partie avivée de l'extrémité supérieure du fémur
Il est parfois nécessaire de sectionner les tendons des adducteurs.
Arthrodèse intraarticulaire Technique de Gill Le
M, ee
Quand l'extrémité supérieure du fémur est trop élevée, on ne peut pas arriver à l’amener en face de l’acétabulum; on doit donc en réséquer une partie. Cet abaissement est souvent aussi rendu difficile en raison du maintien des os en leur mauvaise position par des adhérences fibreuses serrées, surtout après une longue suppuration; il est nécessaire alors de libérer complètement l'extrémité fémorale de ces adhérences.
— Fermeture de la plaie. Drainage pendant 48 heures.
— Immobilisation plâtrée en légère flexion et abduction durant 12 semaines, puis application d’une extension continue et reprise. des mouvements.
Les résultats obtenus furent généralement satisfai- “1 | FA Æ
j} SE Fa Si
ore, sans difformité, bon usage du membre, guérison clinique. Le raccourcissement est compensé par une élévation de la chaussure.
Dans 10 cas, on nota une ankylose osseuse, et dans 11 : la persistance d’un peu de mouvement.
2° Dans 3 cas, le résultat fut assez bon : l’état du malade fut grandement amélioré par l’opération, la difformité diminuée, mais non aussi bien corrigée que dans le premier groupe.
La mobilité existe dans tous cés cas et il y a un peu de retour de flexion et d’adduction. Il faut noter qué l’on avait dû enlever une assez notable quantité
Role
de tissus au niveau de ces hanches, consécutivement à une longue suppuration avec fistule.
3° 3 cas peuvent être classés comme ayant donné des résultats médiocres :
— L'un voit persister une mobilité douloureuse; il faut une arthrodèse pour modifier cet état.
— Dans le second, la plaie se rouvre, un abcès s’évacue, mais le malade ne souffre plus; il a une hanche nette dont il se sert librement.
— Dans le troisième cas — un adulte — il y avait au moment de l’opération un volumieux abcès intra et extra-pelvien; Îles douleurs étaient continuelles avant l’intervention, nullement atténuées par le traitement conservateur.
L’abcès fut drainé; l'extrémité du fémur fut placée dans l’acétabulum.
La plaie s’ouvrit, un abcès s’évacua. L’extrémité du fémur ne se consolida pas avec le pelvis, mais sortit de l’acétabulum. Le malade ne souffre plus, il est candidat à une nouvelle arthrodèse, quand Ia plaie sera cicatrisée.
Dans aucun de ces 27 cas, il n’y eut récidive du processus tuberculeux après l’opération. Si des plaies se sont ouvertes, la cause n’en était pas dans l’état même des os, comme GILL put s’en rendre compte d’après les examens radiographiques.
M. Sorrez, de 1924 à 1929, pratiqua avec M. Dr- LAHAYE, à l'Hôpital Maritime de Berck, sur un ensemble de 29 opérations ankylosantes, 7 arthrodèses intraarticulaires.
Leurs opérés, enfants et adolescents, comprennent
deux groupes distincts de malades : d’une part trois pseudarthroses intra-articulaires, à larges destructions, avec des cavités renfermant du tissu fibreux, ou des fongosités, des foyers résiduels.
D’autre part, trois hanches anciennement réséquées, instables et ballantes.
Le septième malade avait une luxation iliaque
Ces malades présentaient un mauvais état anatomique et fonctionnel, nécessitant chez certains la destruction des lésions persistantes, chez tous la rechérche de la solidité et de la stabilité de la hanche malade, par une ankylose. |
L’arthrodèse inérarticulaire avait, somme toute, ici, le but d’affronter largement les surfaces osseuses avivées de hanches très altérées et modifiées anatomiquement ou opératoirement.
La technique employée fut la suivante :
— Malade couché sur une table d'opération ordi-
naire, le côté à opérer relevé par un volumineux
coussin, un aide tenant le pied immobilisé, ou mobilisant le membre inférieur dans la position voulue. — Încision en tabatière d'Ollier, prolongée selon les nécessités, soit en avant, soit en arrière, soit des deux côtés à la fois.
— Section du Grand Trochanter et relèvement du
lambeau ostéo-musculaire, ouverture de l’articulation. |
— Les surfaces osseuses sont mises à nu par luxa-
tion du fémur en adduction forcée. Le cotyle est cureté et évidé, le moignon fémoral avivé; les surfaces
O$Seuses sont mises en place l’une vis-à- vis de l’auire:
— Reconstitution soigneuse des plans musculaires, pour éviter les espaces morts; hémostase minultieuse, pour éviter les hématomes. Suture de la peau sous drainage.
