ALES: V ES
turée, en abduction, flexion de 10° environ, persistance de petits mouvements, raccourcissement 1/2 cm.
4 septembre 1920 : A. P. A. He Suites simples, disparition des douleurs.
Revue un an après (7 octobre 1921), ur complète de douleurs, marche bien; hanche en bonne position ; greffon consolidé aux deux extrémités avec un cal solide.
Os. 4. — G., 12 ans. — Coxalgie ancienne datant de 1913. Réapparition récente des douleurs : hanche gauche immobilisée en flexion de 50°, abduction 25°, trochanter sensible à la pression.
Radio : Grosse ulcération de la tête, plus petite du cotyle.
18 novembre 1920 : A. P. A. typique. Suites simples : disparition rapide de la douleur.
14 décembre 1921 : Hanche complètement Htdoiorel en bonne position intermédiaire entre ab et adduction.
OBS 6: F5 4ns —— Coxalgie ancienne, datant de 1915; aggravation en 1916 et 17; amélioration en 1918.
Présente, lors de l’opération: hanche droite en flexion 20°, abduction 15°, douleurs modérées à la pression; pas de raccourcissement.
Radio: Lésions de la tête.
9 décembre 1920 : A. P. A. typique.
9 février 1921 : Marche sans douleur, avec un simple tuteur.
8 décembre 1921 : Bon résultat anatomique et fonctionnel; hanche en position correcte intermédiaire; greffon bien implanté et solide, à l’examen clinique et radiologique.
O8s. 6. — H., 27 ans. — Coxalgie droite ancienne datant de 11 ans.
DOARET
Réapparition des douleurs de la hanche droite depuis 9 mois.
Actuellement : Hanche droite en flexion à 15°, position intermédiaire, avec mouvements limités et douloureux. Raccourcissement : 4 cm.
Radio : Destruction partielle de la tête et du haut du cotyle.
12 février 1921 : A. P. A. typique. Suites simples.
5 décembre 1921 : Marche bien sans douleur; hanche en bonne position.
Radio : Greffon solide bien fixé au trochanter; une fracture du greffon apparaît au-dessus de la pointe du trochanter, sur laquelle le greffon s’est consolidé avec un cal épais.
A l'extrémité supérieure, bonne position du greffon sans cal décelable.
O8Bs. 7. — G., 8 ans. — Coxalgie ancienne datant de 1916; en 1919, opération d’Albee pour tuberculose de la troisième V. D. avec bons résultats persistants.
Présente, lors de l’opération, légère contracture de la hanche en flexion, quelques mouvements limités, douleurs de plus en plus marquées.
Radio : Lésions de tête et cotyle, luxation centrale en préparation.
11 juillet 1920 : A. P. A. typique.
Octobre 1921 : Hanche en très bonne position solide et indolore.
Os. 8. — H., 17 ans. — Coxalgie récente: début en mai 1920, douleurs légères au niveau de la hanche depuis 1919:
Evolution de la coxalgie avec destruction du rebord supérieur du cotyle et de la tête, et persistance de la douleur malgré traitement immobilisateur.
4 août 1920: A. P. A., bonne position du greffon, prélevé malheureusement du côté malade, de ce fait très faible. Suites simples.
1er septembre : Le malade commence à marcher.
Décembre 1921 : Le malade va bien, marche sans douleur ni persistance d’aucun trouble.
.. O8Bs. 9. — H., 17 ans. — Coxalgie récente datant de
1920. Aggravation notable depuis avril : douleurs vives, contracture, attitude vicieuse en flexion-adduction, résistant à l’immobilisation plâtrée.
9 août : Radio : atrophie osseuse considérable, destruction du rebord supérieur du cotyle.
24 août : A. P. A. typique.
8 septembre : Plâtre de marche; hanche indolore.
10 octobre : Mort de granulie.
Le greffon était bien pris solidement fixé au trochanter et à la crète iliaque, maïs la consolidation n’était pas encore osseuse. |
Ogs. 10. — G., 11 ans. — Coxalgie récente datant du printemps 1919. |
Alitement depuis 1920, état général médiane abcès froid ant.-ext. Hanche gauche immobilisée en abduction à 10°. |
Mouvements limités, pression douloureuse, raccourcissement de 3 cm.
Radio : Destruction importante de la tête.
11 novembre 1920 : A. P. A. typique.
29 novembre : Marche sans douleur.
18 décembre : Part sans garder aucun trouble de sa hanche guérie. |
O8s. 11. — H., 18 ans. — Coxalgie récente datant de 1918, rebelle à différents traitements. Pleurésie discrète en
tp —
1920. Mauvais état général. Hanche gauche immobilisée en flexion légère, douloureuse, pas de raccourcissement. Abcès froid antérieur.
