à cet égard, dans les œuvres de Jean-Louis Petit, un passage dont la physiologie moderne devait prouver la justesse : « Le repos excessif d'une partie fait que la «sinovie s'accumule dans l'articulation; on sçeait que le mouve- «ment des os ne contribuë pas peu au mouvement de cette liqueur Cpuisqu'il augmente sa fluidité et qu'il accélère son introduction «dans les pores absorbans. Le repos est donc cause de la quantité cexæcédante de sinovie qui peut ensuite produire l’Anchilose.» (J. L. Petit, Maladies des os, t. I, p. 357.)

Frerichs et Virchow ont démontré récemment le fait que soupçonnait Petit: «Le mouvement et le frottement des surfaces «articulaires paraît influer beaucoup sur la composition de la «synovie; en effet, après le repos elle paraît plus aqueuse, «moins gluante, plus pauvre en mucus, Mais sa quantité paraît «fort augmentée en revanche.» (Frey, p. 186.)

Nous aurions donc mauvaise grâce à nier que le repos prolongé que nécessite le traitement des fractures, püût contribuer à augmenter la quantité de la synovie, mais il ne peut être la cause unique de ces hydarthroses considérables que nous devrions, si cela était, retrouver dans toutes les maladies qui nécessitent une immobilité absolue, et pour prendre l'exemple le plus frappant, dans les fractures de jambe, dans celles de l'humérus (Obs. XI), non moins que dans celles de cuisse.

La constriction circulaire, la gêne de la circulation en retour, la distension produites par les appareils peuvent être quelquefois aussi mises en cause comme nous l'avons dit en donnant les résultats de la pratique de M. Hennequin. Mais l’expérimentation surtout prouve clairement que l’hydarthrose est la suite et bien la propriété de la fracture du fémur, en démontrant que chaque

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fracture du fémur, faite en l'absence de toute autre lésion, de toute contusion surtout des articulations, entraîne forcément du quatrième au sixième jour un épanchement séro-sanguin dans l'articulation du genou.

C’est ce que nous avons essayé d'établir en fracturant la cuisse à des chiens et à des lapins; pour y arriver sans risquer de maltraiter l'articulation du genou, nous avons été forcé par le peu de longueur de cet os et sa grande solidité chez ces animaux d'avoir recours à sa section avec une pince coupante, après incision modérée des téguments et décollement dun interstice musculaire par la sonde cannelée. La solution de continuité des couches profondes des parties molles se réunissait par première intention en général, et nous n’avions plus affaire qu’à une fracture, simple désormais, et à une plaie suppurante de la peau parfaitement isolée de la solution de continuité des os par toute l'épaisseur du triceps. Voici quelques-unes de ces expériences.