Un appareil plâtré long, bivalve, immobilise le membre inférieur en bonne position pendant trois mois en moyenne, puis un plâtre court, permettant les mouvements du genou est porté pendant environ SiT INOIS. |
La marche est autorisée avec un plâtre court, lorsqu'il y a ankylose complète, ou mouvements minimes; l’ankylose se complète, en effet, souvent définitivement au cours même de la marche. Il est évident que l'examen clinique et l'étude des signes radiographiques (clichés faits systématiquement au premier plâtre, puis tous les deux mois) imposent toute la règle de conduite pour chaque cas particulier.
- Cette technique schématique dut parfois subir quelques modifications, du fait même des déformations et de la situation des extrémités osseuses à ankyloser. « De toute manière, écrivent MM. SORREL et DELAHAYE, pour qu'une arthrodèse intra-articulaire tienne, il est indispensable de mettre en contact deux surfaces osseuses largement avivées, ou deux plans aussi réguliers que possible. Ce n’est souvent pas seulement à la curette, mais au ciseau et au marteau que l'intervention doit être faite. Pour obtenir ce contact indispensable, il sera souvent nécessaire de laisser le moignon fémoral en mauvaise po-
sition sur l'aile iliaque. Il vaut mieux, à notre avis, obtenir une bonne ankylose en laissant la cuisse en flexion, en adduction‘ou en rotation, que de redresser complètement le membre et de risquer d'obtenir alors un contact insuffisant entre les deux surfaces avivées. Le redressement définitif s’obtiendra par ostéotomie secondaire, soit dans un même temps, ce qui prolonge une intervention déjà longue et augmente les risques d’hématome (puisque l’on a en même temps quatre surfaces osseuses avivées au lieu de deux dans un même voisinage), soit plutôt secondairement, une fois l’ankylose bien assurée, ce qui permettra, en plus, de calculer exactement le degré de correction à obtenir. »
Ce dernier procédé est extrêmement intéressant. Réalisant l’ankylose au point même où entrent en contact fémur et pelvis, il permet de réaliser l’arthrodèse intra-articulaire par avivement des surfaces, non seulement au niveau du cotyle, mais encore dans la fosse iliaque externe, et, en conséquence, d’enraidir les luxations iliaques sans abaissement primitif du fémur. |
Voici les sept observations inédites que MM. Sor-: REL et DELAHAYE ont eu la grande amabilité de bien vouloir nous communiquer, avec l’ensemble de leurs observations d’arthrodèses réalisées depuis ces cinq dernières années à Berck. |
OBSERVATION I (inédite)
(SORREL et DELAHAYE)
Th... Marcelle, 13 ans. Entrée à l’Hôp. Mar. le 18 janv. 1922. Coxalgie droite ayant débuté en fév. 1921, à l’âge de 7 ans. Evolution sérieuse avec abcès et fistule jusqu’en octobre 1924. En nov. 1925 l’enfant marche depuis 1 an avec une boiterie accentuée, une hanche en adduction marquée, des mouvements étendus, un genu valgum avec laxité articulaire.
La radiographie montre une destruction importante de la tête et du col.
En avril 1927 le col continue à se détruire, l’enfant a fait plusieurs poussées douloureuses depuis 1995.
12 avril 1927 : Arthrodèse intra-articulaire.
15 décembre 1928 : Il n’y a aucune soudure 1 an 1/2 après l’intervention, une boiterie accentuée persiste, mais la marche n’est plus douloureuse. La radiographie montre un moignon de col très calcifié, sans soudure avec le cotyle.
OBSERVATION II (inédite)
(SORREL et DELAHAWE)
Roc... René, 15 ans. Entré à l’Hôp. Mar. le 12 déc. 1923.
Exéat en mars 1929.
Coxalgie gauche ayant débuté en 1923 à l’âge de 11 ans.
Trois ans d'évolution sans abcès.
En nov. 1926, l’enfant commence à marcher, la radiographie montre une large pseudarthrose intra-cotyloïdienne. La hanche est en flexion-adduction, le raccourcissement de 3 cm. La marche est douloureuse avec boiïterie accentuée.
mu 46 +
6 sept. 1927 : Arthrodèse intra-articulaire.
19 oct. 1928 : La marche est bonne et non douloureuse. Il existe encore de petits mouvements articulaires.
