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L'Incision de Smith Petersen-Mathieu. — Plans profonds.

— la première : pour des vues larges sur toute l'articulation;

— la deuxième : pour l’abord prédominant de la fosse iliaque externe ; des incisions intermédiaires comme-celles de Mathieu ou de Sorrel peuvent, au surplus, unir les avantages de leurs tracés respectifs.

IT — Possibilités opératoires chez l'enfant et l'adulte déauites de l’étude de l'ossification de la hanche

L'étude de l'ossification de la hanche nous apprend que :

— Du côté du fémur, quatre points d’ossification concourent à ka formation de l’extrémité supérieure de cet os : un point diaphysaire primitif, trois points épiphysaires, complémentaires pour la tête, le grand et le petit trochanter.

— À la naissance, l'extrémité supérieure du fémur est encore cartilagineuse.

L’ossification s’étend progressivement de la diaphyse vers l’extrémité supérieure. Le premier point complémentaire qui s’ossifie est celui de la tête, dans le début de la deuxième année; puis apparaît le point du grand trochanter, à trois ans, celui du petit

trochanter à huit ans; la soudure de ces points com-

plémentaires se fait dans l’ordre suivant : grand et petit trochanter se soudent entre eux à dix-sept ans, la tête s’unit au col entre la 17° et la 20° année.

__ Du côté de l'os iliaque, la cavité cotyloïde et son pourtour sont formés par trois points primitifs et trois : points secondaires. Les trois points primitifs iliaque, ischiatique et pubien apparaissent durant la vie intra-utérine; ils sont séparés à la naissance par les trois branches du cartilage en YŸ, qui occupe tout le fond et trois encoches considerables sur le pourtour de la cavité cotyloïde. Pour compléter et modeler la cavité articulaire, il existe trois points complémentaires, au niveau de son arrière-fond: l’un inter-iliopubien apparaît vers l’âge de deux ans, reste indépendant assez longtemps sous le nom d’os cotyloïdien ou os acétabuli et se confond avec les os voisins vers l’âge de dix-huit ans. Les deux autres points cotyloidiens complémentaires, simples. lamelles qui modèlent la surface, apparaissent vers l’âge de 13 à 15 ans; ils se soudent au point primitif vers la quinzième année, époque à laquelle l’os iliaque est complètement ossifié, à lexception de quelques épiphyses qui ont. des points complémentaires spéciaux.

Ainsi des coupes de l’articulation de la hanche nous montrent des {ypes bien différents dans la première enfance, dans la deuxième enfance vers douze ans, à la puberté entre quinze et dix-sept ans.

Dans la première enfance, la hanche est en grande partie cartilagineuse; chez un enfant de 6 ans on voit un large cartilage en Y du côté de l’acétabulum, avec absence de points secondaires; tête et col comprennent des noyaux osseux nets, mais avec encore beaucoup de cartilage intermédiaire; le grand trochanter est presque entièrement cartilagineux.

A douze ans, le cartilage en Y est rétréci, l’os cotyloïdien apparaît; tête, col, grand trochanter sont osseux, séparés par des cartilages d'accroissement très actifs (bien que l’épiphyse fertile ne soit pas à la hanche, mais au genou). |

A la puberté, de quinze à dix-sept ans, le squelette a acquis presque toute sa croissance; le cartilage en Y est en bonne partie soudé, la cavité cotyloïde défhitivement constituée, le massif cervico-trochantcrien est soudé; seul persiste le cartilige de la tête et du col qui ne s’ossifiera que deux ou trois ans plus tard.

De ces considérations anatomiques précises, nous pouvons déduire que : dans la première enfance, et jusqu’à 10 à 12 ans, le matériel osseux dont on dispose est insuffisant, les as présentant une quantité beaucoup trop considérable d'éléments encore carti- Jagineux, sont trop flexibles et ne peuvent fournir les éléments nécessaires à une bonne plastic.

. Vers 10 ans, et chez de grands enfants, l’ossification est suffisamiment avancée pour permettre d’obtenir des ankyloses stables, réalisées aux dépens de greffons prélevés même aux dépens des surfaces juxta-articulaires qui viennent de s’ossifier.

A partir de 15 et 17 ans, et chez l'adulte, apparaissent les meilleures conditions d'évolution et de développement du squelette permettant la réalisation de

toute arthrodèse.

III. — Qualités d’une bonne ankylose au point de vue statique

Il est intéressant. de comparer les conditions anatomo-statiques de la hanche normale et de la hanche ankylosée, et particulièrement le mode de transmission des pressions de l’os iliaque au fémur dans chacune d'elles. Nous tâcherons d’en déduire la position qu’il faudra donner à la hanche arthrodésée et au osreffon immobilisateur.

