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zone d’incision ou de tolérance dans laquelle pourraient s’inscrire de nombreuses lignes d’incisions — qui seront à peu près équivalentes dans la plupart des anciennes coxalgies suppurées avec atteinte grave et étendue des parties molles — est représentée par un éventail : sa branche inférieure sera parallèle au bord postérieur du fémur, sa branche antérieure, à mi-distance des épines iliaques AS. et P.S., sa branche postérieure se terminera. à l’épine iliaque PS.

C’est en réalité un peu en avant de cette zone de tolérance d’OLLIER, entre son tracé antérieur même et celui de LücxE et SCHEDE, le long du bord postérieur du. couturier, ou au travers des moyen et petit fessiers, que sont passés les chirurgiens contemporains pour réaliser leur arthrodèse, plus exactement pour placer simplement leur greffon para-articulaire.

1° ALBEE trace une incision légèrement curviligne partant de la crête iliaque, à deux pouces en arrière de l'épine iliaque AS. et descendant jusqu’en dessous du grand trochanter.

2° MARAGLIANO trace une incision rectiligne partant de la crête iliaque, à quatre centimètres en arrière de l’épine iliaque AS. dirigée en arrière et en bas, et se terminant à quatre travers de doigt au-dessous du grand trochanter.

3° Kappis, de même, part de la crête iliaque, son incision légèrement courbe à convexité supérieure se termine au-dessous du trochanter. |

Ces incisions rectilignes agrandies ou légèrement modifiées peuvent, au surplus, élargir suffisamment le champ du bistouri, pour permettre l'exécution des

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plastics plus minutieuses et plus complètes auxquelles semblaient réservées les incisions du second type.

HiBs, ALBEE, pour leurs trochantéroplasties élargies, fixées par un petit volet iliaque, se contentent de poursuivre, sur trois pouces, le long du fémur, lincision rectiligne habituelle,

SCHUMM emploie le même procédé pour atteindre le grand trochanter, tailler son volet fémoral et le placer entre trochanter incisé et volet iliaque relevé.

CALVÉ complète l’incision rectiligne de Ia fosse iliaque externe par deux branches horizontales le long de la crête iliaque; il peut ainsi écarter plus aisément les muscles fessiers incisés, il se donne du jour sur fosse iliaque et trochanter.

b) LES INCISIONS CURVILIGNES A GRANDS LAMBEAUX dérivent toutes de deux types : Tabatière d’Ollier, Incision de Smith-Petersen. Le

A. — L'incision en tabatière d’'Ollier à concavité supérieure part de l’épine iliaque A. S., descend à la base du grand trochanter et remonte jusqu'à l’épine iliaque P.S$.

Le trochanter bien repéré et sectionné à sa base à la scie ordinaire, à la scie de Gigli, ou au ciseau, est relevé avec l’ensemble de ses insertions musculaires prises en bloc : petit et moyen fessiers, pelvi-trochantériens, partie antéro-supérieure du grand fessier.

Cette incision donne un jour considérable sur la totalité de l’articulation de Ia hanche : tête, col et cotyle; elle permet, après ouverture de la capsule, de luxer la tête fémorale aisément, et d’avoir sous le contrôle de la vue la totalité des lésions tant fémorales

qu'iliaques; elle n’est guère plus mutilante que les simples incisions interfasciculaires précédemmeñt envisagées, car elle n’intéresse aucun pédicule vasculaire ou nerveux important. Après réimplantation du trochanter à la fin de l'intervention, les rapports normaux sont entièrement reconstitués, sans qu’il y aït eu de sections musculaires importantes. Aussi OLLIER lui-même préférait cette voie d’abord à toute autre et notamment à sa simple incision latérale précédemment décrite. |

Depuis OLLIER, le procédé en tabatière est toujours demeuré particulièrement en honneur à Lyon.