25 mars 1929 : La radiographie montre une ankylose complète avec travées osseuses entre le fémur et le cotyle.
OBSERVATION III (inédite)
(SORREL et DELAHAYE)
Por... Emile, 40 ans, entré à l’'Hôp. Mar. le 14 nov. 1923.
Exéat le 29 sept. 1926.
Coxalgie gauche ayant débuté à l’âge de 36 ans.
L'évolution est normale pendant 3 ans.
En mai 1925, la lésion paraît éteinte. Le membre est en forte adduction, il existe un raccourcissement fonctionnel important. La radiographie montre une disparition totale de la tête, le moignon de col chevauchant le bord supérieur du cotyle. La hanche est mobile et douloureuse à l’appui.
1 février 1926 : Arthrodèse intra-articulaire avec réimplantation de la tête dans le cotyle.
9 juin 1926 : La hanche est en bonne position, sans mouvements. La marche est facile et non douloureuse.
OBSERVATION IV (suite)
(SORREL et DELAHAYE)
Mich.. Marie-Louise, 20 ans, entrée à Hôp. Mar. le 15 sept. 1926. Exéat le 18 déc. 1927.
Coxalgie gauche ayant débuté en 1912 à l’âge de 6 ans.
L'enfant est soignée pendant 4 ans à l'Hôpital Mar. De 1916 à 1926, c’est-à-dire de 10 à 20 ans, elle peut travailler aux champs sans inconvénient.
En 1926 apparaissent des douleurs au niveau de la hanche et de la fatigue à la marche. Les mouvements articulaires sont étendus, la hanche est en flexion-adduction-rotation externe. Il y a raccourcissement de 7 cm. La radiographie montre la disparition totale de la tête et du col, avec une cavité cotyloïdienne profonde et agrandie par en haut. |
29 nov. 1926 : Arthrodèse intra-articulaire.
4 avril 1927 : Début de la marche.
12 déc. 1927 : Il existe une mobilité articulaire de quelques degrés. La radiographie montre une excellente coaptation entre le fémur et l’aile iliaque. La marche est très améliorée, mais l’adduction persiste.
OBSERVATION V (inédite)
(SORREL et DELAHAWYE)
Ber.. Louis, 6 ans. Entré à l’'Hôp. Mar. le 9 mai 1923. Exéat août 1928.
Coxalgie droite ayant débuté en 1922 à l’âge de 1 an.
Evolution très grave.
8 janv. 1924 : Résection de la hanche.
17 août 1995 : Cicatrisation complète. |
21 mai 1926 : Hanche ballante. La radiographie montre la disparition totale de la tête et du col. Les contours du cotyle sont relativement conservés. Station debout impossible.
M22#n0v:1927: Arthrodèse intra-articulaire.
19 janv. 1928 : Aucune consolidation apparente.
9 avril 1998 : Exéat sur la demande de la famille. Les mouvements persistent,
Es
OBSERVATION VI (inédite)
(SORREL et DELAHAYE)
Ver... Henri, 9 ans. Entré à l’Hôp. Mar. le 13 juin 1923.
Coxalgie ayant débuté en 1918 à l’âge de 10 mois. L’évolution est très grave.
19 juillet 1923 : Résection de la hanche.
24 sept. 1926 : Cicatrisation complète.
Décembre 1926 : La marche est impossible. La hanche est en adduction extrême, en flexion et en rotation interne. Il existe un génu-valgum avec laxité articulaire. La radiographie montre le chevauchement de l’extrémité fémorale sur le rebord supérieur du cotyle. L’atrophie diaphysaire est considérable et augmente l’importance du raccourcissement qui est de 6 cm.
30 août 1927 : Arthrodèse intra-articulaire. Pour permettre aux surfaces osseuses avivées de rester en contact on est obligé de laisser le fémur en adduction.
21 mars 1929 : Il existe une ankylose osseuse complète en adduction prononcée, ainsi que le montre l'examen clinique et la radiographie. L’enfant marche depuis 6 mois, mais en très mauvaise position.
Avril 1929 : Réapparition d’une petite fistule fessière qui se rouvre à nouveau, loin de la cicatrice.
10 mai 1929 : La fistule est débridée, son trajet superficiel aboutit à un petit abcès fessier inter-musculaire, vaisembiäblement très ancien, et qui n’a aucun contact avec le siège de l’arthrodèse. Curetage. Tamponnement.
