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supérieure du fémur, au niveau du point d’implantation du col sur le trochanter. |

L'articulation maintenue en position intermédiaire entre l'ad et labduction, en très légère flexion, on introduit à frottement la greffe dans le canal, puis dans la cavité iliaque de façon que son extrémité supérieure vienne se porter contre la crête iliaque.

Consolidation du tout, avec une suture des plans musculaires qui recouvrent l'aile iliaque. Grand appareil plâtré.

Suites opératoires simples, malgré une légère suppuration. À lablation du plâtre au 40 jour, la cuisse était en bonne position,les mouvements non douloureux. La radiographie montrait une greffe solidement implantée dans l'extrémité supérieure du fémur et reliée par du tissu osseux à l’aile iliaque.

Les suites éloignées furent excellentes. La malade marche seule 70 jours après l'intervention sans aucun appareil. ,

Revue 7 ans après, elle ne présentait plus de douleur ni de signe évolutif, plus d’altération de la marche, bien qu’une adduction progressive du fémur se fut produite, attribuable, d’après l’auteur, à une sortie très précoce de l’appateil.

Le greffon n’avait pas gêné la croissance, mais l'avait stimulée plutôt (il y avait 1/2 cm. de raccourcissement de moins qu’en 1914). Il s'était du reste énormément accru en épaisseur et fondu peu à peu en haut avec l'aile iliaque, en bas avec l’extrémité du fémur dont il semblait prolonger la diaphyse. La

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tête du fémur n’était plus nettement reconnaissable et s'était confondue peu à peu avec le greffon et avec l'aile iliaque.

Kappis, 1922, recherche l'ankylose opératoire däns la coxalgie comme moyen terme entre le traitement sanglant par résection et le traitement conservateur. En 1922 et 1923, il publie les observations et les résultats des malades qu’il a opérés. En 1924, il a réalisé 20 arthrodèses para-articulaires au greffon tibial trocharitéro-iliaque, chez des enfants, des adolescents, des adultes — et non seulement chez des malades atteints de vieilles tuberculoses de la hanche évoluant depuis des années (l’opération étant alors particulièrement indiquée), mais également chez des coxalgiques récents, non améliorés par les méthodes actuelles.

Chez ces vingt malades, la technique employée par Kapris, voisine de celle de MARAGLIANO, fut la suivante :

— Anesthésie générale à l’éther. Dans les cas se présentant particulièrement bien et peu douloureux l’'anesthésie rachidienne ou même locale est suffisante.

— Incision cutanée, légèrement courbe à convexité supérieure partant de la crête iliaque pour se terminer au-dessus du trochanter. |

— Incision de l'aponévrose et de la couche superficielle des muscles de la hanche, du trochanter à la créte iliaque, au moyen d'une section franche perpendiculaire au plan osseux, pas trop profonde, en particulier dans la région du trochanter; dans les hanches

tuberculeuses, la capsule articulaire que l’on doit éviier d'ouvrir, arrive souvent très près de celui-ci.

Constitution d’une gouttière osseuse de 3 à 4 centimètres de long, de la largeur du greffon, partant de la pointe du trochanter et descendant dans l'axe du fémur.

Constitution d'une cavité de largeur et de profondeur correspondantes dans la crête iliaque, avec conservation du plus de périoste possible.

Le forage dans la crête iliaque est pratiqué de telle façon que le greffon après l'implantation se trouve dans l'axe du fémur dans les deux plans sagital et frontal. La plaie est tamponnée après ligature des vaisseaux et fermée au-dessus des tampons par quelques. sotes ou agrafes. Sur le tibia sain est prélevé un greffon ostéo-périostique dépassant de 3 ou 4 centimètres la distance du trochanter à la crête iliaque ; cette distance est mesurée quand la jambe est mise dans la position La plus favorable pour la hanche.