9 janvier 1921.: Opération typique. Suites simples : 26 janvier, marche bien sans douleur avec culotte plàtrée.
28 décembre 1921 : Absence de douleurs persistantes; peut travailler comme menuisier.
O8s. 12. — F., 19 ans. — Coxalgie active; début par douleurs violentes rebelles au traitement plâtré pendant plusieurs mois.
30 janvier 1921 : A. P. À. typique. Guérison sans troubles.
Octobre 1921 : Hanche indolore, la malade marche bien excellent résultat opératoire.
Sur 12 cas opérés, Kappis avait en 1923 :
— Deux morts, l’une de tuberculose intestinale chez un jeune homme de vingt ans, l’autre de granulie chez un jeune homme de seize ans.
— Un insuccès, avec suppuration, infection, parotidite, élimination du greffon chez un homme de 33 ans.
— 9 cas de guérison, avec reprise et soudure satisfaisante du greffon, reconstitution des éléments de la hanche, cessation des douleurs, reprise de la marche et de l’activité normale.
Ces cas heureux peuvent être considérés comme définitivement guéris que lorsque le greffon est véritablement solide, et que les surfaces osseuses articulaires, déchargées par lui d’une partie du poids du
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corps, ont pu réagir contre les effets de l’ulcération compressive, et partiellement se reconstituer.
Ce double résultat n’est obtenu qu'après plusieurs mois : très brillamment parfois, il est vrai, ainsi que le prouvent les observations et les radiographies que donne Kappis en 1924 de deux de ses opérés :
L'un, jeune homme de 18 ans, atteint depuis 2 ans 1/2 d’une coxalgie gauche progressivement évolutive et rebelle au traitement, présentait, 9 mois après l’opération, une prise solide du greffon à ses deux extrémités, et la reconstitution d’une architecture puissante à la place de l’atrophie osseuse de l’ancien foyer tuberculeux.
L'autre, jeune homme de 16 ans, atteint depuis 9 mois d’une coxalgie évolutive — ayant, 3 mois après l’opération une diminution nette de l’atrophie osseuse, et 22 mois après, une disparition complète de celle-ci avec réapparition de la structure du tissu spongieux du fémur et de l’ilion — transformation du greffon en solide pont osseux.
— Au point de vue de l’avenir même du greffon, une phase critique est celle des premiers mois, phase de rupture spontanée, ou à l’occasion du moindre traumatisme. (Nous aurons à y revenir au prochain chapitre).
SApPIs la signale chez ses malades: et ayant observé deux cas de fractures du greffon chez ses premiers opérés, qui marchaient avec un plâtre après quelques semaines, il se montre depuis lors très prudent : il ne permet la marche qu'après plusieurs
mois d’immobilisation et sous contrôle du long maintien d’un bon appareil.
SCHMIDT DE SCLINGEN, en 1921, a employé la technique de Kapris chez une fillette de 7 ans, pottique et coxalgique récente; des altérations importantes du cotyle apparaissaient chez elle à la radio.
Il fit deux greffes ankylosantes pour immobiliser ses deux foyers tuberculeux :
— Une greffe d’Albee à la colonne:
— Une arthrodèse trochantéro-iliaque au greffon tibial à la hanche.
La malade fut immobilisée en grand plâtre durant trois mois, après quoi on la laissa marcher avec plàtre court tenant le genou et la hanche, sans s’occuper de la colonne. sir
Un bon résultat fut obtenu : hanche solide et indolore, prise du greffon, confirmée par la radiographie.
ALBEE, en 1913, pense que dans les vieilles coxalgies, mal guéries, il est souhaïtable d'immobiliser fémur et pelvis par des greffes à distance, sans pénétrer dans les surfaces articulaires infectées. D’autre part, ajoute-t-il, comme le bacille de Koch inhibe l’ostéogenèse, une jointure tuberculeuse n’est pas un milieu favorable pour tenter de pratiquer une ankylose. |
Aussi met-il successivement au point plusieurs types d’arthrodèses extra-articulaires, utilisant pour les unes de longues greffes tibiales trochantéro-iliaque distantes des surfaces à immobiliser, pour les autres des greffons iliaques ou trochantériens surplombant immédiatement larticulation. Ces diffé-
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rentes techniques ne sont employées que dans des vieilles coxalgies : elles tirent leurs indications respectives du degré même de destruction des surfaces articulaires à enraidir.