M. Philippe RocHer, reflétant dans son travail d’Agrégation les tendances actuelles de notre Maître, M. le Professeur TIxXIER, et de l'Ecole lyonnaise, montre sa supériorité sur toutes les voies antérieure et antéro-externe récemment décrites pour les interventions plastiques minutieuses et précises à exécuter sur le col et la tête du fémur. La recherche de corps étrangers traumatiques, la mise en place de greffes et de vis enchevillant les anciennes pseudarthroses du col, la réalisation de l’arthrodèse intra-articulaire, sont grandement facilitées par ce large abord.

Appliquée aux différents types d’arthrodèse, la tabatière d'OLLIER a été employée récemment telle que nous venons de la décrire par MM. NovÉ-JoSSERAND, TAVERNIER et RENDU, dans leurs opérations intra-arti- culaires avec enchevillement consécutif, ou dans leurs verrouillages trochantériens. Elle semble particulièrement indiquée dans ce dernier procédé, ainsi que l’on peut s’en rendre compte dans notre figure ci-

jointe (fig. IV). Elle a été employée avec quelques modifications par d’autres chirurgiens.

BRACKETT, pour son arthrodèse intra-articulaire, en supprime la partie postérieure. Il trace une incision partant de l’épine iliaque antéro-supérieure, oblique en bas et en dehors, jusqu'à la base du trochanter, et se terminant 3 pouces plus loin sur le grand fessieur. Pour le reste, même technique qu'OLLIER.

SORREL, pour ses arthrodèses extra-articulaires ou mixtes, agrandit souvent l’incision en tabatière en la prolongeant en avant sur 3 ou 4 travers de doigt le long de la crête iliaque. Ceci lui permet de se donner plus de jour du côté de la fosse iliaque externe, en désinsérant partiellement les insertions antérieures des muscles moyen et petit fessier. IT taille ainsi plus aisément son volet iliaque lorsqu'il emploie le procédé de MATHIEU ou les plastics qui en dérivent.

Cette dernière modification apportée à la technique d'OLLIER laisse à penser que la seule critique qu’on puisse lui faire (en ce qui concerne l’arthrodèse), est ce dégagement incomplet de la partie haute de la fosse iliaque externe. Aussi presque tous les chirurgiens contemporains, Américains ou Français, qui ont eu besoin d’une vue étendue sur cette dernière et sur la partie antérieure de l'articulation seule ‘dans les plastics juxta-articulaires avec taille de volet iliaque prédominant, lui ont préféré la technique suivante :

B. — L'incision de Smith-Petersen, courbe à concavité postéro-inférieure, part à l’union du tiers inférieur et des deux tiers postérieurs de la crête

iliaque, suit le tiers antérieur de cette crête jusqu’à l’épine iliaque A. S. et descend verticalement le long du bord interne du tenseur du fascia lata jusqu’à la hauteur de la base du grand trochanter.

Une dissection minutieuse au bistouri ou à la raspatoire permet de rabattre en bioc, après incision de l’'aponévrose, le musele tenseur, la partie antérieure du moyen et du petit fessier.

ALBEE, FARRELL, LERICHE, emploient la voie d’abord de Smith-Petersen telle qu’elle. |

RoGcers et PEABODY la modifient légèrement : ils partent d’abord de l’épine iliaque A. $., descendent verticalement jusqu'à la base du trochanter, puis s’agrandissent secondairement le long de la crête iliaque.

Mais c’est M. MATHIEU qui complète le plus heureusement l’incision de Smith-Petersen, en sectionnant le corps du tenseur du fascia par une incision de décharge horizontale intérieure, allant jusqu’à Ia base du trochanter. Ainsi cette apophyse est dégagée, toute l’articulation elle-même apparaît, le lambeau musculaire étant facilement ci largement récliné en arrière.

WILMOTH, CLAVELIN, YOTCHICH, MICHEL et MUTEL, M. NovÉJossERAND emploient cette incision modifiée pour leurs opérations juxta-articulaires (Mathieu, t. I). Elle élargit beaucoup le champ opératoire un peu insuffisant du Smith-Petersen classique.

En résumé : Tabatière et Smith-Petersen, toutes

deux excellentes incisions, semblent convenir plus particulièrement : |