Chez les adultes, on utilise un greffon de 12 à 15 centimètres. ;

Le greffon est introduit dans l'orifice du trochanler, de façon que l'extrémité libre soit tournée un peu vers la ligne médiane, pour qu'il puisse être porté plus facilement dans la cavité de la crête iliaque.

Après fixation solide dans le trochanter, le greffon est raccourci à la dimension convenable, puis introduit par des manœuvres prudentes dans la cavité de la crête iliaque, dans laquelle on peut le tasser avec un marteau.

Sur le greffon sont recousus muscles, aponévrose et peau,

Vo TR

Immobilisation plâtrée : plâtre depuis les orteils jusqu’à la poitrine, et intéressant la partie supérieure de la cuisse saine. Au quatorzième jour, simple plâ-

tre pour le membre malade, allant de la partie supérieure du genou jusqu'à la poitrine. Avec ce plâtre,

les malades peuvent se lever et marcher, peu au début, en augmentant progressivement avec le temps. Le deuxième plâtre est renouvelé plusieurs fois à dater de l'opération pendant 5 ou 6 mois. :

Aprés l’ablation du plâtre, l'installation d'un appareil mobile solidarisant la cuisse et le bassin permet de maintenir la hanche en bonne position.

__ Au cours même de l'intervention ou quelque temps après celle-ci, l’ankylose étant réalisée, une question se pose parfois : celle de la nécessité de faire une ostéotomie de redressement. Si la position de la hanche n’est pas normale, ni suffisamment bonne même sous anesthésie, Kappis considère comme nécessaire de faire une ostéotomie sous-trochantérienne. Dans deux des cas opérés, le greffon tenait suffisamment tout de suite après l’implantation pour que l’on pût faire ostéotomie et implantation du greffon dans une même séance.

Dans d'autres cas, ce n’était pas possible, car le greffon ne tenait pas suffisamment et l’on dut faire une ostéotomie secondaire après quelques mois.

Mais l’ostéotomie était inutile dans la plupart des cas : les hanches paraissant ankylosées même depuis plusieurs années, pouvaient «encore être suffisamment mobilisées sous anesthésie pour subir un complet redressement.

Quels furent les résultats obtenus chez les opérés de Kappis ? C’est ce que l’étude des observations et des résultats publiés en 1923 chéz ses 12 premiers malades, et résumés ci-dessous va permettre d’examiner.

Le 09 2e

OBS. 1: — H., 19 ans. — Coxalgie g. anc., datant de 10 ans, jamais complètement guérie, avec persistance continuelle des douleurs. Hanche en contracture avec ad-

duction de 10°, flexion de 30°, raccourcissement 3 cm. Radio: Luxation centrale avec grosses lésions de Ja tête et du cotyle.

Intervention 10 août 1920: Ostéotomie sous-trochantérienne; arthrodèse para-articulaire.

Suites simples : A l’ablation du plâtre (10 septembre), hanche en bonne position, solide, indolore.

14 décembre : Une adduction amenant le croisement des jambes à 165° nécessite une ostéotomie sus-condylienne de la hanche gauche.

5 décembre 1921 : Hanche en bonne position, indolore, greffon bien consolidé.

O8s. 2. — H., 33 ans. — Coxalgie ancienne datant de

15 ans, avec forte aggravation depuis 10 ans; depuis, douleurs fugaces continuelles, sans jamais guérison complète.

Au moment de l’opération, la hanche est consolidée avec persistance de faibles mouvements: légère rotation externe; 15° d’abduction; 35° de flexion; raccourcisse- ment 3 cm.

Radio : Déformations du cotyle et lésions de la tête.

21 août 1920 : A. P. A. typique très simple.

Mauvaises suites opératoires: parotidite, fistules, qui ne se ferment qu'après 7 semaines. Expulsion progressive du greffon, qui doit être enlevé ultérieurement.

O8s. 3. — F., 31 ans. — Coxalgie ancienne remontant à 1914. Depuis 1918, immobilisation plâtrée sans disparition complète des douleurs. Hanche douloureuse, contrac-