L'arthrodèse para-articulaire à double greffon tibial que nous avons seule à étudier pour le moment, décrite dès 1913 par ALBEE dans son traité de Chirurgie des os et des articulations, s’applique particulièrement aux hanches dont les éléments sont demeurés relativement intacts, où le greffon sus-articulaire doit forcément présenter une certaine longueur.
Voici la technique employée par AÂLBEE :
Le malade, anesthésié, disposé sur la table orthopédique, le chirurgien corrige manuellement l'adduction, pendant que son assistant place le membre ‘sain en abduction physiologique, et met également le membre malade en abduction plus ou moins forte, selon le degré de raccourcissement.
— Une incision curviligne, partant de la crête iliaque, à 2 pouces en arrière de l’épine antéro-supérieure, est abaissée jusqu’au-dessous du grand trochanter. | ae :
— Les muscles fessiers sont séparés suffisamment pour exposer la face externe de l'os iliaque, au point où les mortaises doivent être pratiquées pour l’insertion du greffon.
— La réalisation de ces mortaises est facile : elle consiste d’abord à insinuer obliquement de bas en haut, à un pouce en arrière de l’épine iliaque antérosupérieure, un long ciseau entre la table interne et la table externe de l'os iliaque, en suivant un axe qui passe par le grand trochanter,
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C’est dans l'axe même indiqué par cet instrument repéré sur le grand trochanter par un bistouri, que sera praliquée ultérieurement la tranchée nécessaire.
Une deuxième mortaise est pratiquée de la même facon pour le deuxième greffon, à 2 pouces en arriére de la première; le repère inférieur est fait sur la face postéro-externe du grand trochanter. Deux sections à la scie rotatoire, d’un demi-pouce de profondeur sur les repères indiqués, sont successivement pratiquées en avant et en arrière de la face externe du trochanter..
Un ostéotome conduit dans ces incisions relève les fragments du trochanter, le périoste servant de charnière.
La surface antéro-interne du tibia est alors mise à: nu depuis la tubérosité jusqu'en bas.
La scie rotatoire à double lame taille un greffon de 5/8& de pouce de large et de 9 pouces de long, sectionné secondairement en. deux.
Les extrémités supérieures des deux greffons ainsi obtenus, sont taillées en biseau; elles sont, l’une après l'autre, insérées dans les mortaises iliaques, leurs extrémités inférieures reposant dans les gouttières trochantériennes.
Des coups de maillet font glisser les greffons dans les gouttièéres trochantériennes et permettent de coincer leur extrémité supérieure dans les mortaises iliaques.
Les fragments trochantériens sont rabattus sur les greffons et suturés au tendon de Kargamen,
Suture au catgut chromé des fessiers rabattus soigneusement sur les greffons; suture de la peau.
Arthrodèse paraarticulaire : Technique d’Albee.
En 1925, ALBEE a traité, d’après cette technique, 12 malades, adultes pour la plupart: il a eu de bons résultats qui feront, dit-il, l’objet d’une publication ultérieure. Dans tous les cas, les greffons ont procuré une immobilisation osseuse par athrodèse; ils
Arthrodèse para-articulaire à double greffon tibial (ALBEE)
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Malade opérée en 1913. Etat actuel 16 ans après l’opérition (Juin 1929)
se sont beaucoup épaissis et n’ont jamais donné ni fracture, ni zone de pseudarthrose à leurs extrémités.
La radiographie d’une de ces opérées, femme de 43 ans, ancienne coxalgique douloureuse, traitée auparavant longtemps et sans succès au moyen d’appareils, permet de constater l’épaississement et l’élargissement du greffon, surtout dans les points les plus rapprochés du trochanter, où le processus ostéogénétique est particulièrement intense; Ia guérison fut, dans ce cas, définitive et complète. C’est cette très belle radiographie qu’ALBEE a eu l’amabilité de nous récemment communiquer, que nous publions ci-jointe (fig. hors texte). |
En 1929, la statistique générale des malades opérés par ALBEE suivant ses différents procédés, s'élève à 31 cas — suivis de bons résultats; nous la transcrivons plus loin, après l’étude de ses autres techniques.
MaARAGLIANO, en 1919, cherche à réaliser un autre type d’arthrodèse para-articulaire, tout différent des précédents : il unit directement le fémur à l’ischion, par une longue greffe intra-musculaire; son malade est un coxalgique en Juxation iliaque. Il cherche, écrit-il, à supprimer chez lui l’arc statique normal sacro-ilio-fémoral, rendu inutilisable et à leremplacer par un nouvel arc statique sacro-ischio-fémoral de
marche et de transmission des pressions.