DANS LA HANCHE NORMALE, le rappel de la conformation et de la structure de l’os iliaque, tels qu’ils ressortent des travaux de MM. LATARJET et GALLOIS, ROUVIÈRE et DELMAS, permet d’envisager séparément le rôle de chacune des parties constituantes de cet os.

L’architecture de l'os iliaque a été étudiée par MM. LATARGET et GALLOIS sur une série de coupes verticales et antéro-postérieures et horizontales, passant par la facette auriculaire et la cavité cotyloïde, puis par le pubis et l’ischion.

D’après elles on peut considérer que la partie basse de lilion, qui s'étend de la facette auriculaire du sacrum à la cavité cotyloïde est un véritable pont suspendu jeté entre la colonne vertébrale et le membre inférieur. L’arche repose sur deux culées, l’une postérieure le sacrum, l’autre antérieure la tête fémorale. Des travées osseuses sacro-cotyloïdiennes s’orientent en deux systèmes fondamentaux : travées de traction, travées de pression, qui se continuent avec les travées homologues fémorales. Ce double

système fondamental de travées reproduit dans le bassin l’architecture intérieure du fémur.

Cette arche sacro-cotyloidienne répond à la marche et à la station debout. A côté de cette arche de mouvement, il est une arche de repos formée par un système ischyatique, verticalement descendant et répondant à la station assise.

Le reste de l’os comprend un système accessoire, solidarisant par la symphise pubienne l’os coxal à celui du côté opposé. Quant à l’aile iliaque, elle n’entre pas en ligne de compte au point de vue statique; elle n’est qu’une apophyse immense, étalée, destinée à des insertions de muscles puissants.

DANS LA HANCHE ANKYLOSÉE, avec Conservation plus ou moins complète de la tête fémorale et du cotyle, telle qu’on peut l’obtenir dans les bons cas d’ankylose coxalsique, la morphologie précédemment décrite est profondément modifiée : de solides travées osseuses fémoro-iliaques unissent intimément les deux extrémités en présence. Souvent l’on voit une véritable corticale osseuse, plus épaisse, se former au niveau de l’ancienne articulation unissant la lame diaphysaire interne et la lame diaphysaire externe du fut fémoral, avec les régions sus-jacentes, du cotyle et de l’ilion.

Dans les ankyloses anciennes, ainsi que le montre le radiogramme d’une coupe verticale de MM. LATARGET et GALLoIs, le cotyle disparaît, la silhouette de la tête fémorale s’efface, « l’extrémité supérieure du fémur, dans sa morphologie externe, a, pour ainsi dire, été escamotée par le processus de soudure, »

L'architecture s’est simplifiée; les travées accessoires de réunion des systèmes engendrés par une fonction active au niveau des segments mobiles ont disparu; il ne persiste, atténuées, que des travées destinées aux pressions et aux tractions. L'ensemble de

la coupe, au point de vue architectural, représente un

immense col fémoral dont la tête répond à l’articulation sacro-iliaque; les lignes de force d’appui sont résistantes, mais reportées à la périphérie par suite du redressement du bassin.

PHYSIOLOGIQUEMENT, que vont représenter ces deux états différents ? | |

Dans le premier cas, hanche normale, l’énarthrose réalisée par le contact de la surface arrondie de la tête fémorale dans la cupule cotyloïdienne, donne une grande souplesse articulaire, avec mobilité en tous sens du membre inférieur : extension, flexion, abduction, rotations externe.et interne, qui permettent les attitudes si variées de Ia marche, de la course, de :la station debout, hanchée, ou de la station assise.

Dans le deuxième cas, hanche ankylosée, nous avons vu que l’on pouvait considérer le bloc fémur os iliaque comme représentant un os unique; Particulation du membre inférieur avec le tronc n’est pas rigoureusement détruite, mais elle est reportée plus haut, au niveau de la symphyse sacro-iliaque — articulation très serrée, dont cependant la légère mobilité joue un certain rôle chez les ankylosés de la hanche. En effet, si chez ces derniers l’ensemble des mouvements normaux si complexes du membre infé-

rieur a disparu, il n’en demeure pas moins que l’état

sad

fonctionnel est souvent satisfaisant; marche correcte, station debout symétrique, station assise possible. Ces attitudes atteignent leur maximum de perfection chez l’enfant, qui, à la souplesse encore grande de son articulation sacro-iliaque et de ses ligaments, joint des mouvements de compensation et d'équilibre étendus au niveau de sa colonne lombaire.