Après fermeture de l’incision il sera nécessaire de compléter l’arthrodèse par une ostéotomie sous-trochantérienne et une ostéotomie sus-condylienne. On obtiendra ainsi, sans nul doute, un très bon résultat,
OBSERVATION VII (inédite)
(SORREL et DELAHAYE)
Wof... Berthe, 14 ans, Que le 21 oct. 1922. Exéat en août 1928.
Coxalgie gauche ayant débuté en 1919 à l’âge de 8 ans.
Evolution grave avec abcès et fistule.
Mars 1924 : Résection de la hanche.
Mai 1925 : Cicatrisation définitive.
20 janv. 1926 :-Les mouvements sont étendus. La hanche est en adduction. Il y a un genu-valgum de CRERE sation avec laxité articulaire.
En nov. 1926, la radiographie montre la eonservation de la moitié du col, à distance d’un cotyle très élargi. Le raccourcissement est de 6 cm. Arthrodèse intra-articulaire.
24 oct. 1927 : La hanche est en abduction légère, les mouvements articulaires sont minimes. A la radiographie existe une ankylose fibreuse serrée. La marche, malgré le grand raccourcissement, est facile et non douloureuse.
Les résultats obtenus furent donc les suivants :
— Pour les 3 pseudarthroses intra-cotyloïdiennes : 2 ankyloses complètes, dont l'une lente et tardive, avec bons résultats fonctionnels, 1 absence d’ankylose.
— Pour les 3 hanches réséquées :
1 ankylose complète (réveil d’abcès juxta-fémoral, sans gravité); 1 ankylose très serrée, avec bon résultat fonctionnel; 1 absence complète d’ankylose quatre .mois après l’opération (date du départ de la malade).
— Pour la luxation iliaque :
AD
1 ankylose serrée, mais incomplète (1 an après l'intervention) avec bon résultat fonctionnel. . En somme, le bilan de cette opération se résume en :
— 3 ankyloses complètes l’une fistulisée) ;
—— 2 ankyloses serrées avec bon résultat fonctionnel; |
— 2 absences d’ankylose.
B.- Arthrodèse par avivement et greffe enchevillante
A ce premier type d’arthrodèse intra-articulaire, pur et simple par avivement, il s’en ajoute un second : l’arthrodèse intra-articulaire avec adjonction consécutive d'un greffon péronier, enchevillant et fixant col, tête et cotyle, tels que le réalisèrent en * 1921-1922, à Lyon, MM. NovÉ-JossERAND et TavEr- NIER.
Ils opérèrent selon cette technique sept malades, la plupart enfants âgés de moins de 15 ans, un seul adulte de 25 ans.
—. 6 étaient d’anciens coxalgiques en ankylose incomplète, dont 4 cliniquement guéris, mais avec attitudes vicieuses récidivantes;
— 2 de guérison incertaine, avec attitude vicieuse;
— le septième était encore évolutif. |
L'état de destruction osseuse des surfaces à enraidir était généralement avancé.
Dans un seul cas, la tête fémorale était conservée, avec cotyle légèrement évasé. Dans deux cas, tête et cotÿle étaient usés et agrandis; il y avait enfin 3 cas de pseudarthrose intra-cotyloïdienne, et un de luxation pathologique,
ht
La technique employée chez ces malades fut la suivante : ae
— Découverte de la hanche par l'incision en tabatière d'Ollier et relèvement du trochanter décapité, avec l’ensemble des muscles qui s’y insérent.
— Ouverture. de l'articulation. Examen des lésions sur lesquelles sont faites les exéréses nécessaires.
— Correction des attitudes vicieuses. Quand l'adduction est accentuée, il est préférable de redresser le membre en incisant la partie inférieure de la capsule et en distendant les adducteurs, que de faire une ablation étendue de la partie supérieure de la tête ou du toit du cotyle.
— La hanche réduite, l'attitude vérifiée et les os bien coaptés, forage d’un tunnel, commençant à la base du trochanter, traversant le col dans son axe et pénétrant finalement, après perforation de la tête, dans le massif osseux épais qui forme le toit du cotyle; introduction du greffon péronier.
Suture du trochanter décapité à sa base, puis des divers plans musculaires et aponévrotiques et de la peau.
— Le membre opéré est immobilisé en grande attelle plâtrée pelvi-dorso-pédieuse.
— Le premier pansement est fait au bout de deux mois; la hanche est alors solide, le malade détache son talon du lit.
MLe grand plâtre est remplacé par une culotte plàtrée de marche. Il n’est pas utile de prolonger l’immobilisation plus de quatre à six mois; dans le premier ças opéré, une immobilisation de dix-huit mois