Le malade est un enfant de 9 ans, atteint, à l’âge de 3 ans, d’une coxalgie droite ayant évolué depuis en don-
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nant abcès et luxation. Il présente 7 cm. de raccourcissement, une boiterie très marquée, de la douleur à la marche.
La radiographie montre un cotyle rongé et évasé, une disparition de la tête, un col ayant perdu contact avec le cotyle.
La traction continue et un essai de réduction anky-
losante de la hanche ayant échoué, MARAGLIANO intervient de la façon suivante :
Le malade en position ventrale, prélèvement sur le tibia gauche d'un solide greffon ostéo-périostique.
Courte incision à la face externe de la cuisse (1/3 supérieur du fémur) comprenant peau, aponévrose et muscle, allant jusqu'à la diaphyse fémorale; forage dans celle-ci d’un court canal, orienté de bas en haut, du calibre du greffon.
Deuxième incision de la peau et de l’aponévrose, du tubercule ischiatique à l'extrémité de la précédente.
Forage dans le tubercule ischiatique dénudé, d’une petite cavité destinée à recevoir l'extrémité supérieure du greffon.
Dissection prudente des muscles de la face postérieure de la cuisse. Introduction du greffon par l’une de ses extrémités dans le canal fémoral, par l'autre dans je cavité ischiatique, où il est fixé par un fil
d'argent — son corps même répondant à la tranchée musculaire disséquée.
Sutures musculaires et cutanées.
Immobilisation du membre dans une gouttière plä-
frée préparée précédemment et comprenant: bassin, hanche et tronc.
MN, en
Un incident opératoire se produisit : fracture du fémur au niveau du canal lors de l'introduction du greffon, qui n’eut pas du reste, plus tard, de conséqeuces fâcheuses.
Les suites opératoires furent simples :
L'enfant fait ses premiers pas avec des béquilles au deuxième mois, avec un appareil de marche.
Revu un an après l’opération (décembre 1920), il marche assez bien, la boiterie est beaucoup moins accentuée; la hanche n’est pas enraïdie; il persiste 35° de flexion-extension. Le raccourcissement n’est plus que de 5 c/m. La radiographie montre un greffon non allongé, mais presque doublé d’épaisseur; une néarthrose s’est produite entre lui et l’ischion.
Revu 2 ans après, en 1921, le malade marche bien en terrain plat; l’adduction, qui s’est produite précocement, n’a pas augmenté.
B. — L’Arthrodèse juxta-articulaire
Ce qui caractérise cette opération c’est :
1° L’immobilisation assurée au moyen d’un pont osseux plaqué sur l’articulation, la bloquant par en haut ;
2° La taille de ce pont osseux aux dépens mêmes des éléments immédiatement voisins de l’articulation: grand trochanter, aile iliaque, avec ou sans adjonction de greffon tibial.
L’arthrodèse juxta-articulaire fut pratiquée dans des coxalgies à tête fémorale encore intacte ou déjà plus ou moins détruite : le volume du greffon
employé était d'autant plus important que les surfaces osseuses étaient demeurées moins altérées que la distance trochantéro-iliaque était plus voisine de la normale. ; Nous étudierons successivement les techniques qui utilisent le trochanter seul, ou fixé accessoirement dans une fente trochantérienne, le volet iliaque seul, et enfin la combinaison de ces deux techniques, avec volet iliaque rabattu sous verrouillage trochantérien.
Type 1. — LA TROCHANTÉROPLASTIE SIMPLE
Hass (1923), critiquant les iongues tiges osseuses intra-musculaires de KaAppis, MARAGLIANO, ALBEE, qu'il juge trop peu résistantes, trop facilement susceptibles de se rompre, préfère placer son greffon (en l'occurrence, le grand trochanter décapité) au contact même de l'articulation. Ce procédé, écrit son auteur, est particulièrement indiqué dans les vieilles coxalgies où la tête du fémur est à ce point détruite que le trochanter arrive au contact de l'os iliaque. H4ss opère ainsi trois cas de vieilles coxalgies, graves ou récidivantes, avec pseudarthrose intra-cotyloïdienne; il décrit sa méthode sous le nom de verrouillage de l'articulation, car le fragment trochantérien est repoussé contre le bassin, tel un verrou.
Sa technique opératoire est la suivante :
— Section circulaire du grand trochanter, comme dans l'arthroplastie d'après Lexer.
— Le grand trochanter déiaché est remonté avec les muscles qui s’y insèrent, et une cavité correspondante est creusée dans l'ilion, immédiatement audessus du toit du cotyle,
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— Le trochanter décapité est d’abord enfoncé däns