Mais cet état fonctionnel satisfaisant de la hanche enraidie dépend bien moins des quelques mouvements qui peuvent se produire dans la sacro-iliaque et la colonne lombaire sus-jacente, que de la position dans laquelle la hanche a été ankylosée. En effet, il est des ankyloses complètés qui ont une marche détestable, un fort raccourcissement, une fatigue rapide, et qui s’opposent complètement aux cas heureux que nous venons d'envisager; ce sont celles où, com-

me nous le montrerons plus loin, le membre inférieur

est en adduction, rotation, forte flexion.

La position optima, qui assurera Ie meilleur résultat fonctionnel, tant au point de vue de la marche que de la station assise, est actuellement bien déterminée : de l’avis de la plupart des auteurs, tant américains que français, elle est caractérisée par une flexion et une abduction légères, la première de 10 à 15°, la deuxième de 20 à 25°.

— lL'’abduction permet, en effet, une meilleure orientation du bassin pour la marche, elle lutte contre le raccourcissement du côté malade, si fréquent dans les anciennes coxalgies, en permettant une compensation par inclinaison du bassin de ce côté-là.

— La flexion permet une meulleure position du bas-

sin pour la station assise, le malade peut, avec un peu

de flexion, s’asseoir presque symétriquement sur ses

deux fesses, et reposer du côté opéré, partie sur l’ankylose, partie sur la base de lischyon, avec points d'appui pas trop différents de la normale.

Pr

Ces quelques considérations générales sur la statique de la hanche normale et enraidie nous permettent de conclure que l’ankylose osseuse complète en abduction et flexion légères, est donc celle que nous devons rechercher de préférence dans nos interventions; elle représente l'état anatomique le plus parfait, donnant les résultat les plus voisins de la nor-

male, en permettant d'utiliser autant que possible les :

arcs statiques sacro-ilio-fémoral eë sacro-ischyatique de marche ét de station assise.

L’arthrodèse intra-articulaire simple est évidemment l’opération qui, a priori, donnerait le plus facilement le résultat cherché. Malheureusement ses in-

dications sont, comme nous le verrons, limitées dans

la coxalgie, et la nécessité de placer généralement une greffe au voisinage de l’articulation nous conduit à envisager la valeur des arthrodèses extra-articulaires. Parmi celles-ci, la position variable donnée au greffon va encore soulever de nouveaux problèmes. Au point de vue purement statique, nous pouvons démontrer que plus le greffon est surbaïssé, et proche de l'arc sacro-ilio-fémoral normal, meilleure sera l'opération réalisée : d’où supériorité de l’arthrodèse juxta-articulaire sur la para-articulaire, et de la jux-

PT

ta-articulaire avec avivement du col et du greffon sur la juxta-articulaire simple.

En effet, l’arthrodèse para-articulaire par greffon trochantéro-iliaque est critiquable, en ce sens que l'aile iliaque, comme nous l’avons vu, n’est qu’une vaste apophyse musculaire, située au-dessus et en dehors de l'arc statique normal ; le greffon en prenant point d'appui sur elle joue le rôle d’une béquille qui immobilise à distance l'articulation, peutêtre, mais qui ne la décharge pas directement des pressions. L’arthrodèse à double greffon, type ALBEE, paraît supérieure à l’arthrodèse au simple greffon de Kappis et de MARAGLIANO; elle réalise un double arc-boutant latéral; elle permet de placer le greffon antérieur très en avant dans la fosse iliaque en un point où cette dernière a son maximum d'épaisseur, et, d’autre part, avec une orientation telle que le greffon vise à peu près l'articulation sacro-iliaque parallèlement à l’axe de transmission des pressions. (Ces pressions répétées dans l’axe étant, par ailleurs, un stimulant puissant de l’ostéogénèse.)

— L’'arthrodèse juxta-articulaire simple est tres supérieure à la précédente : le court pont réalisé, surbaissé au-dessus du col, depuis le sourcil cotyloïdien jusqu’au trochanter, se rapproche beaucoup du plan pelvien osseux normal de transmission des pressions. dont il demeure pourtant enccre un peu distant.

__ L’arthrodèse juxta-articulaire, avec suppression de la partie supérieure de la capsule, et contact intime, après avivement, du greïfon et du col (par exemple dans le verrouillage trochantérien), paraît réali-

ser l’idéal en donnant un bloc osseux unique, compact, comprenant cotyle, tête, col et greffon, et se

rapprochant au maximum des conditions statiques de :

l’ankylose normale.